Índice LAP e sua relação com a Síndrome Metabólica em crianças e adolescentes

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1 1991 Índice LAP e sua relação com a Síndrome Metabólica em crianças e adolescentes Índice LAP y su relación con el Síndrome Metabólico en niños y adolescentes LAP index and its relationship with metabolic syndrome in children and adolescents Nathália Marçal Tostes 1, Letícia Rodrigues Souza 1, Luiza de Backer Fachin 1, Christianne Toledo de Souza Leal 1, Danielle Guedes Andrade Ezequiel 1, Lize Vargas Ferreira 1 RESUMO Objetivo: Avaliar o índice LAP e correlacioná-lo com síndrome metabólica (SM) na população pediátrica. Métodos: Estudo retrospectivo e transversal sobre os pacientes do ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário da UFJF MG. Coletaram-se dados clínicos (peso (kg), altura (m), IMC, circunferência da cintura (cm), Pressão Arterial Sistólica e Diastólica (PAS e PAD) e laboratoriais (Glicemia, Insulina, Colesterol Total, HDL-colesterol, Triglicerídeos (TG), TGO, TGP). O índice LAP foi determinado com circunferência abdominal (CA) e TG. Resultados: Foram avaliados 63 pacientes (34M:29F), com 10,4 ± 3,14 anos. Todos apresentavam obesidade, com Z-IMC=3,1±0,82. A medida da cintura estava acima do adequado em todos os pacientes. A PA média foi 110,3 ± 13,8 x 71,0± 9,85 mmhg, 33,3% destes acima do percentil 90 para a idade e sexo. A glicemia de jejum média foi 85,2 ± 8,91 mg/dl, e o índice HOMA =3,7 ± 2,76 (55% com valores sugestivos de resistência a insulina). Em relação à concentração de lípides, encontramos: CT= 155,1 ± 28,96 mg/dl; TG= 109,2 ± 55,18 mg/dl (21,3 % acima 150mg/dl); HDL-c= 41,8 ±9,79mg/dl (50,72% abaixo de 40mg/dl) e LDL-c= 92,7 ± 25,18mg/dl. O índice LAP calculado foi 37,5 ± 28,64. O índice LAP foi maior no sexo feminino (42,2 ± 32,73 X 33,6 ± 23,42) e apresentou tendência a ser maior com a presença de mais critérios de SM. Conclusão Encontrou-se relação entre valores mais elevados do índice LAP com aspectos da SM nos pacientes da faixa etária pediátrica com obesidade. É possível que o índice seja um bom marcador de SM. Palavras-chave: Síndrome metabólica, crianças, indice LAP. ABSTRACT Objective: To evaluate the LAP index and to correlate it with MS in the pediatric population. Methods: retrospective and cross-sectional study on patients from the pediatric endocrinology clinic of the University Hospital of UFJF - MG. Clinical data (weight (kg), height (m), BMI, waist circumference (cm), systolic and diastolic blood pressure and laboratory data (Glycemia, Insulin, Total Cholesterol, HDL-cholesterol, Triglycerides (Insulin, TGO, TGP) were collected. The LAP index was determined with abdominal circumference (CA) and TG. Results: 63 patients (34M: 29F), 10,4 ± 3.14 year old were evaluated. All presented obesity, with Z-BMI = 3.1 ± Waist measurement was above adequate for all patients. The mean BP was ± x 71.0 ± 9.85 mmhg, 33.3% of them above the 90th percentile for age and sex. Mean fasting glycemia was 85.2 ± 8.91 mg/dl, and the HOMA index = 3.7 ± 2.76 (55% suggesting insulin 1 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora DOI: /REAS264_2018 Recebido em: 4/2018 Aceito em: 5/2018 Publicado em: 7/2018

