EVOLUÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS ESPONDILOARTRITES.

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1 1 EVOLUÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS ESPONDILOARTRITES. ANNELYSE DE ABREU PEIXOTO, CAMILLE KAUTSCHER SANTA RITA, CECÍLIA ARANTES DE ANDRADE, CECÍLIA PEÇANHA BOGADO FASSBENDER, CLÁUDIA PONTES DE PAULA, LAURA RAMOS SILVA, LUIZA BARRETOS MOTHÉ LINHARES,PEDRO SCHERR DIAS, RAQUEL MESQUITA HENRIQUES DA SILVA,ROBERTA XAVIER CAMPOS, SHAIANA BARCELLOS VIANA,STEFANNI LILARGEM SIQUEIRA E THAÍS JÚLIO PACHECO ORIENTADORA: MICHELLE COSTA SILVA RESUMO As espondiloartrites constituem um grupo de doenças inflamatórias, multissistêmicas, que incluem uma variedade de características clínicas, radiológicas e genéticas. Os critérios utilizados para diagnóstico das espondiloartrites têm se alterado com o avanço dos conhecimentos a respeito das doenças relacionadas com a mesma. Em 1963, foram estabelecidos os critérios de Roma por Kellgren, Jeffrey e Ball. Estes critérios foram substituídos pelos de Nova York, em 1968 por Bennet e Wood, mais tarde foram substituídos pelos critérios de Nova York Modificado em Embora estes sejam muito utilizados em estudos epidemiológicos, na prática clínica, os critérios mais úteis são os de Bernard Amor e os do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartrites 1990/91. Em 2009, foram publicados trabalhos a respeito dos novos critérios diagnósticos das espondiloartrites pelo grupo Assessment on SpondyloArthritis International Society(ASAS). O presente trabalho objetivou analisar a evolução dos critérios utilizados para diagnóstico das espondiloartrites. Após a finalização do estudo atual, verificou-se que os critérios clínicos associados a diagnósticos complementares, por exames de imagem, como ressonância magnética de sacroiliíte, foram fundamentais para o diagnóstico precoce das espondiloartrites. INTRODUÇÃO As espondiloartrites formam um grupo de doenças que possuem em comum algumas manifestações clínicas, genéticas e laboratoriais. Os distúrbios que formam o grupo das espondiloartrites são : espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artropatias enteropáticas, espondiloartrite de início juvenil e espondiloartrite indiferenciada. Podem-se sugerir similaridades nos mecanismos patológicos das doenças devido à semelhança do

2 2 quadro clínico e de fatores hereditários. As manifestações clínicas mais comuns são: artrite, principalmente nas articulações vertebrais e sacroilíacas, pesquisa negativa de fator reumatóide, processos inflamatórios em tendões e ligamentos atrelados aos ossos e marcador genético em comum (HLA-B27). O diagnóstico pode basear-se com achados laboratoriais, radiológicos e, sobretudo, na anamnese e no exame físico. As espondiloartrites, segundo dados epidemiológicos, atingem mais homens, brancos e com presença de HLA-B27 positivo. METODOLOGIA A revisão da literatura foi realizada com base em periódicos nacionais e internacionais abordando assuntos relacionados ao tema. As bases consultadas foram: Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de janeiro, Scielo, Periódicos da Capes, Pubmed. Foram utilizados os seguintes unitermos constantes na lista de descritores do Lilacs: artrite(arthritis) critérios de diagnóstico (criteria of diagnostic), espondiloartropatias (spondyloarthropathies), HLA-B27, dor lombar (low back pain),sacroiliíte (sacroiliitis). DISCUSSÃO As espondiloartrites constituem um grupo de doenças inflamatórias, multissistêmicas, que incluem uma variedade de características clínicas, radiológicas e genéticas (FAUSTINO,2001,p.216). Dentre o grupo de espondiloartrites destacam-se a espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artropatias enteropáticas, espondiloartrite de início juvenil e espondiloartrite indiferenciada.as espondiloartrites apresentam particularidades quanto a dados demográficos, manifestações clínicas e alterações radiográficas e laboratoriais. As espondiloartrites apresentam etiopatogenia pouco conhecida, porém mecanismos multifatoriais como genéticos (interação familiar e HLA-B27), ambientais e infecciosos parecem estar envolvidos, provavelmente modulando uma resposta imunológica alterada. O HLA-B27 (expresso em 7% da população européia ocidental sadia) pode estar presente em até 80 a 90% dos casos de EA, mas é baixo (35 a 75%) nas espondiloartropatias enteropáticas. Segundo SAMPAIO-BARROS (p. 244) Cada uma das doenças definidas dentro do grupo (espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa e artrite enteropática) tem seus próprios critérios diagnósticos. Na tentativa de conseguir englobar todo este amplo e heterogêneo grupo de pacientes, propuseram-se vários critérios classificatórios.

