Trabalho apresentado ao Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, requisito para obtenção de Título de Bacharel em Enfermagem

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1 Práticas de enfermagem que podem minimizar a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva em Unidade de Terapia Intensiva Trabalho apresentado ao Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, requisito para obtenção de Título de Bacharel em Enfermagem FERREIRA, Alexandra Belisário*, COTOSCK, Pamela*, MOREIRA, Simone Vitória*, SILVA, Karla Rona** RESUMO: A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Invasiva (PAVMI) é um dos eventos adversos mais temidos nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Contudo são escassos os estudos nacionais que abordam sua incidência, fato este que pode ser justificado pela falta de registros sistematizados. O Enfermeiro deve trabalhar estratégias que visem à minimização dessa infecção. Sendo assim, este estudo torna-se relevante, pois contribui com reflexões sobre os cuidados de enfermagem na prevenção da PAVMI. O objetivo deste trabalho foi descrever os principais cuidados de enfermagem que podem contribuir para minimização da PAVMI nas UTIs, a partir de uma revisão de literatura. Foi realizada uma revisão de literatura, do mês de agosto de 2011 a abril de 2012, tendo como base materiais já elaborados, constituído principalmente por artigos científicos localizados pela consulta na Biblioteca Virtual de Saúde nas bases de dados: SCIELO e Google Acadêmico; utilizou-se também portaria e manual do Ministério da Saúde. Através dessa pesquisa foi possível responder a seguinte pergunta: quais os principais cuidados de enfermagem na prevenção das pneumonias que acometem pacientes em ventilação mecânica invasiva nas UTIs? Com base nos estudos analisados, percebemos que os quatro principais cuidados de enfermagem referem-se a: higienização das mãos, higienização oral, elevação da cabeceira e aspiração traqueal asséptica, cuidados esses realizados pela equipe de enfermagem. Assim, entendemos que o Enfermeiro como líder de uma equipe deve implementar estratégias como, a maior utilização e estímulo à adesão da educação permanente, que visem a minimização da PAVMI, uma vez que maior parte dessas medidas estão relacionadas às práticas de enfermagem. Palavras- chaves: infecção hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica, cuidados de enfermagem. *Acadêmicas de enfermagem do 8º período do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. **Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde. Especialista em Urgência e Atendimento pré-hospitalar Móvel. Docente do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. E mail para correspondência: karlarona@bol.com.br 15

2 INTRODUÇÃO: A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um mecanismo de suporte respiratório artificial, utilizada em associação a uma via aérea artificial, eleita quando o paciente necessita de uma máquina conhecida como ventilador mecânico. Esse é conectado através de um tubo inserido na cavidade nasal, oral ou através de uma incisão na região da traquéia, chamada de traqueotomia, auxiliando o paciente na sua oxigenação (CDC 2010). Apesar de ser um avanço no tratamento de doenças respiratórias, a VMI, apresenta efeitos indesejáveis como: instabilidade hemodinâmica, lesão de mucosa e infecções respiratórias (CARVALHO, 2006). Esta tem seu uso de forma primordial nas unidades de terapia intensivas (UTIs), onde de acordo com a portaria 3432 do Ministério da Saúde deve dispor de tecnologias destinadas aos diagnósticos terapêuticos, equipamentos específicos e assistência médica e de enfermagem ininterruptas (BRASIL, 1998). Dentre as principais complicações relacionadas à VMI, a pneumonia é a mais frequente causa de infecção hospitalar, podendo ser justificada pela redução dos mecanismos de defesa das vias aéreas devido à presença de prótese traqueal (tubo endotraqueal ou cânula traqueal) (CARVALHO, 2006). Tal infecção surge entre 48 a 72 horas após a intubação traqueal e início da VMI, como também até 48 horas após a retirada do tubo. Sua classificação se divide em precoce e tardia, sendo precoce a que se manifestam até o quarto dia de intubação e tardia após o quinto dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009). A PAVMI é hoje considerada um dos eventos adversos mais temidos nas UTIs, por ser a mais frequente causa de infecção nestes centros. Sua incidência no Estado de São Paulo em 2008 foi de 16,25 casos a cada internações nas UTIs adulto, aumentando para 21,6 casos em UTIs coronarianas. Nos Estados Unidos, neste mesmo ano, esta incidência foi de 2,3 casos a cada internações em UTIs adulto e 1,2 casos nas UTIs coronarianas. Essa incidência leva a um aumento nos dias de internação, em média de 12 dias, e aumenta os custos em torno de dólares por episódio. Infelizmente não há dados nacionais atuais sobre este fenômeno, fato este, que pode ser justificado pela falta de uma coleta sistematizada e padronizada em todos os estados. Contudo, os dados de São Paulo, sugerem que a incidência nacional é muito maior que a desejada (ANVISA, 2009). Dentre os profissionais da equipe multidisciplinar das UTIs o Enfermeiro tem um papel de destaque na prevenção da PAVMI, pois lidera uma equipe que permanece 24 horas por dia, na assistência direta aos pacientes. Este tem a função de atuar frente à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, embasando-se nos preceitos legais e éticos, devendo promover, estimular e criar condições de aperfeiçoamento técnicocientífico à sua equipe (COREN, 2009). 16

