Observação Clínica. Tratamento Diferencial da Infertilidade Masculina

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1 Tratamento Diferencial da Infertilidade Masculina Lin Tiandong 林天东 & Huang Xianxun 黄显勋 The Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haikou, , China Tradução de Sílvia Beviano Os autores do presente artigo acumularam uma vasta experiência terapêutica relacionada com a infertilidade masculina, de seguida explicam-se os detalhes do tratamento respectivo à infertilidade masculina ocasionada por oligospermia, astenospermia, falha na liquefacção espermática e infertilidade imunológica. Oligospermia Em MTC Oligospermia pertence à categoría de jing shao ( 精少 esperma escasso), jing qing ( 精清 esperma claro) ou xu lao ( 虚劳 consumpção). Devendo-se, fundamentalmente, à insuficiência ou hipogénese da essência renal (Jing renal) que advêm de uma deficiência congénita, insuficiência de Sangue e Qi ou do esgotamento do Jing por excesso de relações sexuais. A diminuição da densidade de espermatozóides tem como causa principal a insuficiência simultânea do Rim e do Baço. A maioria dos tratamentos baseia-se no princípio terapêutico de tonificação simultânea de Qi e Xue (Sangue), e reforçar a essência. As fórmulas fitoterápicas utilizadas são a Sheng Jing Tang ( 生精汤 ) equivalente à F21B, a Wu Zi Yan Zong Wan ( 五子衍宗丸 ), a F2 Si Wu Tang ( 四物汤 Decocção das Quatro Substâncias) e F1 Si Jun Zi Tang ( 四君子汤 Decocção dos Quatro Ingredientes Nobres). Exemplo clínico: Paciente do sexo masculino com 32 anos de idade, consultado a 11 de Abril de Apresentava um quadro de infertilidade. Há mais de 4 anos que mantinha relações sexuais com a sua esposa sem recorrer a nenhum método contraceptivo, cuja função reprodutora era totalmente normal. O paciente referiu fadiga fácil, astenia, vertigens e dor na região lombar, ocasionalmente erecção incompleta e ejaculação precoce sem atingir o orgasmo. O espermograma revelou um escasso volume de esperma (menos de 2 ml), uma densidade espermática na ordem dos 10 mil/ml, com 50% de taxa de sobrevivência dos espermatozóides, o tempo de liquefacção espermática e mobilidade dos espermatozóides eram normais. Não se verificaram alterações no exame microscópico do líquido prostático, na análise hematológica da hormona sexual todos os índices se encontravam dentro dos limites normais salvo a hormona foliculostimulante (FSH) que se encontrava acima da média. O paciente apresentava uma língua pálida, com capa fina e branca, o pulso era fraco. O caso corresponde a uma síndrome de insuficiência de Qi, Sangue e essência renal (Jing renal), tendo sido tratado segundo o princípio terapêutico que visou a tonificação de todos os elementos: do Rim para gerar a essência, do Qi e Sangue. Prescreveu-se Sheng Jing Tang ( 生精汤 ) como fórmula base, tendo sido modificada, sendo a composição final: Fu Pen Zi ( 覆盆子 Fructus Rubi Chingii) 15g Tu Si Zi ( 菟丝子 Semen Cuscutae) 15g Gou Qi Zi ( 枸杞子 Fructus Lycii) 15g Wu Wei Zi ( 五味子 Fructus Schisandrae) 10g Dang Gui ( 当归 Radix Angelicae Sinensis) 15g Shu Di ( 熟地 Radix Rehmanniae Preparata) 20g Dang Shen ( 党参 Radix Codonopsis) 15g Bai Zhu ( 白术 Rhizoma Atractylodis Macrocephalae) 10g Fu Ling ( 茯苓 Poria) 10g Xu Duan ( 续断 Radix Dipsaci) 15g Yin Yang Huo ( 淫羊藿 Herba Epimedii) 10g Gan Cao ( 甘草 Radix Glycyrrhizae) 3g Após a toma de 30 doses, o paciente sentia alguma remição da sintomatologia. O espermograma revelou um aumento de volume de esperma para 3-4 ml, densidade espermática na ordem dos 20 mil/ml. A fórmula foi novamente modificada substituindo Yin Yang Huo ( 淫羊藿 Herba Epimedii) por Jin Ying Zi ( 金樱子 Fructus Rosae Laevigatae) 15g e Sha Yuan Zi ( 沙苑子 Semen Astragali Complanati) 15g, com o 15