2 1992 resistance); TC = ± mg/dl; TG = ± mg/dl (21.3% above 150mg/dl); HDL-c = 41.8 ± 9.79mg/dl (50.72% below 40mg/dl) and LDL-c = 92.7 ± 25.18mg/dl. The calculated LAP index was 37.5 ± The LAP index was higher in females (42.2 ± X 33.6 ± 23.42) and tended to be higher with the presence of more SM criteria. Conclusion: We found a relationship between higher LAP index and aspects of MS in obese pediatric patients. It is possible that the index is a good SM marker. Keywords: Metabolic syndrome, children, LAP index. RESUMEN Objetivo: Evaluar el índice LAP y correlacionarlo con SM en la población pediátrica. Métodos: estudio retrospectivo y transversal sobre los pacientes del ambulatorio de Endocrinología Pediátrica del Hospital Universitario de la UFJF. Se han recetado datos clínicos (peso, altura, IMC, circunferencia de cintura, Presión Arterial Sistólica y Diastólica) y de laboratorio (Glucemia, Insulina, Colesterol Total, HDL-colesterol, Triglicéridos, TGO, TGP). El índice LAP se determinó con la circunferencia abdominal (CA) y TG. Resultados: Se evaluaron 63 pacientes (34M: 29F), con 10,4 ± 3,14 años, todos con obesidad y com la medida de la cintura elevada. La PA media fue 110,3 ± 13,18 x 71,0 ± 9,85 mmhg, el 33,3% de estos arriba del percentil 90. La glucosa de ayuno fue 85,2 ± 8,91 mg/dl, y el índice HOMA = 3,7 ± 2,76 (55% con valores sugestivos de resistencia a la insulina); CT = 155,1 ± 28,96 mg/dl; TG = 109,2 ± 55,18 mg/dl (21,3% por encima de 150mg/dl); HDL-c = 41,8 ± 9,79mg/dl (50,72% por debajo de 40mg/dl) y LDL-c = 92,7 ± 25,18 mg/dl. El índice LAP calculado fue 37,5 ± 28,64. El índice LAP fue mayor en el sexo femenino (42,2 ± 32,73 X 33,6 ± 23,42) y presentó tendencia a ser mayor con la presencia de más criterios de SM. Conclusión Se encontró relación entre valores más altos del índice LAP con aspectos de la SM en los pacientes del grupo de edad pediátrica con obesidad. Es posible que el índice sea un buen marcador de SM. Palabras clave : Síndrome Metabólico, ninos, índice LAP. INTRODUÇÃO Os fatores de risco cardiovascular conhecidos tem estreita relação com os componentes da síndrome metabólica (SM). Dentre eles, a obesidade central vem ganhando mais destaque devido ao fato de que a gordura visceral tem associação com o desenvolvimento de resistência insulínica (RI), um dos principais mecanismos fisiopatológicos da SM (BARROSO et al., 2017). Outras comorbidades também tem risco aumentado pela obesidade central, como doença renal crônica, diabetes mellitus, hipertensão arterial, e de alguns riscos de câncer. Se fosse possível identificar indivíduos com maior risco para SM, seria mais eficaz propor medidas preventivas, visando redução de gastos públicos com suas complicações. Apesar de reconhecida a importância de prevenção de risco cardiovascular o mais precocemente possível, nenhum marcador para SM mostrou-se totalmente adequado, em especial na faixa etária pediátrica (BURGUETE-GARCÍA at al, 2014). De fato, o diagnóstico de SM nessa faixa etária sempre se mostrou controverso, com variadas interpretações de critérios. Em 2007, o International Diabetes Federation (IDF) publicou, com o objetivo de padronizar o reconhecimento, definição de consenso para SM. (IDF, 2007). Entretanto, mesmo essa padronização não estabelece o diagnóstico em menores de 10 anos. Dessa forma, somente indivíduos próximos da puberdade teriam seu risco cardiovascular reconhecido. Ao considerar que essa