3 Nessa perspectiva pressupõe-se que a assistência de enfermagem de forma sistematizada, aliada à educação permanente, proporcionará condutas de excelência de forma a otimizar a prevenção da PAVMI, garantindo uma assistência mais segura e de qualidade aos pacientes. Este estudo apresenta-se como um instrumento de grande relevância ao meio científico, uma vez que poderá contribuir com reflexões que objetivam a prevenção de infecções pulmonares, utilizando para isso os principais cuidados de enfermagem e trazendo por meio de uma revisão de literatura, ações que podem minimizar os impactos da PAVMI nas UTIs. Assim o presente trabalho tem o objetivo de descrever os principais cuidados de enfermagem que podem contribuir para minimização da PAVMI nas UTIs, a partir de uma revisão de literatura. MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um trabalho de conclusão de curso, realizado a partir de revisão de literatura, que analisou principalmente artigos científicos publicados no período de 2006 a 2012 vinculados ao tema, com o intuito de responder a seguinte pergunta: quais os principais cuidados de enfermagem que podem contribuir para minimização da PAVMI nas UTIs? A pesquisa foi realizada utilizando a base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), tendo como base os periódicos da Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Google Acadêmico, portarias e manuais de circulação nacional e com subsídio científico. Os descritores selecionados nas bases de dados foram: infecção hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica, cuidados de enfermagem. A busca ocorreu dentre o mês de agosto de 2011 a março de Foram utilizados como critérios de inclusão, artigos pertinentes ao tema com textos completos, que abordavam pacientes com idade superior a 18 anos e com ano de publicação entre 2006 e 2012, portanto os critérios de exclusão foram artigos que abordavam a ventilação mecânica não invasiva, pacientes com idade inferior a 18 anos e estudos com publicação inferior ao ano de Foram encontrados 71 títulos na base de dados Scielo e no Google Acadêmico. Seguindo os critérios estabelecidos, selecionamos 106 artigos que abordavam a temática relativa aos principais cuidados de enfermagem destinados à minimização de ocorrências de PAVMI. Após esta fase realizou-se a leitura do material, com o objetivo de se obter o panorama geral de informações. Em seguida fez-se uma leitura exploratória desde a introdução até a conclusão objetivando, verificar a viabilidade do artigo. Ao final dessa etapa foram selecionados 26 artigos e posteriormente, procedemos à leitura analítica, resultando num total de 15 artigos escolhidos que compõem essa revisão de literatura. 17

4 A escassez de estudos nacionais relativos ao tema foi fator limitante para ampliação do referencial teórico. Corroborando com tal reflexão, Guilherme (2011), afirma que apesar da grande importância do tema, o quantitativo das pesquisas ainda é pequeno no meio eletrônico, faltando um trabalho sistematizado e padronizado. Utilizou-se também uma tese de doutorado e uma dissertação de mestrado disponível no Google Acadêmico, uma portaria e um manual da ANVISA disponíveis no site do Ministério da Saúde, um livro de normalização científica disponível no acervo literário do Instituto Metodista Izabela Hendrix, um manual de legislação do Conselho Regional de Enfermagem (COREN), e uma Diretriz Brasileira para o Tratamento de Pneumonia, sendo todos estes relacionados à temática e relevante para a elaboração deste estudo. RESULTADOS E DISCUSSÃO: O cuidado de enfermagem é um encontro de seres humanos que interagem baseados em atitudes que envolvem consciência, solidariedade e amor, promulgando um feito baseado na ciência, ética e estética, relacionadas às necessidades do indivíduo como um todo (VALE, 2011). Este é caracterizado como a relação formada entre o cuidador e o ser cuidado, abrangendo conhecimentos e atitudes práticas. Conclui-se que o cuidado de enfermagem se baseia de uma forma subjetiva e criativa com a intuição de cuidar de outro ser (SCHAURICH, 2008). O cuidado de enfermagem é um ato onde deve existir uma interação entre o profissional e o paciente, de uma forma harmoniosa e sensível para que este seja feito de forma a proporcionar seu bem-estar. Para isso, é essencial a organização do processo, definindo competências e padronizando o fazer singular e integral, com objetivo de se obter ações holísticas. Para isso pode-se utilizar da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é uma atividade privativa do Enfermeiro, onde o mesmo utiliza de estratégias de trabalho científico na identificação das situações de saúde e doença, buscando promover ações de assistência voltadas para prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (COREN, 2009). A SAE é uma importante ferramenta de trabalho do Enfermeiro onde o processo de enfermagem surge como norteador na atuação de suas atividades diárias, visando à melhoria da qualidade assistencial prestada, trabalhando a promoção, prevenção e recuperação de saúde, medidas essas que auxiliam na redução da PAVMI. Esta se baseia em uma teoria fundamentada em evidências científicas comprovadas, denominada atualmente como Enfermagem Baseada em Evidências (EBE). A EBE é o emprego da pesquisa na assistência à saúde, associando pesquisa cientifica à prática clínica, surgiu na década de 1990, sob influência da medicina baseada em 18