2 Astenospermia objectivo de intensificar a acção tonificante da fórmula sobre o Rim e a essência. Depois de mais 60 doses, todos os sintomas tinham tido remição completa e os novos exames seminais indicavam a normalização de todos valores, com especial menção para a densidade espermática que era agora de 60 mil/ml. Foi mantida a toma da decocção de forma intermitente por mais 2 meses, durante os quais a sua esposa engravidou. Neste caso trata-se de um paciente com um historial pré-matrimonial de prática de masturbação abusiva, seguido de excesso de actividade sexual após o casamento o que induziu ao esgotamento da essência renal, levando à diminuição da qualidade do sémen, estabelecendo a base da infertilidade do dito paciente que apresentava vertigens, astenia, fadiga, língua pálida com capa fina e branca e pulso fraco. Tratandose de uma síndrome de insuficiência de insuficiência de Qi, Sangue e essência renal (Jing renal). A fórmula Sheng Jing Tang ( 生精汤 ) tonifica simultaneamente o Qi, Sangue o Rim e a essência renal, estando indicada para oligospermia. Na fórmula Dang Gui ( 当归 Radix Angelicae Sinensis), Shu Di ( 熟地 Radix Rehmanniae Preparata) e Chi Shao ( 赤芍 Radix Paeoniae Rubra) tonificam o sangue e promovem a essência; Dang Shen ( 党参 Radix Codonopsis), Bai Zhu ( 白术 Rhizoma Atractylodis Macrocephalae), e Fu Ling ( 茯苓 Poria) revigoram o Baço e o Qi; Xu Duan ( 续断 Radix Dipsaci) e Yin Yang Huo ( 淫羊藿 Herba Epimedii) aquecem e tonificam a essência renal; e Gan Cao ( 甘草 Radix Glycyrrhizae) tonifica o Qi e harmoniza as propriedades de todas as outras plantas que integram a prescrição. A nível clínico, a maioria dos pacientes, salvo a oligospermia que causa a infertilidade, não apresentam nenhum outro sintoma, o que dificulta a diferenciação de síndrome. Não obstante a fórmula supra referida poderá ser igualmente uma solução para estes casos, sendo que a terapêutica será mais prolongada, 2 a 3 ciclos com 3 meses de duração cada ciclo. Havendo casos em que é necessário 2 a 3 anos de tratamento contínuo, o que sugere que a infertilidade não é uma alteração fácil de corrigir e o paciente deve estar ciente desse factor e não abandonar o tratamento precipitadamente por falta de resultados. Refere-se à deficiente mobilidade dos espermatozóides, com grau A + B < 50%, ou ao grau A < 25%. O nível de mobilidade é classificado como: grau A (progressiva, rápida e direccional), grau B (progressiva, lenta e não direccional), grau C (não progressiva) e grau D (imóvel). Na linguagem clássica de MTC não existe o termo astenospermia, recaindo, segundo os sinais e sintomas, sobre a categoria de jing leng ( 精冷 esperma Frio). A insuficiência congénita, ou insuficiência da essência renal, Sangue e Rim yang por excesso de actividade sexual constituem as causas de desnutrição e falha na termorregulação dos espermatozóides, resultando na perda de mobilidade e vitalidade