O Uso da Técnica de Mobilização Neural na Lombociatalgia

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1 1 O Uso da Técnica de Mobilização Neural na Lombociatalgia Mayara Amanda Pereira Figueira 1 Mayara@unimedfama.com.br Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia com ênfase em Terapia Manual - Faculdade Ávila Resumo A mobilização neural é uma técnica relativamente nova que procura manter ou restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, e é uma opção de tratamento para pacientes com distúrbios neurais, que utiliza técnicas específicas que promove não só o retorno das suas funções normais, mas também das estruturas musculoesqueléticas que recebem sua inervação. Este trabalho tem como objetivo verificar a eficiência da mobilização neural na lombociatalgia obtendo uma redução da sintomatologia dolorosa, melhora da qualidade de vida e retorno às atividades de vida diária. Muito de nós Fisioterapeutas tratamos músculos, articulações, e outras estruturas sem nos lembrarmos de que são conectadas pelo sistema nervoso. Tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das mais diversas patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas. Porém, com a gama diversa de terapias disponíveis ao fisioterapeuta, é importante que ele pratique uma terapia efetiva, baseada em evidências, de acordo com a avaliação clínica do paciente. Palavras chave: Sistema Nervoso; Mobilização Neural; Lombocialtagia. 1. Introdução Sistema Nervoso É um conjunto de órgãos responsáveis pela coordenação e integração dos demais sistemas orgânicos, relacionado o organismo com as variações do meio externo e controlando o funcionamento visceral. O Sistema nervoso pode ser classificado de várias formas, sendo a classificação mais comum aquela que divide o sistema nervoso em: a) sistema nervoso central (SNC), aquele que está contido no interior do chamado estojo axial (canal vertebral e crânio), ou seja, o encéfalo e a medula espinhal; b) sistema nervoso periférico (SNP), aquele que é encontrado fora deste estojo ósseo, que se relaciona com o esqueleto apendicular, sendo os nervos (axônios) e gânglios (formações de corpos neuronais ganglionares dispersas em regiões do corpo ou mesmo dispostas ao longo da coluna vertebral, como os gânglios sensitivos). No entanto podemos dividir o sistema nervoso funcionalmente em somático ou de vida de relação, que lembra o sistema nervoso que atua em todas as relações que são percebidas por nossa consciência; e em visceral ou vegetativo aquele interage de forma inconsciente, no controle e na percepção do meio interno e vísceras. Tanto o somático quanto o vegetativo, possuem componentes aferentes (sensitivos) e eferentes (motores). Sistema Nervoso Somático (Vida de Relação) a) Eferente (Neurônios e axônios motores, contração muscular esquelética e o movimento). b) Aferentes (Neurônios e axônios sensitivos, tato, dor e etc...). 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora; Especialista em Metodologia da Pesquisa Científica; Graduada em Fisioterapia; Docente no Centro Universitário do Norte e na Universidade Paulista.

2 2 Sistema Nervoso Visceral ou Vegetativo a) Aferente - SISTEMA NERVOSO VISCERAL AFERENTE - Conduz o impulso nervoso sensitivo a uma determinada área do Sistema Nervoso Central (da periferia para o SNC). b) Eferente - SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - Eferente - Conduz o impulso nervoso motor do Sistema Nervoso Central até outra área qualquer (parte do SNC para a periferia). O SNC (sistema nervoso central) recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O SNP (sistema nervoso periférico) carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas). O SNC divide-se em encéfalo e medula. O encéfalo corresponde ao telencéfalo (hemisférios cerebrais), diencéfalo (tálamo e hipotálamo), cerebelo, e tronco cefálico (que se divide em: bulbo, situado caudalmente; mesencéfalo, situado cranialmente; e ponte, situada entre ambos). Tecido Nervoso Fonte: SOBOTTA, J., 2000 Figura: Corpo Interneurônio No SNC, existem as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurônios e a branca, por seus prolongamentos. Com exceção do bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância branca, mais internamente. A unidade funcional e estrutural do sistema nervoso é o neurônio ou célula nervosa. São os neurônios que fazem a ligação entre as células receptoras dos diversos