5 evidência (MENDES, 2008). Esta se torna importante, pois, busca condutas mais seguras para o paciente, e com custo adequado. A EBE vem nortear a assistência de enfermagem, pois facilita o planejamento e a organização das atividades cotidianas, associando as pesquisas científicas às práticas diárias de forma efetiva sem perder o enfoque que é o paciente. Para que esse trabalho não se perca, o Enfermeiro dentre suas várias atribuições deve realizar a educação permanente, de forma a acompanhar e instruir sua equipe e consequentemente, poderá auxiliar na sua atualização permanente. Educação permanente é entendida como a identificação de problemas em situações no cotidiano do trabalho que permite aprender e ensinar, compreender e modificar. É destinada a equipe multiprofissional, levando em consideração a experiência da equipe, objetivando transformações das práticas técnicas e sociais (BRASIL, 2007). Esta poderá ser uma ferramenta singular no manejo e controle de ações que visam à minimização das causas de infecção. Percebe-se que é possível estabelecer medidas de prevenção adotando estratégias de controle, padronização e treinamento da equipe para assistência à pacientes de risco. O sucesso dessas estratégias depende do envolvimento de toda equipe sendo fundamental educar os profissionais envolvidos, principalmente a equipe de enfermagem, uma vez que estes estão diariamente prestando cuidados a esses pacientes (FREIRE, 2006). Assim, a educação permanente tem sido uma forma do Enfermeiro articular o processo do cuidar com subsídio científico de excelência. O papel do Enfermeiro dentro de uma instituição vai além do cuidado assistencial, ele tem também a função de gestor e educador devendo assumir o papel de líder, conquistando a confiança de seus liderados e influenciando-os de forma a entusiasmálos em prol de um objetivo comum (GARCIA, 2009). São algumas ações privativas do Enfermeiro, prevenção e controle de infecções nosocomiais, prevenção e controle de danos relacionados à assistência, cuidados a pacientes graves e cuidados que exijam conhecimento científico e tomada de decisões rápidas, dentre outras (COREN-MG, 2009). Este precisa de conhecimentos teóricos assistenciais, conhecimentos gerenciais e de liderança, onde deve trabalhar conciliando as necessidades da instituição com as necessidades de sua equipe, fortalecendo assim a relação interpessoal, tornando-os colaboradores participativos na assistência. Liderança é entendida como a capacidade de influenciar outras pessoas e o líder pode ser eleito pelo próprio grupo ou se fazer referência no ato de liderar (SILVA, 2009). O Enfermeiro deve se fazer líder em uma equipe, respondendo pelos atos da mesma e sendo referência, de forma a ser o primeiro a defender e implantar a educação 19

6 permanente, para que todos sejam capazes de reconhecer os problemas e por meio de diálogo, elaborar planos para definir uma melhor solução. Dessa forma todos se tornam co-responsáveis pelo cuidado, tornando-o mais seguro para o paciente e para quem a oferta. Atualmente existe uma preocupação relacionada às ações de melhoria na qualidade assistencial e na promoção da segurança do paciente com a intenção de reduzir efeitos adversos como os ocasionados pela PAVMI. Uma das formas para minimizar estes efeitos é a criação de protocolos assistenciais (VIEIRA, 2009). Para tanto, é entendido como segurança do paciente a minimização de atos inseguros na prática assistencial; uso adequado dos recursos disponíveis no contexto em que a assistência foi realizada, com o objetivo de alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente (OMS, 2009). Esta ainda se mostra um tema desafiador para a equipe de enfermagem, uma vez que necessita de um trabalho de equipe integrado e coeso, de forma a articular saber teórico e prático para a sua efetividade. É preciso implementar medidas, promover a participação dos profissionais da assistência e fazer um programa anual de avaliação sobre a funcionalidade das estratégias (MENEZES, 2009). Com isso, para se garantir a segurança do paciente frente à minimização dos fatores que predispõe a ocorrência da PAVMI, citaremos a posteriori alguns cuidados consensuais em diversos estudos, para efetividade deste processo. A prática de maior recorrência nos estudos investigados, esta relacionado à adesão à higienização das mãos com água e sabão, prática que deve ser realizada em qualquer cuidado prestado ao paciente, visando à diminuição da infecção cruzada (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; FREIRE, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). São preconizados cinco momentos em que esta medida deve acontecer: antes do contato com o paciente, antes de realização de procedimento asséptico; após risco a exposição de secreções; após contato com o paciente e após contato com mobílias e objetos próximos ao paciente (ANVISA, 2007). Esta é uma das mais antigas e simples medida utilizada no controle de infecções. Porém há uma resistência quanto à realização desta prática, sendo de extrema importância, que o Enfermeiro como líder eduque e incentive a adesão dos profissionais de saúde. Outro cuidado refere-se à elevação da cabeceira 30 a 45º, se não for contraindicado, com o objetivo de reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e nasofaringe (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). Esta medida é preconizada em muitos países, sendo utilizada uma marcação nas cabeceiras das camas com o intuito de se perceber se a posição da cama está adequada. É de fundamental importância que os profissionais de saúde não se esqueçam de reposicionar o paciente após a realização do procedimento. 20

