JÉSSICA PIRES DE CAMARGO. Surto de caxumba em uma instituição de ensino superior do Estado de São Paulo,

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1 JÉSSICA PIRES DE CAMARGO Surto de caxumba em uma instituição de ensino superior do Estado de São Paulo, Dissertação apresentado ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva. SÃO PAULO 2018

2 JÉSSICA PIRES DE CAMARGO Surto de caxumba em uma instituição de ensino superior do Estado de São Paulo, Dissertação apresentado ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva. Área de concentração: Programas e serviços no âmbito da política de saúde Orientadora: Profª. Dra. Rita de Cássia Barradas Barata SÃO PAULO 2018

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Camargo, Jéssica Pires de Surto de caxumba em uma instituição de ensino superior do Estado de São Paulo, / Jéssica Pires de Camargo. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Área de Concentração: Programas e Serviços no Âmbito da Política de Saúde Orientadora: Rita de Cássia Barradas Barata 1. Epidemias 2. Epidemiologia 3. Vacina contra sarampocaxumba-rubéola 4. Parotidite 5. Caxumba 6. Vírus da Caxumba BC-FCMSCSP/08-18

4 AGRADECIMENTOS À Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, à Coordenadoria de Controle de Doenças e ao Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac, em especial aos colaboradores da Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória, do Núcleo de Informação em Vigilância Epidemiológica, da Divisão de Tuberculose, da Divisão de Imunização, da Divisão de Zoonoses, da Central/Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde e da Divisão de Desenvolvimento de Métodos de Pesquisa e Capacitação em Epidemiologia. À coordenadora, Adalgiza Guarnier, e minhas colegas do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo (EPISUS-SP), Fernanda Kian, Roberta Marcatti e, principalmente, Tatiana Lang por toda ajuda para realização deste trabalho. Aos professores e colegas do curso de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo , bem como os colaboradores da Secretaria de Pós-graduação. À minha orientadora, Rita, por todos os ensinamentos e contribuições para que esse trabalho pudesse ser realizado.

5 CAMARGO, JP. Surto de caxumba em uma instituição de ensino superior do Estado de São Paulo, [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, RESUMO Introdução: desde o início dos anos 2000, diversos países ao redor do mundo evidenciaram o ressurgimento da caxumba. Atualmente, a incidência anual de caxumba na maioria dos países varia de casos/ habitantes. A região metropolitana de Campinas foi responsável por 30,9% das notificações de surtos do Estado de São Paulo, sendo que o surto na instituição de ensino selecionada para o estudo representou 18,6% dos casos reportados dessa região. Objetivos: descrever um surto de caxumba em uma instituição de ensino do Estado de São Paulo, comparando suas características epidemiológicas a outros surtos registrados na literatura científica nacional e internacional; e discutir possíveis explicações para o comportamento epidemiológico evidenciado. Métodos: estudo descritivo com abordagem quantitativa. O local de estudo foi uma instituição de ensino superior localizada na região metropolitana de Campinas. O período de estudo foi definido entre a data de notificação do surto e a data de início dos sintomas do último caso, ocorridas em 27 de agosto de 2015 e 06 de janeiro de 2017, respectivamente. Resultados: o surto de caxumba em uma instituição de ensino superior afetou em sua maioria indivíduos do sexo masculino e com idade entre 16 e 24 anos. O edema e dor em região da glândula parótida foram os sinais e sintomas mais referidos, sendo que 8,3% dos casos do sexo masculino apresentaram como complicação a orquite. Para o diagnóstico, 64% dos casos foram confirmados por meio da realização de algum dos exames específicos para o agravo. Com relação à exposição, 39,8% afirmaram ter tido contato prévio com caso suspeito ou confirmado para a doença. E, entre os indivíduos com informação de sua situação vacinal, 23,9% possuíam pelo menos duas doses da vacina tríplice viral. Conclusões: foram identificadas algumas fragilidades apresentadas pela vigilância epidemiológica, como a realização da profilaxia pós-exposição durante um dia após o surgimento de casos em determinados campi. A disseminação do vírus ocorre devido ao acesso dos estudantes, dos colaboradores e da população como um todo a diferentes locais da instituição, sendo necessária uma ação mais ampla e de maior continuidade para garantir o controle do surto. Com isso, é necessária a realização de mais estudos referentes ao agravo no país, um melhor investimento em torno da situação vacinal de adultos jovens e a disponibilidade de vacinas com outros genótipos do vírus ou que possuam melhor imunogenecidade são alguns dos fatores que podem contribuir para o controle breve e eficaz dos surtos de caxumba. Descritores: epidemias, epidemiologia, vacina contra sarampo-caxumba-rubéola, parotidite, caxumba, vírus da caxumba.

6 CAMARGO, JP. Outbreak of mumps in a university in the State of São Paulo, [Dissertation]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, ABSTRACT Introduction: since the beginning of the 2000s, several countries around the world have evidenced the resurgence of mumps. Currently, the annual incidence of mumps in most countries ranges from 100-1,000 cases/100,000 inhabitants. The metropolitan region of Campinas was responsible for 30.9% of the reports of outbreaks in the State of São Paulo, and the outbreak at the university selected for the study represented 18.6% of the reported cases in this region. Objectives: to describe an outbreak of mumps in a university in the State of São Paulo, comparing its epidemiological characteristics with other outbreaks recorded in the national and international scientific literature; and to discuss possible explanations for the epidemiological behavior evidenced. Methods: descriptive study with quantitative approach. The study site was an university located in the metropolitan region of Campinas. The study period was defined between the date of notification of the outbreak and the date of onset of the symptoms of the last case, occurring on August 27, 2015 and January 6, 2017, respectively. Results: mumps outbreak in a university affected mostly male individuals aged between 16 and 24 years. Edema and pain in the region of the parotid gland were the most commonly reported signs and symptoms, and 8.3% of the male cases presented as orchitis complications. For the diagnosis, 64% of the cases were confirmed by means of the accomplishment of some of the specific exams for the aggravation. Regarding the exposure, 39.8% reported having had prior contact with a suspected or confirmed case of the disease. And, among the individuals with information on their vaccine situation, 23.9% had at least two doses of the triple viral vaccine. Conclusions: some fragilities presented by epidemiological surveillance were identified, such as post-exposure prophylaxis during a day after the emergence of cases on certain campuses. The spread of the virus occurs due to the access of students, employees and the population as a whole to different sites of the institution, requiring a broader action and greater continuity to ensure control of the outbreak. Therefore, more studies on the country's disease need to be carried out, a better investment in the vaccination situation of young adults and the availability of vaccines with other virus genotypes or with better immunogenicity are some of the factors that may contribute to the brief and effective control of mumps outbreaks. Descriptors: epidemics, epidemiology, parotitis, Measles-Mumps-Rubella vaccine, mumps, mumps virus.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Caracterização da doença Características epidemiológicas Vigilância epidemiológica Aspectos relativos à vacina Hipóteses Justificativa 24 2 OBJETIVOS Objetivos gerais Objetivos específicos 25 3 MÉTODOS Tipo de estudo Local de estudo Período de estudo População de estudo Coleta de dados Análise dos dados Aspectos éticos e legais 30 4 RESULTADOS 31 5 DISCUSSÃO Descrição dos casos Investigação do surto Limitações 48 6 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 50 7 REFERÊNCIAS 52 ANEXOS 58 Anexo 1 Parecer consubstanciado do CEP 59 Anexo 2 Ficha de investigação epidemiológica de surtos 64

8 Anexo 3 Planilha para acompanhamento de surto 65 Anexo 4 Ficha de monitoramento de agravos para identificação de surtos 66 Anexo 5 Formulário de investigação dos casos de caxumba 67 Anexo 6 Parecer da comissão científica 69

9 LISTA DE TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS Figura 1 Região metropolitana de Campinas 26 Tabela 1 Cobertura vacinal das vacinas contra caxumba segundo o tipo de imunobiológico, dose, região e ano, Gráfico 1A Curva epidêmica dos casos de caxumba segundo o mês e ano de início dos sintomas, UNICAMP, Gráfico 1B Curva epidêmica dos casos de caxumba segundo a semana epidemiológica e ano de início dos sintomas, UNICAMP, Tabela 2 Distribuição dos casos de segundo sexo e a faixa etária, UNICAMP, Figura 2 Distribuição dos casos de caxumba segundo o endereço de residência, UNICAMP, Gráfico 2 Curva epidêmica dos estudantes doentes por caxumba segundo o curso, UNICAMP, Tabela 3 Casos de caxumba segundo o campus e ano do curso matriculado, UNICAMP, Gráfico 3 Distribuição dos casos de caxumba segundo os sinais e sintomas, UNICAMP, Tabela 4 Casos de caxumba que realizaram sorologia-igm segundo o resultado os dias de intervalo entre a data de início dos sintomas e a data de coleta, UNICAMP, Tabela 5 Casos de caxumba segundo o número de doses da vacina tríplice viral e o ano de nascimento, UNICAMP, Tabela 6 Casos de caxumba segundo a faixa etária e o número de doses da vacina tríplice viral, UNICAMP,

10 Tabela 7 Casos de caxumba segundo o critério de confirmação e número de doses da vacina tríplice viral, UNICAMP, Gráfico 4A Locais e campus de realização da profilaxia pós-exposição segundo a semana epidemiológica de ocorrência, UNICAMP, Gráfico 4B Locais e campus de realização da profilaxia pós-exposição segundo a semana epidemiológica de ocorrência, UNICAMP,

11 LISTA DE SIGLAS CCD Coordenadoria de Controle de Doenças CDC Centers for Disease Control and Prevention CVE Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DDTR Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória EPI Equipamentos de Proteção Individual EUA Estados Unidos da América FCMSCSP Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo FIE Ficha de Investigação Epidemiológica IAL Instituto Adolfo Lutz IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PCR-RT Reação da transcriptase reversa seguida de reação em cadeia de polimerase PNI Programa Nacional de Imunização R 0 Número reprodutivo básico RMC Região Metropolitana de Campinas RN Recém-Nascidos R t Número reprodutivo efetivo