órgãos sensoriais e as células efetoras, nomeadamente músculos e glândulas. Os neurônios são células muito especializadas que apresentam um ou mais prolongamentos, ao longo dos quais se desloca um sinal elétrico. Podem ser classificados, com base no sentido em que conduzem impulsos relativamente ao sistema nervoso central, em: neurônios sensoriais ou aferentes - os que transmitem impulsos do exterior para o sistema nervoso central; neurônios motores ou eferentes os que transmitem impulsos do sistema nervoso central para o exterior; neurônios de conexão - os que conduzem impulsos entre os outros dois tipos de neurônios. É composto basicamente por dois tipos celulares: - Os neurônios, que são a unidade fundamental do tecido nervoso, cuja função é receber, processar e enviar informações; estes, após o nascimento geralmente não se dividem, os que morrem, seja naturalmente ou por efeitos de toxinas ou traumatismos, jamais serão substituídos;

3 3 - Células gliais (neuróglia) que são as células que ocupam os espaços entre os neurônios, com função de sustentação, revestimento, modulação da atividade neuronal e defesa; diferente dos neurônios, essas células mantém a capacidade de mitose. Os neurônios são compostos basicamente por três estruturas: corpo celular, dendritos e axônio. -Estrutura básica de um neurônio: Corpo Celular ou Pericário: contem núcleo e citoplasma, onde estão contidos ribossomas, retículo endoplasmático granular e agranular e aparelho de Golgi. Centro metabólico do neurônio, este tem como função sintetizar todas as proteínas neuronais e realizar a maioria dos processos de degradação e renovação de constituintes celulares. Do corpo celular partem prolongamentos: dendritos (que assim como o pericário, recebem estímulos) e axônios. Dendritos: geralmente curtos, possuem os mesmos constituintes citoplasmáticos do pericário. Traduzem os estímulos recebidos em alterações do potencial de repouso da membrana, que envolvem entrada e saída de determinados íons, causando pequenas despolarizações (excitatória) ou hiperpolarizações (inibitória). Os potenciais gerados nos dendritos se propagam em direção ao corpo e, neste, em direção ao cone de implantação do axônio. Axônio: prolongamento longo e fino, que pode medir de milímetros a mais de um metro, originado do corpo ou de um dendrito principal, a partir de uma região denominada cone de implantação. Possui membrana plasmática (axolema) e citoplasma (axoplasma). O axônio é capaz de gerar alteração de potencial de membrana (despolarização de grande amplitude) denominada potencial de ação ou impulso nervoso, e conduzi-lo até a terminação axônica, local onde ocorre a comunicação com outros axônios ou células efetuadoras. O local onde é gerado o impulso é chamado zona de gatilho. Esta especialização de membrana é devido à presença de canais de sódio e potássio, que ficam fechados no potencial de repouso, mas que se abrem quando despolarizações os atingem. Os neurônios são classificados em: Multipolares: possuem vários dendritos e um axônio; conduzem potenciais graduáveis ao pericário, e este em direção à zona de gatilho, onde é gerado o potencial de ação. Bipolares: possuem um dendrito e um axônio. Pseudo-unipolares: corpos celulares localizados em gânglios sensitivos, de onde parte apenas um prolongamento que logo se divide em dois ramos, o periférico (que se dirige à periferia, formando terminações nervosas sensitivas) e a central (que se dirige ao sistema nervoso central, estabelecendo contato com outros neurônios). Como os axônios não possuem ribossomos, toda a proteína necessária à manutenção destes deriva do pericário (fluxo anterógrado), e para que haja a renovação dos componentes das terminações é necessário um fluxo oposto, em direção ao corpo (fluxo retrógrado). Esse fluxo de substâncias e organelas através do axoplasma é denominado fluxo axoplasmático. Anatomia da Coluna Lombar A coluna vertebral é composta de quatro curvaturas fisiológicas constituídas por múltiplas peças que formam o esqueleto axial, apresentam geralmente trinta e três vértebras intercaladas por 23 discos intervertebrais, com sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas sendo estes dois últimos segmentos formados por vértebras fundidas. Este conjunto de segmentos articulares proporciona estabilidade e flexibilidade juntamente com os discos articulares, ligamentos, cápsulas, medula espinhal e raízes nervosas.