7 Higienização oral com clorexidina 0,2%, que é um antisséptico bucal, disponível na forma de gel, solução ou creme dental, tendo como finalidade reduzir a colonização de bactérias da orofaríngea, este é um cuidado eficaz e essencial (SBPT, 2007; BERALDO, 2008; ANVISA 2009; VIEIRA 2009; SILVEIRA, 2010). A concentração deste antisséptico, com esta indicação, ainda não é consensual, uma vez que, existem dados controversos, sendo citado na concentração de 0,12%,0,2% e 2% (SILVEIRA, 2010). A higiene oral é um cuidado realizado pela equipe de enfermagem, entretanto, infelizmente nem sempre há adesão a este. Com isso, cabe ao Enfermeiro educar a equipe quanto à importância dessa prática principalmente na prevenção da PAVMI. Cabe contemplar também, a importância do monitoramento do paciente quando na interrupção diária da sedação a fim de verificar possível extubação, reduzindo o tempo de ventilação mecânica (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009). A interrupção da sedação diariamente torna possível avaliar o paciente e verificar se o mesmo pode ser extubado, podendo reduzir o tempo de VMI e consequentemente o risco de PAVMI, neste contexto à enfermagem cabe comunicar com o médico quando será suspensa a sedação e ficar atenta às reações do paciente, devendo ainda monitorar para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou maca. Investigando um pouco mais, percebe-se que é essencial a monitorização da pressão do cuff do balonete entre 15 a 25 mmhg, evitando micro aspiração de conteúdo orofaríngeo, que podem depositar no aparelho respiratório, infectando-o (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). O Enfermeiro deve estar atento à pressão empregada no balonete, pois uma pressão acima da preconizada poderá provocar lesão na traquéia, enquanto uma pressão abaixo poderá predispor à micro aspiração e possível pneumonia. A aspiração traqueal é outra prática que pode diminuir a incidência de PAVMI, pois remove secreções, mantendo a via aérea pérvia. Essa deve ser realizada sempre que necessário e de forma asséptica. (SBPT, 2007; VIEIRA, 2009). É necessário que a equipe fique atenta à presença de secreções, pois pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva, tem mecanismos de defesa prejudicados devido à presença do tubo. Essa secreção deve ser retirada sempre que necessário e torna-se imprescindível que seja realizada na técnica asséptica para se evitar a ocorrência de infecções pulmonares. Manter o circuito do ventilador sem condensação de líquido ou sujidades para evitar contaminação, também é descrita como mais uma estratégia de cuidado do paciente em VMI (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). Sugere-se que a equipe de enfermagem observe e retire os líquidos presentes no circuito, que poderá também fluir através do tubo até o pulmão do paciente. No caso de 21

