190 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório

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1 190 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório FIGURA 9-1 Tórax em tonel. Observe o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e tiragem intercostal no terço inferior do tórax. Foto: arquivo dos autores. O tórax forma a caixa óssea, ou caixa torácica, e acomoda e protege diferentes estruturas: o coração, os pulmões e espaços pleurais, o mediastino e parte do esôfago. A respiração é basicamente um ato automático, controlado por centros respiratórios localizados no tronco encefálico que produzem o impulso neuronal para a ação dos músculos respiratórios. A inspiração constitui-se em um processo ativo e a expiração, passivo. Durante a inspiração, o músculo diafragma se contrai, desce e expande a cavidade torácica, comprimindo o conteúdo abdominal; além dele, outros músculos da caixa torácica, como os escalenos e os intercostais paraesternais, também expandem o tórax. À medida que o tórax se expande, a pressão intratorácica diminui, o que facilita a entrada do ar da árvore traqueobrônquica para os sacos aéreos distais. O oxigênio difunde-se para os capilares pulmonares adjacentes, alcançando o sistema cardiovascular, e é distribuído para os tecidos, enquanto o dióxido de carbono difunde-se do sangue para os alvéolos e, destes, para os brônquios, traqueia e meio externo. Na expiração, a parede torácica e os pulmões retraem-se, e o diafragma relaxa e eleva-se, passivamente. Enquanto o ar flui para fora do corpo, o tórax e o abdome retornam às suas posições de repouso. Qualquer disfunção na oxigenação dos tecidos ou na eliminação do dióxido de carbono (CO 2 ) pode ter sua origem na falha do sistema respiratório e merece uma investigação clínica acurada. A doença pulmonar é, frequentemente, identificada pela presença de tosse, dispneia, produção de escarro, dor torácica, chiado, roncos, estridores e cianose, e a caracterização minuciosa desses sinais e sintomas principais e aqueles que os acompanham, descrevendo as condições e o tempo de início, periodicidade de ocorrência, exposições ocupacionais e ambientais, hereditariedade etc., é importante para orientar o raciocínio inicial do diagnóstico sindrômico e possibilitar um exame físico focado, utilizando os métodos propedêuticos adequados e orientando a solicitação apenas dos exames complementares necessários, uma vez que, comprovadamente, exames laboratoriais e de imagem contribuem em menos de 30% para o diagnóstico. Entre as causas de maior morbimortalidade no adulto, as doenças respiratórias destacam-se pelo aumento em sua incidência, especialmente no sexo feminino, uma vez que o hábito de fumar intensificou-se, sobremaneira, nas últimas décadas, e suas perversas consequências têm se mostrado no aumento das taxas de câncer de pulmão e, especialmente, da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), ao longo dos anos. A semiologia do exame físico dos pulmões compreende as inspeções estática e dinâmica,

2 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 191 seguidas pela palpação, percussão e ausculta, sendo a palpação e a percussão reservadas para casos específicos, como dor muscular e suspeita de derrame pleural, respectivamente. DICA Confirme se o paciente está disponível, antes de iniciar o exame. Posicione-o de maneira confortável, preferencialmente sentado, e explique cada passo do exame, solicitando sua colaboração. 1 DADOS SUBJETIVOS A revisão dos sintomas frequentemente relacionados ao sistema respiratório é realizada por meio do interrogatório dirigido e, em seguida, pela avaliação dos sinais específicos, quando necessário. ALERTA! Tosse crônica é aquela que persiste por mais de 8 semanas e pode indicar tuberculose, doença do refl uxo gastroesofágico, sinusite crônica, e DPOC. Descreva os sintomas principais e os que os acompanham, caracterizando-os, objetivamente, de modo a obter dados suficientes para o seu raciocínio clínico. Assim, se a pessoa referir tosse, por exemplo, questione: Como é essa tosse e desde quando ela apareceu? Dependendo do que a pessoa ou o acompanhante informar, aprofunde sua investigação, perguntando: Fuma ou fumou? Desde quando? Quantos maços/dia? A tosse é produtiva ou seca (não produtiva)? Se a tosse produz escarro, pergunte se é acompanhada por expectoração e, nesse caso, quais as características quanto à cor, quantidade (em colheres, xícara de café, por exemplo), odor, consistência e presença de sangue; A tosse é diurna ou noturna? Melhora sozinha? Essa tosse aparece após um engasgo ou o tempo todo? O senhor teve febre? A febre foi medida? A tosse vem acompanhada por chiado ou falta de ar? Para caracterizar a dispneia, utilize a escala mmrc Modified Medical Research Counsil modificada (Tabela 9-1 ), classificando o grau da falta de ar nas atividades cotidianas. Dessa maneira, a análise dos sintomas será ampliada e fornecerá, juntamente com o exame físico, indícios importantes para as hipóteses diagnósticas. Continue a anamnese. Investigue a presença de dor torácica, caracterizando sua localização, duração, intensidade (ver Cap. 5 : Propedêutica da TABELA 9-1 Escala para dispneia mmrc ( Modifield Medical Research Counsil ) mmrc Grau 0 mmrc Grau 1 mmrc Grau 2 mmrc Grau 3 mmrc Grau 4 Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso Tenho falta de ar quando apresso o meu passo ou subo escada ou ladeira Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais devagar que outras pessoas da minha idade Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros ou poucos minutos de caminhada no plano Sinto falta de ar e não saio de casa ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho Adaptada de Fletcher CM. BMJ Global Strategy for Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Report.