4 4 Compõem-se de articulações cartilaginosas entre o corpo e o disco, articulações diartrodiais entre a faceta superior da vértebra inferior com a faceta inferior da vértebra superior, possuem também membrana e líquido sinovial (figura 1) (KAPANDJI, 2000). Fonte: SOBOTTA, J., Figura 1 Coluna Vertebral Vértebras Lombares; São cinco posicionadas na região dorsal e sacral, são as mais grossas e dotadas de mobilidade. Corresponde a zona da cintura e apresentam processos espinhosos desenvolvidos e horizontais (Figura 2). Fonte: SOBOTTA, J., Figura 2 2ª Vértebra Lombar

5 5 Vértebras Sacrais; È formada pelas cinco primeiras vértebras sacrais, soldadas entre si, Aplanadas na frente para trás e muito mais volumoso por cima que por baixo, o sacro é consideravelmente mais largo na mulher do que nos homens, com o fim de facilitar o parto. O canal sacral atravessa p sacro em todo o seu comprimento. É a continuação do canal vertebral, restante da coluna vertebral. De cada lado partem quatro forames transversais pelos quais saem os nervos sacrais (Figura 3). Fonte: SOBOTTA, J., Figura 3 Sacro e Cóccix A coluna lombar possui uma curvatura fisiológica do tipo lordose classificada como secundária, pois, se instala com o início da marcha (1 ano), sendo que as vértebras lombares estão localizadas entre as vértebras torácicas e as sacrais, as quais representam as grandes sustentadoras de peso da coluna vertebral, por esse e outros motivos estabelecem características específicas que incluem o maior tamanho, corpos vertebrais mais alargados lateralmente que ântero-posteriormente, ausência de fóveas costais, pedículos curtos e espessos, processos espinhosos quadriláteros (largos) e transversos não possuem orifícios (GARDNER et al., 1978). Entre as vértebras lombares também há algumas características especiais como a vértebra L1 que possui apófises mais curtas; L3 se encontra horizontal comparando com o restante da coluna lombar e recebe as forças que vem desde a parte superior e inferior da coluna, sendo a vértebra que possui maior mobilidade na lombar; L5 possui corpo vertebral mais alto na parte anterior que na posterior e suas apófises articulares inferiores se encontram mais separadas, esta é uma vértebra de transição (GARDNER et al., 1978). Os discos lombares são mais espessos ventralmente, o que contribui para a curvatura lordótica da região, juntamente com estes estão os ligamentos que ajudam a manter a configuração da unidade motora, minimizar a força necessária para movimentos coordenados e restringir o movimento dentro de seus limites. A coluna lombar é irrigada pelas artérias oriundas da aorta e o retorno venoso depende das veias vertebrobasilares, intercostais e plexos venosos. (GRIEVE, 1994; KAPANDJI, 2000). Ligamentos Na porção anterior dos corpos vertebrais encontra-se o ligamento longitudinal comum anterior, que se estende desde o occipital até a vértebra S2, é pouco vascularizado e inervado;

6 6 por esta razão é pouco sensível, não sendo responsável então por dores lombares e sim por fixações dos corpos vertebrais e do disco intervertebral (GRIEVE, 1994; KAPANDJI, 2000). Na porção posterior encontra-se o ligamento longitudinal comum posterior, que é mais delgado que o anterior e insere-se no osso occipital até a borda posterior dos corpos vertebrais para terminar ao nível do sacro (S5) de onde se prolonga através do ligamento coccígeo. Este ligamento é ricamente inervado e vascularizado (RICARD [s.d]). Há outros ligamentos importantes a ser citados: Intertransversos: entre os processos transversos, restringe a latero-flexão ao lado oposto e as rotações; Ligamento