faixa etária se beneficiaria mais das ações preventivas primárias do que qualquer outra, cresce a importância de definirmos um parâmetro que apresente boa correlação com esse risco e que seja de fácil aplicação para o uso cotidiano. O índice LAP (lipid accumulation product) é uma medida do acúmulo central de lípides que pode ser muito útil na abordagem pediátrica dos fatores de risco cardiovasculares. Este método consiste na correlação de uma medida antropométrica (CA) com outra bioquímica (concentração de triglicerídeos). É um instrumento promissor para avaliação metabólica, pela simplicidade na aplicação e o baixo custo para o sistema de saúde (BOZORGMANESH et al., 2010; KAHN, 2005). Tem recebido destaque nos estudos

3 1993 clínicos de risco cardiovascular em adultos e seu uso isolado mostrou-se mais representativo do que o índice de massa corporal (IMC) e circunferência abdominal (KAHN, 2005). Foi demonstrada em adultos uma associação importante entre o índice LAP e outras comorbidades, especialmente a SM (BARROSO et al., 2017; BOZORGMANESH et al., 2010). Essa associação é encontrada mesmo em indivíduos considerados saudáveis (TAVERNA, 2011). Seus valores elevados já foram correlacionados ao risco para diabetes (KAHN, 2006), síndrome dos ovários policísticos (OLIVEIRA et al., 2016; NASCIMENTO et al., 2015; WEHR et al., 2011; WILTGEN et al., 2009) e doença cardiovascular (CARTOLANO et al., 2017; NASCIMENTO et al., 2015; WEHR et al., 2011), todas situações ligadas a RI. Contudo, tais associações ainda não foram pesquisadas na faixa etária pediátrica. Frente à falta de métodos representativos para risco cardiovascular em crianças, e a necessidade da avaliação precoce nessa faixa etária no contexto atual, decidimos avaliar o valor do índice LAP na avaliação da SM em crianças e adolescentes atendidos em ambulatório de endocrinologia pediátrica, visto que não há estudos direcionados a essa faixa etária específica. MÉTODOS Foi feito estudo descritivo retrospectivo transversal sobre a população de pacientes atendidos no ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário Centro de Atenção em Saúde (HU/CAS), da Universidade Federal de Juiz de Fora, no município de Juiz de Fora MG. Foram levantados dados clínicos, antropométricos e laboratoriais dos prontuários de 63 pacientes atendidos por sobrepeso/obesidade no ambulatório de endocrinologia pediátrica no período de 2011 a Tais dados foram: sexo, idade, peso, altura, medida da CA, pressão arterial sistólica e diastólica, dosagem de glicemia de jejum, insulina, colesterol total e frações LDL e HDL, triglicerídeos, ALT, AST. O peso foi medido em balança digital calibrada, com leitura g), a altura foi determinada em estadiômetro com leitura de 1 mm. O IMC foi calculado segundo a fórmula IMC= peso (kg) / (altura (m) 2 o os pacientes foram classificados de acordo com os critérios da OMS, em sobrepeso quando o IMC fosse acima do percentil 85 e obesidade, quando fosse maior que o percentil 90. A medida da cintura foi determinada com o paciente em posição ortostática, com fita métrica colocada no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca, num plano paralelo ao chão. Os critérios de SM foram os determinados para crianças pelo IDF: crianças com mais de 16 anos, mesmos critérios de adultos; crianças de 10 a 16 anos com pelo