3 192 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório Dor ), comparação entre os hemitórax, fatores de melhora ou piora etc.; Antecedentes de doenças respiratórias? Qual o tratamento realizado? Compare com o quadro atual; Imunização para os vírus influenza? E para tuberculose (cicatriz em braço direito); Exposições ambientais (fumo, poluição) e ocupacionais (venenos agrícolas, criação de aves, fumaça, pó) descreva esses riscos em relação à quantidade e ao tempo de exposição. Por exemplo: fumou dos 15 anos aos 58 anos, 20 cigarros por dia. Trabalhou com jateamento de areia, por 10 anos, sendo 8 horas por dia, e não usava equipamento de proteção; residia em um sítio, onde criou galinhas, por 10 anos. APRENDA O tecido pulmonar não possui fi bras álgicas. Assim, a dor de origem pulmonar advém da inflamação da pleura visceral. A prática da empatia é fundamental para ganhar a confiança do paciente e, consequentemente, obter uma anamnese confiável. Isto é, a forma como nos comportamos, em relação a nossa disponibilidade em ouvir o paciente, mostrando interesse pelo que ele está nos contando e disposição para ajudá-lo na resolução ou alívio de seus sintomas e doença, é o que diferencia o bom atendimento médico. 2 DADOS OBJETIVOS O exame do tórax é realizado em ambiente iluminado, com o uso de um oxímetro de pulso e estetoscópio com campânula, de preferência. Posicione a pessoa primeiramente sentada, e após deitada, em supino, com a região do tórax a ser examinada desnuda, para facilitar a sua observação, sempre comparando um lado com o outro e descrevendo as regiões diametralmente opostas. DICA Teste os equipamentos, antes de iniciar o exame. 2.1 Divisão topográfica do tórax Para orientar o exame, favorecer o exato registro dos achados, especificando a região, e auxiliar em procedimentos de toracocentese e cirurgias, o tórax pode ser dividido, a partir de pontos anatômicos de referência e linhas imaginárias. Esses marcos anatômicos são: a incisura supraesternal; o ângulo de Charpy; e o ângulo de Louis ou esternomanubrial, representado por uma crista óssea horizontal, no mesmo nível do segundo arco costal, palpado ao se deslizar os dedos indicador e médio, lateralmente ao esterno, e, logo abaixo, o segundo espaço intercostal. Dessa maneira, é possível identificar, facilmente, as demais costelas e seus respectivos espaços. A linha traçada, verticalmente, no centro do esterno é a linha medioesternal, e divide a região em hemitórax direito e esquerdo. Ao lado da borda de cada esterno temos a linha paraesternal ou esternal, e através dos pontos médios das clavículas e em paralelo com a linha medioesternal, a linha hemiclavicular ( Fig. 9-2 ), de cada lado. Na face lateral do tórax, à direita e à esquerda, três linhas traçadas verticalmente e paralelas à linha medioesternal dividem a região em três porções: linha axilar anterior, que desce ao nível da prega axilar anterior; linha axilar posterior, que desce ao nível da prega axilar posterior; e linha hemiaxilar ou axilar média, a partir do vértice da axila ( Fig. 9-3 ). No tórax posterior, a linha medioespinal divide os hemitórax, passando sobre os processos espinhosos das vértebras, e as linhas escapulares, que passam pelo