12 SCR Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubéola SCRV Vacina contra Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados SES/SP Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SMS/SP Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo VE Vigilância Epidemiológica

13 11 1 INTRODUÇÃO 1.1 Caracterização da doença A caxumba é uma doença viral aguda em que ocorre, geralmente, a parotidite (inflamação da glândula parótida), além disso, também é descrito a ocorrência de inflamação de outras glândulas salivares. O vírus responsável pelo desencadeamento da doença pertence a família Paramyxoviradae, do gênero Paramyxovirus, sendo o único reservatório o homem (1,2). O risco de sintomas graves e complicações aumenta em adultos. Complicações e sequelas incluem meningite (1-10%), encefalite (0-1%), ooforite (5% dos casos femininos), orquite (15-30% dos casos masculinos), pancreatite (4%) e surdez (0,005%) (3). Apesar de não possuir nenhuma evidência científica com relação à associação da doença com as pessoas afetadas, a caxumba demonstra-se prevalente no sexo masculino, como relatado em diversos surtos (4,5,6,7,8,9,10). A presença de sintomas inespecíficos pode preceder a parotidite por vários dias, incluindo febre de baixo grau que pode permanecer durante três a quatro dias, mialgia, anorexia, mal estar e dor de cabeça. A parotidite pode durar dois dias, mas pode persistir por mais de 10 dias. A infecção pelo vírus da caxumba também pode apresentar-se com sintomas respiratórios ou pode ser assintomática (11). A replicação do vírus ocorre no trato respiratório superior (nasofaringe) e linfonodos regionais. Após 12 a 25 dias ocorre uma viremia que dura de três a cinco dias. Durante a viremia o vírus se espalha para vários tecidos, incluindo meninges e glândulas, como salivares, pâncreas, testículos e ovários. A inflamação nos tecidos infectados leva a sintomas característicos da parotidite e meningite asséptica (12). Sua transmissão ocorre pela via aérea, por meio da disseminação de gotículas ou pelo contato direto com secreções salivares de pessoas infectadas através de fômites. A imunidade é de caráter permanente, sendo adquirida após infecções inaparentes, aparentes, ou após imunização ativa (2). O número de infecções secundárias que um caso índice causa durante seu período infeccioso em uma população totalmente suscetível é representado pelo número reprodutivo básico (R 0 ) (13). Esse valor é específico a um microrganismo e a

14 12 uma população, variando entre valores extremos, dependendo do agente e das características da população. Um microrganismo altamente infeccioso tem um R 0 mais alto devido à sua maior probabilidade de transmissão e taxas de ataque mais altas. Os valores de R 0 podem ser mais elevados nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos devido às características sociais e à estrutura da população (14). A medida mais eficaz para prevenção e controle da doença é a vacinação. Atualmente são disponibilizadas duas vacinas combinadas, a tríplice viral ou SCR, composta por componentes do vírus do sarampo, da caxumba e da rubéola; e a tetraviral ou SCRV, que além dos três componentes citados também associa o do vírus da varicela. No caso da caxumba, durante a era pré-vacina, o R 0 variava entre 04 e 07. Atualmente, esse número varia entre 07 e 14 e o intervalo serial, isto é, o número de dias entre duas infecções consecutivas em uma cadeia de transmissão, é de 08 a 32 dias. Com relação ao sarampo, o R 0 varia entre 11 e 18; à rubéola, 06 e 14; e à varicela, 07 e 11. Os surtos podem ser evitados pelo desencadeamento de ações de vacinação com o objetivo de reduzir o valor de R 0 para <1 (13,14). Quando uma proporção da população exposta é imune a uma determinada doença, utiliza-se o número reprodutivo efetivo (R t ). Esse número depende do nível de suscetibilidade na população a partir do R 0 e pode ser utilizado para monitorar o impacto de programas de vacinação. Por exemplo, se R 0 para um determinado agravo for 12 em uma população onde metade está imunizada (50%), o R t será igual a 12 x 0,5 = 6. Portanto, nessas circunstâncias, o caso índice produziria uma média de seis casos secundários. Se os valores históricos de R 0 estiverem disponíveis e se R t puder ser aproximada, a imunidade na população exposta pode ser estimada (13,15). Um programa de vacinação irá estabelecer a imunidade rebanho alcançando uma prevalência de indivíduos protegidos por vacinação maior que o limiar de imunidade. Com base na informação de R 0, o limiar de imunidade para a caxumba seria de 86-93%; para o sarampo, 91-94%; para a rubéola, 83-94%; e para varicela, 86-91% (14).

15 Características epidemiológicas Na era pré-vacina, a caxumba ganhou notoriedade como uma doença que afetou os exércitos durante a mobilização. A taxa média anual de hospitalização durante a Primeira Guerra Mundial foi de 55,8 casos por 1.000, o que foi superado apenas pelas taxas de influenza e gonorreia. A caxumba foi responsável por causar surdez transitória em 4,1% dos homens adultos infectados em uma população militar (1). A orquite, uma das complicações que atingia os homens durante o puerpério infectados pela caxumba, durante a era pré-vacina eram reportados entre 12% e 66% casos, sendo que entre eles em torno de 60-83% somente um dos testículos era afetado. Já com relação à pancreatite, 3,5% das pessoas doentes pela caxumba desenvolviam esse tipo de complicação (12). Além disso, antes da introdução da vacina viva atenuada em 1967, a caxumba representava aproximadamente 10% dos casos de meningite asséptica nos Estados Unidos da América (EUA) com homens afetados três vezes mais vezes que as mulheres (1,12). Antes da disponibilidade de uma vacina contra a caxumba, o comportamento da doença era endêmico afetando predominantemente crianças pré-escolares ou escolares, de ambos os sexos, com aumento sazonal dos casos na transição entre inverno e primavera. Após a introdução da vacina na rotina de imunização dos recém-nascidos, a incidência reduziu-se de maneira significativa e a ocorrência da doença deixou de ser endêmica manifestando-se principalmente sob a forma de surtos em jovens adolescentes ou casos esporádicos. Na era pós-vacina, entre todas as pessoas infectadas com caxumba, a ocorrência de complicações como meningite, encefalite, pancreatite e surdez são inferiores a 1%; e mesmo durante a era pré-vacina, o surgimento de sequelas permanentes, como paralisia, convulsões, paralisias do nervo craniano e hidrocefalia eram raros, bem como a ocorrência de mortes pelo agravo (12). Atualmente, a incidência anual de caxumba na maioria dos países varia de casos por habitantes, com exceção daqueles com alta cobertura vacinal, onde epidemias recorrentes podem ocorrer a cada 2-5 anos (16). O aumento sazonal da doença ocorre entre as estações do inverno e da primavera,

16 14 constantemente apresentando-se sob a forma de surtos, ou seja, a ocorrência de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados (2). Desde o início dos anos 2000, diversos países ao redor do mundo evidenciaram o ressurgimento da caxumba, dentre eles os EUA. Em 2001, a doença foi quase eliminada nesse país, com incidência menor que um caso por um milhão de habitantes (17). Apesar disso, no ano de 2006, os EUA registraram casos, sendo a maior incidência registrada em pessoas com idade entre 18 e 24 anos, e a maioria estudantes do ensino superior dos quais, aproximadamente, 63% possuíam comprovação de duas doses da vacina tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola (1). Os vírus isolados possuíam genótipos diferentes das cepas utilizadas na produção das vacinas (17). Em 2009, Canadá e Israel também foram países que reportaram um aumento no número de surtos de caxumba. Esses surtos apresentaram várias características, dentre elas a distribuição etária dos casos principalmente em adolescentes; a predominância de casos do sexo masculino; e a ocorrência da doença entre pessoas vacinadas (4,18) Vigilância epidemiológica A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a vigilância de caxumba deve evoluir de acordo com o nível de controle da doença e deveria ser ajustada aos objetivos específicos dos países. Em países que alcançaram altas coberturas vacinas de rotina e nos quais a incidência é baixa, havendo a ocorrência periódica de surtos, a vigilância deveria ser usada para identificar os grupos de alto risco e prever potenciais surtos. Países cujo objetivo seja a completa interrupção da transmissão necessitariam de intensificação da vigilância baseada na identificação de todos os casos e confirmação de cada um dos casos suspeitos (19). Portanto, cada país decide se quer investigar apenas os surtos ou se quer eliminar a transmissão da doença. Consequentemente, em países com baixa cobertura vacinal e ocorrência endêmica essas recomendações não se aplicam, sendo mais importantes as ações de intensificação da cobertura vacinal. Nestes casos a OMS indica que pode haver simples monitoramento da ocorrência

17 15 (relatórios do conjunto de casos anuais) e investigação de surtos, não sendo necessário investigar caso a caso (19). No Brasil, cada município ou estado tem autonomia para instituir uma portaria tornando a caxumba um agravo de notificação compulsória. A Portaria Ministerial nº 204, de 17 de fevereiro de 2016 refere que a ocorrência de surtos ou epidemias corresponde a um evento em saúde pública, sendo necessário notifica-los à autoridade de saúde competente (20). O Ministério da Saúde (MS) solicita que os estados enviem os relatórios dos surtos para o nível federal ou que sejam enviados os bancos de dados com casos e surtos dos estados onde a doença for de notificação compulsória (2). Segundo o atual Guia de Vigilância em Saúde do MS (2017), os objetivos da vigilância epidemiológica da caxumba no Brasil são investigar surtos para a adoção de medidas de controle e reduzir as taxas de incidência pela vacinação de rotina com as vacinas tríplice viral e tetraviral. Para isso, o desenvolvimento de uma investigação de um surto de qualquer doença infecciosa precisa do cumprimento das seguintes etapas (21) : a) Estabelecimento de uma definição de caso, por meio da padronização de um conjunto de critérios com o objetivo de estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como caso, com referência ao agravo de interesse à investigação. No caso da caxumba, para identificação dos casos são utilizadas as seguintes definições (2) : Caso suspeito: paciente com febre e aumento de glândulas salivares, principalmente parótidas ou orquiepididimite ou ooforite inexplicável. Caso confirmado: eminentemente pela clínica, uma vez que não são utilizados exames sorológicos de rotina na rede pública. Critério clínico-epidemiológico: caso suspeito, com história de contato com indivíduo doente por caxumba, nos 25 dias anteriores ao surgimento dos primeiros sintomas. Critério laboratorial: o diagnóstico é realizado a partir da pesquisa do vírus da caxumba em exames laboratoriais específicos: PCR-RT e/ou sorologia-igm. Caso descartado: caso suspeito, em que se confirma outra doença.