amarelo: une as lâminas; Ligamento interespinhoso: entre os processos espinhosos; Supraespinhosos: se dirigem de um processo espinhoso ao outro, recobrindo o ligamento interespinhoso, sendo que na coluna cervical é denominado de ligamento nucal; Ligamentos vertebrais da região Lombossacra Figura 4 - Ligamentos da região lombossacra Vista lateral esquerda Fonte: NETTER et al., (1999) Classificação Funcional da Coluna Lombar A coluna lombar é funcionalmente dividida em três compartimentos: anterior, o qual compreende os corpos vertebrais e o disco intervertebral, cuja função é suportar peso e absorver choques, sendo assim a parte estática da coluna; médio, formado pelo canal raquidiano e pelos pedículos do arco vertebral; e posterior, que protege posteriormente os elementos neurais e é responsável pelo direcionamento dos movimentos executados por essa região. Estas eminências ósseas fixam ligamentos (supra-espinhoso, intertransversos), músculos e são submetidas a forças de tração; (TEIXEIRA e FIGUEIRÓ, 2001; RICARD [s.d.]; HAMILTON, 1982). Influência Muscular O suporte dinâmico é realizado por quatro grupos musculares: extensores, flexores anteriores, laterais e rotadores. Em condições normais a musculatura rotadora e os extensores são os principais responsáveis pelo suporte da coluna vertebral. Os músculos eretores da espinha,

7 7 semiespinhal e interespinhais atuam contra a gravidade possibilitando a posição ereta (TEIXEIRA e FIQUEIRÓ, 2001). Os músculos psoas e quadrado lombar compreendem o grupo de músculos laterais do tronco (KAPANDJI, 2000). - Psoas Origem: origina-se nos corpos da 12º vértebra torácica até a 4º vértebra lombar (faces laterais), discos intervertebrais Inserção: trocânter menor, fáscia do músculo ílio e arco iliopectíneo. Inervação: 2º e 3º nervos lombares. Ação: flexão do quadril e rotação interna (KAPANDJI, 2000). - Quadrado lombar Origem: na 12º costela e apófises transversas das vértebras lombares. Inserção: lábio interno da crista ilíaca e ligamento iliolombar. Inervação: ramo primário anterior dos nervos lombares superiores. Ação: tanto o psoas quanto o quadrado lombar possuem a ação de inclinar o tronco para o mesmo lado da contração, porém, quando o quadrado lombar não age, o psoas determina uma hiperlordose e uma rotação do tronco para o lado oposto (KAPANDJI, 2000). Músculos da porção abdominal: - Transversos Origem: 5 a e 6 a cartilagens costais, 7 a a 12 a costelas (face interna), vértebras lombares, crista ilíaca e ligamento inguinal. Inserção: linha alba Inervação: nervos intercostais caudais; nervo ílio-hiogástrico; nervo ilioinguinal (plexo lombar); nervo genitofemoral. Ação: auxiliam na expiração forçada (KAPANDJI, 2000). - Retos abdominais Origem: da 5a a 7 a costelas (face externa), processo xifóide e ligamento costoxifóideos. Inserção: crista púbica do osso do quadril e sínfise púbica. Inervação: nervos lombares superiores. Ação: responsáveis pela flexão da coluna e compressão abdominal (KAPANDJI, 2000). - Oblíquos do abdome Origem: aponeurose toraco-lombar, 5a a 12 a costela (face externa). Inserção: cartilagens costais 9 a e 10 a até 12 a costelas crista ilíaca, lig. inguinal, tubérculo púbico, crista púbica, linha Alba. Possui um trajeto em espiral com a cintura, que os tornam eficazes rotadores da coluna, assim como suas inserções à distância da coluna vertebral sobre a caixa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e a dorsal inferior (KAPANDJI, 2000). - Diafragma Origem: Parte esternal: processo xifóide, bainha domúsculo reto do abdome. Parte costal: cartilagens costais da 6a à 12a costelas.

