THAIS MORAES CARMO INTEGRAÇÃO PERIODONTIA E LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO DO SORRISO. Londrina

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1 THAIS MORAES CARMO INTEGRAÇÃO PERIODONTIA E LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO DO SORRISO Londrina 2017

2 THAIS MORAES CARMO INTEGRAÇÃO PERIODONTIA E LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO DO SORRISO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Graduação de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito ao título de Bacharel em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Fábio Sene Londrina 2017

3 THAIS MORAES CARMO INTEGRAÇÃO PERIODONTIA E LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO DO SORRISO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Fábio Sene Universidade Estadual de Londrina Prof. Dr. Wagner Ursi Universidade Estadual de Londrina

4 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar agradeço a Deus por ter me proporcionado momentos incríveis durante minha vida acadêmica, e sem ele nada teria acontecido. Agradeço também a todos os professores da Universidade Estadual de Londrina que contribuíram para a minha formação, em especial, ao meu professor orientador Dr. Fábio Sene, que dividiu comigo seu conhecimento e por toda sua dedicação para com esse trabalho, e ao professor Dr. Wagner Ursi que prontamente aceitou ser banca desse trabalho. A minha família por todo apoio amor, incentivo e amor incondicional durante esses anos, ao meu namorado Matheus que divide comigo todos os momentos e muito acrescentou para a minha formação acadêmica. E a todos que direta ou indiretamente contribuirão para a minha formação profissional.

5 Carmo, T.M; Sene, F. INTEGRAÇÃO PERIODONTIA E LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO DO SORRISO Departamento ODO, Faculdade de Odontologia Universidade Estadual de Londrina/PR, Brasil. RESUMO Com a constante busca pela estética facial na atualidade, cada vez mais se faz necessário a avaliação integrada das disciplinas em Odontologia. O uso de materiais indiretos como os laminados cerâmicos, nos permite trabalhar com uma odontologia minimamente invasiva, não sendo necessários extensos preparos, para proporcionar a reanatomização dos elementos dentários. Em vários casos se faz necessário a integração com a periodontia, adequando os tecidos de suporte, proporcionando melhor contorno gengival, aumento de coroa clínica entre outros. Esse trabalho tem como objetivo relatar um caso de aumento de coroa clínica e laminados cerâmicos para reabilitação do sorriso, alterando estética branca e vermelha. Paciente sexo feminino, 22 anos de idade, procurou atendimento na clínica odontológica universitária da UEL após conclusão de tratamento ortodôntico, para melhora da estética dos dentes. Após anamnese e exame clínico constatou-se que a paciente estava com um quadro de gengivite e possuía amelogenese imperfeita do esmalte, deixando com aspecto poroso aos elementos dentários. Estabeleceu-se o planejamento inicialmente por uma terapia básica periodontal, seguido de uma plástica gengival. Após período de cicatrização e maturação dos tecidos, foi realizado o enceramento diagnostico e simulação restauradora com resina bisacrílica, e posteriormente o processo restaurador planejado com laminados minimamente invasivos. Uma abordagem interdisciplinar baseada em um diagnóstico preciso permitiu a melhora da estética do sorriso, atingindo assim o resultado proposto e esperado à paciente. Palavras-chave: laminados, estética dentária, facetas dentárias, Amelogênese Imperfeita, gengivoplastia