18 16 b) Verificação do diagnóstico e confirmação se realmente ocorreram casos. A partir da definição de caso é realizada uma revisão dos casos buscando maiores informações por meio do reexame dos pacientes e/ou a revisão detalhada dos prontuários clínicos e dos procedimentos de laboratório. c) Confirmação da existência do surto. Na ocorrência de agregado de casos deve-se considerar como surtos de caxumba a ocorrência de número de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches, escolas, hospitais, presídios, entre outros. d) Identificação e contagem de novos casos, por meio da definição dos objetivos da investigação. Essa etapa é desenvolvida no campo por meio da busca ativa, podendo ser realizada com a utilização de um questionário, examinando e conversando com os pacientes e seus contatos. e) Análise dos dados disponíveis segundo as características do tempo, espaço e pessoa, buscando identificar informações que facilitem a elaboração de hipóteses, tais como a fonte e o modo de transmissão, o momento de exposição dos suscetíveis à fonte de infecção (período de incubação) e a duração do surto/epidemia. f) Desenvolvimento de hipóteses que devem estar voltadas à identificação da fonte de infecção, modos de transmissão e tipos de exposição associados ao risco de adoecer, utilizando-se de apoio as referências científicas disponíveis (artigos, livros, manuais etc.). g) Testar hipóteses comparando-as com os fatos, quando estes já se apresentam bem estabelecidos e aplicando a metodologia epidemiológica analítica, com o objetivo de quantificar as associações e explorar o papel do aleatório nessas associações, como ocorre em um estudo caso-controle. h) Avaliação contínua das medidas de prevenção e/ou controle, pois os surtos apresentam características que tornam necessária a aplicação de intervenções antes mesmo de identificarmos perfeitamente as fontes de infecção e os modos de transmissão, utilizando, num primeiro momento, apenas os resultados preliminares da investigação. i) Comunicação a todos os interessados dos resultados da investigação, por meio da elaboração do relatório final da investigação, acompanhado de recomendações pertinentes com o intuito de difundir o conhecimento entre todos os envolvidos no evento.

19 17 No Estado de São Paulo, a caxumba não é um agravo de notificação compulsória. A Resolução SS nº 59, de 22 de julho de 2004 também refere que a ocorrência de agravo inusitado, independentemente de constar na lista de doenças de notificação compulsória e de todo e qualquer surto ou epidemia, deve ser notificada imediatamente (22). Sendo assim, de acordo com a Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória (DDTR) do Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac (CVE), os surtos da doença devem ser notificados no SINAN-Net módulo surto (23). Entre 2007 e 2008, ocorreu um aumento no número de surtos de caxumba no Estado de São Paulo, resultando em notificações com casos relacionados. Atualmente, entre os anos de 2015 e 2016, o número de surtos alcançou o número de notificações com casos relacionados. Diferentemente desse período epidêmico, entre os anos de 2003 e 2014 (excluindose os anos de 2007 e 2008) foram notificados, em média, 102 surtos por ano (23). Esses dados apontam para importante modificação no comportamento epidemiológico da doença após o uso regular da vacina tríplice viral, introduzida no calendário vacinal do estado a partir de As medidas de controle recomendadas tanto pelo MS quanto pela DDTR são a vacinação de rotina com a tríplice viral e/ou tetraviral e a realização de profilaxia pós-exposição, ou seja, a intensificação da busca ativa de pessoas não vacinadas ou com o esquema incompleto para caxumba de casos suspeitos ou confirmados, nos locais onde estes casos estiverem concentrados (creches, escolas, faculdades, empresas, presídios, hospitais, entre outros) (2,23). O MS indica que em ambientes hospitalares deve-se adotar o isolamento respiratório dos doentes por caxumba (2). Para isso, a Divisão de Infecção Hospitalar do CVE recomenda que as unidades de saúde do Estado de São Paulo devam realizar a precaução de gotículas associada à de contato para os pacientes durante nove dias após o início do edema na glândula parótida, por meio do uso de equipamentos de proteção individual (EPI) (24).

20 Aspectos relativos à vacina A primeira vacina desenvolvida contra a caxumba surgiu em 1948, porém, por se tratar de uma vacina inativada, garantia imunidade de curto prazo, o que resultou na descontinuação de seu uso até a década de 70 (25). Em 1967, uma vacina com vírus vivo atenuado da cepa de Jeryl Lynn * foi licenciada nos Estados Unidos, e é utilizada até os dias de hoje por meio da combinação de mais dois outros vírus, sarampo e rubéola (tríplice viral/scr) (1,12). A presença de pelo menos uma dose da vacina SCR resulta em redução de hospitalizações e/ou complicações (26,27). A vacina contra caxumba foi implantada no Brasil gradativamente entre 1992 e 2002, sendo que desde 2003 a vacina tríplice viral vem sendo amplamente utilizada pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), a partir de uma preparação combinada liofilizada atenuada de cepas de sarampo (cepa Schwarz), caxumba (cepa RIT 4385 derivada da cepa Jeryl Lynn) e rubéola (Wistar RA 27/3) (28). No Estado de São Paulo, em 1992 houve uma campanha com a vacina tríplice viral para crianças entre um e dez anos de idade e, a partir desse mesmo ano, foi incluída no calendário básico de imunização para crianças com 15 meses de idade. Após o ano de 2000, a vacina foi disponibilizada para as crianças com 12 meses de idade e, em 2004, houve a inclusão de uma dose de reforço entre os quatro e seis anos de idade. Em 2014, com o surgimento da vacina associada também ao componente da varicela (tetraviral), esta foi incluída no calendário para a segunda dose aos 15 meses de idade (23). O momento ideal para a primeira dose da vacina tríplice viral depende de dois fatores principais. Primeiro, o sistema imunológico deve estar suficientemente maduro para responder aos antígenos da vacina. Em segundo lugar, os níveis de anticorpos maternos devem ser suficientemente baixos para garantir que não neutralizem as cepas vivas e atenuadas da vacina. Waaijenborg et al demonstraram em um estudo que a duração da proteção contra caxumba foi de 2,7 meses para recém-nascidos na população geral e nas comunidades ortodoxas protestantes da Holanda, sugerindo que à medida que aumenta a cobertura vacinal entre as mães e que como consequência elas não têm mais a infecção natural, há a diminuição do * Filha do médico que desenvolveu a vacina.

21 19 nível de anticorpos maternos transferidos ao recém-nascido e portanto na duração da proteção proporcionada pelos anticorpos maternos entre os recém-nascidos (29). Estudos realizados na Suíça comparando três tipos de cepa da vacina tríplice viral demonstraram que a vacina com a cepa Rubini (suíça) era menos eficaz quando comparada aos outros dois tipos de cepas disponíveis, Jeryl Lynn (americana) e Urabe (japonesa). Na Itália e em Portugal, essa situação também foi evidenciada. A partir desses estudos, um boletim da OMS publicado em 1999, referiu a hipótese de que a cepa suíça não proporcionava imunidade à longo prazo (30). Na Espanha, os casos ocorridos em regiões próximas às fronteiras de Portugal, representaram as maiores taxas de incidência do país. Desde 1992, Portugal utilizava a vacina com a cepa Rubini, sendo que entre os anos de 1995 e 1996 houve uma epidemia de casos de caxumba no país que acometeu principalmente crianças adequadamente vacinadas contra o vírus (30). Durante a era pré-vacina, as taxas de assintomáticos descritas dentre os infectados eram de 15 a 27%. Atualmente, após o início da imunização específica, não há como estimar o número de infecções assintomáticas, pois ainda não é claro como a vacina interfere nas manifestações clínicas, uma vez que mesmo sem apresentar parotidite há descrição de casos com graves complicações (1). Tanto as infecções virais sintomáticas quanto assintomáticas em pessoas vacinadas podem ser identificadas através da avaliação retrospectiva de anticorpos IgG específicos para caxumba em amostras de sangue (31). A genotipagem do vírus da caxumba é baseada na proteína hidrofóbica não estrutural e geneticamente a mais variável (3). Atualmente, 12 genótipos diferentes de vírus da caxumba são reconhecidos e foi comprovado que anticorpos neutralizantes para uma determinada cepa não necessariamente protegem contra genótipos heterólogos. A presença de anticorpos específicos contra o vírus da caxumba não implica imunidade absoluta, além disso, estes anticorpos podem interferir na confirmação sorológica de alguns casos, resultando em problemas diagnósticos. O genótipo G parece ser o genótipo mais prevalente, porém as cepas utilizadas na fabricação das vacinas possuem genótipo A (Jeryl Lynn e Rubini) e B (Urabe). A capacidade diferencial de anticorpos induzidos pela vacina para neutralizar