destes. No caso desta alteração foi estabelecido como princípio terapêutico aquecer o Rim e tonificar a essência renal. A fórmula adequada para este tipo de infertilidade é a Qiang Jing Tang ( 强精汤 ) equivalente à F34A, com a qual se obtêm resultados efectivos, tal como é demonstrado pelo caso que se segue. Exemplo clínico: paciente de 29 anos, efectuou a primeira consulta a 13 de Junho de A esposa deste paciente não apresentava nenhum tipo de alteração a nível do sistema e da função reprodutiva, todavia não conseguia engravidar apesar de já terem decorrido 2 anos de tentativas. O paciente sofria de diminuição da libido, erecção incompleta, dores na região lombar e fadiga pós-coito, sem outros sintomas evidentes. Na examinação dos órgãos genitais externos nãos se verificou nenhuma afecção, ausência de orquiepididimite (processo inflamatório nos testículos e epidídimo). Apresentava normal volume de esperma, assim como de tempo de liquefacção espermática. Densidade de espermatozóides de mil/ml, aproximadamente 60% da taxa de subserviência de espermatozóides. Nível de mobilidade: 10% de grau A, 20% de grau B, 30% de grau C e 40% de grau D. O exame microscópico do líquido prostático e a análise hematológica da hormona sexual não apresentavam alterações. Apresentava uma língua vermelha com capa fina e branca, pulso lento e fraco. O diagnóstico de Medicina Ocidental determinava que se tratava de uma infertilidade masculina primária devida a astenospermia. Segunda a MTC corresponde a um síndrome de insuficiência do yang do Rim, insuficiência da essência e do Sangue. Foi prescrita a decocção Qiang Jing Tang ( 强精汤 ) equivalente à F34A, uma dose por dia durante 90 dias. A decocção era composta por: 16

3 Gou Qi Zi ( 枸杞子 Fructus Lycii) 10g Tu Si Zi ( 菟丝子 Semen Cuscutae) 10g Fu Pen Zi ( 覆盆子 Fructus Rubi Chingii) 10g Wu Wei Zi ( 五味子 Fructus Schisandrae) 10g Jiu Cai Zi ( 韭菜子 Semen Allii Tuberosi) 10g Sha Yuan Zi ( 沙苑子 Semen Astragali Complanati) 10g Sang Shen ( 桑椹 Fructus Mori) 10g Wu Yao ( 乌药 Radix Linderae) 10g Chen Xiang ( 沉香 Lignum Aquilariae Resinatum) 3g Xi Xin ( 细辛 Herba Asari) 2g Huai Niu Xi ( 怀牛膝 Radix Achyranthis Bidentatae) 15g Xu Duan ( 续断 Radix Dipsaci) 10g Zi He Che ( 紫河车 Placenta Hominis) 5g Ba Ji Tian ( 巴戟天 Radix Morindae Officinalis) 10g Rou Cong Rong ( 肉苁蓉 Herba Cistanches Deserticolae) 10g Tao Ren ( 桃仁 Semen Persicae) 6g Wu Gong ( 蜈蚣 Scolopendra) 1 unidade Após 90 doses foi efectuado um novo espermograma que revelou uma mobilidade de espermatozóides de 20% de grau A, 30% de grau B, 20% de grau C e 30% de grau D. Foi recomendado ao paciente efectuar mais um ciclo terapêutico (3 meses), porém a esposa engravidou antes do paciente concluir o ciclo. Trata-se de um caso de infertilidade masculina que para além da baixa mobilidade de espermatozóides, não apresenta nenhum outro sintoma relevante. A experiência clínica revela que na infertilidade devida à insuficiência do Yang do Rim, da essência renal (Jing) e do Sangue, a decocção Qiang Jing Tang ( 强精汤 ) tem um resultado terapêutico satisfatório. Alteração na liquefacção espermática Trata-se de uma das causas de infertilidade masculina mais frequente. De acordo com os sintomas, assemelha-se à categoria definida em MTC como jing zhuo ( 精浊 sémen turvo), jing re ( 精热 sémen quente) e jing han ( 精寒 sémen frio). Entre as diversas causas possíveis encontra-se a acumulação de Humidade e Calor no Aquecedor Inferior, insuficiência do Yin ou Yang do Rim, acumulação interna de Mucosidades turvas (Tan) e bloqueio mutuo de Mucosidades e Sangue. Segundo a medicina moderna a falha da liquefacção espermática está relacionada com a ausência de agentes liquefactores ocasionada por disfunção ou inflamação da próstata, da glândula bulbouretral (glândula de Cowper) e vesícula seminal. Á luz da MTC, deve-se principalmente à estase de Mucosidades-Calor a nível do Aquecedor Inferior ocasionada por diversos factores, como por exemplo pelo consumo abusivo de doces, álcool ou alimentos gordos, falta de higiene a nível das relações sexuais, entre outros. Também o bloqueio de Qi e Sangue, fruto da estase de Mucosidades-Calor, dificulta a liquefacção do esperma. Tendo isto em consideração, a terapêutica baseia-se principalmente na dispersão de Calor na metabolizar da Humidade, na eliminação da estase sanguínea e na regularização do fluxo de Qi, recorrendo à prescrição da fórmula Cu Ye Hua Tang ( 促液化汤 ), que é uma fórmula baseada na Bixie Fen Qing Yin ( 萆薢分清饮 ). Caso Clínico: paciente de 30 anos de idade, efectuou a primeira consulta a 23 de Maio de A sua esposa não conseguia engravidar apesar de já há dois anos e meio desfrutarem de uma vida sexual normal sem recorrerem a nenhuma medida contraceptiva, contudo os exames ginecológicos efectuados à esposa não revelavam nenhuma disfunção reprodutora. O paciente sofria de ejaculação precoce, distensão da região do baixo-ventre, dores na região lombar e sagrada, micções frequentes. Na examinação dos órgãos genitais externos nãos se verificou nenhuma afecção, ausência de orquiepididimite (processo inflamatório nos testículos e epidídimo), normal volume de esperma, tempo de liquefacção espermática superior a 4 horas. Ao toque rectal, a próstata apresentava uma superfície lisa com o sulco central palpável e de contorno bem marcado, sem evidente dor à pressão. A examinação microscópica do líquido prostático revelou um nível de corpúsculo de lecitina (+) e WBC (+++)/HP. Os valores da hematológica da hormona sexual encontravam-se normais. O paciente apresentava uma língua vermelha com capa amarela espessa, pulso em corda e rápido. Tendo-lhe sido diagnosticada infertilidade masculina primária devida à alteração da liquefacção espermática (relacionada com uma prostatite crónica). Em MTC corresponde a uma síndrome de acomulação de Humidade-Calor no Aquecedor Inferior, acompanhada de estase Qi e Xue (Sangue). Prescreveu-se a fórmula Cu Ye Hua Tang ( 促液化汤 ) uma dose diária em forma de decocção, 30 doses constituíam um ciclo terapêutico. A Decocção era composta pelos seguintes ingredientes: 17

4 Bi Xie ( 萆薢 Rhizoma Dioscoreae Hypoglaucae) 15g Shi Chang Pu ( 石菖蒲 Rhizoma Acori Tatarinowii) 10g Lian Zi Xin ( 莲子心 Plumula Nelumbinis) 5g Fu Ling ( 茯苓 Poria) 15g Huang Bo ( 黄柏 Cortex Phellodendri) 5g Long Dan Cao ( 龙胆草 Radix Gentianae) 8g Tu Fu Ling ( 土茯苓 Rhizoma Smilacis Glabrae) 20g Huang Qin ( 黄芩 Radix Scutellariae) 10g Ku Shen ( 苦参 Radix Sophorae Flavescentis) 10g Bai Mao Gen ( 白茅根 Rhizoma Imperatae) 10g Yi Mu Cao ( 益母草 Herba Leonuri) 10g Qian Cao ( 茜草 Radix Rubiae Cordifoliae) 10g Wu Yao ( 乌药 Radix Linderae) 10g Yi Zhi ( 益智 