8 sujidade propõe-se que seja realizada a troca do circuito, pois este pode vir a ser meio de cultura de micro-organismos. A sonda enteral e a gástrica, merecem igual atenção nos cuidados de enfermagem, sendo necessário avaliar sua posição para evitar o refluxo gastresofágico que poderá levar à aspiração de conteúdo colonizado (CARRILHO, 2006; SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). Toda a equipe de enfermagem deve ser treinada a verificar o posicionamento da sonda nasoentérica através da ausculta e verificação de estase antes de administrar medicamentos, de iniciar ou realizar a troca de dieta. Isso acarreta maior segurança para o paciente, pois se a sonda deslocar será percebido prontamente. Vale ponderar ainda, que o Enfermeiro precisa estar atento quanto ao local de escolha para implantação do dispositivo que permitirá a ventilação invasiva. Assim, é importante estimular e refletir junto à equipe médica, sobre a intubação orotraqueal, pois a nasotraqueal aumenta o risco de sinusite aumentando o risco de PAVMI (GUIMARÃES, 2006; SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009; MENEZES, 2009). O conhecimento dos profissionais de saúde sobre definição, riscos e prevenção da PAVMI é regular, sendo a educação a melhor forma de se melhorar este conhecimento. O Enfermeiro deve criar protocolos e treinar a equipe, avaliando a adesão às recomendações (POMBO, 2010; SILVEIRA, 2010). O Enfermeiro como gerenciador do setor deve estar atento e propor condutas que melhor atendam ao paciente, evitando assim que o mesmo corra riscos desnecessários. Deve-se buscar a associação destas práticas visando melhor qualidade e uma assistência mais eficaz e segura ao paciente. Faz-se importante ressaltar a alta relevância de se documentar com rigor de detalhes as ações acima descritas após sua realização e qual a resposta do paciente ao fenômeno. O registro de enfermagem ou anotação de enfermagem faz parte da comunicação escrita, sendo indispensável no cuidar. Tem como objetivo documentar e melhorar a comunicação constante dentro da equipe, com fins de planejamento, pesquisa, auditorias e processos legais dentre outros (MATSUDA, 2006). As informações fornecidas pelo paciente e a observação feita pela a equipe de enfermagem devem ser registradas no prontuário do mesmo, de forma que toda a equipe tenha acesso promovendo assim um cuidado de forma integral, além de respaldo legal. Assim, conclui-se que o Enfermeiro é um profissional singular nesta cadeia de minimização de danos ao paciente, uma vez que o este está totalmente confiante naquele que cuida. 22

9 No quadro 1 Informações contidas nos principais artigos utilizados para a realização da revisão de literatura. O cuidado de enfermagem é um encontro de seres humanos que interagem baseados em atitudes que envolvem consciência, solidariedade e amor, promulgando um feito baseado na ciência, ética e estética, relacionadas às necessidades do indivíduo como um todo (VALE, 2011). Este é caracterizado como a relação formada entre o cuidador e o ser cuidado, abrangendo conhecimentos e atitudes práticas. Conclui-se que o cuidado de enfermagem se baseia de uma forma subjetiva e criativa com a intuição de cuidar de outro ser (SCHAURICH, 2008). O cuidado de enfermagem é um ato onde deve existir uma interação entre o profissional e o paciente, de uma forma harmoniosa e sensível para que este seja feito de forma a proporcionar seu bem-estar. Para isso, é essencial a organização do processo, definindo competências e padronizando o fazer singular e integral, com objetivo de se obter ações holísticas. Para isso pode-se utilizar da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é uma atividade privativa do Enfermeiro, onde o mesmo utiliza de estratégias de trabalho científico na identificação das situações de saúde e doença, buscando promover ações de assistência voltadas para prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (COREN, 2009). A SAE é uma importante ferramenta de trabalho do Enfermeiro onde o processo de enfermagem surge como norteador na atuação de suas atividades diárias, visando à melhoria da qualidade assistencial prestada, trabalhando a promoção, prevenção e recuperação de saúde, medidas essas que auxiliam na redução da PAVMI. Esta se baseia em uma teoria fundamentada em evidências científicas comprovadas, denominada atualmente como Enfermagem Baseada em Evidências (EBE). A EBE é o emprego da pesquisa na assistência à saúde, associando pesquisa cientifica à prática clínica, surgiu na década de 1990, sob influência da medicina baseada em evidência (MENDES, 2008). Esta se torna importante, pois, busca condutas mais seguras para o paciente, e com custo adequado. A EBE vem nortear a assistência de enfermagem, pois facilita o planejamento e a organização das atividades cotidianas, associando as pesquisas científicas às práticas diárias de forma efetiva sem perder o enfoque que é o paciente. Para que esse trabalho não se perca, o Enfermeiro dentre suas várias atribuições deve realizar a educação permanente, de forma a acompanhar e instruir sua equipe e consequentemente, poderá auxiliar na sua atualização permanente. Educação permanente é entendida como a identificação de problemas em situações no cotidiano do trabalho que permite aprender e ensinar, compreender e modificar. É 23