22 20 diferentes genótipos do vírus da caxumba pode explicar parte da ocorrência destes eventos de seleção genotípica, sendo necessária investigação adicional (3,5,27,32). Duas proteínas da membrana do vírus da caxumba que desempenham um papel importante na neutralização do vírus são a proteína de fusão (F) e a proteína hemaglutinina-neuraminidase (HN). Tal como se supôs anteriormente, a diferença na neutralização entre Jeryl Lynn e as cepas de tipo selvagem pode resultar de diferenças antigênicas nos epítopos neutralizantes das proteínas F e HN (27). Para prevenir a transmissão sustentada do sarampo, caxumba e rubéola e manter a imunidade do rebanho, é necessária uma cobertura vacinal de 86-98%, 83-96% e 92-94%, respectivamente (13). Ensaios clínicos realizados pré-comercialização da vacina com a cepa Jeryl Lynn demonstraram eficácia de 95%, porém estudos de efetividade realizados pós-licenciamento demonstraram que a efetividade da vacina oscilava entre 65-85% (32). Entre 2004 e 2005, uma epidemia afetou principalmente estudantes universitários na Inglaterra e País de Gales, com incidência entre 140 a 170 casos por habitantes. Dados do serviço de vigilância mostraram que houve ocorrência de casos em pessoas que possuíam duas doses da vacina tríplice viral (12). Segundo Poethko-Müller e Mankertz, a vacinação com a tríplice viral nos primeiros anos de vida poderia induzir uma mudança na incidência para grupos de idade mais avançada (33). Um estudo recomendou uma dose de reforço da vacina tríplice viral para adolescentes tailandeses, a fim de prevenir futuros surtos de caxumba nessa faixa etária (34). Já com relação ao Conselho Superior de Saúde da França, este recomendou que durante a ocorrência de surtos, seja realizada uma terceira dose da vacina para indivíduos cuja segunda dose tenha sido aplicada há mais de 10 anos (35). Estudo de soroprevalência de anticorpos contra caxumba realizado na população holandesa entre 2006 e 2007 mostrou que os anticorpos maternos declinam rapidamente de modo que aos 5 meses de idade apenas 7% dos recémnascidos (RN) são soropositivos. Apos a aplicação da primeira dose de vacina aos 14 meses de idade a soropositividade aumenta para 90% das crianças com 2 anos de idade. Em seguida observa-se declínio gradativo até os 8 anos de idade (62 a

23 21 81%) abaixo portanto no nível considerado protetor. Apos a aplicação da segunda dose aos 9 anos a soropositividade torna a aumentar chegando a praticamente 100% aos 10 anos. A soropositividade declina gradualmente de modo que aos anos a soropositividade chega a 87% tornando este grupo novamente vulnerável à infecção. O grupo nascido antes da introdução da vacina e que ao longo da vida recebeu uma ou duas doses da vacina apresenta soropositividade de 91% aos anos. Entre os não vacinados a soropositividade aumenta com a idade atingindo 98% entre os idosos (36). Uma alta taxa de soropositividade da população contra o vírus é um fator importante na prevenção de surtos, porém o patamar ou título mínimo considerado protetor é desconhecido; portanto, a soronegatividade para o vírus nem sempre é igual à suscetibilidade (37). Em 1976, Carvalho et al demonstraram que em 141 crianças de 6 a 12 anos de idade e de elevado nível socioeconômico que frequentavam uma escola primária da cidade de São Paulo, durante o ano de 1969, e que não tinham sido vacinadas para caxumba, 79,4% possuíam anticorpos circulantes para o vírus (38). No Rio de Janeiro (RJ), um estudo realizado com amostras de 150 crianças coletadas entre 2008 e 2009, após a realização de imunização, demostrou 89,5% de taxa de soroconversão para caxumba. Em 2011, uma coorte de crianças de Brasília (DF), com idade entre 12 a 15 meses foram vacinadas contra a febre amarela e a tríplice viral simultaneamente ou em intervalos de 30 dias entre as doses e foi observada baixa soroconversão para caxumba, 61% e 71%, respectivamente (28). Um exemplo recente de ocorrência de surto em um país anteriormente sem disponibilidade da vacina foi a Mongólia que apresentava epidemias da doença a cada cinco anos antes da introdução da vacina. Durante o ano de 2006 foram registrados casos e, casos no ano de Entre os anos epidêmicos foram registrados menos de casos ao ano. A disponibilidade da vacina tríplice viral nesse país somente ocorreu a partir de Durante o ano de 2011, apesar da cobertura vacinal global ser de 97%, houve o registro um surto no distrito de Gurvantes com 153 casos e uma taxa de ataque de 3,6%. A mediana de idade dos casos foi de 10 anos, sendo que 70% tinham entre cinco e 14 anos de idade. Todos os casos ocorreram em não vacinados e 94 (72,3%) referiram contato com outro

24 22 caso na escola, sugerindo a existência de bolsões de baixa cobertura em algumas áreas, capazes de sustentar novos surtos (39). A indicação de três doses da vacina tríplice viral não está bem estabelecida. Embora o componente de caxumba da vacina tríplice viral seja o menos eficaz dos três antígenos, as duas doses de tríplice viral são suficientes para evitar a transmissão em larga escala. Fiebelkorn et al evidenciou em seu estudo que os títulos de anticorpos neutralizantes do vírus da caxumba aumentaram inicialmente em resposta à terceira dose, mas diminuíram para valores próximos do baseline um ano depois. No entanto, o aumento temporário em um mês pode ser suficiente para ajudar a controlar os surtos (40). Países com baixa cobertura vacinal apresentam o comportamento epidemiológico observado anteriormente à existência de vacinas. Ou seja, a doença ocorre endemicamente, com variação sazonal marcada (final do inverno e início da primavera) e variações cíclicas decorrentes do acúmulo de suscetíveis. A medida em que a cobertura vacinal começa a aumentar podem ocorrer surtos localizados em áreas ou bolsões de baixa cobertura, freqüentes em países não desenvolvidos onde a heterogeneidade de acesso a serviços de saúde representa um desafio ao alcance de coberturas mais homogêneas. A outra situação é bastante distinta. Países com altas coberturas vacinais sustentadas por um período maior de tempo passam a apresentar surtos esporádicos, mas aparentemente cada vez mais frequentes, afetando grupos de jovens e adultos jovens previamente vacinados. 1.4 Hipóteses O ressurgimento recente da caxumba envolve várias discussões acerca da eficácia reduzida das vacinas atuais contra caxumba, como demonstra um estudo realizado no Canadá, onde a efetividade da vacina tríplice viral em pessoas com uma dose variou entre 49,2% e 81,6%; e com duas doses, essa taxa oscilou entre 66,3% e 88% (4). O declínio na proteção ao longo do tempo e uma possível variação genética entre as cepas vacinais e as cepas circulantes são fatores que contribuiriam para isso. Na ausência de um booster natural, futuras epidemias de caxumba podem ser

25 23 inevitáveis em populações vacinadas que vivem em locais com aglomerações, como instituições de ensino (26). Outro estudo também indicou que 10 a 15 anos após uma segunda dose de reforço, os níveis de anticorpos contra caxumba eram aproximadamente equivalentes aos dos títulos de pré-booster. Embora alguns estudiosos sugiram que uma terceira dose de vacina pode ajudar a prevenir surtos, outros demonstram que, apesar do baixo nível de títulos de IgG, os indivíduos vacinados estão protegidos por mais de anos devido às respostas linfoproliferativas específicas do antígeno. Outras experiências tais como a medição do anticorpo neutralizante contra caxumba após a segunda dose de vacina, ou a avaliação da resposta de células T em longo prazo, podem ser úteis para definir a necessidade de uma terceira dose ou dose extra (10,34,36). Nos EUA, os vírus isolados nos recentes surtos possuíam genótipos diferentes das cepas utilizadas na produção das vacinas. Estudo da capacidade de neutralização de diversas cepas dos vírus por amostras de soro de crianças vacinadas seis semanas antes com diversas cepas da tríplice viral, demonstrou que o desenvolvimento de novas vacinas contra caxumba não parece ser a solução para o problema. A revacinação durante a adolescência com o intuito de combater a queda na imunidade seria a medida mais eficaz (17). A contenção dos surtos de caxumba é um desafio porque a sensibilidade dos testes diagnósticos é baixa entre os vacinados e as medidas de controle são menos eficientes devido à natureza inerente do vírus da caxumba. Uma alta cobertura vacinal é uma estratégia importante para prevenir surtos de caxumba, uma vez que o seu uso reduziu substancialmente a incidência de caxumba e suas complicações em comparação com a da era pré-vacina (10). Outras discussões envolvem ambientes favoráveis para a disseminação do vírus. A caxumba é moderadamente transmissível no ambiente de escolas primárias e a vacina utilizada nestas populações é altamente eficaz na prevenção da infecção (36). Em Portugal, a transmissão da doença ocorreu predominantemente em ambiente escolar, com taxas de ataque inferiores a 30% (7). A combinação da eficácia limitada da vacina contra caxumba e o ambiente escolar específico provavelmente contribui para a propagação da doença (18,41).

26 Justificativa Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) módulo de surto, a região metropolitana de Campinas foi responsável por 30,9% (145/468) das notificações de surtos do Estado de São Paulo, com 670 casos relacionados. O surto na instituição de ensino selecionada para o estudo foi notificado em 27 de agosto de 2015, com 125 casos relacionados, ou seja, representa 18,6% dos casos reportados da região metropolitana de Campinas. A expressividade do número de casos envolvidos em somente uma instituição corrobora a escolha do local de estudo. A análise das características de um dos maiores surtos registrados nos últimos anos poderá fornecer informações importantes para a vigilância epidemiológica da doença no Estado de São Paulo, tais como: a situação vacinal da população; a frequência das manifestações clínicas relacionadas ao agravo; o impacto das medidas de prevenção/controle durante a ocorrência do surto; Fonte: SINAN Net (módulo de surto), Estado de São Paulo, dados em 02/09/2016.

27 25 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivos gerais Descrever um surto de caxumba em uma instituição de ensino do Estado de São Paulo, comparando suas características epidemiológicas a outros surtos registrados na literatura científica nacional e internacional. Discutir possíveis explicações para o comportamento epidemiológico evidenciado. 2.2 Objetivos específicos Descrever os casos de caxumba relacionados aos surtos, segundo atributos pessoais e distribuição espaço-temporal. Caracterizar os aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos referentes ao agravo, bem como as informações sobre internação e evolução dos casos. Especificar a etiologia dos casos. Investigar a situação vacinal.

