PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO SECRETARIA FEDERAL DE CONTROLE INTERNO CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO NO ESTADO DO AMAZONAS

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1 PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO SECRETARIA FEDERAL DE CONTROLE INTERNO CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO NO ESTADO DO AMAZONAS RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO N. 401 ESTADO DO AMAZONAS MINISTÉRIO DA SAÚDE 1º Sorteio do Projeto de Fiscalização a Partir de Sorteios Públicos Sorteio de Unidades Estaduais 17/NOVEMBRO/2004

2 RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO N. 401 ESTADO DE AMAZONAS Na Fiscalização realizada a partir do Sorteio Piloto de Estado, dos Programas de Governo financiados com recursos federais foram examinadas no período de 29/11 a 13/12/2004 as seguintes Ações sob responsabilidade do Ministério da Saúde: Ministério Supervisor Ministério da Saúde Ação Governamental Fiscalizada Assistência financeira para aquisição e distribuição de medicamentos excepcionais Incentivo financeiro a municípios habilitados à parte variável do piso de atenção básica PAB para Assistência Farmacêutica Básica Quantidade de Valores Fiscalizações envolvidos (R$) , ,97 Atenção aos pacientes portadores de 1 0,00 coagulopatias Atendimento à população com 1 0,00 medicamentos para tratamento dos portadores de HIV/AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis TOTAL ,93 Este relatório, de caráter preliminar, destinado aos órgãos e entidades da Administração Pública Federal, gestores centrais dos programas de execução descentralizada, contempla, em princípio, constatações de campo que apontam para o possível descumprimento de dispositivos legais e contratuais estabelecidos para esse tipo de execução. Esclarecemos que o Secretário Estadual de Saúde, já foi previamente informado sobre os fatos relatados, tendo se manifestado em 18/01/2005, cabendo ao Ministério supervisor, nos casos pertinentes, adotar as providências corretivas visando à consecução das políticas públicas, bem como à apuração das responsabilidades. Constatações da Fiscalização 1 Programa: Medicamentos excepcionais Ação: Assistência Financeira para aquisição e distribuição de medicamentos excepcionais Objetivo da Ação de Governo: Fornecimento de medicamentos de alto custo a pacientes cadastrados no SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde), para o propósito específico Ordem de Serviço: Objeto Fiscalizado: Aquisição, armazenagem e distribuição de medicamentos excepcionais Agente Executor Local: Secretaria Estadual de Saúde Qualificação do Instrumento de Transferência: Fundo a Fundo Montante de Recursos Financeiros: R$ ,96 Extensão dos Exames: janeiro a junho de

3 1.1) Descrição do Fluxo de Funcionamento do Programa de Medicamentos Excepcionais Informação: A Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Amazonas informou através do documento Relatório em atendimento à solicitação de fiscalização SF que cada novo paciente deverá ser assistido por médico especialista, cadastrado no PROEME (Programa Estadual de Medicamentos Excepcionais), por uma das unidades de saúde conveniadas com o programa. Tendo esse paciente diagnóstico de tratamento contemplado pelo programa, deve ser encaminhado ao CEMA (Central de Medicamentos do Amazonas) munido da seguinte documentação que deverá ser fornecida pela unidade de saúde: - Solicitação de medicamentos excepcionais (SME); - Receituário Médico Especial; - Ficha de cadastro do paciente carimbado e assinado pelo diretor da unidade de saúde; - Laudo devidamente preenchido, carimbado e assinado pelo médico ; - Cópia dos exames que comprovem o diagnóstico da doença; - Termo de consentimento informado (de acordo com o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde); Devendo também anexar cópia dos seguintes documentos pessoais: - CPF - Carteira de identidade ou certidão de nascimento quando for menor de idade - Comprovante de residência A documentação é então avaliada por equipe farmacêutica que autoriza o cadastramento. O cadastramento é realizado por funcionários do setor, sob a supervisão do farmacêutico dispensador, e é feito na data do agendamento. A dispensação é realizada pelos farmacêuticos na farmácia de dispensação e a Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo APAC é então emitida para posterior cobrança. Também foi informado que não há equipe médica destinada ao programa apesar de previsto na Portaria n. 2131, de 2003-GSUSAM, contudo, há equipe farmacêutica. Relatório em atendimento à solicitação de fiscalização SF ) Faturamento indevido de medicamento excepcional Através da análise de uma amostra contendo 188 (cento e oitenta e oito) APAC de pacientes da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Amazonas constatamos que o medicamento Interferon Alfa Peguilado (Peginterferon Alfa 2A Solução Injetável 180 Mcg-ML 1 ML Frasco-Ampola) vem sendo faturado indevidamente. O medicamento, que é utilizado no tratamento da hepatite viral crônica tipo C, tem sua quantidade mensal de dispensação faturada a maior do que o limite estabelecido pelo Ministério da Saúde. O Ministério definiu, através da Portaria n. 968, de que dispõe sobre a atualização dos procedimentos de alta complexidade e estratégicos do SIA/SUS, listando, dentre outros, o medicamento excepcional Interferon Alfa Peguilado tratamento da Hepatite Viral Crônica C, o qual é considerado no SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde) por tratamento/paciente/mês) que o limite mensal a ser dispensado é de 1 (um) tratamento, o qual consiste em 4 (quatro) ampolas. Entretanto o Setor de Dispensação lança 4 (quatro) unidades na quantidade, conforme consta no recibo de dispensação e como o recibo é o documento que o Setor de Faturamento toma por base na hora de emitir as APAC, esse Setor fatura 4 (quatro) tratamentos. Tal fato onera indevidamente o Ministério da 2