6 Carmo, T.M; Sene, F. INTEGRATION PERIODONTIST AND CERAMIC LAMINATES FOR REHABILITATION OF SMILING ODO Department, Faculty of Dentistry - State University of Londrina / PR, Brazil. ABSTRACT With the constant search for facial aesthetics nowadays, an integrated evaluation of the disciplines in Dentistry is increasingly done. The use of indirect materials such as ceramic laminates allows us to work with a minimally invasive dentistry, and no extensions are required to provide information on reanatomization of the dental elements. In several cases an integration with a periodontia is necessary, adjusting the supporting tissues, providing better gingival contour, increase of clinical crown among others. This paper aims to report a case of clinical crown increase and ceramic laminates for smile rehabilitation, altering white and red aesthetics. A 22- year-old, female patient sought care at the dental clinic after completing orthodontic treatment to improve the aesthetics of the teeth. After a clinical study it was verified that a patient had a picture of gingivitis and had imperfect enamel amelogenesis, leaving a porous aspect to the dental elements. The planning was initially established by a basic periodontal therapy, followed by a gingival plastic. After the tissue healing and maturation period, diagnostic waxing and restorative simulation with bisacrylic resin were completed, and the subsequent process was planned with minimally invasive laminates. An interdisciplinary approach in an immediate diagnosis to an improvement of the aesthetics of the smile, resulting in the result proposed and expected the patient. Keywords: laminates, dental aesthetics, dental veneers, Amelogenesis imperfect, gingivoplasty

7 LISTA DE IMAGENS Figura 1: fotos intraoral incial do paciente vista central e lateral Figura 2: sondagem periodontal, indicando remoção de excesso de tecido mole Figura 3: cirurgia periodontal para remoção de tecido mole e pequena regularização óssea. Figura 4: maturação tecidual apos 4 meses Figura 5: modelo de estudo e enceramento diagnostico Figura 6: confecção de muralha de silicone e instalação do mock up Figura 7: preparos minimamente invasivos, vista frontal e lateral Figura 8: moldagem de trabalho com silicone de adição Figura 9: confecção de modelo troquelado e modelo refratário Figura 10: estratificação das massas de dentina e esmalte com cerâmica feldspática Figura 11: microlaminados prontos Figura 12: prova seca e ajuste dos contatos. Figura 13: etapa Try in, escolha da cor cimento definitivo Figura 14: tratamento interno dos laminados cerâmicos Figura 15: condicionamento ácido dos elementos dentais, e instalação das peças Figura 16: resultado final, vista central, lateral, oclusal e sorriso final do paciente Figura 17: sorriso inicial e sorriso final

8 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO 8 2.PROPOSIÇÃO 10 3.CASO CLINICO 11 4.DISCUSSÃO 24 5.CONCLUSÃO 26 REFERÊNCIAS 27

9 1. INTRODUÇÃO Com a constante busca pela estética na atualidade, cada vez mais o cirurgião dentista se torna importante não só pra o reestabelecimento da saúde bucal, como também, para a composição da harmonia facial. Vários fatores são influenciadores da estética facial/dental, como, oclusopatias, deformidade do esmalte ou dentina, alterações nos tecidos periodontais, anatomia dos elementos dentários e traumas/acidentes eventualmente causados que possam alterar a estética dental (Borges). O sorriso e o rosto em harmonia são fundamentais na estética facial, promovendo o aumento da autoestima e o bem estar do indivíduo (Tavares). A estética do sorriso baseia-se na posição adequada dos lábios, condição do tecido gengival, posição dos dentes, cor e forma. Devido à complexidade dos detalhes na maioria dos casos se faz necessário uma avaliação integrada das especialidades odontológicas como: periodontia, ortodontia, dentistica, prótese, entre outros. Auxiliando essa difícil tarefa de corresponder as expectativas e exigências dos pacientes, os cirurgiões dentistas atualmente contam com uma variedade de materiais e técnicas que facilitam e proporcionam resultados desejados. Para a reanatomização do sorriso podemos usar materiais diretos, como as facetas de resina composta, que quando bem indicadas possuem um ótimo resultado estético e funcional. E materiais indiretos como as cerâmicas odontológicas. Durante muitos anos, coroas de cobertura totais eram indicadas para esses casos, mas atualmente são consideradas invasivas, por conta da grande remoção de tecido sadio na realização dos preparos (Gresnigt). Com o progresso da odontologia adesiva tornou-se possível uma variedade de procedimentos conservadores, preservando estrutura dentária sadia, confeccionando preparos minimamente invasivos. Esse conceito de não realização de preparo ou preparo minimamente invasivo, levou a procedimentos adequados que proporcione a adesão dos materiais com o esmalte dentário. A cor e a integridade do elemento dental a ser ligado com os laminados cerâmicos são de extrema importância para o sucesso clinico. O uso de laminados de 0,3 a 0,5 mm preservam 95% a 100% do volume do esmalte após a preparação, sem expor dentina (Passos).