28 26 3 MÉTODOS 3.1 Tipo de estudo Estudo descritivo com abordagem quantitativa utilizando predominantemente dados secundários complementados por dados primários quando necessário. 3.2 Local de estudo O local selecionado para realização do estudo foi uma instituição de ensino superior localizada na região metropolitana de Campinas, centro-leste do Estado de São Paulo. Essa localidade possui 3.791,79 km 2 e é composta por 20 municípios descritos na figura 1. Segundo dados da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), a população residente é composta por habitantes (42). Figura 1. Região metropolitana de Campinas Fonte: adaptado do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

29 27 A tabela 1 mostra a cobertura vacinal das vacinas contra caxumba entre os anos de 2013 e 2016 em diferentes regiões. Sendo assim, vemos que a região metropolitana de Campinas obteve maiores taxas de cobertura vacinal tanto em relação com o Estado de São Paulo quanto o país. Essa característica da região onde o local de estudo pertence implica em uma discussão sobre a ocorrência do surto de caxumba. Nota-se que em todos os anos, a cobertura vacinal da primeira dose da tríplice viral ficou acima dos 90% em todas as regiões descritas na tabela 1, chegando algumas vezes a passar os 100%; isso é possível, pois durante muitos anos o registro de aplicação das doses não era realizado individualmente, ou seja, os números eram considerados a partir da contagem de doses aplicadas e/ou frascos utilizados, não sendo possível identificar a verdadeira situação vacinal dos indivíduos. Além disso, também não foi possível obter o número de doses aplicadas por sexo ou faixa etária no site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o que implicaria em identificar se há diferença entre a cobertura vacinal dessas populações. Tabela 1 Cobertura vacinal das vacinas contra caxumba segundo o tipo de imunobiológico, dose, região e ano, SCR - 1ª dose Brasil 107,5 112,8 96,1 95,4 São Paulo 103,4 105,0 97,9 93,0 RMC 1 105,4 106,3 101,4 104,6 SCR - 2ª dose Brasil 68,9 92,9 79,9 76,7 São Paulo 75,7 95,9 92,4 77,7 RMC 80,5 97,2 92,0 96,2 SCRV Brasil 34,2 90,2 77,4 79,0 São Paulo 37,6 98,1 94,6 81,0 RMC 42,3 102,1 95,7 100,2 1 RMC: região metropolitana de Campinas Fonte: DATASUS/PNI A instituição de ensino superior selecionada para o estudo possui um campus sede localizado no município de Campinas (SP) e outros três campi situados nos

30 28 municípios de Paulínia (SP), Piracicaba (SP) e Limeira (SP). Esta instituição é uma autarquia pública, autônoma em política educacional, cujos recursos financeiros são obtidos principalmente do orçamento fiscal estadual e de agencias nacionais e internacionais de fomento (43). Anualmente conta com, aproximadamente, 36 mil alunos matriculados em 66 cursos de graduação e 153 programas de pós-graduação. Apesar de ser uma instituição de ensino superior, também são ministrados cursos técnicos e disponibilizadas diversas unidades de apoio para desenvolver projetos de pesquisas. Também possui quatro unidades hospitalares com atendimento oferecido a população da região (43,44). 3.3 Período de estudo O período de estudo foi definido entre a data de notificação do surto ao órgão de vigilância epidemiológica (VE) municipal e a data de início dos sintomas do último caso relacionado ao surto, ocorridas em 27 de agosto de 2015 e 06 de janeiro de 2017, respectivamente. 3.4 População de estudo A população de estudo foram os casos relacionados ao surto que foram reportados à VE institucional e municipal e que tiveram diagnóstico para caxumba por critério clínico, clínico-epidemiológico ou laboratorial. 3.5 Coleta de dados A coleta de dados ocorreu por meio de um banco de dados referente ao surto da instituição de ensino selecionada para o estudo, disponibilizado pela DDTR/CVE da Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), a partir do projeto de pesquisa intitulado Surtos de caxumba na região metropolitana de Campinas, , aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP) sob o parecer nº (anexo 1).

31 29 Nesse projeto foi realizado consulta aos prontuários dos casos reportados em unidade de atendimento ambulatorial da própria instituição e realização de telefonemas, a partir dos registros no SINAN Net (módulo de surto) e do sistema de vigilância da instituição, além de uma ficha de monitoramento de agravos para identificação de surtos disponibilizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas e a partir de um formulário elaborado pela DDTR/CVE/CCD/SES-SP (anexos 2 a 5). Para caracterizar os casos foram utilizadas as variáveis sócio-demográficas: sexo, idade (anos), faixa etária (16 a 19 anos, 20 a 24 anos, 25 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos e anos), ocupação (estudante ou servidor/docente da instituição), curso e campi de estudo. Essas variáveis foram utilizadas para realização da curva epidêmica, para descrever o número de pessoas afetadas pelo agravo e realizar a taxa de ataque por estudantes matriculados na instituição como toda e em cada campi da mesma. Não foi possível realizar a incidência por sexo e faixa etária, pois não houve a disponibilidade de dados referentes a todos os estudantes. Para a caracterização do surto foram utilizadas variáveis epidemiológicas como a situação vacinal dos casos, data de aplicação e número de doses das vacinas tríplice viral e/ou tetraviral, presença de vínculos epidemiológicos (contato com caso suspeito e/ou confirmado), data e local de realização da profilaxia pósexposição, bem como o número de doses aplicadas. Com essas variáveis pode-se observar o impacto das medidas de prevenção e controle realizadas desde a presença das vacinas recomendadas pelo calendário básico de imunizações (tríplice viral ou tetraviral) até as ações realizadas pela própria instituição, além de descrever as características da população mais afetada. Com relação às características clínicas e laboratoriais dos casos, as variáveis utilizadas foram: sinais e sintomas, data de início dos sintomas, presença e descrição de complicações, presença e descrição de comorbidades, data do atendimento, se houve necessidade de internação, evolução, realização e data de coleta de exames laboratoriais específicos e inespecíficos, nível sérico da enzima amilase, resultado da sorologia-igm e/ou do PCR-RT, critério utilizado para diagnóstico da doença (clínico-epidemiológico ou laboratorial). A partir dessas variáveis foi possível descrever as principais manifestações clínicas referentes ao

32 30 agravo e sua gravidade, além de especificar a etiologia dos casos por meio das variáveis laboratoriais. 3.6 Análise dos dados As variáveis foram analisadas por meio de frequências absolutas e relativas, podendo ser analisadas de acordo com medidas de associação, por meio da utilização dos softwares Epi Info (vs , 2016) e Microsoft Office Excel Aspectos éticos e legais Conforme anexo 6, o projeto foi aprovado pela Comissão Científica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

33 31 4 RESULTADOS Após análise e investigação das informações fornecidas pelo banco de dados dos casos relacionados ao surto, dois casos foram excluídos, pois foram identificados uma duplicidade e um indivíduo sem relação com o surto, resultando em 123 casos incluídos no estudo. Apesar disso, após dois meses da data de encerramento oficial desse surto no SINAN houve o registro de outra notificação da ocorrência de outro surto de caxumba nessa instituição, o que pode sugerir uma continuidade em decorrência do surto anterior utilizado para o estudo. O registro de casos no SINAN módulo surto se dá por meio dos casos já confirmados para o agravo em questão, em decorrência disso, não é possível informar o número de casos suspeitos de caxumba na instituição. O gráfico 1A apresenta a curva epidêmica dos casos de caxumba reportados à instituição no período de ocorrência do surto segundo o mês e o ano de início dos sintomas. Com isso, é possível observar a presença de dois períodos em que houve a predominância de casos de acordo com a sazonalidade da doença, atingindo um pico na primavera de 2015 e outro maior no outono de Gráfico 1A Curva epidêmica dos casos de caxumba segundo o mês e ano de início dos sintomas, UNICAMP, Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP

34 32 A partir do gráfico 1B nota-se que além do aumento da incidência no ano de 2016 houve transmissão ininterrupta de casos, ainda que com intensidade variável, durante todo o período. A redução de casos ao longo do tempo estaria associada com a intervenção de medidas de controle, como ocorreu durante a realização da profilaxia pós-exposição, e também pela redução do número de suscetíveis. Gráfico 1B Curva epidêmica dos casos de caxumba segundo a semana epidemiológica e ano de início dos sintomas, UNICAMP, Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP A maioria dos casos era do sexo masculino. A amplitude de variação das idades foi de 16 a 56 anos, com idade mediana de 22 anos. Quase 2/3 dos casos ocorreram em indivíduos de 16 a 24 anos coincidindo com a faixa etária mais frequente entre os estudantes de graduação do ensino superior. Além disso, 85% dos casos tinham entre 16 e 29 anos. Tabela 2 Distribuição dos casos de segundo sexo e a faixa etária, UNICAMP, Faixa Etária Feminino Masculino Total n % n % n % 16 a 19 anos 17 13, , ,8 20 a 24 anos 16 13, , ,4 25 a 29 anos 10 8, , ,1 30 a 39 anos ,9 06 4,9 40 a 49 anos 03 2,4 04 3,3 07 5,7 50 a 56 anos 04 3,3 01 0,8 05 4,1 Total 50 40, , ,0 Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP

35 33 A tabela 2 mostra que a proporção de casos de indivíduos de 16 a 19 anos foram semelhantes em homens e mulheres. Nas faixas seguintes até os 49 anos predominaram os casos masculinos, já entre a última faixa etária, entre 50 e 56 anos houve predomínio feminino. Na figura 2 é possível observar que a partir do endereço de residência houve um agregado de casos no distrito de Barão Geraldo, onde o local de estudo fica localizado. O motivo dessa concentração de casos pode ser explicado pelo fato dessa região possuir diversas repúblicas/dormitórios onde os estudantes costumam permanecer durante o período de estudo na instituição de ensino. Figura 2 Distribuição dos casos de caxumba segundo o endereço de residência, UNICAMP, Fonte: BatchGeo Google Maps Os estudantes representaram 81,3% (100/123) dos casos, porém, docentes e servidores da instituição de ensino também foram afetados no surto, entre eles quatro (3,3%; 4/123) docentes. A incidência entre os alunos foi de 2,77 casos por matriculados. Entre os docentes a incidência foi de 2,14 casos por docentes contratados e entre os funcionários foi de 2,38 casos por servidor. A instituição oferece e recebe alunos de programas de intercâmbio para os cursos de graduação e pós-graduação, sendo que durante o ano de 2016 haviam