4 Saúde, que ressarce a SUSAM 4 (quatro) tratamentos, enquanto que essa dispensou 1 (um) tratamento. O Interferon tem valor unitário de R$ 1.600,00 (um mil e seiscentos reais), portanto cada faturamento indevido de 4 (quatro) unidades ao invés de uma gera um prejuízo de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais). Sendo assim, da amostra selecionada de 188 APAC, verificamos um total de 129 (cento e vinte e nove) tratamentos lançados a maior, perfazendo um total de R$ ,00 (seiscentos e dezenove mil e duzentos reais) a maior, apenas nessa amostra. Análise da documentação relativa a 188 (cento e oitenta e oito) APAC e SIA/SUS. A impropriedade ora apontada decorre da interpretação equivocada do que dispõe a Portaria 1318, que não esclarece com detalhes a tabela descritiva do SIA/SUS. Sendo assim, a CEMA Central de Medicamentos do Amazonas acabou por entender que a cobrança do Inteferon Peguilado para os 09 (nove) pacientes cadastrados no Estado, deveria ser feita em relação ao número de frascos-ampola e não ao de tratamento. A Secretaria de Saúde reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 1.3) Ausência de documentação obrigatória nos processos Do total de APAC emitidas no Estado do Amazonas entre janeiro e junho de 2004, foi selecionada amostra de 180 (cento e oitenta) para análise da documentação dos respectivos pacientes, exigida pelo Ministério da Saúde, nas quais averiguamos as seguintes constatações: (i) em 31,7% da amostra, ou seja, 57 (cinqüenta e sete) APAC, não havia cópia da documentação de identidade; (ii) em 36,1% da amostra, ou seja, 65 (sessenta e cinco) APAC, não havia relatório médico que atestasse a condição de saúde do paciente e sua necessidade de tratamento; (iii) em 1,7% da amostra, ou seja, 3 casos, não havia o documento de Solicitação de Medicamentos Excepcionais; e (iv) em 4,4% da amostra, ou seja, 8 (oito) APAC, não havia Receituário referente as mesmas. Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC. A estruturação do Programa de Medicamento Excepcional no Estado do Amazonas está em fase de organização, tanto da estrutura física, quanto da qualificação de pessoal com cursos de assistência farmacêutica. A impossibilidade de estruturação do Programa anteriormente deu-se pela carência extrema de pessoal qualificado. No dia-a-dia, muitos pacientes demonstram grande insatisfação com o que eles entendem por burocracia para receber a medicação. É certo que a burocracia existe, no entanto se dá devido à necessidade do controle. Todavia, às vezes ocorre que alguns pacientes são oriundos do interior do Estado, tendo viajado por muitos dias e se apresentam sem a documentação necessária. Uma saída é deixar a pendência em aberto, para que ele possa trazê-la posteriormente, o que por vezes não é atendido. É importante ressaltar a peculiaridade geográfica do Estado do Amazonas, que dificulta o deslocamento da população do interior para a capital, que não muito raro, submete-se a viagens de barco com duração de mais de uma semana. Considerando essas dificuldades, a CEMA viu-se premida a atender os pacientes sem a devida documentação, por uma questão óbvia de humanidade. 3

5 No entanto, as medidas cabíveis para sanar esta situação já foram tomadas, buscando a melhoria desse quadro a partir de um projeto piloto para as patologias de pele, da Fundação Alfredo da Mata, que objetiva a otimização do espaço e dos procedimentos de trabalho, com base na descentralização da entrega dos medicamentos. Em referência aos Recursos Humanos, que inclui médicos e farmacêuticos, o Estado estará realizando concurso público no primeiro trimestre desse ano, o que possibilitará a criação de uma comissão médica de avaliação dos casos encaminhados a CEMA. A Secretaria de Saúde reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 1.4) Divergências entre o Quantitativo Dispensado Mensal (janeiro a junho) fornecido pela CEMA e o quantitativo constante no SIA/SUS. Por meio de comparação entre o quantitativo dos 20 (vinte) medicamentos excepcionais de maior faturamento no período de janeiro a junho de 2004 constantes no SIA/SUS com o quantitativo fornecido pela CEMA relativo ao mesmo período, constatamos as divergências caracterizadas no quadro abaixo: Medicamento Excepcional Dispensado Quantitativo CEMA Janeiro a Junho 2004 Quantitativo SIA/SUS Janeiro a Junho 2004 Diferença Acitretina 10 Mg Caps Calcitonina Sintética de Salmão Calcitriol 0,25 Mcg Caps Ciclosporina 100 Mg Caps Eritropoetina Humana Recombinante Goserelina Sol. 10,8 Mg Imiglucerase Sol 200 UI Infliximab Pó 100 Mg Interferon Alfa UI Seringa Interferon Beta Pó UI Fr./Amp Interferon Beta Sol. 12 MUI/44 Mcg Seringa Leuprolida, Acetato 3,75 Mg Sol Micofenolato Mofetil 500 Mg Caps Olanzapina 10 Mg Comp Peginterferon Alfa Sol. 180 Mg/Ml Fr./Amp Sevelamer, Cloridrato 800 Mg Comp. Reves Somatropina Sol. 4 UI Fr./Amp Tacrolimus 1 Mg Caps Tacrolimus 5 Mg Caps Análise do quantitativo dispensado mensal de janeiro a junho de 2004 fornecido pela CEMA e do quantitativo fornecido pela DSSAU/SFC através da planilha com os 20 (vinte) medicamentos de maior faturamento de janeiro a junho de