Fructus Alpiniae Oxyphyllae) 5g Após um ciclo terapêutico, verificava-se uma melhoria clara das dores a nível da região lombar e sagrada, na distensão do baixo-ventre, o tempo de liquefacção espermática reduziu para 30 minutos, a densidade dos espermatozóides subiu para 65mil/ml, com 70% de taxa de sobrevivência e uma mobilidade e vitalidade espermática normal, nível de corpúsculo de lecitina (+++) e WBC (+)/HP. Foi recomendado prolongar a terapêutica por mais um ciclo para consolidar os efeitos terapêuticos. A esposa ficou grávida antes do paciente ter terminado a terapêutica. Trata-se de um caso típico de prostatite crónica correspondente a um quadro de acumulação de Calor e Humidade, acompanhado de estase sanguínea e bloqueio do Qi. O tratamento assenta no princípio terapêutico de clarificar o Calor, transformar as Mucosidades-Humidades e promover a circulação e resolver as estases. A fórmula Cu Ye Hua Tang ( 促液化汤 ) baseia-se na Bixie Fen Qing Yin ( 萆薢分清饮 ) descrita na obra Medicine Comprehended escrita por Cheng Guopeng na Dinastia Qing. Na fórmula modificada foi retirado Bai Zhu ( 白术 Rhizoma Atractylodis Macrocephalae) e Dan Shen ( 丹参 Radix Salviae Miltiorrhizae) e adicionado Long Dan Cao ( 龙胆草 Radix Gentianae), Tu Fu Ling ( 土茯苓 Rhizoma Smilacis Glabrae), Huang Qin ( 黄芩 Radix Scutellariae), Ku Shen ( 苦参 Radix Sophorae Flavescentis), Chi Shao ( 赤芍 Radix Paeoniae Rubra), Bai Mao Gen ( 白茅根 Rhizoma Imperatae), Yi Mu Cao ( 益母草 Herba Leonuri), Qian Cao ( 茜草 Radix Rubiae), Wu Yao ( 乌药 Radix Linderae) e Yi Zhi Ren ( 益智仁 Fructus Alpiniae Oxyphyllae). Esta fórmula é valida não só para a alteração de liquefacção espermática devida à presença de Humidade, Calor, estase sanguínea e bloqueio de Qi, assim como também para casos de prostatite crónica e mortalidade de espermatozóides pertencentes ao mesmo quadro. Infertilidade imunológica Trata-se do tipo de infertilidade masculina por reacções autoimunitárias provocadas pela existência de anticorpos antiespermáticos no sangue e fluido seminal. A MTC considera a insuficiência de essência renal, insuficiência do Qi do Pulmão e do Baço, a retenção de Calor e Humidade que resulta na acumulação e bloqueio de Humidade-Calor, assim como o bloqueio de Qi e Sangue como possíveis causas. A maioria deste tipo de casos clínicos devem-se à insuficiência do Yin do Rim e estagnação de Humidade-Calor, estase e obstrução do tubo seminal. Desta forma o princípio terapêutico consiste na tonificação do Yin do Rim, dispersão do Calor, eliminação dos factores infecciosos e da estase, desobstrução dos meridianos e colaterais. Caso clínico: paciente de 31 anos de idade, fez a primeira consulta a 17 de Outubro de Casado há 4 anos, apesar de manter uma vida sexual activa sem recorrer a nenhum método contraceptivo a sua esposa não engravidava. Os exames ginecológicos confirmaram que a esposa não sofria de nenhum tipo de disfunção a nível do sistema reprodutor. O paciente sofria de micção frequente, sensação de ardor e desconforto durante a micção, sensação de contratura no baixo-ventre e dores na região lombo-sagrada. Na examinação dos órgãos genitais externos nãos se verificou nenhuma afecção, epidídimo 1 sem processo inflamatório nem dor à palpação, normal volume e tempo de liquefacção espermática. A examinação microscópica