36 estudantes estrangeiros matriculados. Com isso, foram identificados no presente surto seis estudantes vindos da Colômbia, Honduras, Itália e Irã. Assim, a incidência entre estudantes estrangeiros foi de 2,74 casos por alunos matriculados, semelhante ao observado entre os estudantes em geral. O gráfico 2 mostra a distribuição dos estudantes doentes por caxumba segundo o curso em que estava matriculado. Segundo a data de início dos sintomas, os casos iniciaram entre os estudantes do curso de Engenharia Química (data de início dos sintomas em 23/08/2015 e 24/08/2015). Gráfico 2 Curva epidêmica dos estudantes doentes por caxumba segundo o curso, UNICAMP, *Não foi possível obter informação sobre o curso de oito estudantes (sem informação). Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP A tabela 3 mostra que a taxa de ataque durante o ano de 2015 foi de 0,7 casos/1.000 matriculados, sendo o campus de Engenharia Química o mais afetado (7,8 casos/1.000 matriculados). Já durante o ano de 2016, a mesma foi de 1,7 casos/1.000 matriculados e o campus de Educação Física representou a maior taxa (9,9 casos/1.000 matriculados).

37 35 Tabela 3 Casos de caxumba segundo a unidade e ano, UNICAMP, Unidade Nº casos Nº matriculados TA1 (%) Nº casos Nº matriculados TA1 (%) Administração , ,1 Artes , ,0 Engenharia de Alimentos , ,6 Línguas , ,6 Engenharia Agrícola , ,7 Geografia , ,8 Medicina , ,6 Engenharia Mecânica , ,0 Matemática , ,3 Computação , ,6 Filosofia , ,4 Física , ,5 Educação Física , ,9 Biologia , ,2 Química , ,7 Engenharia Civil/Arquitetura , ,9 Engenharia Elétrica/Computação , ,5 Engenharia Química , ,0 Total , ,7 1 TA: taxa de ataque por matriculados Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP e anuário da instituição referente ao ano de Como referido anteriormente, a redução na taxa de ataque em alguns campi, como foi observado na Engenharia Química (7,8 casos/1.000 matriculados em 2015 para 1,0 casos/1.000 matriculados em 2016), pode ser explicada também pela redução do número de pessoas suscetíveis ao agravo. Engenharia Química e Engenharia Elétrica são faculdades vizinhas no campus da UNICAMP em Campinas. Engenharia Civil e o Instituto de Química são unidades próximas a ambas, mas não contíguas. Chama a atenção também que a taxa de ataque se reduziu bastante no ano seguinte tanto entre os alunos de Engenharia Química quanto entre os alunos da Engenharia Civil, enquanto na Engenharia Elétrica e no Instituto de Química as taxas de ataque aumentaram no ano seguinte.

38 36 Em 2016, a maior taxa de ataque foi observada na Faculdade de Educação Física que não mantém proximidade com as outras unidades que apresentaram taxas altas de incidência. Porém, neste campus há um centro esportivo, onde todos os estudantes frequentam para realizar atividade física. A Faculdade de Engenharia Agrícola, que também está entre as unidades com maiores taxas de ataque, é vizinha da Faculdade de Engenharia Química enquanto o Instituto de Física e o Instituto de Matemática são vizinhos entre si e do Instituto de Química. Quanto às características clínicas dos casos confirmados, como é possível observar no gráfico 3, o edema em região da glândula parótida esteve presente em 95,1% (117/123) dos casos. A febre, uma das manifestações clínicas descritas na definição de caso, foi relatada por apenas 31,7% (39/123) dos casos. Gráfico 3 Distribuição dos casos de caxumba segundo os sinais e sintomas, UNICAMP, Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP A informação sobre presença ou ausência de complicações durante o adoecimento foi registrada em 19,5% (24/123) dos casos, sendo que, entre os indivíduos do sexo masculino, 8,3% (2/24) apresentaram orquite.

39 37 O registro sobre a presença ou ausência de comorbidades foi disponibilizada em 37,4% (46/123) dos casos. Entre eles, 8,7% (4/46) referiram apresentar hipertensão arterial, 4,3% (2/46) hipotireoidismo, 2,2% (1/46) diabetes mellitus e 2,2% (1/46) dislipidemia. Em média, o intervalo entre a data do início dos sintomas e a data do atendimento médico dos casos foi de 2,1 dias com amplitude de variação entre 0 e 18 dias. Apesar de ser um exame inespecífico, o nível sérico da enzima amilase é utilizado como marcador dos casos de caxumba. Entre os 115 (93,5%) casos que realizaram este exame, a dosagem média foi de 261,9 U/dl ( U/dl). Em 64,2% (79/123) dos casos, o critério laboratorial foi utilizado para o diagnóstico da doença. Entre os 50,4% (62/123) que realizaram sorologia-igm, o resultado foi positivo para caxumba em 8,1% (5/62). Já entre os 73,9% (91/123) que realizaram PCR-RT, a positividade para o vírus foi de 83,5% (76/91). Com relação à oportunidade de coleta, a tabela 4 mostra que há um aumento no percentual de positividade quando a sorologia é realizada após seis dias da data de início dos sintomas. Tabela 4 Casos de caxumba que realizaram sorologia-igm segundo o resultado os dias de intervalo entre a data de início dos sintomas e a data de coleta, UNICAMP, <6 dias 6 dias Resultado n % n % Positivo 04 7, ,7 Negativo 46 86, ,0 Inconclusivo 03 5,7 01 8,3 Total Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP O contato prévio com algum caso suspeito e/ou confirmado para caxumba foi referido por 39,8% (49/123) dos casos. Porém, em 25,2% (31/123) dos casos essa informação era ignorada. A informação sobre a situação vacinal dos casos reportados no surto estava disponível em 57,7% (71/123) deles. Como apresentado na tabela 5, 24,0% (17/71)

40 38 estavam com o esquema vacinal recomendado para o agravo, ou seja, tinham recebido pelo menos duas doses da vacina tríplice viral. Para a coorte dos nascidos antes de 1992, 48,3% haviam recebido uma dose da vacina e apenas 10,3 tinham duas doses. Já na coorte nascida após 1993, portanto após a introdução da vacina no calendário para os menores de um ano, 35,6% tinham recebido uma dose de vacina e 28,6% referiam a segunda Com relação à disponibilidade da data de aplicação da última dose da tríplice viral, 58,7% (27/46) dos casos a receberam há menos de 10 anos. Tabela 5 Casos de caxumba segundo o número de doses da vacina tríplice viral e o ano de nascimento, UNICAMP, Ano de nascimento Número de doses Até 1992 Após 1993 Total n % n % n % Uma dose 14 48, , ,8 Duas doses 03 10, , ,2 Três doses ou mais - 0,0 02 4,8 02 2,8 Nenhuma 12 41, , ,2 Total Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP A distribuição do número de doses recebidas em cada faixa etária apresentada na tabela 6 mostra que para os casos acima de 30 anos de idade nenhum indivíduo havia recebido as duas doses. Como a informação sobre o estado vacinal estava disponível apenas para 14 casos as proporções tem pouco significado. Para os menores de 30 anos a proporção de não vacinados variou de 25% no grupo de 25 a 29 anos a 33,3% no grupo de 20 a 24 anos. A proporção de vacinados com uma ou mais doses variou entre 71,4% no grupo de 16 a 19 anos a 75% no grupo de 25 a 29 anos. Embora essa proporção tenha aumentado gradativamente entre esses três grupos etários a proporção de casos com registro de duas doses apresentou a tendência inversa sendo mais alta entre os casos com 16 a 19 anos e menor no grupo de 25 a 29 anos.

41 39 Tabela 6 Casos de caxumba segundo a faixa etária e o número de doses da vacina tríplice viral, UNICAMP, Faixa etária 1 dose 2 doses Nenhuma n % n % n % 16 a 19 anos 05 23, , ,6 20 a 24 anos 11 45, , ,3 25 a 29 anos 07 58, , ,0 30 a 39 anos 02 40,0-0, ,0 40 a 49 anos 03 60,0-0, ,0 50 a 56 anos 01 25,0-0, ,0 Total 29 40, , ,2 Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP Segundo o critério utilizado para diagnóstico da doença, os dados sobre a situação vacinal estavam disponíveis em 62% (49/79) dos casos confirmados pelo critério laboratorial e 52% (22/42) dos casos confirmados pelo critério clínicoepidemiológico. Com isso, é possível visualizar na tabela 7 que os casos laboratorialmente confirmados apresentaram uma porcentagem menor de indivíduos com pelo menos duas doses da vacina tríplice viral em relação aos casos confirmados pelo critério clínico-epidemiológico. Tabela 7 Casos de caxumba segundo o critério de confirmação e número de doses da vacina tríplice viral, UNICAMP, Critério de confirmação Número de doses Laboratorial Clínico- Total epidemiológico n % n % n % Uma dose 22 44, , ,8 Duas doses 8 16, , ,1 Três doses ou mais 2 4, ,8 Nenhuma 17 34, , ,2 Total Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP A partir dos primeiros casos reportados, em 27 de agosto de 2015 foram iniciadas as medidas para controle do surto, ou seja, a realização da profilaxia pósexposição, comumente chamada de bloqueio vacinal. Essas ações, em sua maioria, ocorreram durante um dia de acordo com a unidade, faculdade ou instituto, do curso do primeiro caso reportado e também em alguns locais com circulação em comum entre os indivíduos (gráficos 4A e 4B).