6 Em relação aos itens cobrados a menor: Observa-se na comparação feita pela auditoria, que 11 itens não foram cobrados por tratarem de patologias cujos CID s não eram contemplados no Programa. Porém, em alguns casos, a CEMA atende tais pedidos por determinação judicial, quando o paciente impetra mandado de segurança, invocando a garantia constitucional do direito à saúde. Ora, diante de uma ordem judicial não nos resta alternativa senão o atendimento na forma determinada. Quanto aos medicamentos com cobrança inferior aos dispensados, temos a informar que a CEMA sempre põe em primeiro lugar o atendimento aos pacientes e em segundo a burocracia necessária a esse atendimento. Portanto, quando a pasta não era localizada até o momento do atendimento do paciente, a liberação do medicamento era feita com o compromisso de se encontrar a pasta posteriormente. Assim, o paciente não ficaria sem o medicamento do qual necessitava. Todavia, em algumas situações, a pasta não era encontrada em tempo hábil à efetivação da cobrança. Uma vez localizada, procedia-se à cobrança normalmente, ainda que no mês subseqüente à dispensação. Constata-se, portanto, que a cobrança a menor ocorreu por problemas administrativos, porém, esta situação foi regularizada, não ocorrendo mais na CEMA. Em relação aos itens cobrados a maior: Quanto às divergências encontradas neste item, informamos que além da dispensação pelo Sistema de Dispensação de Medicamentos Excepcionais (SISMEX), há também a dispensação manual, constatada através da assinatura do paciente ou representante legal na Solicitação de Medicamentos Excepcionais SME. A dispensação manual ocorre nos casos de falta de energia elétrica, funcionário digitador ou problema com impressora. As situações anteriormente descritas podem levar a algumas diferenças de quantitativo, como ocorreu entre o relatório do quantitativo de dispensação e quantitativo do SIA/SUS. O quantitativo do medicamento Eritropoetina Recombinante Humana 4000UI, fornecido no período de janeiro a junho de 2004 aos pacientes é de , estando cadastrado no SISMEX com três especificações diferentes. Portanto, deve-se levar em consideração todas as informações. Em relação aos itens cobrados a menor: A justificativa para a cobrança de itens a menor é admissível no que tange à necessidade de atender aos mandados de segurança. No entanto, a decisão da CEMA de colocar a burocracia em segundo plano não é justificada, uma vez que a mesma não tem essa discricionariedade, devendo sempre cumprir os requisitos legais expedidos pelo MS para a execução do Programa. Em relação aos itens cobrados a maior: Acatamos a justificativa em relação à Eritropoetina Recombinante Humana 4000UI. No entanto, para os demais medicamentos com dispensação menor que o faturamento não acatamos a justificativa, haja vista que o fato de ter ocorrido dispensação manual não exime a Secretaria do devido controle, pois em qualquer dos casos o controle adequado e fidedigno do faturamento é pressuposto para o funcionamento do Programa. Assim, eliminando-se do quadro inicial o item referente à Eritropoetina Recombinante Humana 4000UI, mantemos a constatação. 1.5) Inconsistência entre recibo de dispensação e o faturamento constantes no SIA. Constatamos que no faturamento da APAC foi cobrado indevidamente 58 frascos de Calcitonina Sintética de Salmão, no total de R$ 3.130,26, haja vista que no recibo de dispensação consta que foi dispensado dois frascos e a SUSAM registrou a cobrança de 60 frascos. 5

7 Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC e SIA/SUS. O Secretário informou que foi constatado erro de digitação na APAC n A Secretaria de Saúde reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 1.6) Faturamento de medicamentos sem existência do recibo de dispensação. Através da análise de uma amostra de 180 (cento e oitenta) APAC e de seus respectivos processos, verificamos a existência de faturamentos, constantes no SIA, para os quais não foram encontrados os respectivos recibos de dispensação. Constatou-se que em 13,33% da amostra falta o recibo de dipensação, sendo que o valor de recursos faturados envolvidos é de R$ ,70 (dez mil, novecentos e oitenta e quatro reais e setenta centavos). As APAC cujos recibos estão faltando são as seguintes: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , e Além disso, verificamos a existência de faturamentos, constantes no SIA, em cujas respectivas SME (Solicitações de Medicamentos Excepcionais) constava o carimbo Código 55, o qual significa que o paciente não retirou a medicação - informação esta fornecida pelo setor de faturamento da CEMA -, perfazendo um percentual de 4,44% da amostra e um total envolvido de R$ 3.778,40 (três mil, setecentos e setenta e oito reais e quarenta centavos), como segue: Nº Nº da APAC Medicamento Valor Unitário (Em Reais) Quantidade Valor total (Em Reais) Calcitriol 0, ,5 Eritropoetina Recombinante 10, ,76 Hidróxido de Ferro 3, , Fumarato de Formoterol 43, , Goserelina 595, , Goserelina 595, , Goserelina 595, , Goserelina 595, , Goserelina 595, , Goserelina 595, ,3 VALOR TOTAL R$ 3.778,40 Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC. Quanto ao fato exposto, estamos enviando para reavaliação, documentos comprobatórios de recebimento das Autorizações do procedimento em questão. Somente a APAC n acusou dígito da APAC inválido. Em geral, houve cobrança da dispensação do mês anterior, não sendo localizado o recibo da APAC n

8 No registro de cobrança existente na CEMA e nas SME s das referidas APAC s consta o código 55, que serve para consulta. Porém, para verificar os faturamentos constantes no SIA, precisamos de comprovante para avaliação e adoção das medidas cabíveis. A documentação apresentada foi a mesma analisada no período de campo, ou seja, não foram apresentados recibos de dispensação que validasse o faturamento. Assim, mantemos a constatação. 1.7) Inexistência de assinatura, carimbo e CPF do médico autorizador nas APAC. Do total de APAC emitidas no Estado do Amazonas entre janeiro e junho de 2004, foi selecionada amostra de 180 (cento e oitenta) para análise da documentação dos respectivos pacientes, exigida pelo Ministério da Saúde. Constatamos que, em 97,8% da amostra, ou seja, 176 (cento e setenta e seis) casos, não havia assinatura, carimbo e CPF do médico responsável pela autorização nas APAC. Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC. Quanto à inexistência de assinatura, carimbo e CPF do médico autorizador nas APAC s, informamos que como o Programa de Medicamentos Excepcionais é centralizado, tanto a dispensação quanto a cobrança são feitas na CEMA. Assim, todos os médicos prescritores dos Centros de Referência do Estado são devidamente cadastrados no Programa, possuindo ficha de cadastro, cópia dos documentos pessoais e cartão de autógrafo de cada médico. Porém, não existe uma comissão médica constituída, apesar de estar prevista na portaria 2131/03 GSUSAM. Ressaltamos ainda que, a omissão de assinaturas foi um problema isolado e já solucionado. Esclarecemos que não foi um problema isolado, haja vista que de uma amostra de 180 APAC, 176 estavam sem assinatura do Médico autorizador. Sendo assim, mantemos a constatação. 1.8) Inexistência de assinatura (ou existência de assinatura não autorizada) nos recibos de dispensação dos medicamentos. Do total de APAC emitidas no Estado do Amazonas entre janeiro e junho de 2004, foi selecionada amostra de 180 (cento e oitenta) para análise da documentação dos respectivos pacientes, exigida pelo Ministério da Saúde. Constatamos que, em 4,4% da amostra, ou seja, 8 (oito) casos, não havia assinatura do paciente (ou de seu responsável) nos recibos de dispensação. E, também verificamos, que em 47,2% da amostra, ou seja, 85 (oitenta e cinco) APAC, havia assinatura diferente da do paciente sem que houvesse autorização expressa constante no processo. Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC. Quanto a este fato, justificamos o seguinte: a) Atendemos pacientes analfabetos, os quais se identificam com o Registro Geral RG; b) A dispensação de medicamentos é feita, mediante apresentação de documentos pessoais do paciente, por responsável pelo mesmo, quando este é menor ou em casos de pacientes debilitados, internados, etc. 7