8 8 Parte lombar: pilar direito - corpo da 1a à 3a vértebras lombares, discos intervertebrais, ligamentos arqueados, medial e lateral, pilar esquerdo - corpo da 1 a 4 vértebras lombares, discos intervertebrais, ligamentos arqueados medial e lateral. Inserção: centro tendíneo. Ação: respiração abdominal. Inervação: nervo frênico (KAPANDJI, 2000). Disco Intervertebral A movimentação entre as vértebras lombares é determinada principalmente pela resistência do disco à distorção, e em parte pelo ângulo e tamanho das superfícies articulares entre os processos espinhosos e os transversos, assim, a mobilidade é progressivamente aumentada à medida que as superfícies articulares e a espessura dos discos tornam-se maiores (HALL, 2000). Durante a flexão há uma compressão na parte anterior, expansão da parte posterior do disco e as facetas das articulações posteriores separam-se; modificações opostas ocorrem durante a extensão (KAPANDJI, 2000; HAMILTON, 1982). Biomecânica A coluna lombar é capaz de executar movimentos em três planos, isto ocorre graças à junção de pequenos movimentos que ocorrem entre as vértebras desta região (HALL, 2004). Na coluna lombar há pouco movimento devido à configuração da articulação facetária, restrição dos ligamentos, presença dos discos intervertebrais e tamanhos dos corpos vertebrais (HOPPENFELD, 2001). Há considerável variabilidade entre a mobilidade lombar individual, entre sexo e idade (KAPANDJI, 2000). O posicionamento das facetas da coluna lombar (L1 à L4), propicia à execução da flexão e extensão deste segmento (MAGEE, 2002). Na flexão há uma retificação da lordose lombar, alcançando uma amplitude de 40 a 60º ou utilizando uma fita métrica para esta mensuração, normalmente a medida entre T2 e S1 deve aumentar de 7 à 8 cm. Este movimento requer que a vértebra superior se incline e deslize anteriormente, comprimindo o disco em sua porção anterior e deslocando o núcleo pulposo para trás, além disso, as apófises articulares inferiores da vértebra de cima se deslizam superiormente e tendem a se separar das apófises articulares superiores da vértebra inferior, então se deve ter o relaxamento do ligamento longitudinal comum anterior e estiramento dos ligamentos interespinhoso, supra-espinhoso, intertransverso e longitudinal comum posterior (HOPPENFELD, 2001; KAPANDJI, 2000; HALL, 2000; MAGEE, 2002). Na extensão a coluna adquire uma amplitude de 20º à 35º acompanhada de um aumento da lordose. O segmento de maior mobilidade na flexão é entre L4 e L5 (KAPANDJI, 2000; MAGEE, 2002). Durante a flexão e extensão não há restrição das costelas, esta região apresenta maiores alcances nesses movimentos quando comparadas com a torácica, este fato também seria verdadeiro para os movimentos de rotação se não fosse pelas superfícies articulares muito justas, o contato entre as facetas articulares, o efeito compacto dos ligamentos circunvizinhos e o anel fibroso, que restringem este movimento nesta região (HOPPENFELD, 2001; KAPANDJI, 2000). No plano frontal ocorre a flexão lateral, onde no lado da convexidade há separação das facetas e leve deslocamento do núcleo pulposo para o lado da convexidade; este movimento atinge de

9 9 20º a 30º e é limitado pelos ligamentos intertransversos (TEIXEIRA e FIGUEIRÓ, 2001; KAPANDJI, 2000). Na rotação ocorre o giro da vértebra superior sobre a inferior e também um deslizamento do corpo vertebral superior em relação ao da vértebra subjacente. Esse movimento ocorre no plano transverso e é de pequeno grau nessa região, cerca de 5º. Essa região não é projetada para as rotações devido à orientação de suas facetas, além disso, ocorre o estiramento de todos os ligamentos circunjacentes (HOPPENFELD, 2001; KAPANDJI, 2000, HALL, 2000). As alterações na curvatura lombar proporcionam modificações nas cargas compressivas que são aplicadas nesta região, alterando a localização do centro de gravidade do corpo. Lombociatalgia A lombociatalgia, caracterizada pelo estreitamento do canal vertebral das vértebras lombares é uma patologia de difícil diagnóstico e muito fácil de ser confundida com hérnia de disco, síndrome do piriforme ou mesmo artrose discal por causa da localização de certa forma complexa por onde passam importantes ramificações nervosas. A Dor do Ciático é aquela causada por uma compressão de sua raiz nervosa, localizada na região lombar (L3 e L4 e L5 e S1), na maioria das vezes causada por uma hérnia discal. As lombociatalgias são ocasionadas por processos inflamatórios, degenerativos, por alterações da mecânica da coluna