menos três dos seguintes critérios: CA acima do percentil 90, TG> 150 mg/dl, HDL < 40 ng/dl,pa > 130x80mmHg e glicemia > 100ng/dl. Para crianças menores de 10 anos, sugere-se não fazer o diagnóstico de SM (ALBERTI et al., 2005). O índice LAP foi calculado pela seguinte fórmula: (CA-58) x TG (mmol/l) para meninas e (CA-65) x TG) para meninos (KAHN, 2005). Não existe ponto de corte para esse índice na faixa etária pediátrica. As variáveis quantitativas são apresentados com média e desvios-padrão, e foram comparados com testes de Student. As variáveis qualitativas são apresentadas como porcentagem. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do HU-UFJF, sob o número RESULTADOS Foram avaliados 63 pacientes (34M:29F), com 10,4 ± 3,14 anos, variando de 2 a 16 anos. Todos apresentavam obesidade, com Z-IMC=3,1±0,82. História familiar de obesidade estava presente em 100% dos pacientes. A medida da cintura estava acima do adequado em todos os pacientes. A PA média foi 110,3 ± 13,18 x 71,0± 9,85 mmhg, 33,3% destes acima do percentil 90 para a idade e sexo. A glicemia de jejum média foi 85,2 ± 8,91 mg/dl, e o índice HOMA =3,7 ± 2,76 (55% com valores sugestivos de resistência a insulina). Em relação à concentração de lípides, encontramos: CT= 155,1 ± 28,96 mg/dl; TG= 109,2 ± 55,18 mg/dl (21,3% acima 150mg/dl); HDL-c= 41,8 ±9,79 mg/dl (50,72% abaixo de 40mg/dl) e LDL-c= 92,7 ± 25,18mg/dl (Tabela 1). O índice LAP calculado foi 37,5 ± 28,64. O índice LAP foi maior no sexo feminino (42,2 ± 32,73 X 33,6 ± 23,42) e apresentou tendência não-significativa a ser maior com a presença de mais critérios de SM (Figuras 1, 2, 3).

4 Índice LAP 1994 Tabela 1: Características clínicas e laboratoriais dos sujeitos estudados, n=63. Juiz de Fora MG, Variáveis Sexo Masculino Sexo Feminino Total Total Idade (anos) 11,0 ± 3,43 9,7 ± 2,54 10,4 ± 3,14 DP IMC 3,2 ± 0,87 2,8 ± 0,66 3,1 ± 0,82 Cintura (cm) 96,2 ± 18,08 87,1 ± 12,39 92,0 ± 16,45 PAS (mmhg) 109,5 ± 14,72 111,4 ± 10,17 110,3 ± 13,18 PAD (mmhg) 71,0 ± 10,41 70,8 ± 8,76 71,0 ± 9,85 Glicemia (mg/dl) 82,0 ± 8,66 87,2 ± 8,47 85,2 ± 8,91 Índice HOMA 4,3 ± 2,79 3,0 ± 2,23 3,7 ± 2,76 Colesterol Total (mg/dl) 157,1 ± 31,56 152,5 ± 24,47 155,1 ±28,96 HDL (mg/dl) 41,0 ± 10,09 42,8 ± 9,10 41,8 ± 9,79 LDL (mg/dl) 97,2 ± 25,92 96,6 ± 33,45 92,7 ± 25,18 Triglicerídeos (mg/dl) 101,1 ± 44,31 118,8± 63,57 109,2 ± 55,18 Síndrome Metabólica 24 (44,4%) 19 (65,51%) 43 (68,25%) Índice LAP 33,6 ± 23,42 42,2 ± 32,73 37,5 ±28,64 Fonte: Pesquisa direta. DP IMC: Desvio padrão de Índice de massa corporal. PAS: pressão arterial sistólica. PAD: pressão arterial diastólica. LAP: lipid accumulation product. Gráfico 1: Relação dos valores de índice LAP com número de critérios da SM, no sexo feminino. Juiz de Fora MG, Sexo Feminino Indice LAP Critérios de Síndrome Metabólica Fonte: Pesquisa direta. LAP: lipid accumulation product.

5 Índice LAP Índice LAP 1995 Gráfico 2: Relação dos valores de índice LAP com número de critérios da SM, no sexo masculino. Juiz de Fora MG, Sexo Masculino Critérios de Síndrome Metabólica Indice LAP Fonte: Pesquisa direta. LAP: lipid accumulation product. Gráfico 3: Relação dos valores de índice LAP com número de critérios da SM, em ambos os sexos. 150 Total Indice LAP Critérios de Síndrome Metabólica Fonte: Pesquisa direta. LAP: lipid accumulation product.