9 A inexistência de autorização expressa para que terceiro retire o medicamento para o paciente implica fragilidade no controle da dispensação, ponto este fundamental para que o Estado acompanhe o cumprimento do objetivo do Programa. Assim, mantemos a constatação. 1.9) Inconsistências entre os medicamentos autorizados na Solicitação de Medicamentos Excepcionais e os autorizados na APAC. Do total de APAC emitidas no Estado do Amazonas entre janeiro e junho de 2004, foi selecionada amostra de 180 (cento e oitenta) para análise da documentação dos respectivos pacientes, exigida pelo Ministério da Saúde. Constatamos que, em 13,9% da amostra, ou seja, em 25 (vinte e cinco) APAC havia inconsistências entre os medicamentos autorizados na Solicitação de Medicamentos Excepcionais SME e os medicamentos autorizados na respectiva APAC. As inconsistências se devem aos seguintes fatos: - SME sem discriminar medicação; - SME sem data; - SME sem definição de quantitativos; - APAC autorizando medicamento não previsto na SME; e - Medicação dispensada sem autorização pela APAC. Essas impropriedades forma detectadas nas seguintes APAC: Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC. As dissonâncias entre os medicamentos autorizados na Solicitação de Medicamentos Excepcionais e os autorizados na APAC ocorrem nos casos em que o médico prescritor solicita o medicamento por nome comercial, sendo feita a dispensação após a análise do farmacêutico. Porém na emissão da APAC, o mesmo medicamento é autorizado com o nome da substância ativa, pois a Central de Medicamentos não trabalha com nomes comerciais, como previsto nos formulários necessários para cadastramento do paciente no Programa a Denominação Comum Brasileira - DCB, não tendo alcançando a uniformidade no cumprimento desta norma por parte dos prescritores. Informamos ainda, que é de responsabilidade dos Centros de Referência do Estado o preenchimento destes formulários seguindo as normas vigentes. As razões que alegamos para as inconsistências não dizem respeito a diferenças entre a nomenclatura dos medicamentos nas SME e nas Receitas, mas sim a SME em branco, SME sem data, SME sem definição de quantitativos, medicações sendo dispensadas sem APAC autorizando. Quanto às APAC que autorizaram medicamentos não previstos nas SME respectivas, esclareço que a equipe tinha boa noção de quais eram os nomes comerciais de cada princípio ativo, ou seja, os 8

10 casos apontados não tratam de diferença entre nome comercial e princípio ativo, como exemplo, citamos a APAC cujos medicamentos registrados são eritropoetina e hidróxido de ferro e na SME, além desses dois consta também o medicamento sevelamer. Diante do exposto, mantemos a constatação. 1.10) Ineficiência no controle dos arquivos. A equipe solicitou uma amostra de 200 (duzentos) APAC e respectivos processos, contudo recebeu, durante o período de trabalho de campo, apenas 180 (cento e oitenta) processos e, após o término dos trabalhos de campo, mais 8 (oito). A CEMA demonstrou ineficiência no seu controle de arquivos, enfrentando dificuldades para encontrar os documentos dos pacientes, sendo que não foram apresentados os processos referentes a 12 (doze) APAC. Foram as seguintes: Análise da documentação relativa a 180 (cento e oitenta) APAC. A CEMA está reformulando o seu espaço físico e o fluxo de documentos com a finalidade de reordenar e aprimorar o controle de arquivos. Os processos referente às APCS estão sendo localizados e disponibilizados. Das 200 pastas requeridas, 5% dos nomes estavam repetidos e 03 não foram encontradas. Quanto à ineficiência para encontrar as pastas, informamos que não pudemos entregar as pastas requeridas no tempo solicitado, devido à insuficiência de recursos humanos para a execução do referido serviço, considerando, ainda, que atendemos 300 pacientes diários. Para a execução do serviço solicitado de maneira eficiente, a dispensação de medicamentos teria que ser suspensa, o que prejudicaria a entrega destes aos pacientes. Segue em anexo pastas com documentos dos pacientes referentes a APAC relacionada neste item (APAC n / ). No dia solicitamos os processos dos pacientes do Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcionais da amostra de 200 beneficiários, no dia seguinte fomos informados de que as pastas já estavam disponíveis para análise. No dia após o término da análise das pastas disponibilizadas, verificamos que ainda faltavam cerca de 40 pastas. Essas 160 pastas foram disponibilizadas sem causar qualquer transtorno ao atendimento dos beneficiários. Após reiterarmos a solicitação das que estavam faltando, verificamos que a Direção do CEMA mobilizou toda a equipe da dispensação para localizá-las. No dia foram apresentadas mais vinte pastas e após o término dos trabalhos de campo mais oito, deixando de ser apresentada 12 pastas. Além disso, corrobora com essa constatação a justificativa do item 1.4, na qual a Secretaria informa:... quando a pasta não era localizada até o momento do atendimento do paciente, a liberação do medicamento era feita com o compromisso de se encontrar a pasta posteriormente. Assim, o 9