10 Em muitos casos se faz necessário o trabalho multidisciplinar para a completa harmonia do sorriso. Os tecidos periodontais e a estética vermelha são de extrema importância para estética restauradora, são responsáveis por moldar cada dente, são cruciais para o design estético do sorriso. Várias técnicas proporcionam esculpir a posição da margem gengival, que favorece altura ou comprimento da coroa clínica, e reestabelecem contorno gengival adequado e harmônico (Benani). Sendo assim, se torna extremamente importante conhecer as técnicas e integração das mesmas, para uma perfeita e, mais harmônica, melhoria do sorriso.

11 2.PROPOSIÇÃO Esse trabalho tem como objetivo relatar através de um caso clínico, um tratamento cirúrgico e restaurador estético na região dos elementos 15 ao 25, onde o planejamento eleito para a execução do caso envolve gengivoplastia e restaurações indiretas, utilizando técnica de preparo dental minimamente invasivo e laminados cerâmicos.

12 3.CASO CLINICO Paciente 22 anos, gênero feminino compareceu a clínica odontológica universitária da UEL (COU-UEL), relatando insatisfação em relação ao seu sorriso mesmo após ter sido submetida a tratamento ortodôntico. Durante o exame clínico constatou-se uma higiene oral insatisfatória, estabelecendo assim, um quadro de gengivite aguda generalizada, com hiperplasia gengival. Nota-se também que todos elementos dentários possuem deficiência na formação do esmalte, deixando os dentes com um aspecto rugoso e poroso, caracterizando uma amelogênese imperfeita (figura 1). A B C Figura1. Fotos intraoral inicial do paciente; a) vista frontal; b) vista lateral direita; c) vista lateral esquerda. Após exame clínico inicial, antes de qualquer planejamento reabilitador, optouse pelo tratamento periodontal básico, para reestabelecer a saúde periodontal da paciente e condições de higiene adequadas. A paciente foi submetida a secções de

13 profilaxia, motivação e instruções de higiene, durante um mês para adequação do meio bucal e reestabelecimento da saúde periodontal. Após concluída essa primeira etapa do tratamento, foi realizado a gengivoplastia para melhor harmonização entre estética branca e estética vermelha. Realizou-se sondagem periodontal de todos os dentes, encontrou-se profundidade de sondagem de aproximadamente 5 mm, que possibilitava a remoção de 2 mm de tecido gengival (figura 2). A B Figura 2. A e b) Sondagem periodontal, indicando remoção de excesso de tecido mole Inciou-se a gengivoplastia com uma incisão sulcular do elemento 15 ao 25 com lâmina de bisturi 15C e debridamento do tecido (figura 3, a-b). Conferiu-se a sondagem desde a junção cemento esmalte até a base óssea com sonda periodontal, e realizou-se uma pequena regularização óssea com brocas em baixa rotação e irrigação com soro fisiológico (figura 3, c-e). Finalizou-se a cirurgia com a estabilização do tecido mole e sutura com fio reabsorvível (VICRYL) (figura 3-f). Aguardou-se 4 meses, para que ocorresse a maturação dos tecidos, estabilização do epitélio juncional e inserção conjuntiva. Nesse momento a paciente estava pronta para a fase reabilitadora estética (figura 4).

14 A B C D Figura 3. Plastia gengival; a) incisão sulcular de 15 a 25; b) debridamento do tecido; c) E conferencia do espaço entre junção cemento esmalte até a base óssea; d) regularização óssea; e) resultado apos regularização; f) estabilização dos tecidos e sutura Figura 4. Maturação tecidual após 4 meses.