42 40 Gráfico 4A Locais e campus de realização da profilaxia pós-exposição segundo a semana epidemiológica de ocorrência, UNICAMP, 2015 Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP Gráfico 4B Locais e campus de realização da profilaxia pós-exposição segundo a semana epidemiológica de ocorrência, UNICAMP, 2016 Fonte: DDTR/CVE/CCD/SES-SP

43 41 Entre agosto e dezembro de 2015 foram aplicadas doses da vacina tríplice viral durante a realização da profilaxia pós-exposição; e entre janeiro e julho de 2016 foram doses, representando, aproximadamente, 11,2% e 8,7% dos docentes e servidores da instituição e estudantes matriculados, respectivamente. A média entre o intervalo da data de início dos sintomas do primeiro caso no campus do curso matriculado e a realização da profilaxia pós-exposição foi de 35,4 (2-85) dias, sendo que em alguns locais houve sua realização antes da ocorrência de qualquer caso.

44 42 5 DISCUSSÃO 5.1 Descrição dos casos A sazonalidade do surto de caxumba no local de estudo atingiu o pico na primavera de 2015 e no outono de 2016, assim como uma epidemia de caxumba ocorrida na Holanda entre setembro de 2009 e agosto de 2012 com casos notificados. A maioria dos casos desse surto também era do sexo masculino (59%) e possuía idade entre 18 e 25 anos (67,9%) (9). Outro país que vivenciou surtos de caxumba com semelhante faixa etária foi o Canadá. Durante um surto de caxumba ocorrido em Ontário entre 2009 e 2010, 58,6% tinham idade entre 15 e 24 anos, com idade mediana de 21 anos. Um dos motivos que explicaria essa mudança na incidência da caxumba para adolescentes e adultos jovens é que a vacinação com a tríplice viral dentro dos primeiros anos de vida poderia induzir uma mudança na incidência para grupos de idade mais avançada. Um estudo demonstrou que a prevalência de anticorpos IgG para SCR em crianças entre 1-17 anos de idade foi de 76,8%, sendo maior entre 3-6 anos de idade (81,3%). Em geral, observou-se um nível mais elevado de soronegatividade em relação aos anticorpos específicos para caxumba. Os indivíduos do sexo feminino apresentaram menor taxa de soronegatividade, embora este padrão não tenha sido observado em crianças de três a seis anos de idade (33). Outra justificativa para a ocorrência de casos nessa faixa etária foi identificado em universidades de Illinois (EUA), pois a diferença no risco de contrair a doença foi evidenciada em indivíduos que apresentavam uma dose da vacina e não haviam se exposto previamente ao vírus selvagem. Isso é possível porque estudantes mais velhos provavelmente já haviam entrado em contato com o vírus selvagem (45). É válido lembrar que antes da implementação de programas de imunização contra caxumba nos EUA, mais de 90% da população tinha evidencia sorológica de exposição do vírus até os 15 anos de idade (17). Assim como relatado em diversos estudos sobre surtos de caxumba ao redor do mundo, o sexo masculino foi o mais afetado no local de estudo (1,4,5,6,7,8,10,26,30,46). Apesar disso, como foi descrito, os campi com maior número de casos possuíam

45 43 cursos relacionados à engenharia e como de costume os estudantes matriculados são, em sua maioria, do sexo masculino, é esperado que também seja essa a população mais afetada no surto. Por se tratar de um surto em uma instituição de surto superior, os estudantes foram a maioria dos casos (>80%). A descrição de surtos de caxumba em universidades é frequentemente descrita em diversos países devido à exposição a intensas aglomerações, facilitando, consequentemente, a disseminação do vírus (9,26,35,40,45). Apesar da definição de caso suspeito de caxumba ser um indivíduo que além do aumento das glândulas salivares, também apresente febre, apenas 31,7% dos casos referiram este sintoma (2). Esse dado contradiz com outros surtos descritos na literatura, onde mais de 50% dos indivíduos doentes manifestaram febre (7,36,39,47). Não houve internação entre os casos reportados à instituição de ensino. Raramente indivíduos doentes por caxumba necessitarem de atendimento médico avançado, entretanto, em torno de 12% dos casos reportados na República Tcheca e na Austrália foram internados (48,49). A presença de complicações é um dos fatores que interferem na necessidade de hospitalização dos casos, pois casos de caxumba podem desenvolver pancreatite, meningite, orquite, ooforite etc. Apesar de a doença ter sido reportada em adolescentes e adultos jovens, não houve um número significativo de complicações (33). Como visto neste estudo, mesmo não sendo reportado casos de hospitalização, entre os indivíduos com informação sobre a presença de complicações, 8,3% dos casos do sexo masculino apresentaram orquite, abaixo do que é esperado, pois, segundo o guia de vigilância em saúde do MS, entre 20-30% dos casos apresentam essa complicação. Dados do sistema de vigilância e dos hospitais da Inglaterra e País de Gales demonstraram que 6,1% dos casos estimados como caxumba foram hospitalizados, sendo 4,4% com orquite, 0,35% com meningite e 0,33% com pancreatite. O risco de ser hospitalizado e/ou de ter alguma dessas complicações diminuía se a pessoa tinha pelo menos uma dose da vacina tríplice viral (26). Como demonstrado em um estudo da Holanda, onde o

46 44 recebimento de duas doses de vacina reduziu além do risco de complicações, o risco de hospitalizações também (9). A pancreatite é pouco frequente, mas ocasionalmente ocorre sem a parotidite; a hiperglicemia é transitória e é reversível. Embora casos únicos de diabetes mellitus tenham sido relatados, uma relação causal com a infecção pelo vírus da caxumba ainda não foi demonstrada de forma conclusiva; muitos casos de associação temporal foram descritos tanto em irmãos quanto em indivíduos, e os surtos de diabetes foram relatados alguns meses ou anos após os surtos de caxumba (12). Além disso, outras comorbidades foram referidas pelos casos reportados à instituição de ensino (hipertensão arterial, hipotireoidismo e dislipidemia), porém não há dados na literatura que demonstrem sua relação com a doença. Embora não tenha sido identificado nenhum caso de caxumba em gestante neste estudo, como outras infecções, existe um risco teórico de que a doença possa causar complicações durante os primeiros meses da gestação. Um estudo de 1966 que foi realizado antes da introdução da vacina tríplice viral relatou associação entre a infecção da caxumba durante o primeiro trimestre da gravidez e um aumento na taxa de aborto espontâneo ou morte fetal intrauterina. Outro estudo mostrou que podem ocorrer malformações congênitas de caxumba durante a gravidez, mas como o autor não comparou as taxas com bebês nascidos de mulheres não afetadas com caxumba, esses achados devem ser interpretados com cautela (11). Para diagnóstico da caxumba, alguns médicos costumam solicitar a dosagem sérica da enzima amilase. Porém, a amilase sérica costuma ser elevada em casos de parotidite, independente de sua etiologia, ou seja, sempre que houver uma infecção que ocasione no aumento da glândula parótida, a dosagem dessa enzima estará alterada não sendo um exame confirmatório para a infecção pelo vírus da caxumba (2). Além do exame físico e anamnese dos casos, pois o diagnóstico pode ser realizado pelo critério clínico-epidemiológico, outros exames específicos podem ser solicitados para identificação do vírus, como a sorologia e o PCR-RT (2). O diagnóstico realizado pelo critério laboratorial foi utilizado em 64,2% dos casos reportados à instituição, onde o vírus foi identificado em amostras encaminhadas

47 45 para realização da sorologia e/ou PCR-RT. Apesar disso, nessa doença, a presença de anticorpos específicos não implica imunidade absoluta. Além disso, estes anticorpos podem interferir na confirmação sorológica de alguns casos, resultando em problemas diagnósticos (32). O surto no local de estudo mostrou que entre 57,7% dos casos com informação sobre sua situação vacinal, 41% tinham uma dose da tríplice viral e 24% possuíam pelo menos duas doses, valores menores do que os dados encontrados na literatura, mesmo entre a faixa etária de 16 a 19 anos que apresentou a maior porcentagem de indivíduos devidamente vacinados com as duas doses recomendadas (47,6%). Em um estudo que avaliou os determinantes da disposição de alunos para aceitar um reforço da vacinação com a tríplice viral durante um surto de caxumba, a gravidade da doença e sua gratuidade oferecida pelo governo foram os principais motivos para a aceitação entre os 64% universitários que afirmaram receber a vacina (50). A partir de 2017, em virtude da correção de falha vacinal e pela situação epidemiológica vivenciada nessa época com surtos de caxumba acometendo adolescentes e adultos, o MS começou a recomendar duas doses da vacina tríplice viral para indivíduos entre 20 e 29 anos. Embora possua uma maior eficácia (>80%) e de ser indicado em situações de profilaxia pós-exposição duas doses da vacina tríplice viral, tanto o MS quanto a SES-SP continuam recomendando apenas uma dose da tríplice viral para indivíduos com idade superior a 30 anos (51,52). Embora a imunização continue sendo a medida mais eficaz na prevenção do agravo, na Alemanha, um estudo demonstrou que uma em cada cinco crianças que receberam uma dose da vacina tríplice viral tinham sorologia negativa para anticorpos da caxumba e, mesmo em crianças que tinham recebido uma segunda dose da vacina, 7,3% eram soronegativas. A soronegatividade geral da população foi de 15,3%, acompanhada de um alto nível de títulos duvidosos (6,2%) (33). Além da baixa eficácia do componente da caxumba na vacina tríplice viral, outra discussão seria o possível declínio na imunidade ao longo dos anos, o que fez alguns países recomendarem um booster na adolescência ou a aplicação de uma terceira dose durante a ocorrência de surtos (8,10,17,35,40).