11 paciente não ficaria sem o medicamento do qual necessitava. Todavia, em algumas situações, a pasta não era encontrada em tempo hábil à efetivação da cobrança. Uma vez localizada, procedia-se à cobrança normalmente, ainda que no mês subseqüente à dispensação.... Diante do exposto, mantemos a constatação. 1.11) Divergência entre o quantitativo de medicamentos registrado no controle e o existente no estoque. Na mesma data da emissão do documento que informa o saldo dos medicamentos em estoque, procedemos contagem física, onde verificamos a existência de 540 caixas do medicamento referente ao código 1751 SOMATROPINA 4UI SOL INJ FR/AMP, lote FF3G53BA, divergente do saldo informado no documento, de 560 caixas. Verificação in loco no almoxarifado; Relatório de Saldo de Estoque em Informamos que existem dois estoques a serem considerados: a farmácia de dispensação e o estoque de reposição. No caso da Somatopina onde foram encontradas 540 caixas e o documento informava 560, faltou clareza na informação de que existem dois estoques, sendo o total o somatório de ambos. Esta informação foi dada a equipe que realizou a contagem e para todos os medicamentos da amostra selecionada foi levado em consideração o somatório de ambos. Dessa forma, não acatamos a justificativa e mantemos a constatação. 1.12) Perda de medicamentos por validade expirada. Constatamos a perda de unidades de 5 (cinco) medicamentos excepcionais, ocorrida por vencimento de validade, totalizando o prejuízo de R$ ,00, conforme quadro abaixo: Lote Validade Código Descrição Qtde Preço unit. (R$) Prejuízo (R$) 02LQ080 30/04/ Enzimas pancreáticas 4.000UI cápsula , , /08/ Complemento alimentar p/ Fenilcetonuria 500Gr (PKU 1) 3 65,00 195,00 S-2 30/09/ Beclometasona 500Mcg Sol. Inalante , ,70 S-2 30/09/ Beclometasona 500Mcg Sol. Inalante , ,30 S-2 30/09/ Beclometasona 500Mcg Sol. Inalante , , /11/ Complemento alimentar p/ Fenilcetonuria 500Gr (PKU 1) DL58 30/11/ Fumarato de Formoterol/Budesonida 6/100 Mcg pó inalatório 60 doses /11/ Triptorelina 3,75MG Sol. Inj. Amp. 2 ML 1 65,00 65, ,00 840, , ,70 TOTAL ,00 10

12 Resposta à Solicitação de Fiscalização n /01 e o anexo T contendo informações do quantitativo das perdas. Alguns dos medicamentos perdidos estavam em estoque desde a Administração anterior, tendo sido adquiridos da Organização Pan-americana de Saúde. Outros medicamentos foram adquiridos através do Setor de Compras da SUSAM, sem o devido planejamento, o que gerou um estoque além da demanda. A CEMA, apesar da falha de planejamento, tentou a todo custo minimizar o impacto de tal excesso, conseguindo doar e permutar entre os Estados vários medicamentos, evitando assim maior desperdício. A Secretaria de Saúde reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 1.13) Medicamentos Excepcionais adquiridos por dispensa de licitação por falta de programação. Em 2003 não houve programação anual para aquisição de medicamentos excepcionais, conforme justificativa apresentada pela Central de Medicamentos do Amazonas CEMA. A compra era realizada pela Secretaria de Saúde do Amazonas orientada por grupo técnico da Assistência Farmacêutica por meio de estimativa de demandas feitas mediante o Consumo Médio Mensal dos itens constantes do elenco do Programa de Medicamentos Excepcionais. Este método se mostrou ineficiente, haja vista que em outubro de 2003 a SUSAM adquiriu (por meio do processo 22275/2003 de dispensa de licitação, com fulcro no art. 24, IV, da Lei 8.666/93) grande quantidade de medicamentos no valor de R$ ,81. Vale ressaltar que a caracterização de casos de emergência não pode ser atribuída à culpa ou dolo do agente público que tinha o dever de agir para prevenir a ocorrência de tal situação. Processos n /2003 e 08034/2003, e MEMO n. 694/2004 PROEME/CEMA, de 16/12/2004. A Secretaria Estadual de Saúde enfrentou dificuldades de abastecimento desde janeiro de 2003 em vários medicamentos, dentre os quais, medicamentos excepcionais. O grupo técnico da SES optou, inicialmente, pela aquisição de medicamentos para o período de 06 meses, e posteriormente seria realizado a compra através de ata de registro de preços. Esse intervalo de tempo era necessário para realização de uma política de padronização/consumo de medicamentos. Contudo, devido a problemas burocráticos e a não concretização da Ata de Registro de Preços, as aquisições foram feitas com base no consumo médio mensal. A Secretaria de Saúde reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 1.14) Falta do registro de informações no Banco de Preços do Ministério da Saúde. Constatamos que da relação contendo os 20 medicamentos de maior faturamento, não tiveram seus dados lançados no Banco de Preços do Ministério da Saúde, as aquisições dos 11

13 seguintes: Interferon Alfa Peguilado Trat. Hepatite viral crônica C, Interferon Beta 1b UI (0,3mg) Injet Frasc/Ampola, Interferon Beta 1a UI (44mcg) Injet Seringa Pre-Pre, Tacrolimus 5mg por cápsula. Banco de Preços do Ministério da Saúde, sistema SIA/SUS. Não tivemos conhecimento da informação de que seria necessário que os produtos de medicamentos excepcionais fossem lançados no registro de informações do banco de preços do MS, visto que em 2004 encaminhamos uma programação anual para compor o banco nacional de preços de medicamentos excepcionais, solicitação antes inexistente. Não acatamos a justificativa, haja vista que há registro de aquisições de diversos medicamentos excepcionais pelo Amazonas no banco de preços do MS, entretanto não identificamos registro dos medicamentos citados, embora tenhamos confirmado as suas aquisições. Ou seja, o registro não está sendo efetuado de forma regular. Assim, mantemos a constatação. 2 Programa: Farmácia Básica Ação: Incentivo financeiro a municípios habilitados à parte variável do piso de atenção básica - PAB para assistência farmacêutica básica. Objetivo da Ação de Governo: Ampliação do acesso aos medicamentos e à assistência farmacêutica. Ordem de Serviço: Objeto Fiscalizado: Aquisição, armazenagem e distribuição de medicamentos para assistência farmacêutica básica. Agente Executor Local: Secretaria de Estado da Saúde - SUSAM Qualificação do Instrumento de Transferência: Fundo a Fundo. Montante de Recursos Financeiros: ,97 Extensão dos Exames: Foi avaliado o período de outubro de 2003 a outubro de ) Descrição do Fluxo de Funcionamento do Programa da Farmácia Básica. Informação: A Comissão Intergestores Bipartite - CIB, do Estado do Amazonas, decidiu em sua 84 ª reunião, realizada no dia , administrar da seguinte forma os recursos financeiros da Farmácia Básica: O recurso federal igual a R$ 1,00 (um real por habitante ano), a ser repassado do Fundo Estadual para o Fundo Municipal, com efeito financeiro a partir da competência janeiro/2001; O recurso estadual igual a R$ 0,50 (cinqüenta centavos por habitante ano), a ser repassado em medicamentos relativos aos 40 (quarenta) itens estabelecidos na proposta da Secretaria de Estado da Saúde; O recurso municipal igual a R$ 0,50 (cinqüenta centavos por habitante ano), que deverá estar expresso no Plano Municipal de Assistência Farmacêutica, sujeito à comprovação junto à Secretaria de Estado da Saúde com a apresentação do comprovante da transferência desse recurso do Tesouro Municipal para o Fundo Municipal de Saúde. O recurso federal é mensalmente depositado na conta do Fundo Estadual de Saúde e este é responsável pelo repasse ao Fundo Municipal de Saúde. Após essa resolução da CIB, o repasse era 12