10 destinada a equipe multiprofissional, levando em consideração a experiência da equipe, objetivando transformações das práticas técnicas e sociais (BRASIL, 2007). Esta poderá ser uma ferramenta singular no manejo e controle de ações que visam à minimização das causas de infecção. Percebe-se que é possível estabelecer medidas de prevenção adotando estratégias de controle, padronização e treinamento da equipe para assistência à pacientes de risco. O sucesso dessas estratégias depende do envolvimento de toda equipe sendo fundamental educar os profissionais envolvidos, principalmente a equipe de enfermagem, uma vez que estes estão diariamente prestando cuidados a esses pacientes (FREIRE, 2006). Assim, a educação permanente tem sido uma forma do Enfermeiro articular o processo do cuidar com subsídio científico de excelência. O papel do Enfermeiro dentro de uma instituição vai além do cuidado assistencial, ele tem também a função de gestor e educador devendo assumir o papel de líder, conquistando a confiança de seus liderados e influenciando-os de forma a entusiasmálos em prol de um objetivo comum (GARCIA, 2009). São algumas ações privativas do Enfermeiro, prevenção e controle de infecções nosocomiais, prevenção e controle de danos relacionados à assistência, cuidados a pacientes graves e cuidados que exijam conhecimento científico e tomada de decisões rápidas, dentre outras (COREN-MG, 2009). Este precisa de conhecimentos teóricos assistenciais, conhecimentos gerenciais e de liderança, onde deve trabalhar conciliando as necessidades da instituição com as necessidades de sua equipe, fortalecendo assim a relação interpessoal, tornando-os colaboradores participativos na assistência. Liderança é entendida como a capacidade de influenciar outras pessoas e o líder pode ser eleito pelo próprio grupo ou se fazer referência no ato de liderar (SILVA, 2009). O Enfermeiro deve se fazer líder em uma equipe, respondendo pelos atos da mesma e sendo referência, de forma a ser o primeiro a defender e implantar a educação permanente, para que todos sejam capazes de reconhecer os problemas e por meio de diálogo, elaborar planos para definir uma melhor solução. Dessa forma todos se tornam co-responsáveis pelo cuidado, tornando-o mais seguro para o paciente e para quem a oferta. Atualmente existe uma preocupação relacionada às ações de melhoria na qualidade assistencial e na promoção da segurança do paciente com a intenção de reduzir efeitos adversos como os ocasionados pela PAVMI. Uma das formas para minimizar estes efeitos é a criação de protocolos assistenciais (VIEIRA, 2009). Para tanto, é entendido como segurança do paciente a minimização de atos inseguros na prática assistencial; uso adequado dos recursos disponíveis no contexto em que a assistência foi realizada, com o objetivo de alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente (OMS, 2009). Esta ainda se mostra um tema desafiador para a equipe de enfermagem, uma vez que 24

11 necessita de um trabalho de equipe integrado e coeso, de forma a articular saber teórico e prático para a sua efetividade. É preciso implementar medidas, promover a participação dos profissionais da assistência e fazer um programa anual de avaliação sobre a funcionalidade das estratégias (MENEZES, 2009). Com isso, para se garantir a segurança do paciente frente à minimização dos fatores que predispõe a ocorrência da PAVMI, citaremos a posteriori alguns cuidados consensuais em diversos estudos, para efetividade deste processo. A prática de maior recorrência nos estudos investigados, esta relacionado à adesão à higienização das mãos com água e sabão, prática que deve ser realizada em qualquer cuidado prestado ao paciente, visando à diminuição da infecção cruzada (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; FREIRE, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). São preconizados cinco momentos em que esta medida deve acontecer: antes do contato com o paciente, antes de realização de procedimento asséptico; após risco a exposição de secreções; após contato com o paciente e após contato com mobílias e objetos próximos ao paciente (ANVISA, 2007). Esta é uma das mais antigas e simples medida utilizada no controle de infecções. Porém há uma resistência quanto à realização desta prática, sendo de extrema importância, que o Enfermeiro como líder eduque e incentive a adesão dos profissionais de saúde. Outro cuidado refere-se à elevação da cabeceira 30 a 45º, se não for contraindicado, com o objetivo de reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e nasofaringe (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). Esta medida é preconizada em muitos países, sendo utilizada uma marcação nas cabeceiras das camas com o intuito de se perceber se a posição da cama está adequada. É de fundamental importância que os profissionais de saúde não se esqueçam de reposicionar o paciente após a realização do procedimento. Higienização oral com clorexidina 0,2%, que é um antisséptico bucal, disponível na forma de gel, solução ou creme dental, tendo como finalidade reduzir a colonização de bactérias da orofaríngea, este é um cuidado eficaz e essencial (SBPT, 2007; BERALDO, 2008; ANVISA 2009; VIEIRA 2009; SILVEIRA, 2010). A concentração deste antisséptico, com esta indicação, ainda não é consensual, uma vez que, existem dados controversos, sendo citado na concentração de 0,12%,0,2% e 2% (SILVEIRA, 2010). A higiene oral é um cuidado realizado pela equipe de enfermagem, entretanto, infelizmente nem sempre há adesão a este. Com isso, cabe ao Enfermeiro educar a equipe quanto à importância dessa prática principalmente na prevenção da PAVMI. 25