4 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 193 FIGURA 9-2 Linhas anteriores do tórax. Foto: arquivo dos autores. FIGURA 9-4 Linhas posteriores do tórax. Foto: arquivo dos autores. As linhas medioesternal e vertebral são precisas, e as demais, estimadas. O tórax é examinado nas regiões anterior, laterais e posterior, sendo as regiões anterior e posterior divididas em superior, média e inferior. FIGURA 9-3 Linhas laterais do tórax. Foto: arquivo dos autores. ângulo inferior das escápulas e em paralelo à linha medioespinal, sendo demarcadas com os membros superiores junto ao corpo (Fig. 9-4 ). 3 EXAME FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 3.1 Inspeção A inspeção do sistema respiratório pode ser estática ou dinâmica. Inicie pela avaliação estática, observando a expressão facial da pessoa, identificando sinais de sofrimento e angústia; cianose nasal; dilatação de aletas; retrações na região furcular, e a postura adotada. Observe a forma da caixa torácica, verificando desvios em seu alinhamento e se os diâmetros anteroposterior e laterolateral são semelhantes. Esses sinais identificam possíveis anomalias tórax em tonel (ver Fig. 9-1 ) ou enfisematoso; cifótico; escavado; cariniforme (ver Cap. 10 : Exame Físico

5 194 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório do Sistema Cardiovascular ) e são característicos de algumas doenças. Verifique e descreva lesões de pele, circulação colateral ou edema, abaulamentos ou retrações fixas, tumorações. Na inspeção dinâmica, uma série de informações é identificada: frequência respiratória, sincronismo, alterações do ritmo, expansibilidade pulmonar, retrações inspiratórias e cornagem. A frequência respiratória (FR) é obtida contando-se os ciclos das incursões torácicas, compostas pela inspiração e expiração em 1 minuto. A partir dos 10 anos, a FR, em repouso, varia entre 14 e 20 movimentos/ minuto, em média (ver Cap. 4 : Sinais Vitais e Antropometria ). Em recém-nascidos e em lactentes, em repouso, os valores variam entre 25 e 45 mpm e vão diminuindo à medida que a criança cresce. De acordo com o esforço para ventilar os pulmões e a sua frequência, a respiração pode se apresentar como: Eupneia: respiração sem esforço, com FR dentro dos parâmetros normais para a idade; Apneia: pausa respiratória com mais de 10 segundos de duração, em média; Taquipneia: aumento da FR, que pode ser fisiológica, como no exercício físico, ou não; Bradipneia: diminuição da FR, que também pode ser fisiológica, como durante o sono; Ortopneia: dispneia de decúbito, que melhora na posição ortostática; Tropopneia: dispneia relacionada com o decúbito lateral; Dispneia suspirosa: presença de suspiros seguidos, entre respirações normais. Evidencia estados de ansiedade. O sincronismo pode ser observado quando o tórax e o abdome se elevam, na inspiração, e retraem-se, na expiração. No assincronismo respiratório, ocorre a retração abdominal durante a inspiração sinal de Hoover, o que evidencia a fadiga dos músculos acessórios da respiração e, sobretudo, do diafragma, como ocorre na insuficiência respiratória e na DPOC descompensada, muitas vezes associada à contracão dos lábios ( pursued lips ). As alterações do ritmo respiratório estão ligadas às doenças respiratórias e aos desequilíbrios no sistema tampão, e podem ser dos tipos: Ritmo de Cantani : caracterizado por respiração rápida com aumento da frequência e amplitude. Esse ritmo é associado aos estados de acidose metabólica; Ritmo de Kussmaul : aumento da amplitude inspiratória com uma pausa da respiração após uma inspiração profunda e, sequencialmente, expiração; também encontrado na acidose metabólica; Ritmo de Cheyne Stockes : alternância entre períodos de hiperventilação e hipoventilação, e apneia, repetindo essa sequência várias vezes. Sinal encontrado em pacientes com insuficiência ventricular esquerda; Ritmo de Biot ou atáxico : caracteriza-se pela total ausência de ritmo, alternando amplitudes altas e baixas, com períodos de apneia. Encontrado em lesões cerebrais graves. A expansibilidade pulmonar é inspecionada no tórax (anterior e posterior) e no abdome, comparando-se a expansão laterolateral e a expansão da região superior com a região inferior; utilize como base as linhas hemiclaviculares, axilares anterior, média e posterior, e a linha paravertebral. Observe se existe simetria ou não. O abaulamento expiratório entre o 9. o e 11. o espaços intercostais caracteriza o sinal de Lemos Torres, e indica a presença de derrame pleural de pequeno volume. Inspecione o tórax em busca de retrações inspiratórias e a utilização exagerada dos músculos acessórios.