14 efetuado trimestralmente, todavia, a partir de 2002, a Secretaria Estadual da Saúde suspendeu o repasse das parcelas trimestrais aos Municípios que não prestaram conta das parcelas anteriormente recebidas. No dia 03 de Novembro de 2003 a CIB autorizou a Secretaria Estadual de Saúde SUSAM a adquirir os medicamentos da Farmácia Básica e a distribuí-los aos Municípios inadimplentes, a fim de não penalizar a população carente. Em 2004 foram repassados recursos federais aos seguintes Municípios: Manaus, Rio Preto da Eva, Manacapuru e Maués. Os medicamentos referente à contrapartida estadual são distribuídos trimestralmente às Unidades de Saúde da capital e do interior vinculadas ao Estado, conforme Plano Estadual de Assistência Farmacêutica PEAF de 2004, em valores superiores ao pactuado na Pactuação Integrada Tripartite. Os Municípios não enviam ao Estado relatórios da aplicação da contrapartida municipal, por conseguinte o Estado não envia ao Ministério da Saúde MS as informações referente à aplicação dos recursos do Programa (federal, estadual e municipal). Resolução n. 014/2001 CIB/AM, de 07/05/ ) Movimentação indevida dos recursos do Programa da Farmácia Básica. Em análise ao extrato bancário da conta corrente n , Agência , Banco 001 (conta específica do Programa Farmácia Básica), verificamos que no período de outubro de 2003 a outubro de 2004 o Fundo Nacional da Saúde transferiu para o Fundo Estadual de Saúde 12 parcelas no valor mensal de R$ ,77, perfazendo um total de R$ ,24, destinados a esse programa. Essas parcelas, na medida de seu recebimento, foram aplicadas no mercado financeiro. No entanto, verificamos a existência de débitos referente a transferências desta conta para outras contas e o posterior crédito no mesmo valor, como segue: Data do Débito Valor Transferido (R$) Data do Crédito Valor recebido de outra conta Dias em que o recurso deixou de ser aplicado , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

15 Extrato bancário da conta corrente n , Agência , Banco 001; Na ausência de Conta Única para a movimentação dos recursos financeiros repassados pelo Tesouro Nacional à Secretaria de Estado da Saúde, parte dos recursos ficaram ociosos, gerando apenas dividendos através de sua aplicação no mercado financeiro, enquanto aguardava o momento de atender seus objetivos fins. Diante da necessidade de atender, geralmente em caráter de urgência, os objetivos dos programas instituídos pelo Ministério da Saúde e sem a disponibilidade de recursos nas contas de alguns Programas, o Administrador no cumprimento do dever institucional e visando prover a saúde à população, utilizou os recursos existentes em outras contas para suprir as necessidades de programas sem cobertura financeira momentânea. Com a chegada dos recursos através dos repasses financeiros realizados pelo Fundo Nacional de Saúde, houve a devolução dos recursos às contas de origem, comprovada pela apresentação de documentos, conforme relacionado na tabela em anexo. A Secretaria de Estado da Saúde determinou ao setor financeiro o levantamento do valor das aplicações referente aos dias em que houve o remanejamento de recursos para outros programas para a devolução à conta da Farmácia Básica. Demonstrativo de Movimentação Financeira OFÍCIO DATA VALOR CONTA DÉBITO CRÉDITO 3917/03 01/08/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 07/08/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 12/08/ ,00 Retenção ,00 Farmácia Básica , /03 05/08/ ,00 Farmácia Básica 2.770,00 S.I.A 2.770, /03 12/08/ ,00 S.I.A 2.770,00 Farmácia Básica 2.770, /03 26/08/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 28/08/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 02/09/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 08/09/ ,00 Retenção ,00 Farmácia Básica , /03 15/09/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 13/10/ ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção , /03 14/10/ ,00 Retenção ,00 Farmácia Básica , /03 01/10/ ,00 Farmacia Básica ,00 TFECD , /03 07/10/ ,00 TFECD ,00 Farmácia Básica , /03 12/12/ ,00 Farmácia Básica ,00 14