15 Iniciou-se a fase restauradora pelo planejamento reverso. Foram obtidos os modelos de estudos sobre os quais foi realizado o enceramento diagnóstico (figura 5), para a reestabelecimento de forma, tamanho e anatomia adequada dos dentes. Assim, se permite previsibilidade ao tratamento, já que através do modelo encerado foi confeccionada uma guia utilizando-se silicone de condensação e realizado o mock up com resina bisacrilica (PROTEMP 4 3M) (figura 6, a-c), que funciona como um ensaio restaurador test-drive onde a paciente enxerga o resultado final e avalia a necessidade de alguma alteração (figura 6 d). Neste momento foram realizados todos os testes funcionais e estéticos. É de extrema importância que o paciente vá para casa com o mock up para se acostumar com a mudança no sorriso como um todo. A B Figura 5. a) modelo de estudo; b) enceramento diagnóstico A

16 C C D Figura 6. a) confecção de muralha de silicone; b) acomodação da resina bisacrilica na muralha; c) instalação do mock up; d) resultado final do mock up Após aprovação do mock up, foram realizados os preparos minimamente invasivos, com uma ponta diamantada (2135 F), delimitando os microtérminos cervicais, confeccionando somente em esmalte, considerando-se que os elementos dentários não possuíam grandes alterações de cor, forma ou inclinação, foi realizado somente a remoção do esmalte superficial poroso (figura 7). A

17 B C C Figura 7. Preparos minimamente invasivos; a) vista frontal; b) vista lateral direita; c) vista lateral esquerda Realizou-se então o afastamento gengival com fio retrator (ULTRAPACK-000) (figura 7) e a moldagem funcional com silicone de adição (3M), resultando assim uma molde preciso (figura 8). Iniciou-se a fase laboratorial, pela confecção de um modelo refratário onde a partir do enceramento diagnóstico feito anteriormente será estratificada a cerâmica feldspática, que proporciona melhor capacidade de estratificação permitindo um aspecto mais natural aos laminados (figura 9). Iniciou-se a estratificação da massa de dentina no modelo refratário, o qual resiste a altas temperaturas, na sequência a massa de esmalte, nesta etapa é possível aplicar todos os detalhes anatômicos e característicos de cada elementos dentário (figura 10). Resultando laminados extremamente finos e delicados, com grande naturalidade (figuras 11). A B B Figura 8. Molde de trabalho com silicone de adição.

18 A B Figura 9. a) Confecção de modelo troquelado; b) modelo refratário. A B C D E F Figura 10. Estratificação das massas de dentina e esmalte com cerâmica feldspática

19 A B C Figura 11. Microlaminados prontos. Com os laminados prontos, seguiu-se para a prova seca desses, onde é possível conferir eixo de inserção, adaptação marginal e pontos de contatos (figura 12). Seguiu-se para a etapa Try in que possibilita testar a cor do cimento final. Como os laminados cerâmicos são extremamente finos a cor do cimento interfere diretamente no resultado final. Os cimentos Try in possuem a mesma cor dos cimentos definitivos, porém são confeccionados a base de glicerina, que proporciona ao cirurgião dentista, cimentar a peça com o cimento Try in e remover a peça e lavar sem que haja quaisquer danos aos laminados. Testou-se os cimentos Try in nas cores Trans (ALLCEM VENNER-FGM) e A1 (ALLCEM VENNER-FGM), o de escolha no caso em questão foi cimento definitivo de cor Trans (figura 13). A