6 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 195 Essas retrações podem se apresentar de dois modos principais: Tiragem ou retração inspiratória: corresponde a contração e retração musculares aumentadas, em decorrência da excessiva pressão negativa no interior da caixa torácica quando há um obstáculo na via respiratória dificultando ou impedindo a penetração do ar e a expansão pulmonar. As tiragens são visíveis nas fossas supraclaviculares, na fúrcula esternal e nos terços inferiores do tórax. As tiragens podem ser bilaterais, unilaterais ou localizadas; Respiração paradoxal : depressão dos flancos, durante a inspiração, secundária à falência do diafragma, na insuficiência respiratória avançada. Ocorre, também, no tórax instável, secundária a múltiplas fraturas de costelas, por trauma. A cornagem é um ruído respiratório intenso e contínuo, audível sem necessidade do estetoscópio. É decorrente de obstrução laríngea, por inflamações (laringite estridulosa, crupe, reação anafilática e edema de Rencke dos fumantes), ou presença de corpo estranho na via aérea superior. 3.2 Palpação Na palpação é possível investigar as estruturas da parede torácica, expansibilidade e frêmito toracovocal (FTV) utilizando a ponta dos dedos sobre a pele do tórax, para avaliar as partes moles e o arcabouço ósseo, a presença de enfisema subcutâneo, contratura ou atrofia muscular, e calo ósseo. Avalie, também, a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa em cada hemitórax. A palpação da expansibilidade torácica é realizada com manobras semiológicas específicas para a região dos ápices e para as bases pulmonares: Posicione-se atrás do paciente, pousando suas mãos sobre as regiões que correspondem aos ápices pulmonares, de tal modo que os polegares se toquem, quase em ângulo reto, na vértebra cervical proeminente; Solicite que o paciente respire profundamente; Observe a movimentação de suas mãos, comparando a simetria dos hemitórax ; registre se a expansão dos ápices é simétrica ou assimétrica; Permaneça atrás do paciente, em pé ou sentado, de preferência. Aproxime seus polegares à altura das apófises espinhosas, paralelos à 9. a ou 10. a vértebra torácica, envolvendo a base da caixa torácica com as mãos; Deslize os polegares um pouco para dentro, formando uma prega cutânea frouxa de cada lado, e peça para a pessoa inspirar; Observe se a movimentação das mãos acompanha as incursões respiratórias, com a mesma amplitude e nas duas direções, e se os polegares se afastam, simetricamente, desfazendo as pregas cutâneas. Registre se a expansibilidade pulmonar é normal (profunda) ou diminuída, e se é simétrica ou assimétrica. A diminuição da expansibilidade pode indicar pneumonia, pneumotórax ou derrame pleural. O frêmito toracovocal é percebido na parede torácica, pela mão do examinador, como vibrações que se originam nas cordas vocais quando o paciente emite sons ou palavras com consoantes, e se disseminam pela caixa óssea. Essas trepidações são amortecidas pela textura dos alvéolos. A intensidade do frêmito toracovocal pode sofrer variações fisiológicas, sendo menos intensa nas mulheres, devido ao timbre da voz, e nas pessoas com parede torácica espessa. Normalmente, é mais perceptível no ápice direito e na região interescapulovertebral direita, devido ao comprimento menor do brônquio principal direito. Nos casos em que houver comprometimento dessas estruturas, por consolidações,

7 196 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório por exemplo, a vibração é mais intensa e pode ser notada, à palpação, como acontece nas pneumonias e no infarto pulmonar. A diminuição ou o seu desaparecimento traduz alguma anormalidade que impede, parcial ou totalmente, a transmissão daquelas vibrações, como o que ocorre no derrame pleural, no espessamento pleural, na atelectasia por oclusão brônquica, no pneumotórax e no enfisema pulmonar. A seguir, a semiotécnica: Coloque o lado ulnar da mão direita, ou os dedos, sobre uma região superior do tórax anterior ( Fig. 9-5 ), ao mesmo tempo que o paciente pronuncia 33, triimm ; Perceba a vibração e compare-a com a região contralateral; Desloque a mão sobre as demais regiões do tórax anterior, lateral ( Fig. 9-6 ), e posterior (Fig. 9-7 ). FIGURA 9-6 Pontos para realização de palpação, percussão e ausculta pulmonar. Região lateral do tórax. Foto: arquivo dos autores. FIGURA 9-5 Linha oblíqua de Monaldi. Pontos para palpação, percussão e ausculta pulmonar. Região anterior do tórax. Foto: arquivo dos autores. FIGURA 9-7 Pontos para realização de palpação, percussão e ausculta pulmonar. Região posterior do tórax. Foto: arquivo dos autores.