vertebral, malformações e sobrecarga da musculatura lombar. Admite-se que a principal causa da lombociatalgia seja uma alteração do disco intervertebral, que se tornaria incapaz de amortecer as cargas que lhe são transmitidas. Mas sabendo que a parte central do disco não possui inervação sensitiva, admite-se que a dor só surge quando as alterações discais atingem as lamelas superficiais e o ligamento posterior, estruturas ricamente inervadas. Quando ocorre herniação do disco, a raiz nervosa comprimida é que dá origem a dor, a qual adquire, então, as características de uma síndrome radicular (O SULLIVAN, 2004). O processo doloroso de origem nervosa é descrito pelo paciente como filiforme, radicular, podendo descrever o trajeto da dor com o dedo; esta dor é aumentada com certos movimentos do tronco. A lombociatalgia pode variar de uma dor súbita e incômoda até uma dor intensa e prolongada, originando-se da região lombar e irradiando para a porção posterior da perna até abaixo do joelho, ao longo da raiz nervosa afetada. Esta dor é dita como uma sensação de queimação, pontada, lacinante, ocasionalmente formigamento e parestesia em dermátomo do membro inferior (GUIMARÃES e ALMEIDA, 2004; WEST, 2001). As lombociatalgias por hérnia discal compreendem as seguintes variedades: - Raiz L4 (disco herniado entre L3 e L4) Dor na região lombar, face posterior da coxa, face medial da perna. Parestesia na região medial do joelho ou do pé. Deficiência do movimento de inversão do pé. Diminuição ou abolição do reflexo patelar. - Raiz L5 (disco herniado entre L4 e L5) Dor lombar, na face posterior da coxa, face lateral da perna e região maleolar externa. Parestesias no dorso do pé e hálux. Déficit motor na flexão do pé. Reflexos normais. - Raiz S1 (disco herniado entre L5 e S1) Dor lombar, na face posterior da coxa, face posterior de perna e calcanhar. Parestesias na borda lateral do pé e dois últimos pododáctilos. Déficit motor na flexão plantar do pé. Diminuição ou abolição do reflexo Aquileu (O SULLIVAN, 2004).

10 10 Fonte: SOBOTTA, J., Figura 1 e 2 Anatomia Lombar e Pelve Mobilização Neural Esta técnica é desenvolvida a partir de avanços da neurobiologia, biomecânica e fisiologia do tecido neural e da aplicação dos princípios da terapia manual neste tecido (BUTLER, 2003; MARINZECK, 2000). Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde o ano 1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando tanto na teoria quanto na aplicação clínica. A mobilização neural procura restaurar o movimento e a elasticidade ao sistema nervoso, o que promove ao retorno as suas funções normais. Portanto, a técnica parte do principio que se houver um comprometimento da mecânica e fisiologia do sistema nervoso, referente ao movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático, podendo resultar em outras disfunções do sistema nervoso central ou ate mesmo nas estruturas músculos esqueléticas que receba a sua inervação. O restabelecimento da sua biomecânica/ fisiologia (neurodinâmica) se da através dos movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados ao nervo periférico e/ medula recuperar a função normal do sistema nervoso assim como suas estruturas comprometidas (BUTLER, 2000). Há muito tempo sabe-se sobre lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras desordens músculo-esqueléticas apresentam origem neural, somente nos últimos vinte anos que os fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia, interessaram-se no tratamento do sistema nervoso pela conexão deste com músculos, articulações e outras estruturas buscando assim melhores resultados. O tratamento de terapia manual, baseado na mobilização do sistema nervoso e não apenas restrita a uma abordagem articular foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais (BUTLER, 2003; HALL, 2004). - Técnica Para a eficácia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma avaliação criteriosa, seguindo os moldes das avaliações tradicionais porém adicionado à observação do estado mecânico do sistema nervoso (MARINZECK, 2000). A mobilização neural é aplicada com as mãos, treino da técnica e o uso de uma maca. È classificada em: Mobilização direta: os nervos periféricos e/ou medula são colocados sobre tensão e movimentos oscilatórios brevemente mantidos sendo aplicados a eles através das articulações que compõem o trajeto neural. Mobilização indireta: os nervos periféricos e/ou medula também são colocados sobre breve tensão, porem é aplicado a estruturas adjacentes ao tecido neural comprometido.