12 Cabe contemplar também, a importância do monitoramento do paciente quando na interrupção diária da sedação a fim de verificar possível extubação, reduzindo o tempo de ventilação mecânica (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009). A interrupção da sedação diariamente torna possível avaliar o paciente e verificar se o mesmo pode ser extubado, podendo reduzir o tempo de VMI e consequentemente o risco de PAVMI, neste contexto à enfermagem cabe comunicar com o médico quando será suspensa a sedação e ficar atenta às reações do paciente, devendo ainda monitorar para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou maca. Investigando um pouco mais, percebe-se que é essencial a monitorização da pressão do cuff do balonete entre 15 a 25 mmhg, evitando micro aspiração de conteúdo orofaríngeo, que podem depositar no aparelho respiratório, infectando-o (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). O Enfermeiro deve estar atento à pressão empregada no balonete, pois uma pressão acima da preconizada poderá provocar lesão na traquéia, enquanto uma pressão abaixo poderá predispor à micro aspiração e possível pneumonia. A aspiração traqueal é outra prática que pode diminuir a incidência de PAVMI, pois remove secreções, mantendo a via aérea pérvia. Essa deve ser realizada sempre que necessário e de forma asséptica. (SBPT, 2007; VIEIRA, 2009). É necessário que a equipe fique atenta à presença de secreções, pois pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva, tem mecanismos de defesa prejudicados devido à presença do tubo. Essa secreção deve ser retirada sempre que necessário e torna-se imprescindível que seja realizada na técnica asséptica para se evitar a ocorrência de infecções pulmonares. Manter o circuito do ventilador sem condensação de líquido ou sujidades para evitar contaminação, também é descrita como mais uma estratégia de cuidado do paciente em VMI (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). Sugere-se que a equipe de enfermagem observe e retire os líquidos presentes no circuito, que poderá também fluir através do tubo até o pulmão do paciente. No caso de sujidade propõe-se que seja realizada a troca do circuito, pois este pode vir a ser meio de cultura de micro-organismos. A sonda enteral e a gástrica, merecem igual atenção nos cuidados de enfermagem, sendo necessário avaliar sua posição para evitar o refluxo gastresofágico que poderá levar à aspiração de conteúdo colonizado (CARRILHO, 2006; SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). Toda a equipe de enfermagem deve ser treinada a verificar o posicionamento da sonda nasoentérica através da ausculta e verificação de estase antes de administrar medicamentos, de iniciar ou realizar a troca de dieta. Isso acarreta maior segurança para o paciente, pois se a sonda deslocar será percebido prontamente. 26

13 Vale ponderar ainda, que o Enfermeiro precisa estar atento quanto ao local de escolha para implantação do dispositivo que permitirá a ventilação invasiva. Assim, é importante estimular e refletir junto à equipe médica, sobre a intubação orotraqueal, pois a nasotraqueal aumenta o risco de sinusite aumentando o risco de PAVMI (GUIMARÃES, 2006; SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009; MENEZES, 2009). O conhecimento dos profissionais de saúde sobre definição, riscos e prevenção da PAVMI é regular, sendo a educação a melhor forma de se melhorar este conhecimento. O Enfermeiro deve criar protocolos e treinar a equipe, avaliando a adesão às recomendações (POMBO, 2010; SILVEIRA, 2010). O Enfermeiro como gerenciador do setor deve estar atento e propor condutas que melhor atendam ao paciente, evitando assim que o mesmo corra riscos desnecessários. Deve-se buscar a associação destas práticas visando melhor qualidade e uma assistência mais eficaz e segura ao paciente. Faz-se importante ressaltar a alta relevância de se documentar com rigor de detalhes as ações acima descritas após sua realização e qual a resposta do paciente ao fenômeno. O registro de enfermagem ou anotação de enfermagem faz parte da comunicação escrita, sendo indispensável no cuidar. Tem como objetivo documentar e melhorar a comunicação constante dentro da equipe, com fins de planejamento, pesquisa, auditorias e processos legais dentre outros (MATSUDA, 2006). As informações fornecidas pelo paciente e a observação feita pela a equipe de enfermagem devem ser registradas no prontuário do mesmo, de forma que toda a equipe tenha acesso promovendo assim um cuidado de forma integral, além de respaldo legal. Assim, conclui-se que o Enfermeiro é um profissional singular nesta cadeia de minimização de danos ao paciente, uma vez que o este está totalmente confiante naquele que cuida. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesta revisão destacou-se o cuidado relativo à minimização da PAVMI relacionandoos com a assistência da enfermagem, buscando descrever de forma sistematizada as práticas adequadas visando à qualidade do atendimento. Fica notória a escassez de estudos que enfoquem a temática, assim entende-se que este artigo poderá contribuir substancialmente para subsidiar as articulações da assistência de enfermagem neste contexto. Contudo, percebemos o quanto é relevante que o Enfermeiro como líder de uma equipe trabalhe a educação permanente colaborando com o aperfeiçoamento e conhecimento da mesma através de teorias científicas. 27