8 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório Percussão A percussão é realizada com o paciente sentado e deitado, sempre que possível, em todas as regiões torácicas (ver as Figs. 9-5 a 9-7 ). Percurta a região anterior, seguindo a linha hemiclavicular, de cima para baixo. Para percutir as regiões laterais, solicite para que o paciente coloque as mãos na cabeça, e siga a linha axilar média. A percussão da região posterior do tórax é realizada na linha paravertebral. Compare cada região com a diametralmente oposta, alternando a percussão entre os lados esquerdo e direito. Execute a manobra em um ambiente silencioso. Ao percutir o tórax, a parede torácica e os tecidos subjacentes se movimentam, produzindo sons audíveis, sem estetoscópio, e vibrações que podem ser palpadas, dependendo da proporção ar-tecido. Dessa forma, é possível determinar se os tecidos subjacentes contêm ar, líquido ou sólidos localizados até 5 a 7 cm da superfície. DICA Treine a percussão em superfícies de diferentes texturas, até desenvolver habilidade motora e conseguir diferenciar as modificações nas notas de percussão. Utilize a percussão digitodigital, colocando o dedo médio de sua mão esquerda plexímetro hiperestendido contra a pele, e comprima a articulação interfalangiana distal. Os outros quirodáctilos não entram em contato com o tórax. Com um movimento rápido, impulsionado pelo punho, golpeie a falange da mão esquerda com a ponta do dedo médio da mão direita plexor, em um movimento rápido. Se você for canhoto ou ambidestro, inverta a posição das mãos. Aplique sempre a mesma força e a mesma pressão pleximétrica, para evitar alterações na nota de percussão FIGURA 9-8 Técnica da percussão do tórax. Foto: arquivo dos autores. ( Fig. 9-8 ). Repita duas ou mais percussões em cada segmento. A manobra produz cinco notas de percussão, que são avaliadas quanto à intensidade, tom e duração. As características da percussão pulmonar normal são: som claro atimpânico ou ressonância; intensidade alta; tom grave; longa duração. As notas de percussão encontradas no exame pulmonar são: Macicez pétrea: intensidade suave; tom agudo; curta duração. Exemplo: derrame pleural extenso; Macicez e submacicez: intensidade média; tom médio; média duração. Caracterizadas por um abafamento ou diminuição do som, indicam a inexistência ou a redução de ar nos alvéolos pulmonares. Exemplos: hemotórax, empiema, neoplasia, tuberculose;

9 198 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório Hipersonoridade ou hiper-ressonância: indica aumento do ar nos alvéolos pulmonares. Ao proceder a percussão ouve-se uma nota de intensidade muito alta; tom mais alto; longa duração. Exemplos: DPOC; asma; Timpanismo: intensidade alta; tom agudo; longa duração. Indica aprisionamento de ar no espaço pleural ou em uma grande cavidade intrapulmonar. Exemplos: pneumotórax extenso e caverna tuberculosa, respectivamente. No 4. o espaço intercostal direito, na direção da linha hemiclavicular, nota-se modificação do som, que passa a submaciço e, logo abaixo, no 5. o ou 6. o espaço, maciço, sobre o fígado. No hemitórax esquerdo na região lateral, o som percutido é do tipo maciço na projeção da área cardíaca, mas este não é um bom método de avaliação do volume cardíaco. Ainda no hemitórax esquerdo observa-se som submaciço na área correspondente ao baço (ver Cap. 11 : Exame Físico do Sistema Digestório ). Na região posterior do tórax, a transição do som claro pulmonar para o som maciço ocorre à altura do 11. o espaço intercostal. 3.4 Ausculta Dentre todas as técnicas semiológicas descritas anteriormente, a ausculta pulmonar se sobressai, dada a sua importância no exame do sistema respiratório. Esse método propedêutico é dos mais antigos e remonta ao século XIX, quando o médico francês René Théophile Hyacinthe Laë nnec ( ) desenvolveu o estetoscópio, em Laë nnec passou a investigar os sons produzidos pelo coração e pelos pulmões, relacionando-os com os achados de necropsias. Em 1819, publica: De l Auscultation mé diate ou Trailé du Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur (Da Auscultação Mediada ou Tratado sobre o Diagnóstico das Doenças dos Pulmões e do Coração), descrevendo a primeira classificaç ã o dos sons respirató rios, com base nos achados anatomopatoló gicos, em: ruí dos respirató rios do adulto sadio ou murmú rio, respiraç ã o pueril e respiraç ã o pueril do adulto; e ruí dos respirató rios anormais, classificados em: estertor com muco ou gargolejo; estertor ú mido ou crepitaç ã o; estertor sibilante seco ou assovio; estertor seco sonoro ou ronco; e estertor crepitante seco com grandes bolhas ou estalidos. Desde então, inúmeras classificações foram elaboradas e revisadas. Os sons pulmonares são divididos em sons normais e ruídos adventícios (RA). O estestocópio é um instrumento que representa o ato médico, portanto deve ser usado de forma correta, para possibilitar a melhor identificação dos sons pulmonares e cardiológicos. Para a ausculta pulmonar: Posicione a pessoa em decúbito elevado, ou sentado, em um ambiente silencioso; Aplique o estetoscópio sobre o tórax despido (Fig. 9-9 ); Oriente o paciente a respirar pela boca, sempre na mesma intensidade e do mesmo modo, sem alterar a frequência ou a profundidade ou fazer ruídos com a garganta; A ausculta deve ser comparativa nos dois hemitórax, nas regiões anterior, posterior e laterais, assim como na palpação e na percussão; Inicie a ausculta de cima para baixo, seguindo as linhas hemiclaviculares anteriormente, linhas axilares na lateral do tórax, e interescapulovertebral na face posterior. Evite erros: ausculte todos os campos pulmonares e não somente áreas convenientes; diferencie sons produzidos por pelos