3 3 Em 1963, foram estabelecidos os critérios de Roma por Kellgren, Jeffrey e Ball (TAB. 1). Estes critérios foram substituídos pelos de Nova York, em 1968 por Bennet e Wood, (TAB. 2), que por sua vez, foi substituído pelos critérios de Nova York Modificado em TABELA 1 - Critérios de Roma, 1963 (Kellgren, Jeffrey e Ball) 1. Imagem radiográfica de sacro-ileíte bilateral associada a uma das seguintes situações: 2. Lombalgia e rigidez com mais de três meses de duração 3. Dor e rigidez torácicas 4. Limitação das amplitudes articulares da região lombar 5. Presença, seqüelas ou história clínica de uveíte anterior aguda. Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.14, Manual da Espondilite Anquilosante. TABELA 2 - Critérios de Nova Iorque, 1968 (Bennet e Wood) 1. Limitação da mobilidade da região lombar da coluna vertebral nas amplitudes articulares de flexão anterior, flexões laterais e extensão 2. Presença ou história de dor na transição dorsolombar ou na regiãp lombar da coluna vertebral 3. Variação dos perímetros torácicos inspiratório / expiratório igual ou inferior a 2,5 centímetros I - Haverá diagnóstico fundamentada de Espondilite Anquilosante se: a) Uma ou mais destas condições estiver associada a imagem radiográfica de sacro-ileíte bilateral de grau 3 ou grau 4 fica fundamentada a presença de espondilite anquilosante; b) Houver associação quer de sacro-ileíte unilateral de grau 3 ou 4 quer de sacro-ileíte bilateral de grau 2 com a condição 1 ou com o conjunto das condições 2+3. II - Haverá diagnóstico de provável Espondilite Anquilosante se houver apenas sinais radiográficos de sacro-ileíte bilateral de grau 3 ou 4. Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.14, Manual da Espondilite Anquilosante. Embora estes sejam muito utilizados em estudos epidemiológicos, na prática clínica, os critérios mais úteis são os de Bernard Amor e os do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartrites 1990/91. As TAB. 3 e 4 apresentam os respectivos critérios. TABELA 3 - Critérios de B. Amor para as espondiloartropatias (EApts): Pontuação 1. Lombalgias ou dorsalgias nocturnas e/ou rigidez matinal Oligoartrite assimétrica Dores glúteas mal definidas

4 4 saltando de lateralidade Dedo (mão ou pé) em salsicha Talalgia ou qualquer outra entesopatia Uveíte Anterior Aguda Uretrite não gonocócica ou cervicite que antecedeu uma artrite, em menos de um mês, Diarreia que antecedeu uma artrite em menos de um mês Presença de lesões ou antecedentes de psoríase ou balanite ou enterocolopatia crónica Sinais radiográficos de sacro-ileíte bilateral, se em estadio dois ou acima ou unilateral, se em estadio três ou acima Presença do HLA-B27 ou antecedentes familiares de EA, síndroma de Reiter, psoríase, UAA ou enterocolopatia crónica Melhoria das dores após 48 horas de aine em doses terapêuticas e retorno rápido das queixas às 48 horas de suspensão do mesmo Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.15, Manual da Espondilite Anquilosante. Se desta listagem estão presentes os critérios bastantes para atingir a soma de 6 ou mais pontos, estará presente um caso de espondiloartropatia a esclarecer como entidade clínica. TABELA 4 - Critérios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartrites. Associação de ou - Raquialgia Inflamatória - Sinovite assimétrica ou predominando nos membros inferiores com uma das seguinte situações: - História familiar de espondiloartropatia, uveíte ou enterocolopatia; - Psoríase; - Enterocolopatia inflamatória; - Entesopatia - Imagem radiográfica de sacroileíte Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.15, Manual da Espondilite Anquilosante. Foram publicados novos trabalhos a respeito das espondiloartrites (com inclusão do diagnóstico precoce). O responsável por tal avanço na classificação foi o grupo denominado Assessment on SpondyloArthritis International Society (ASAS). Os critérios diagnósticos vêm sofrendo atualizações desde meados da década de 90. Fazem parte desta modernização, novos conceitos epidemiológicos alem da importância do envolvimento articular periférico, como enterites, artrites e dactilites. O grupo ASAS publicou, no The European League Against Rheumatism (EULAR), durante o EULAR 2009, dedicado aos diagnósticos clínicos (critérios diagnósticos e de