aferiu os seguintes resultados: densidade espermática de 40,000-70,000/mL, 20%-40% de taxa de sobrevivência de espermatozóides, 5% com mobilidade de grau A, 15% de grau B, 15% de grau C e 65% de grau D. Ao toque rectal: normal tamanho e consistência da próstata, sem evidente dor à pressão, sulco central palpável, superfície lisa com contorno claramente marcado. Examinação microscópica do líquido prostático: corpúsculo de lecitina 1 O epidídimo é um pequeno ducto que coleta e armazena os espermatozóides produzidos pelo testículo. 18

5 (++), WBC (+)/HP. Resultado positivo da análise de anticorpos antiespermáticos, níveis normais do hormônio sexual na avaliação hematológica. O paciente apresentava uma língua vermelho escuro com uma capa fina, pulso rápido e filiforme. Sendo-lhe diagnósticado um quadro clínico de infertilidade primária auto-imune (prostatite crónica); correspondendo em MTC a um quadro de insuficiência de Yin, excesso de Humidade-Calor, acompanhado de estase sanguínea. Prescreveu-se a fórmula Xiao Kang Tang ( 消抗汤 ) para nutrir o Yin, clarificar o Calor, remover as Mucosidades, promover a circulação sanguínea e resolver a estase. A fórmula era constituída pelos seguintes ingredientes: durante uma consulta de acompanhamento revelou que a esposa já se encontrava grávida. É provável que a percentagem de sobrevivência e de mobilidade dos espermatozóides diminuam devido à presença de anticorpos, fenómeno resultado da destruição sofrida pela barreira hematotesticular sendo a causa do estado inflamatório crónico do sistema reprodutor. A prescrição de Xiao Kang Tang ( 消抗汤 ) não só é efectiva na infertilidade imunológica por insuficiência de Yin, estaganção sanguínea e acumulação de Humidade-Calor, como também é válida para os casos sem presença de sinais e sintomas que ajudem a definir a que síndrome corresponde, sendo igualmente efectiva no tratamento da prostatite crónica. Nu Zhen Zi ( 女贞子 Fructus Ligustri Lucidi) 10g Mo Han Lian ( 墨旱莲 Herba Ecliptae) 10g Sheng Di ( 生地 Radix Rehmanniae) 10g Xuan Shen ( 玄参 Radix Scrophulariae) 10g Pu Gong Ying ( 蒲公英 Herba Taraxaci) 10g Jin Yin Hua ( 金银花 Flos Lonicerae) 10g Chai Hu ( 柴胡 Radix Bupleuri) 10g Hu Zhang ( 虎杖 Rhizoma Polygoni Cuspidati) 15g Dan Shen ( 丹参 Radix Salviae Miltiorrhizae) 10g Chuan Shan Jia ( 穿山甲 Squama Manitis) 5g Wang Bu Liu Xing ( 王不留行 Semen Vaccariae) 10g Tian Qi Mo ( 田七末 Pulvis Radicis Notoginseng) 1g Pu Huang ( 蒲黄 Pollen Typhae) 10g Hai Ma ( 海马 Hippocampus) 1 piece Dang Shen ( 党参 Radix Codonopsis) 10g Era administrada uma dose diária em forma de Decocção. 40 doses constituíam um ciclo terapêutico. Após o primeiro ciclo o paciente já referia melhoria a nível das dores na região lombosagrada e da sensação de ardor e desconforto durante a micção, sendo o resultado da análise de anticorpos antiespermáticos negativa. O espermograma apresentava uma densidade de espermatozóides de 60mil/ml, com 60% de taxa de sobrevivência, dos quais 20% com uma mobilidade de grau A, 30% de grau B, 10% de grau C e 40% de grau D. Examinação do líquido prostático revelou presença de corpúsculo de lecitina (+++), e WBC (+)/HP. Após o segundo ciclo terapêutico toda a sintomatologia tinha tido remissão completa e todos os exames apresentavam valores normais. Meses mais tarde, Ilustração: Álvaro Carrilho 19