10 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 199 FIGURA 9-9 Técnica da ausculta do tórax. Foto: arquivo dos autores. ou tecidos de ruídos adventícios; peça a colaboração do paciente Sons normais Som traqueal : de caráter tubular, auscultado nas duas fases do ciclo respiratório, à altura da traqueia; mais intenso na expiração; Respiração brônquica : variante do som traqueal, ouvido sobre as zonas de projeção dos brônquios maiores, nas duas fases do ciclo respiratório. Sons brônquicos são normalmente audíveis sobre a região interescapulovertebral direita, pois a traqueia é contígua ao brônquio principal direito, e isso não ocorre nesta região à esquerda. Sua detecção em zonas pulmonares periféricas é anormal, sendo frequente em consolidações do parênquima pulmonar. Sons brônquicos podem, também, ser causados por derrames pleurais (por atelectasias do pulmão subjacente, o que altera suas propriedades acústicas), ou quando lobos superiores atelectasiados transmitem o som traqueal diretamente para a parede torácica; Som respiratório normal ou som vesicular ou murmúrio vesicular : é o som ouvido na periferia pulmonar durante a respiração não forçada. Ao contrário dos anteriores, ele é ouvido apenas durante a inspiração e no início da expiração. O componente inspiratório provém dos sons gerados por um fluxo turbulento, dentro dos brônquios lobares e segmentares, enquanto o componente expiratório, mais fraco, provém de vias aéreas centrais maiores. Já em brônquios menores, a velocidade do gás diminui e o fluxo torna-se laminar e silencioso, não havendo geração de som. A diminuição dos sons respiratórios normais pode estar relacionada com o grau de obstrução das vias aéreas, em pacientes com DPOC ou em estado de mal asmático. Nos casos de derrames pleurais, devido à barreira criada entre o pulmão e o tórax, também é possível identificar a diminuição ou a abolição daqueles sons Sons adventícios Os sons ou ruídos adventícios são alterações da ausculta normal. Quando ident i-