14 Estas teorias colaboram com o eixo ciência e prática, articulando as concepções da enfermagem com os saberes científicos, visando uma dialética ímpar a assistência com eficácia e segurança mútua. Assim, utiliza-se a SAE como um instrumento para criar estratégias que facilitem as práticas diárias, tais como os protocolos voltados para a prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo. Estas práticas ratificam a relevância para um cuidado seguro e de qualidade ao paciente, sendo de extrema importância que o Enfermeiro atue como gestor, educador e líder, influenciando toda sua equipe na assistência prestada. Ademais, esta influência, busca também estimular a coparticipação e responsabilização de todos os sujeitos envolvidos. Desta forma, a partilha do cuidado, poderá contribuir para uma maior união dos profissionais, resultando na efetividade do processo de trabalho em equipe. Com isso, este estudo nos permitiu agregar conhecimentos sobre os cuidados de enfermagem na ênfase da minimização e prevenção. Prática esta que sustenta e valoriza as articulações do Enfermeiro, legitimando e reforçando sua importância no cuidar. REFERÊNCIAS: BERALDO, Carolina Contador; ANDRADE, Denise de. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. J. bras.pneumol., São Paulo, v. 34, n. 9, Sept Disponível em: < php?script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em 15/11/2011. < BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria MS nº 3.432, de12 de agosto de DOU nº 154. Estabelece critérios de classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo- UTI. Diário Oficial da União, DF,12 de agosto de 1998, p. 2.Disponível em: Acesso em 29/11/2011 BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Infecção do Trato Respiratório; Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções dos Eventos Adversos.p.8-9; Brasília, outubro de Disponível em: <http// >. Acesso em: 10/10/2011. CARRILHO, Claudia Maria Dantas de Maio et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 18, n. 1, Mar Disponível em: < Acesso em: 10/05/

15 CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de. Pneumonia associada à ventilação mecânica. J. bras.pneumol., São Paulo, v. 32, n. 4, Aug Disponível em: < Acesso em: 15/11/ Centers for Disease Control and Prevention Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA800-CDC-INFO ( ) TTY(888) , New Hours 0f Operation 8am-8pm ET/Monday-Friday, Closed Holidays Disponível em: Acesso em: 10/04/2012 FREIRE, Izaura, Luzia Silvério, FARIAS, de Maciel Gláucia, RAMOS, Cristine da Silva. Prevenindo pneumonia nosocomial: cuidados da equipe de saúde ao paciente em ventilação mecânica invasiva. Rev. Eletr. Enf. Disponível em: Acesso em: 02/12/2011. GARCIA, Inmaculada García; SANTA-BARBARA, Emilio Sánchez. Relação entre estilos de liderança e bases de poder das enfermeiras. Revista Latino-am Enfermagem. Maio-junho v.17, n Disponível em: Acesso em: 10/04/2012. GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 5º Ed. SP: Atlas, GUIMARAES, Márcio Martins de Queiroz; ROCCO, José Rodolfo. Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. J. bras.pneumol., São Paulo, v. 32, n. 4, Aug Disponível em: < Acesso em: 10/04/ MATSUDA, Laura Misue; SILVA, Doris Marli Petry Paulo; ÉVORA, Yolanda Dora Martinez; Coimbra, Jorseli Angela Henrique. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n3, p , Disponível em: Acesso em: 10/04/2012. MENDES, Karina Dal Sasso; SILVEIRA, Renata Cristina de Campos Pereira; GALVAO, Cristina Maria. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 17, n. 4, Dec Available. Disponível em: < Acesso em: 10/04/2012 MENEZES, Isa Rodrigues da Silveira Cabral de. Avaliação da conformidade de práticas de controle e prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital 29

16 público de ensino Dissertação (Mestrado em Enfermagem na Saúde do Adulto) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 10/05/2012. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical Annexes, Disponível em: Acesso em: 18/05/2012. POMBO, Carla Mônica Nunes; ALMEIDA, Paulo César de; RODRIGUES, Jorge Luiz Nobre. Conhecimento dos profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, Disponível em:.< Acesso em: 02/12/ SCHAURICH, Diego; CROSSETTI, Maria da Graça Oliveira. O elemento dialógico no cuidado de enfermagem: um ensaio com base em Martin Buber. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, Sept Disponível em: < Acesso em: 06/05/ SILVA, Karla Rona; Liderança e Trabalho em Equipe: um estudo de caso da equipe de enfermagem de um hospital geral de Belo Horizonte. Revista Tecer- Belo Horizonte. V.2, nº3, novembro de Disponível em: < Acesso em: 18/05/2012. SILVEIRA, Isa Rodrigues da et al.higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico. Actapaul. enferm., São Paulo, v. 23, n. 5, Oct Disponível em: < Acesso em: 10/04/ SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT). Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. J.Bras.Pneumol., Ribeirão Preto, v.33,supl.s24,2007.< etrizes1.pdf Acesso: 10/04/2012 VALE, Eucléia Gomes; PAGLIUCA, Lorita Marlena Freitag. Construção de um conceito de cuidado de enfermagem: contribuição para o ensino de graduação. Rev. 30

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