CONSULTAS DE ENFERMAGEM: QUALIDADE DOS REGISTROS
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- Melissa Tomé Lameira
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1 CONSULTAS DE ENFERMAGEM: QUALIDADE DOS REGISTROS Beatriz Cavalcanti Juchem Enfermeira do Serviço de Radiologia do HCPA Serviço de Enfermagem Cardiovascular, Nefrologia e Imagem
2 FINALIDADE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM AUDITORIA Análise das atividades EVIDÊNCIA LEGAL Paciente e Equipe de saúde ENSINO E PESQUISA Fonte de dados REGISTROS DE ENFERMAGEM RELATÓRIO PERMANENTE Atendimento passado, presente, futuro COMUNICAÇÃO Partilha de informações entre os membros da equipe RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016: Aprova o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente, disponível para consulta no sítio eletrônico do Conselho Federal de Enfermagem
3 Aplicativo para registro da assistência
4 QUANDO REALIZAMOS CONSULTAS DE ENFERMAGEM 1. Agendamento de exames: Risco de reação adversa ao meio de contraste RNM com implantes metálicos, tatuagens Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame
5 QUANDO REALIZAMOS REGISTROS DE ENFERMAGEM 1. Agendamento de exames: Risco de reação adversa ao meio de contraste RNM com implantes metálicos, tatuagens Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame 2. Admissão para exames: Anestesia geral Acompanhamento de anestesista Biópsias renais e hepáticas
6 QUANDO REALIZAMOS REGISTROS DE ENFERMAGEM 1. Agendamento de exames: Risco de reação adversa ao meio de contraste RNM com implantes metálicos, tatuagens Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame 2. Admissão para exames: Anestesia geral Acompanhamento de anestesista Biópsias renais e hepáticas 3. Evolução pós exame e Alta do Serviço
7 QUANDO REALIZAMOS REGISTROS DE ENFERMAGEM 1. Agendamento de exames: Risco de reação adversa ao meio de contraste RNM com implantes metálicos, tatuagens Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame 2. Admissão para exames: Anestesia geral Acompanhamento de anestesista Biópsias renais e hepáticas 3. Evolução pós exame e Alta do Serviço 4. Registro de intercorrências
8 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Avaliação pós exame Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Nota(s) adicional(is) Alta do Serviço Orientações sobre o preparo Registro no POL
9 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO
10 SOLICITAÇÃO DO EXAME VOLTAR
11 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Alergia? Asma? Implantes metálicos? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO
12 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA VOLTAR
13 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Alergia? Asma? Implantes metálicos? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO
14 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO
15 ABERTURA DE CONSULTA DE ENFERMAGEM Criação da especialidade ENFERMAGEM EM RADIOLOGIA
16 ABERTURA DE CONSULTA DE ENFERMAGEM Atender ou Evoluir
17 REGISTRO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM
18 REGISTRO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM Importar resultados de exames
19 Importação de resultados de exames
20 Registro de alergias
21 Finalização do atendimento VOLTAR
22 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO
23 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Orientações sobre o preparo Registro no POL
24 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Orientações sobre o preparo Registro no POL
25 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Orientações sobre o preparo Registro no POL
26 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Orientações sobre o preparo Registro no POL
27 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Orientações sobre o preparo Registro no POL
28 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Orientações sobre o preparo Registro no POL
29 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Avaliação pós exame Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Orientações sobre o preparo Registro no POL
30 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Avaliação pós exame Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Nota(s) adicional(is) Orientações sobre o preparo Registro no POL
31 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Avaliação pós exame Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Nota(s) adicional(is) Alta do Serviço Orientações sobre o preparo Registro no POL
32 NOTAS ADICIONAIS Evolução pósprocedimento Nota de alta do Serviço Nome e Registro VOLTAR
33 FLUXO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR Médico solicita exame Paciente responde questionário do TCLE Alergia? Asma? Impl. metálicos? Agendamento no AGHUse No dia do exame: Acompanhamento? Biópsia? Realização do exame Alergia? Asma? Implantes metálicos? Consulta de agendamento com enfermeiro Risco para RA ao contraste? Necessita anestesia? Contra-indicação para RNM? CONSULTÓRIO DO ENFERMEIRO Consulta de admissão com enfermeiro Avaliação pós exame Agenda exame com acompanhamento de anestesista ou anestesia geral Nota(s) adicional(is) Alta do Serviço Orientações sobre o preparo Registro no POL
34 NA AUSÊNCIA DE SISTEMA INFORMATIZADO
35 NA AUSÊNCIA DE SISTEMA INFORMATIZADO
36 Exemplo de registro Subjetivo: Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen. Informa alergia ao meio de contraste iodado Conduta: ( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame. ( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso da pré-medicação.
37 Exemplo de registro Subjetivo: Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen. Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou náuseas e vômitos. Conduta: ( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame. ( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso da pré-medicação.
38 Exemplo de registro Subjetivo: Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen. Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou náuseas e vômitos. Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente. Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião. Conduta: ( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame. ( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso da pré-medicação.
39 Exemplo de registro Subjetivo: Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen. Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou náuseas e vômitos. Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente. Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião. Relata que o episódio ocorreu há cerca de vinte anos, em Serviço do interior do RS e que nos últimos anos já realizou outras TCs contrastadas, sem intercorrências Conduta: ( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame. ( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso da pré-medicação.
40 Exemplo de registro Subjetivo: Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen. Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou náuseas e vômitos. Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente. Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião. Relata que o episódio ocorreu há cerca de vinte anos, em Serviço do interior do RS e que nos últimos anos já realizou outras TCs contrastadas, sem intercorrências porém com uso de pré-medicação. Conduta: ( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame. ( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso da pré-medicação.
41 Exemplo de registro Subjetivo: Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen. Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou náuseas e vômitos. Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente. Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião. Relata que o episódio ocorreu há cerca de vinte anos, em Serviço do interior do RS e que nos últimos anos já realizou outras TCs contrastadas, sem intercorrências, porém com uso de pré-medicação. Conduta: ( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame. ( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso da pré-medicação.
42 Lembre-se! É por meio do registro em prontuário que provamos a assistência prestada e damos visibilidade ao trabalho da enfermagem.
43 Lembre-se! É por meio do registro em prontuário que provamos a assistência prestada e damos visibilidade ao trabalho da enfermagem. O que não está escrito não foi realizado.
44 Obrigada! Enf Beatriz Cavalcanti Juchem Serviço de Radiologia do HCPA Sala de consultas de enfermagem
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