11 200 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório ficados, devem ser descritos quanto a sua localização, cronologia e intensidade. Desde as descrições de Laë nnec para os sons respiratórios anormais, muitas modificações e propostas de padronização das terminologias foram feitas, sendo que, em 1977 a American Thoracic Society aceitou recomendações da Sociedade Internacional de Sons Pulmonares, que propôs os termos: Sons contínuos : de caráter musical, sobrepõem-se ao som vesicular, podendo ser audíveis em qualquer fase da respiração. O termo ronco é usado para denominar os sons graves, e sibilos para os sons agudos. Os roncos podem ser audíveis em indivíduos com excesso de secreções em vias aéreas e originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou, principalmente, por secreções a ela aderidas. Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração. São fugazes e mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. Já os sibilos originam-se de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, e ocorrem tanto na inspiração, quanto na expiração. São múltiplos e disseminados, quando observados em doenças que acometem toda a árvore brônquica, como o que acontece na asma, bronquite, neoplasias endobrônquicas ou com corpo estranho nas vias aéreas, ocluindo a luz do brônquio. O estridor é um som musical de alta frequência, que pode ser observado em indivíduos com edema de glote ou com laringite. Sons descontínuos : explosivos, intermitentes e de curta duração (abaixo de 20 ms). São representados pelas crepitações ou estertores finos ou grossos. Estertores são sons anormais que podem ser audíveis na inspiração e na expiração. A designação de estertores crepitantes e subcrepitantes deve ser abandonada, pois estertorar e crepitar são sinônimos, portanto é mais adequada a designação de estertores finos e grossos. Os estertores foram incialmente atribuídos por Laë nnec ao borbulhamento de ar através das secreções das vias aéreas. Embora alguns estertores possam resultar de acúmulo de secreções, estes desaparecem rapidamente após a tosse, como os estertores grossos. Todos os demais estertores resultam da abertura das vias aéreas, fechadas na expiração precedente, como os estertores finos e estertores em velcro. Os estertores finos ocorrem no meio ou final da inspiração, têm frequência alta, ou seja, são agudos e de curta duração; não se modificam com a tosse e podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido, e são predominantemente audíveis nas bases pulmonares. Na pneumonia e no edema pulmonar decorrente da insuficiência ventricular esquerda, os estertores são produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar. Estertores inspiratórios tardios de alta frequência e profusos em velcro, por analogia do som produzido pelo velcro se abrindo, são típicos das doenças intersticiais fibrosantes basais, como a fibrose pulmonar idiopática e a asbestose. Ocorrem devido à abertura de vias aéreas anteriormente fechadas por alteração dos tecidos de suporte das paredes brônquicas. Estertores grossos têm frequência menor e duração maior que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e em toda a expiração. Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratórias que contêm secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônqu i-

12 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 201 cas. São comuns nas bronquiectasias e nas bronquites. Outro som anormal é o atrito pleural, e representa um som de duração maior e frequência baixa, de tom grave, o que torna fácil, portanto, distingui-lo dos estertores. Audível no final da inspiração e no início da expiração, é comparado ao ranger de couro novo. É encontrado nos casos de pleurite seca, devido ao espessamento dos folhetos pleurais inflamados deslizando na inspiração e expiração Ausculta da voz Para completar o exame físico dos pulmões, ausculta-se a voz falada e a voz cochichada. Com o paciente sentado, coloca-se o estetoscópio nas linhas hemiclaviculares, axilares médias e regiões interescapulovertebrais e solicita-se que o paciente fale 33, e compara-se o som obtido nos dois hemitórax. O som obtido denomina-se ressonância vocal. A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões interescapulovertebrais e esternal superior, ou seja, nas mesmas áreas em que se ausculta respiração broncovesicular. Aumento da ressonância vocal ou broncofonia ocorre condensação pulmonar, na inflamação de origem infecciosa (pneumonia), neoplásica ou em estruturas pericavitárias. A diminuição da ressonância vocal ocorre no espessamento pleural, no derrame pleural e na atelectasia. A observação clínica sistematizada propicia elementos e evidências para a realização das hipóteses diagnósticas e, consequentemente, norteia quais os exames necessários para a confirmação dessas hipóteses clínicas. Os exames de imagem, como a radiografia simples do tórax, as técnicas digitais como a tomografia computadorizada e o ultrassom de tórax, são importantes para a confirmação de alguns diagnósticos. O ultrassom, por exemplo, tem se mostrado útil em pacientes críticos admitidos em unidades de emergência, para o auxílio diagnóstico de pneumonias, edema pulmonar, derrame pleural e pneumotórax, e pode ser realizado à beira do leito, complementando rapidamente o exame clínico. Entretanto, o seu custo dificulta, atualmente, a aplicação de rotina, mas os benefícios são comprovados em pacientes críticos, agilizando as confirmações diagnósticas e consequentemente, orientando os tratamentos adequados. A tecnologia aumentou a precisão dos diagnósticos; porém, o papel humanístico do médico no atendimento, desenvolvendo o raciocínio clínico, conduzindo o tratamento e aliviando os sintomas, é insubstituível na prática clínica. O médico, com seu conhecimento e habilidade, deve integrar a interpretação dos resultados obtidos pelos exames com os sinais e sintomas identificados na avaliação clínica. Revise os pontos abordados nesse capítulo, sintetizados no quadro resumo. RESUMO Interrogatório dirigido Hábitos de vida: fumo; Tosse, escarro, febre, chiado; Dispneia; escala mmrc; Imunização; exposições ambientais e ocupacionais. Divisão topográfi ca do tórax Ângulo de Louis; Linhas: medioesternal, paraesternal, hemiclavicular, axilares.