16 OFÍCIO DATA VALOR CONTA DÉBITO CRÉDITO 7106/03 15/12/ , /03 19/12/ ,00 007/04 08/01/ , /04 09/02/ , /03 01/10/ ,00 BB.PAG 23/10/ , /03 12/11/ ,00 BB.PAG 28/11/ , /03 09/12/ ,33 Retenção ,00 Retenção ,00 Farmácia Básica ,00 Farmácia Básica ,00 TFECD ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção ,00 TFECD ,00 Farmácia Básica ,00 Farmácia Básica ,00 Retenção ,00 Farmácia Básica ,57 Municípios ,57 Farmácia Básica ,00 Retenção ,00 Farmácia Básica ,21 Municípios ,21 Farmácia Básica 3.383,33 Retenção 3.383,33 O Secretário reconhece a falha apontada e informa que está tomando providências para o ressarcimento do valor referente ao rendimento das aplicações no período em que o recurso foi remanejado para outras contas. Assim, mantemos a constatação. 2.3) Não comprovação de valores debitados na conta do Programa. Após análise do extrato bancário da conta específica do Programa, solicitamos a documentação comprobatória dos valores debitados e a Secretaria Estadual de Saúde deixou de apresentar os seguintes: Data Valor Debitado (R$) , , ,33 Total ,33 Extrato bancário da conta corrente n , Agência , Banco 001; Incluída no item 2.2 O Secretário incluiu os valores acima citados na manifestação do item 2.2, todavia tratam-se de problemas diferentes. No item 2.2 o recurso foi debitado e posteriormente creditado causando prejuízo somente do valor do rendimento da aplicação, já neste caso, os valores foram somente debitados e a Secretaria não apresentou a documentação comprobatória de que o recurso foi gasto no Programa. Dessa forma, mantemos a constatação. 15

17 2.4) Inexistência de controle pelo Estado da contrapartida municipal Constatamos que o Estado não realiza o acompanhamento, o controle e a avaliação da aplicação do incentivo à Assistência Farmacêutica Básica nos municípios, contrariando o que dispõe a Portaria/MS/GM n. 956, de 25 de agosto de Ofício n. 7803/2004 GSUSAM, de 13 de dezembro de Estão sendo solicitadas pelo gestor as informações dos municípios a partir de O Gestor reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 2.5) Não apresentação de prestação de contas ao Ministério da Saúde. A Secretaria Estadual de Saúde não vem apresentando à Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde - MS, desde 2001, o Relatório Trimestral de Movimentação de Recursos Financeiros do Estado, nem tampouco há a alimentação do Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica SIFAB, ou seja, nenhuma informação sobre o Programa está sendo enviada ao MS. Ofício n. 7803/2004 GSUSAM, de 13 de dezembro de 2004 A referida omissão decorre do fato de que somente em dezembro de 2004, o Ministério da Saúde chamou o Estado para a implantação do SIFAB. Esclarecemos que antes do SIFAB, as informações eram enviadas por meio do Relatório Trimestral de Movimentação de Recursos Financeiros do Estado, relatório este que não foi enviado pela SUSAM. Assim, mantemos a constatação. 2.6) Aquisição de medicamentos da Farmácia Básica por preços superiores aos do Banco de Preços de Saúde (BPS). Na comparação dos preços dos medicamentos do Programa Farmácia Básica adquiridos em 2004, com os constantes no Banco de Preços de Saúde (Ministério da Saúde), verificou-se que 93% dos medicamentos foram adquiridos por preço superior ao menor preço encontrado e 57% foram adquiridos por preço superior ao maior preço encontrado. 16

18 Aquisição SUSAM Banco de Preços de Saúde Medicamento Preço unitárioquantidade Menor Preço Quantidade Maior preço Quantidade % Min % Max Ampicilina 250mg/5ml, 2, suspensão oral, frasco 60ml** 2, % Ampicilina 500mg comp. 0, , , % -74% Ampicilina susp oral, fr 5, mg/5ml* 1, , % 57% Captopril 25mg 0, , , % 367% Carbamazepina 200mg 0, , , % -71% Carbamazepina 400mg 0, , % Cefalexina 500mg 0, , , % 107% Cefalexina susp. Oral frasco 12, ml 250mg/5ml 1, , % 106% Cetoconazol 200mg 0, , , % -19% Dexclorfeniramina 2mg 0, , , % -20% Diclofenaco sódico 50mg 0, , , % 1067% Dipirona 500mg 0, , , % -40% Dipirona gotas, 500mg/ml 1, , , % 165% Dipirona sódica 500mg 0, , , % -20% Escopolamina sol. Oral Gts 3, frasco 10ml 10mg/ml 2, % Espironolactona 25mg 0, , , % -95% Fenobarbital 100mg 0, , , % -99% Fenobarbital solução oral 4% 2, ml 0, , % 89% Fenoterol (bromidrato) 5mg/ml, solução para inalação, frasco 2, ml 1, , % -16% Mebendazol suspensão oral 2, mg/5ml 30ml 0, , % 16% Metronidazol creme vaginal 6, mg/g 1, , % 348% Nistatina creme (uso ginecológico) Ul/g 7, g+aplicador 1, , % 128% Propranol 40mg cx. c/ 40 comp. 12,28 5 0, , % 30600% Ranitidina 150 mg 0, , , % -30% Salbutamol 0,4mg/ml, xarope, 1, frasco 100ml 0, , % 21% Salbutamol xarope fr c/ 3, mg/ml 0, % Sulfato ferroso susp oral 30ml, 3, mg/ml 0, , % 162% Banco de Preços da Saúde: Relação de medicamentos adquiridos fornecida pela Central de Medicamentos do Amazonas (CEMA). O relatório de auditoria compara os preços dos medicamentos do Programa Farmácia Básica adquiridos em 2004, e constata que: 93% foram adquiridos por preços superiores ao menor preço encontrado; apenas 7% foram adquiridos por preços superiores ao maior preço encontrado no Banco de Preços do MS. Ora, numa leitura perfunctória do próprio relatório podemos constatar que a Central de Medicamentos do Estado do Amazonas em 93 % das aquisições adquiriu medicamentos num preço razoável de mercado, variando entre o preço mínimo e o máximo estipulado pelo Ministério da Saúde, sem levar em conta a distância continental que separa o Amazonas dos grandes laboratórios do país que tem sede no eixo Rio São Paulo. Em suma, levando em consideração que os preços mínimos são preços praticados por laboratórios públicos, a CEMA conseguiu manter suas aquisições dentro do limite de mercado, pois há divergências se levarmos em consideração o preço praticado para a esfera pública e para a iniciativa privada. 17