11 11 Mobilização tensionantes: mobiliza-se aumentando e diminuindo a tensão do tecido neural. Mobilização deslizante: mobiliza-se deslizando o trato neural sem aumento de tensão. - Indicação A mobilização Neural se aplica a todas as complicações de comprometimento mecânico/fisiológico do sistema nervoso, como: Neuropatias compressivas por dos membros superiores e inferiores, como túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída torácica, compressões do nervo isquiático, meralgia paraesthetica; LER/DORT- Síndrome da dor complexa regional (Distrofia Simpático Reflexa) e Causalgia; Outras condições como Epicondilite, De Quervain, Fasciite plantar, ombro Congelado, Distensões; Neuropraxias pós-cirúrgicas; Dores Crônicas; Disfunções Motoras. - Contra-indicações absolutas Segundo Butler (2003), há algumas contra indicações absolutas para a técnica de mobilização neural. São estas: Problemas agudos com recente agravamento dos sinais neurológicos; Lesões da cauda eqüina; Lesões do sistema nervoso central; Lesões medulares; Tumores; - Contra-indicação relativa Butler (2003), propõe maiores atenções, podendo se tornar uma contra-indicação para a técnica, quando o paciente apresenta algumas dessas alterações: Situações de irritabilidade importante; Deteriorização rápida de um problema; Presença de patologias associadas; Vertigens; Problemas circulatórios; Efeitos Mecânicos e Fisiológicos Melhora da mobilidade Neural; Restaura movimento, flexibilidade, elasticidade e mobilidade; Aumento do Fluxo sanguíneo; Aumento do fluxo axoplamático; Melhora da condução neural; Diminuição do processo inflamatório. 2. Metodologia A preparação deste artigo de revisão literária foi realizada na busca de coleta de dados nas bases e banco de dados: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), PUBMED (National Library of medicine e do National Intitutes of Health), LILACS ( literatura Latino Americana

12 12 e do Caribe em Ciências da Saúde) e mais sites relacionados ao tema da pesquisa. Sendo utilizada em complemento a revisão literária livros de fisioterapia que se referiam ao tema, atlas de anatomia. Na busca as palavras chaves utilizadas foram: Mobilização Neural, Sistema Nervoso, Anatomia Lombar, Distúrbios músculos esqueléticos. A busca foi feita durante toda a produção deste artigo, iniciando em 2012 se estendendo ate Junho de Resultados e Discussões Butler (2003), afirma que o tratamento de uma disfunção aguda é um desafio para os fisioterapeutas, pois os pacientes apresentam dor constante e facilmente desencadeada, levando um longo tempo para diminuir. A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo de conforto para o paciente, com grande amplitude, lento e rítmico, iniciando à distância da área dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. Sua progressão é aproximando de locais mais próximos da área lesada, posteriormente pode-se aumentar o número de repetições e progredir aumentando a ADM até o aparecimento dos sintomas ou a resistência do movimento. São exemplos de lesões comuns deste estado traumas leves e neuropatias inflamatórias agudas (BUTLER, 2003; SALGADO, 2003). Segundo Hall (2004), pacientes com lombociatalgia tratados com mobilização neural obteve uma redução da sintomatologia dolorosa. Fonteque et al (2005), em sua pesquisa verificou a eficácia da mobilização neural e do alongamento passivo, no ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril em indivíduos sedentários e assintomáticos apresentando apenas restrição da musculatura posterior de coxa por encurtamento. A técnica de mobilização neural foi mais eficaz no ganho de amplitude de movimento do quadril do que o alongamento passivo. Monnerat & Pereira (2010), verificaram em seu estudo a influência da técnica de mobilização neural sobre a dor e incapacidade funcional na hérnia de disco lombar póstero-lateral, demonstraram que a técnica pode ser eficaz no tratamento da hérnia de disco lombar por apresentar boa resposta terapêutica na regressão dos sintomas dolorosos e incapacidade funcional. Na revisão de literatura realizada por Junior & Teixeira (2007) que teve como objetivo levantar as indicações e aplicações da mobilização do sistema nervoso como recurso diagnóstico e terapêutico demonstra a eficácia da técnica tanto para a avaliação quanto no tratamento das mais diversas patologias que acometem as raízes nervosas. Este estudo procurou verificar se a técnica de terapia manual utilizando a mobilização neural, seria adequada para o tratamento das lombociatalgias. O trabalho de Lopes et al (2010) comparou a influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força isométrica de quadríceps, demonstrou como a mobilização neural pode causar o aumento de força muscular do músculo quadríceps. Justificado, pois a mobilização neural proporciona a facilitação do movimento axoplasmático, melhorando a saúde do tecido muscular inervado pela estrutura mobilizada. Monnerat & Pereira (2010), verificaram em seu estudo a influência da técnica de mobilização neural sobre a dor e incapacidade funcional na hérnia de disco lombar póstero-lateral, demonstraram que a técnica pode ser eficaz no tratamento da hérnia de disco lombar por apresentar boa resposta terapêutica na regressão dos sintomas dolorosos e incapacidade funcional. 4. Conclusão Esse estudo procurou verificar se a técnica de terapia manual utilizando a mobilização neural seria adequada para o tratamento das lombociatalgias.