13 202 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório Inspeção Formato da caixa torácica; Abaulamentos, retrações; Frequência respiratória; Tipos de respiração; Sinal de Hoover; Alterações do ritmo: de Cantani, de Kussmaul, de Cheyne Stokes, de Biot; Sinal de Lemos Torres; Retrações respiratórias. Palpação Expansibilidade; simetria; Frêmito toracovocal; Sensibilidade. Percussão Digitodigital; Som claro pulmonar ou ressonância. Ausculta Preparo; posicionamento; ambiente silencioso; Sons normais: traqueal, respiração brônquica, vesicular; Ruídos adventícios: roncos, sibilos, crepitações, atrito pleural. DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO Agora que estudou o Exame Físico do Sistema Respiratório, retorne ao início do capítulo, releia os estudos de caso e responda as questões norteadoras propostas. A discussão é apresentada, a seguir. CASO CLÍNICO 1 Considerações sobre o caso clínico agrupando sintomas e sinais e concluindo as hipóteses diagnósticas. 1. Quais os sintomas e sinais clínicos que orientam as hipóteses diagnósticas? 2. Identifi que, os indicadores que caracterizam gravidade, cronicidade, exposição ambiental, ocupacional, e fatores de risco para doenças respiratórias.

14 GLOSSÁRIO CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 203

15 204 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório BIBLIOGRAFIA 1. Benseñor IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev Med (São Paulo). 2013; 92(4): Disponível em: Acesso em 26 out Carvalho CRR,Toufen JC, Franca SA. Ventilação mecânica; princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras. Pneumol. São Paulo, Fletcher CM. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC breathlessness score). BMJ; 1960;2: Global Strategy for Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Report. Disponível em: uploads/2017/11/gold-2018-v6.0-final-revised-20-nov_wms.pdf. Acesso 03 fev de Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now? Breathe 2017; 13: Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea: contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest, 1984 June 85(6): Mikami R, Murao M, Cugell DW, Chretien J, Cole P, Meier-Sidow J, Murphy RL, Loudon RG. International Symposium on Lung Sounds. Synopis of proceedings. Chest.1987; 92(2): Pereira C A, Holanda M A. Medicina Respiratória. São Paulo. Editora Atheneu, Porto C C. Exame Clínico: Porto&Porto. 7. ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laënnec ( ): The man behind the Stethoscope. Clin Med Res. 2006;4(3): Swartz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015:

16 Manual de EXAME FÍSICO FERNANDO VEIGA ANGÉLICO JÚNIOR ASPÁSIA BASILE GESTEIRA SOUZA Manual de Exame Físico tem por propósito ser uma ferramenta de consulta para o estudante dos cursos de graduação em Medicina que adotam metodologias ativas de aprendizagem desenvolvidas para estimular a autonomia intelectual do aluno e promover o uso de diversas habilidades do pensamento, como interpretar, analisar, sintetizar, classificar, relacionar e comparar. Os capítulos deste manual foram estruturados a partir de uma formatação que favorece a leitura e o raciocínio, com casos clínicos, perguntas norteadoras de estudo, fotos demonstrativas, e espaços para o leitor elaborar um glossário conforme sua própria necessidade. Ao longo dos textos, o leitor encontrará chamadas com dicas, alertas, fontes para a busca de informações complementares, e um quadro de resumo para a revisão do capítulo. Seu conteúdo contempla temas como anamnese, sinais vitais e antropometria, exame físico dos diferentes sistemas, e propedêutica da dor, com informações para a prática da semiologia de forma humanista e científica. As doenças prevalentes na população adulta foram abordadas para contextualizar o exame físico em um cenário real. Com linguagem clara e direta, esta obra apresenta características de um livro-apostila, no qual o leitor pode praticar o que aprendeu no caderno de exercícios e nos próprios capítulos. Manual de Exame Físico conta com 2 editores, 26 colaboradores de renomadas instituições das diferentes regiões do país, 15 capítulos, Caderno de exercícios com respostas comentadas, e índice remissivo, e por suas características e ineditismo, tem como público-leitor estudantes de Medicina e está indicado para graduandos e equipe multiprofissional da área da saúde. Classificação de Arquivo Recomendada Semiologia Propedêutica Exame Físico Exame Clínico