19 O Tribunal de Contas da União já se pronunciou no sentido de que os preços devem ser analisados, verificando se os mesmos são praticados para a esfera pública e não os praticados no mercado privado, onde as condições são diversas. No setor privado, o laboratório ou distribuidor de medicamento não participa de um processo licitatório, o qual pode se estender por vários meses. A iniciativa particular não segue requisitos e etapas necessárias à contratação por parte da Administração, como por exemplo: o fornecedor não precisa anexar documentos, comprovar regularidade fiscal, contratar advogado para recorrer ou se defender de recursos, esperar homologação, adjudicação do objeto, empenho e dar entrada em processo de pagamento de acordo com a Lei nº 4.320/64. Ou seja, as aquisições da rede privada não podem ser comparadas com as aquisições na esfera pública, pois na esfera privada o laboratório ou distribuidor entrega o material junto com a duplicata, com vencimento máximo de trinta dias. Caso tal duplicata não seja paga no prazo, esta pode ser protestada e o cliente executado. Já no setor público os caminhos a percorrer são mais complexos, por isso os preços praticados na esfera pública são díspares em relação aos preços praticados na esfera privada. No relatório existe uma falha numérica no percentual de itens adquiridos com preço a maior do que os itens encontrados no Banco de Preço do Ministério da Saúde, constando o percentual de 57%, sendo o correto 7%. Entendemos que esta discrepância é mero erro de digitação, sendo assim, responderemos considerando o percentual correto. Em relação aos 7% dos itens que foram adquiridos por preços superiores ao maior preço encontrado no Banco de Preços de Saúde (Ministério da Saúde), acreditamos que a diferença certamente decorre da localização geográfica de nosso Estado. O transporte de bens para o Estado do Amazonas seja via aérea, terrestre ou fluvial encarece o valor dos produtos devido à distância dos grandes centros urbanos. Dentro desse contexto, e levando em consideração a logística de abastecimento, entendemos que o percentual de 7% dos itens adquiridos acima do maior preço é consideravelmente baixo. A justificativa do Gestor é improcedente uma vez que em nenhum momento houve comparação do preço praticado entre compradores da iniciativa pública e privada, mas sim entre os diversos compradores da iniciativa pública (diversos Estados). Até por isso a fonte de comparação foi tão somente o Banco de Preços do MS. Não procede também a apontada falha numérica no percentual de itens adquiridos com preço superior ao maior preço encontrado no Banco de Preços da Saúde. Isso porque, conforme a tabela apresentada, dos 27 medicamentos pesquisados, 23 possuíam mais de um preço e quatro possuíam apenas um preço (que foi considerado o menor preço). Destes 23 medicamentos onde havia menor e maior preço, em 13 medicamentos o preço de aquisição do Amazonas foi superior ao maior preço, ou seja, 13 em 23 medicamentos, o que perfaz 56,52%, ou, de forma arredondada, 57%. Outra justificativa que não pode ser plenamente aceita é a de que as variações no preço para mais são justificadas pelo alto preço do transporte. Isso porque outros fatores, tais como o fato de o Estado do Amazonas não ter adquirido medicamentos dos laboratórios do governo, contribuiu de forma crucial para que os preços de aquisição neste Estado fossem superiores aos dos demais em grande parte dos medicamentos pesquisados (93%). Quanto à colocação:...numa leitura perfunctória do próprio relatório podemos constatar que a Central de Medicamentos do Estado do Amazonas em 93 % das aquisições adquiriu medicamentos num preço razoável de mercado, variando entre o preço mínimo e o máximo estipulado pelo Ministério da Saúde, sem levar em conta a distância continental que separa o Amazonas dos grandes laboratórios do país que tem sede no eixo Rio São Paulo, há um erro grave de interpretação, uma vez que o fato de o Amazonas ter adquirido 93% dos medicamentos a preços superiores ao menor encontrado e 57% dos medicamentos a preços superiores ao maior encontrado 18

20 não faz com que suas aquisições estejam sendo feitas a um preço razoável de mercado como quer crer o gestor, mas sim que apenas 43% das aquisições são feitas no intervalo entre o menor e o maior preço e que o Estado é de fato competitivo na aquisição em 3% dos medicamentos pesquisados (o que representa apenas 1 medicamento num universo pesquisado de 27). Diante do exposto, mantemos a constatação. 2.7) Controle de estoque ineficiente. Foram feitas contagens físicas de 10 medicamentos escolhidos aleatoriamente dentre aqueles que fazem parte do programa Farmácia Básica. O medicamento Cefalexina 250 mg suspensão oral (60 ml) apresentou uma diferença a menor de 200 unidades. O medicamento Sulfametoxazol 200 mg + Trimetropina 40 mg/ 5 ml sol oral 100 ml apresentou uma diferença a menor de 1844 unidades, sendo que no endereço de localização do produto indicado pelo sistema foi encontrado o produto Gluconato de cálcio a 10% - ampola. Relatório de saldo de medicamentos em estoque fornecido pela Central de Medicamentos do Amazonas (CEMA), através da PLANAVE, empresa terceirizada que faz a gestão do almoxarifado; contagem física efetuada no local. Apesar da logística da Central de Medicamentos ser terceirizada, eventualmente, encontram-se falhas no controle de estoque, que estão sendo sanadas com a implementação de melhorias no sistema, qualificação de pessoal e inventários realizados semestralmente. O Secretário reconhece a falha apontada. Assim, mantemos a constatação. 2.8) Perda de medicamentos por prazo de validade expirado. A partir das perdas de medicamentos informadas (prazo de validade expirado), foi contabilizado prejuízo de R$ ,55, conforme a tabela a seguir: Medicamento Quantidade Preço Unitário* Prejuízo Acido Acetilsalicílico 500 mg , ,00 Aminofilina 100 mg comprimido ,06 900,00 Benzoato de Benzila 250 mg/ml 100 ml , ,19 Furosemida 40 mg comprimido , ,00 Dexametasona 0,1% creme 10 gr , ,36 TOTAL ,55 * Preço unitário conforme relatório fornecido pela CEMA. Relatório de baixas fornecido pela CEMA; relatório de saídas fornecido pela CEMA (preço unitário). Trata-se de medicamentos adquiridos em 2001, pelo governo anterior, com recursos estaduais, que apesar da tentativa de trocas entre Secretarias, doações a entidades filantrópicas, e 19