6 1996 DISCUSSÃO Nossos achados sugerem associação do índice LAP com critérios da SM, ou fatores de risco cardiovascular, em crianças e adolescentes obesos. Embora sua utilidade tenha sido avaliada em diversos grupos, não há estudos na população pediátrica (PERGHER et al., 2010). O índice LAP apresenta-se como instrumento simples que poderia identificar população de alto risco, merecedora de maior atenção. O acúmulo de critérios da SM associa-se a aumento de risco cardiovascular na população geral, inclusive em crianças (PEREIRA et al., 2010; PERGHER et al., 2010). No presente estudo, identificamos a presença de SM na maior parte dos sujeitos, segundo os critérios da IDF. Entretanto, considerando que nem sempre podemos fazer esse diagnóstico em crianças pequenas, algumas, mesmo que com risco mais elevado passariam despercebidas, uma vez que reconhecemos 2±0,93 fatores de risco cardiovascular nesses indivíduos, sendo os mais frequentes a obesidade e HDL-c baixo. Esse risco pode ser revertido quando os critérios são corrigidos, portanto quanto antes forem rastreados e identificados, mais adequado é o acompanhamento do paciente e menos repercussões cardiovasculares são esperadas no futuro. Não houve elevação de aminotransferases em nossos pacientes, embora vários estudos suportem a associação de doença hepática gordurosa não alcoólica (DGHNA) e obesidade infantil. Entretanto, não foi possível fazer avaliação ultrassonográfica nos pacientes que apresentaria uma aproximação mais fidedigna do possível diagnóstico de DGHNA. Em estudo conduzido com adultos, houve correlação do índice LAP com SM associada a sinais de DGHNA (CHENG et al., 2017), fato não corroborado por nossos pesquisas anteriores (dados não publicados). Em nossos pacientes, a associação do índice LAP com o número de critérios da SM foi mais linear no sexo feminino. Não foi possível reconhecer o motivo, mas esse achado esteve presente também em estudos em indivíduos adultos (WANG et al., 2018), no qual mulheres que apresentavam valores mais altos de LAP cursavam com maiores complicações cardiovasculares que os homens. Embora não haja estudos a respeito do índice LAP na faixa etária pediátrica, existem alguns avaliando o fenótipo de cintura hipertrigliceridêmica, que utilizam os mesmos parâmetros (GUILHERME et al., 2014; PEREIRA et al., 2010). Esses estudos demonstram uma associação independente de aumento de cintura e triglicerídeos e risco cardiometabólico aumentado nas crianças participantes. Quanto aos critérios dietéticos, todos os pacientes seguiam alimentação pouco saudável, rica em açúcares, sal e gordura, portanto não foi possível estabelecer relação com o índice LAP e qualidade da alimentação. Porém, existem relatos de índice LAP mais elevado em associação com uma dieta menos saudável. (MAZIDI et al., 2018) As limitações encontradas nesse estudo foram o pequeno número de pacientes e o fato de ser um estudo transversal. Além disso, não pudemos determinar o efeito do estágio puberal sobre o valor do índice LAP. CONCLUSÃO Encontrou-se relação entre valores mais elevados do índice LAP e aspectos da SM nos pacientes da faixa etária pediátrica com obesidade. É possível que o índice seja um bom marcador de SM, possibilitando diferenciar crianças e adolescentes obesos com maiores possibilidades de complicações em longo prazo, principalmente cardiovasculares. REFERÊNCIAS: 1. ALBERTI KG, ZIMMET P, SHAW J. The metabolic syndrome a new worldwide definition The Lancet. 2005; 366(9491): BARROSO TA, MARINS LB, ALVES R et al. Association of Central Obesity with The Incidence of Cardiovascular Diseases and Risk Factors. Int J Cardiovasc Sci Sept; 30(5): BOZORGMANESH M, HADAEGH F, AZIZI F. Diabetes prediction, lipid accumulation product, and adiposity measures; 6-year follow-up: Tehran lipid and glucose study. Lipids in Health and Disease. 2010; 9:45.

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