20 A B C D Figura 12. a e b) prova seca; c e d) ajuste dos contatos proximais. A B C D

21 Figura 13. Etapa Try in; a) cimento trans e laminados; b) adaptação das peças com cimento try in; c) prova dos cimentos trans e A; d) escolha do cimento de cor trans Após a escolha da cor do cimento é realizado então o tratamento interno dos laminados cerâmicos. Aplica-se ácido fluoridrico 5-10% (CONDAC PORCELANA- FGM) durante 1 min, lava-se e seca-se, na sequência aplica-se o ácido fosfórico 37% ( CONDAC37-FGM) durante 30 segundo, lava-se e seca-se, aplica-se o silano (PROSIL-FGM), aguarda-se de 2 a 3 minutos. O Silano é uma molécula bifuncional que vai permitir a união química entre a parte inorgânica da cerâmica com a parte orgânica do cimento. Aplica-se o adesivo (AMBAR-FGM) e não foto ativa-o, para que não haja alteração na adaptação final da peça (figura 14). A B C D Figura 14. Tratamento interno dos laminados cerâmicos; a) condicionamento com ácido fluorídrico; b) condicionamento com ácido fosfórico; c) aplicação do agente silano; d) aplicação do sistema adesivo No elemento dental foi feito o condicionamento ácido convencional, com ácido fosfórico 37% (CONDAC37-FGM) durante 30 segundos, lavagem abundante, aplicação do sistema adesivo convencional de dois passos (AMBAR-FGM) de acordo com as recomendações do fabricante. Não polimeriza-se para que não haja alteração na adaptação final dos laminados. Aplicou-se o cimento definitivo fotoativado (ALLCEM VENNER-FGM). Os laminados são extremamente finos, então, se utilizarmos, um cimento dual correríamos o risco de uma alteração de cor final, pois os cimentos duais possuem em sua composição canforoquinona, composto esse que possui pigmento amarelado. Então para os laminados cerâmicos extremamente finos opta-se pelo cimento somente fotoativado para um maior estabilidade da cor. Aplicase no interior da peça o cimento, isola-se relativamente os dentes vizinhos com teflon, leva-se cuidadosamente os laminados em posição, já que os mesmos são extremamente sensíveis. Aplica-se uma pressão sutil sobre as peças para que ocorra o escoamento do cimento, remove-se os excessos com espátula e fio dental e, após,

22 a perfeita adaptação dos laminados cerâmicos, fotoativa-se a peça por vestibular e por palatina durante 1 min. A B C D E F G H

23 Figura 15. a) condicionamento ácido dos elementos dentais; b) aplicação do sistema adesivo; c) cimento resinoso definitivo; d) aplicação do cimento no laminado; e) acomodação no laminado cerâmico no elemento dental; f) escoamento do cimento; g) remoção do excesso de cimento; h) após foto ativação. O resultado final demonstra a harmonia do sorriso, com todas as características da estética branca e vermelha, concluindo o tratamento não apenas com um excelente ganho estético, mas também biomecânico e satisfazendo todas as exigências da paciente. A B C

24 D paciente Figura 16. resultado final; a e c) vista central b) vista oclusal d) sorriso final do A B Figura 17. a) sorriso inicial; b) sorriso final

25 4.DISCUSSÃO A busca constante da estética, acompanhado da evolução continuada de técnicas adesivas e formulações poliméricas e cerâmicas garantiu ao clínico e ao paciente a oportunidade para alcançar resultados funcionais e estéticos extremamente avançados. Contudo as indicações atuais dos procedimentos adesivos são relativas, não existe mais a possibilidade que ocorria com as técnicas e materiais mais antigos de indicações e contraindicações autoritárias e seguras. Hoje quem define a indicação é o próprio profissional, em vista de cada situação clínica, que é extremamente particular, e com base em conhecimentos científicos. O plano de tratamento deve ser realizado de modo que permita formular um bom prognóstico a médio e longo prazo, não apenas em termos de estética, como também considerando os aspectos biológicos e funcionais.(higashi) A confecção de facetas diretas em resina composta apresenta vantagens, como menor custo, rapidez e facilidade de reparos. Porém, apresenta desvantagens quando comparadas às facetas cerâmicas, como a propensão ao manchamento, perda de lisura superficial e fraturas. Considerando as indicações individuais de cada técnica, a faceta cerâmica tem se destacado em função de suas excelentes propriedades ópticas, durabilidade material, longevidade e previsibilidade de resultado; tendo em vista tratar-se de um material que mais se assemelha à aparência natural dos dentes. Tais propriedades e condições clínicas são obtidas pela obediência ao protocolo de diagnóstico, planejamento e confecção das peças protéticas no processo clínico intra e extrabucal e pela técnica laboratorial aplicada pelo ceramista. (Cardoso) Para os procedimentos indiretos, a forma e a espessura do preparo dental são variáveis. Dentre as várias técnicas de preparo descritas, independente do autor e tipo de tratamento proposto, um dos objetivos principais é a máxima preservação das estruturas dentais sadias, desta forma, pode-se utilizar uma matriz de silicone, feita através do enceramento diagnóstico, para nortear a espessura de desgaste.(higashi)

