Formulário TDI Registo belga do indicador de pedidos de tratamento em matéria de drogas ou de álcool (Versão hospitais 3.0)

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Luísa Estela Palma
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1 Formulário TDI Registo belga do indicador de pedidos de tratamento em matéria de drogas ou de álcool (Versão hospitais 3.0) IDENTIFICAÇÃO DO REGISTO CI2. CI4. Nome do programa/da unidade/do posto onde o paciente é tratado: Tipo de hospitalização 1 Hospitalização completa numa cama psiquiátrica 2 Hospitalização diurna numa cama psiquiátrica 3 Hospitalização noturna numa cama psiquiátrica 88 Outro tipo de cama: PI1. Tipo de identificação do doente utilizada PI2. Identificação do doente 1 N de registo nacional.. 99 Sem identificação TD1. Em que data teve início este novo tratamento?.. DESCRIÇÃO DO DOENTE PD1. Sexo Masculino Feminino Desconhecido PD2. Idade no início do tratamento anos Formulário TDI - Versão hospitais 3.0 Página 1 / 5

2 PD3. PD4. PD5. PD6. Durante os últimos 30 dias onde residiu a maior parte do tempo? 1 Num domicílio fixo 2 Em alojamentos temporários 3 Na rua 4 Numa instituição Passe à pergunta PD6 5 Na prisão Passe à pergunta PD6 88 Noutro tipo de local: Durante os últimos 30 dias, com quem viveu a maior parte do tempo? 1 Sozinho 2 Com companheiro(a) 3 Com os meus pais ou um deles 4 Com outros membros da minha família 5 Com amigos ou outras pessoa (sem relação de parentesco) Durante os últimos 30 dias viveu com crianças menores de 18 anos pelas quais é responsável? 2 Não Qual o nível de escolaridade mais elevado que obteve? 1 Nenhum 2 Ensino básico 3 Ensino secundário 4 Ensino superior/universidade PD7. Durante os últimos 30 dias qual foi a sua situação laboral principal? 1 Emprego regular 2 Emprego ocasional 3 Desempregado 4 Aluno / Estudante / Em formação 5 Incapacitado para o trabalho 6 Doméstico(a) 7 Reformado / Pré-reformado PD8. Durante os últimos 30 dias qual foi a sua principal fonte de rendimentos? 1 Salário / Rendimentos do trabalho 2 Subsídio de desemprego 3 Bolsa de estudo 4 Subsídio de doença ou de invalidez 5 Rendimento mínimo ou ajuda do instituto de ação social 6 Abono de família (relativo às crianças) 7 Pensão de reforma ou de sobrevivência 8 Nenhum rendimento próprio Formulário TDI - Versão hospitais 3.0 Página 2 / 5

3 DESCRIÇÃO DO TRATAMENTO TD2. TD3. TD4. Qual a pessoa ou instituição que o encaminhou para seguir este tratamento? 1 Eu próprio 2 Alguém da minha família 3 Um amigo 4 Um médico de clínica geral 5 Um centro para toxicodependentes (ambulatório ou residencial) 6 Um hospital (geral ou psiquiátrico) 7 Outro serviço médico ou psicossocial 8 A polícia / a justiça / o tribunal de execução de penas Já alguma vez seguiu um tratamento para problemas ligados a substâncias psicotrópicas? 2 Não Passe à pergunta TD7 Passe à pergunta TD7 Ao longo da sua vida já alguma vez foi submetido a um tratamento de substituição? 2 Não Passe à pergunta TD7 Passe à pergunta TD7 TD5. TD5. TD6. TD7. A que tipos de tratamento de substituição já foi submetido? 1 com metadona 2 com buprenorfina 3 com outros opiáceos 88 outros tipos de tratamento de substituição: 99 Desconhecido Com que idade foi submetido ao primeiro tratamento de substituição? Qual é o tipo de comportamento problemático ligado à utilização de substâncias? 1 Intoxicação 2 Abuso 3 Dependência 88 Outro Qual é o objetivo de tratamento que a equipa terapêutica pretende atingir? 1 Sem objetivo 2 Estabilização do consumo 3 Tratamento de substituição 4 Diminuição do consumo 5 Desmame 88 Outro Formulário TDI - Versão hospitais 3.0 Página 3 / 5

4 DESCRIÇÃO DO PERFIL DE DEPENDÊNCIA AP1. Quais são atualmente as substâncias psicotrópicas que lhe provocam problemas? Opiáceos (categoria) 11 Heroína 12 Metadona (uso indevido) 13 Buprenorfina (uso indevido) 14 Fentanil (uso ilícito/indevido) 15 Outro opiáceo: Cocaína (categoria) 21 Cocaína em pó 22 Crack 23 Outra cocaína: Estimulantes diferentes da cocaína (categoria) 31 Anfetamina 32 Metanfetamina 33 MDMA ou derivados 34 Mefedrona 35 Outro estimulante: Hipnóticos ou sedativos (categoria) 41 Barbitúricos 42 Benzodiazepina 43 GHB/GBL 44 Outro hipnótico: Alucinogénios (categoria) 51 LSD 52 Quetamina 53 Outro alucinogénio: Inalantes voláteis Cannabis (categoria) 71 Marijuana (erva) 72 Haxixe (resina) 73 Outra cannabis: Álcool Outro: AP2. AP3. AP4. AP5. De entre estas substâncias qual foi a principal que o levou a iniciar este tratamento? 1 Substância principal: 2 Substância principal não identificável Passe à pergunta AP6 Passe à pergunta AP6 Durante os últimos 30 dias, de que forma consumiu habitualmente esta substância principal? 1 Por injeção 2 Fumar / inalar 3 Comer / Beber 4 Snifar Durante os últimos 30 dias, com que frequência consumiu habitualmente esta substância principal? 1 Não a consumi durante os últimos 30 dias 2 1 dia por semana ou menos 3 2 a 3 dias por semana 4 4 a 6 dias por semana 5 Todos os dias Com que idade consumiu pela primeira vez esta substância principal? Formulário TDI - Versão hospitais 3.0 Página 4 / 5

5 AP6. AP7. Ao longo da sua vida, já alguma vez consumiu uma substância psicotrópica por via injetável (qualquer que seja a substância)? 2 Não Fim do questionário Fim do questionário Com que idade consumiu pela primeira vez uma substância psicotrópica por via injetável? AP8. AP9. AP10. Quando consumiu pela última vez uma substância substância psicotrópica por via injetável? 1 Nos últimos 30 dias 2 No ano passado 3 Há mais de um ano Ao longo da sua vida, alguma vez partilhou agulhas ou seringas? 2 Não Fim do questionário Fim do questionário Quando foi a última vez que partilhou uma agulha ou uma seringa? 1 Nos últimos 30 dias 2 No ano passado 3 Há mais de um ano Fim do questionário Formulário TDI - Versão hospitais 3.0 Página 5 / 5

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