13 13 Na revisão de literatura realizada por Junior & Teixeira (2007) que teve como objetivo levantar as indicações e aplicações da mobilização do sistema nervoso como recurso diagnóstico e terapêutico demonstra a eficácia da técnica tanto para a avaliação quanto no tratamento das mais diversas patologias que acometem as raízes nervosas. O fisioterapeuta requer precisão na utilização neural, mostrando na sua execução a sua eficiência no tratamento de paciente com comprometimentos musculoesqueléticos, pois de acordo com estudos pesquisados a mobilização neural promove resultados positivos no tratamento, diminuindo o quadro doloroso e restaurando a sua funcionalidade. Observamos que a técnica de mobilização neural foi útil para o tratamento de lombalgias e na hérnia de disco lombar, como relatado anteriormente, houve melhora tanto do quadro álgico como na restauração de sua funcionalidade. A técnica de mobilização neural vem conquistando espaço no tratamento de diversas patologias e essa técnica exige ainda que os profissionais fisioterapeutas terapeutas manuais tenham um bom conhecimento de biomecânica gerando assim benefícios aos pacientes tratados. Assim, espera-se que esse estudo poderá servir de bases para muitos outros estudos, um complemento de dados e pesquisas aos fisioterapeutas que tratam doenças musculoesqueléticas a fim de desenvolverem um melhor resultado no tratamento dos seus pacientes, para que haja melhor aperfeiçoamento e validação desta técnica no âmbito da fisioterapia traumato-ortopédica. Referências ANDRADE, M. M.; Introdução à metodologia do trabalho cientifico; 5ª Ed. São Paulo. Editora Atlas 2001 p.124. ALMEIDA, Emanuela Freire de, MOREIRA, Naíta Ponte Costa. Mobilização Neural: Interpretação e Efeitos [Acesso dia 18/04/2013]. Disponível em: _saude_em_dialogo.pdf. BOEING, Marinêz. Análise da eficácia de técnicas de mobilização neural para pacientes com lombociatalgia. Cascavel, Disponível em: < Acesso em: 22 de fevereiro de BUTLER, David S. Mobilização do Sistema Nervoso. Barueri: Manole; DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2 ed.rio de Janeiro: Atheneu, FONTEQUE, Maria Amélia. et al. Estudo da eficácia da mobilização do sistema nervoso e do alongamento passivo para ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril. In: Encontro Latino Americano de Iniciação Científica, IX e Encontro Latino Americano de Pós- Graduação, V, 2005, São José dos Campos. Anais: São José dos Campos: Universidade do Vale do Paraíba, GREVE, J. M. A.; AMATUZZI, M. M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Roca, GRIEVE, G. P. Moderna terapia manual da coluna vertebral. São Paulo: Panamericana, HALL, S. J. Biomecânica básica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, HALL, T. Mobilização neural - novo conceito manipulativo. Revista do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Mai Disponível em: Acesso em : Outubro de HAMILTON, W. J. Tratado de anatomia humana. Rio de Janeiro, Interamericana, 1982.

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