26 Atualmente, os novos sistemas cerâmicos apresentam alta estética e maior resistência, pois são reforçados com leucita e dissilicato de lítio, possibilitando a realização de laminados cerâmicos minimamente invasivos e de espessura delgada. Tal técnica preconiza a utilização de finas lâminas cerâmicas (0,1 a 0,7 mm de espessura) sobre estrutura dental com mínimo ou nenhum desgaste. A cerâmica feldspática tem como vantagem, a possibilidade de estratificação parcial com cerâmicas de cobertura que podem reproduzir maior quantidade de detalhes na região incisal de dentes anteriores, sendo estratificada. Em relação à escolha do cimento para cimentação das facetas cerâmicas, os sistemas adesivos atuais e cimentos resinosos fotoativados específicos para tal finalidade permitem uma interação efetiva entre a cerâmica e a estrutura dental. Os cimentos duais são contraindicados, pois, possuem na sua composição canforoquinona, composto esse mais instável que pode sofrer alteração de cor e alterar o resultado final. Os cimentos resinosos apresentam várias opções de cores e opacidade. Essas opções são importantes para os laminados cerâmicas, pois a cor do cimento utilizado pode ter efeito sobre o resultado estético final, principalmente quando a cerâmica de eleição apresentar alta translucidez. (Cardoso) Por fim, a integração da restauração com a gengiva, lábios, sorriso e face do paciente é fundamental no êxito estético do procedimento restaurador. Todos esses parâmetros são importantes durante o recontorno dentário, permitindo total equilíbrio entre as estruturas analisadas e os dentes, tornando o tratamento estético bem-sucedido.

27 5.CONCLUSÃO: Podemos concluir que o conjunto entre um bom diagnostico, planejamento correto, e escolha adequada da técnica restauradora a ser realizada é de extrema importância para o resultado final. A utilização de elementos como o enceramento diagnostico, guia de silicone e o mock up trazem previsibilidade ao tratamento. Por fim, é importante considerar que os elementos dentais são figuras tridimensionais e complexas, que se relacionam com gengiva, lábios e face. Além disso, a remodelação deve ser realizada de acordo com as regras oclusais, a fim de se obter funcionalidade.

28 REFERÊNCIAS BEVILACQUA, F.M.; SACRAMENTO, T. Amelogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte e fluorose dental. Araraquara, UNIARA, PINHEIRO, S.F.L.; CUNHA, M.J.S.; AMORIM, F.C.A. Amelogênese imperfeita em paciente nefropata: relato de uma reabilitação oral conservadora. Bauru, USP, AUGUSTO, L.; QUAGLIO, J.M.; PEDRO, A.C.B. Amelogênese imperfeita. Porto Alegre, UNIARA/RGO, BORGES, C.M.; PERES, M.A.; PERES, K.G. Associação ente presença de oclusospatias e insatisfação com a aparencia dos dentes e gengivas: estudo com adolescentes brasileiros. Florianópolis, Universidade Federal de Santa Catarina, HIGASHI, C.; GOMES, J.C.; KINA, S.; ANDRADE, O.S.; HIRATA,R. Planejamento estético em dentes anteriores. Odontologia estética- Planejamento e técnica, capitulo 7, 1ª ed. São Paulo, ROSSATO, D.M.; SAADE, E.G.; SAAD, J.R. Coroas estéticas anteriores em cerâmica metal-free: relato de caso clínico. Ver. Sul-Bras Odontol, CARDOSO, P.C.; CARDOSO, L.C.; DECURCIO, R.A.; MONTEIRO, L.J.E. Restabelecimento estético funcional com laminados cerâmicos. Ver Odontol Bras Central, 2011.