5 5 classificação, métodos de avaliação) e por imagem (introduzindo uma normalização da avaliação por ressonância nuclear magnética das sacroilíacas e esqueleto axial) das Espondiloartrites. Novos conceitos foram propostos pelo grupo ASAS no EULAR 2009, residem na diferenciação das espondiloartrites axiais e periféricas. Em relação as espondiloartrites axiais (FIG.1), os novos critérios enfatizam a clinica da dor lombar inflamatória de mais de três meses de evolução em indivíduos com menos de 45 anos, associado ao diagnóstico sacroilite por imagem (raios-x ou RNM) e a presença do HLA-B27. Nas espondiloartrites periféricas,como pode ser observado na FIG.2, evidenciou-se uma maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico precoce da doença. Fundamentado em estudos prospectivos multicêntricos, através de uma comparação entre os novos critérios de espondiloartrites periféricas com os critérios clássicos de B.Amor e do grupo Europeu de estudos da Espondiloartropatias (ESSG). Estudo este firmado na análise de 992 pacientes, dos quais 86% apresentaram artrite, 46% entesite e 14% dactilite, no início da inclusão, sendo 266 pacientes apenas com envolvimento periférico. Dentre estes pacientes, outros achados clínicos foram manifestados, como psoríase, doença inflamatória intestinal, uveíte, dor lombar de caráter inflamatório, presença de HLA-B27 etc. Foi proposto, também, um novo critério de mensuração da atividade inflamatória para a espondiloartrite, no qual foram valorizados testes laboratoiais de atividade inflamatória de doença, VHS ou PCR. Figura 1-Espondiloartrite Periférica (EaP) Critérios Classificatórios dos ASAS. Sensibilidade:75,0% Especificidade:82,2% n=266.

6 6 Figura 2-Espondiloartrite Periférica (EaP) Critérios Classificatórios dos ASAS. Sensibilidade: 82,9% Especificidade: 84,4% n=649 pacientes com dor lombar. Somente imagem Sensibilidade 66,2%,Especificidade 97,3%. CONCLUSÃO As mudanças nos critérios de diagnóstico, baseados nos exames clínicos e complementares, das espondiloartrites, ocorridas nas últimas décadas ratificam o progresso nos conhecimentos sobre a doença e o empenho de pesquisadores em aperfeiçoá-los. Tal fato contribui para o diagnóstico precoce das doenças que englobam o grupo das espondiloartrites. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BIANCHI,Washington.Espondiloartrites.Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, v.38, n132, p.21-23, abril/junho BOMTEMPO, C. A. ; LAGE, R. C.; FERREIRA, G. A., et al. Avaliação clínica, laboratorial e radiográfica de brasileiros com espondiloartropatias.revista brasileira de Reumatologia,São Paulo,n4,p ,jul/ago2006.Disponívelem: ext&pid=s &lang=pt&tlng=pt>. Acesso em:28 de outubro de 2009.

7 7 FAUSTINO, P. C; TERRERI, M. T; ANDRADE, C. T. F, et al. Características clínicas das espondiloartropatias na infância: análise de 26 pacientes. Revista da Associação Médica Brasileira,São Paulo,p ,jul/Set 2001.Disponível em: em 28 de outubro de ROCHA,F. G. Manual da Espondilite Anquilosante.Lisboa: Secretariado Nacional para a Reabilitação e Integração das Pessoas com Deficiência, p. ISBN: SAMPAIO-BARROS, Percival D; AZEVEDO, Valderílio Feijó; BONFIGLIOLI, Rubens, et al. Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: outras espondiloartropatias diagnóstico e tratamento - primeira revisão. Revista brasileira de Reumatologia, São Paulo, n4,p , jul/ago 2007.Disponível em: Acesso em: 28 de outubro de SIEPER J.;RUDWALEIT M.;BARALIAKOS X et al. The Assessment of SpondyloArthritis internacional Society (ASAS) handbook: a guide to access spondyloarthritis. Ann Rheum Dis junho; 68:ii1-ii44.Disponivel em: Handbook.pdf. Acesso em : 28 de outubro de 2009.