48 46 O Instituto Adolfo Lutz (IAL), laboratório de saúde pública de referência estadual, analisou 300 amostras da secreção da orofaringe de casos suspeitos de caxumba no Estado de São Paulo entre janeiro de 2011 e agosto de 2016, apresentando 77,3% de positividade para o vírus. Por meio da análise filogenética foi possível identificar a circulação dos seguintes genótipos: 2011 (M), 2012 e 2013 (K), 2014 (N), 2015 (GKN), 2016 (G). Em relação ao município de Campinas, local onde houve o surto a instituição de ensino superior descrita no presente estudo, houve a análise de uma amostra coletada em janeiro de 2016 e o genótipo detectado foi também o G (53). Como atualmente as vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola contém o genótipo A, há uma incompatibilidade entre o genoma da cepa isolada nos surtos e do genoma da cepa contida na vacina. Esses desajustes podem resultar em uma neutralização antigênica incompleta que é mais evidente entre o genótipo A e os genótipos BD e GI, o que está diretamente relacionado à maior distância filogenética. Entretanto, vários estudos dizem que a vacina contendo a cepa de genótipo A (Jeryl Lynn) induz anticorpos que neutralizam eficazmente os vírus do genótipo G, o que seria explicado pela existência de proteínas comuns, alvo de anticorpos neutralizantes induzidos pela vacina (7). A recomendação de uma terceira dose foi exposta pelos EUA para o controle de surtos em situações de cobertura vacinal para duas doses da tríplice viral >90% e, no caso da França, quando a última dose da vacina ocorreu há mais de 10 anos (35,40). Porém, 24% dos casos com informação de sua situação vacinal descritos neste estudo apresentavam pelo menos duas doses da vacina e 59% a receberam há menos de 10 anos, o que contradiz essas duas recomendações. 5.2 Investigação do surto Como relatado em diversos documentos e manuais, o período de incubação da caxumba ocorre entre 12 e 25 dias (1,2,12). Durante o surto na instituição de ensino, a 7ª edição do guia de vigilância epidemiológica (2009) do MS estava em vigor, pois no guia de vigilância em saúde, lançado no ano de 2014, não constava a caxumba na relação de agravos. Na definição de caso desse guia, o indivíduo teria

49 47 confirmação para a doença se fosse um caso suspeito, com história de contato com indivíduos doentes por caxumba, nos 15 dias anteriores ao surgimento dos primeiros sintomas, o que mostra certa contrariedade em relação ao período de incubação do vírus em si. Na versão atual do guia de vigilância em saúde, lançado em 2017, a definição de caso foi corrigida. A utilização de uma definição de caso para identificação dos casos no local de estudo não foi realizada, pois os casos registrados no setor de vigilância epidemiológica da instituição eram reportados após o diagnóstico pelo atendimento médico na unidade ambulatorial da mesma ou em outra unidade de saúde. Com isso, não foi possível saber o número de casos suspeitos da doença. Tendo em vista o surgimento de mais de um caso no campus de Engenharia Química, o surto foi notificado às unidades competentes, dando início à realização da profilaxia pós-exposição no local. Porém, como isso ocorreu somente em um determinado lugar e com duração breve, de apenas um dia, outros campi começaram a reportar casos devido à circulação dos estudantes, docentes e outros servidores entre os locais de convívio comum entre si, como restaurantes, biblioteca, campus com outras disciplinas etc. O MS indica que as pessoas doentes sejam afastadas de suas atividades habituais nove dias após o início dos sintomas, porém, tanto a DDTR, no Estado de São Paulo, quanto os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos EUA, recomendam cinco dias de afastamento (2,12,23). Como referido anteriormente, não houve uma busca ativa de novos casos, estes somente eram registrados após o encaminhamento ao setor de vigilância epidemiológica da instituição pelas unidades de atendimento ou pelo próprio paciente. Com isso, o período de afastamento dos casos acabava não sendo comum entre eles e tampouco monitorado, o que poderia interferir na propagação do vírus pela instituição. Vimos que após o encerramento oficial deste surto no SINAN, outro surto de caxumba na mesma instituição foi notificado após dois meses. A ausência de realização de busca ativa poderia ter identificado outros casos anteriores, controlando o surto mais brevemente, pois, aparentemente não se trata de um outro surto e sim a continuidade do utilizado para realização deste estudo.

50 48 Além disso, as medidas utilizadas para controle do surto na instituição de ensino em estudo foram resumidamente o atendimento dos casos, o isolamento durante o período de transmissibilidade e a profilaxia pós-exposição. Como mostram os gráficos 4A e 4B, a instituição em vários momentos realizou a vacinação das pessoas expostas de acordo com o campus de ocorrência dos casos e com duração de um dia. Como a instituição de ensino recebe estudantes e pessoas que utilizam seus serviços de diversas regiões e municípios que circulam entre os diversos campus e locais da própria instituição, a disseminação do vírus ocorre rapidamente e em uma proporção considerável, tornando necessário que as ações de vacinação fossem estendidas, isto é, disponibilizadas ao mesmo tempo em locais de circulação em comum entre as pessoas e com ampliação do tempo de sua permanência também. Embora a situação vacinal da maioria dos casos estivesse registrada nos documentos do setor de vigilância epidemiológica da instituição, estes não foram utilizados para levantar uma possível hipótese da ocorrência do surto, pois, como se sabe, se a cobertura vacinal estiver baixa, o surgimento de um agregado de casos é praticamente inevitável. A comunicação dessas informações por meio de um relatório poderiam desenvolver maiores discussões e melhores ações para controle do surto por todas as unidades envolvidas. 5.3 Limitações As informações obtidas para realização do estudo foram provenientes dos registros regulares do sistema de vigilância epidemiológica (dados secundários), sendo que o autor não participou da investigação do surto em questão. Deste modo, as variáveis disponíveis e as etapas de investigação nem sempre apresentaram a qualidade desejada colocando limites à análise. As Fichas de Investigação Epidemiológicas (FIE) utilizadas para registro dos casos apresentam poucas variáveis, havendo dados insuficientes sobre a descrição dos casos e sobre sua situação vacinal. Foi necessária a elaboração de um formulário mais detalhado pela DDTR/CVE/CCD/SES-SP (anexo 5).

51 49 Como em todos os agravos, existe a ocorrência de casos que não são notificados à instituição. A subnotificação pode ter tal magnitude que produza viés considerável na análise das diferentes variáveis. Não foi possível obter informações sobre sexo e faixa etária de todos os alunos matriculados na instituição, o que limitou a identificação dos grupos com maior risco pela ausência de denominadores.

52 50 6 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS Como visto no surto desta instituição de ensino, a população mais afetada foi a de adultos jovens, com poucas complicações e comorbidades referidas. Atualmente, essas características são descritas em diversos surtos de caxumba ao redor do mundo, onde mesmo com a existência das vacinas tríplice viral e tetraviral continuam a ocorrer. A descrição deste surto mostrou que embora parte dos estudantes entre 16 e 24 anos possuam pelo menos uma dose da vacina, as ações exercidas para controle do surto foram ineficazes. A partir da curva epidêmica é possível observar isso, pois continuaram a ocorrer casos de caxumba na instituição por, aproximadamente, dois anos. Por não ser um agravo de notificação compulsória, o registro de casos depende da ocorrência de um surto, pois este sim é necessário reportar aos órgãos competentes por meio do SINAN módulo surto. Como visto na FIE e na planilha de acompanhamento de surtos (anexos 2 e 3), não há dados sobre a situação vacinal, manifestações clínicas, realização/resultado de exames específicos e identificação do caso, como endereço e telefone, somente as iniciais de seu nome. Apesar disso, a ficha de monitoramento de agravos para identificação de surtos disponibilizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (anexo 4) foi utilizada pela instituição, sendo possível a complementação de alguns dados. O modo como foi realizada a profilaxia pós-exposição e a ausência de busca ativa de casos facilitou a disseminação e permanência do vírus na instituição. Como o local de estudo possui diversas áreas de convivência em comum entre os estudantes e servidores da instituição era necessário que a profilaxia pós-exposição fosse realizada simultaneamente e por um tempo maior nos locais, buscando atingir todos os públicos. A situação vacinal dos estudantes deveria ser monitorada e avaliada constantemente para que caso houvesse uma vacina pendente ou em falta, a instituição de ensino pudesse recomendar a procura pela imunização. E mesmo em caso de recusa, a instituição estaria preparada para desencadear intervenções precocemente e mais eficazes.

53 51 Além do nível local, os órgãos municipal, regional, estadual e federal também são responsáveis por monitorar, analisar, recomendar e impor medidas para o controle de um surto. Quando situações como esta ocorrem, é necessário que as relações entre os diversos órgãos de saúde sejam enfatizadas. Se há um bom relacionamento entre os envolvidos, os problemas são resolvidos rapidamente e você pode concentrar seu tempo e esforços em parar a epidemia, baseando-se na compreensão de seus habilidades, funções e responsabilidades (54). Para o desencadeamento de medidas de prevenção e controle eficazes foi referida neste estudo a necessidade de seguir o roteiro de investigação de surto, por meio da identificação breve de casos e da análise dos dados detalhada para o desenvolvimento de hipóteses condizentes com as características da instituição. A capacitação e/ou contratação de profissionais para auxiliar na investigação do surto, bem como a educação dos estudantes e servidores da instituição sobre a doença e a importância de sua prevenção por meio da imunização são outras medidas para o controle do surto. Para que a informação seja transmitida corretamente, é necessário que os recursos utilizados na comunicação sejam ampliados, como por exemplo, a disponibilidade de formulários, informes sobre o fluxo de coleta de amostras, perguntas e respostas sobre a doença em no site da instituição e das unidades de saúde. Além disso, o envolvimento da imprensa (televisão, rádio, jornal) também é uma das medidas que facilita na dispersão de informações (54). Como qualquer outro surto ou epidemia, a experiência adquirida no local de estudo faz com que futuramente as medidas de prevenção e controle sejam aperfeiçoadas e os órgãos envolvidos estejam mais preparados na ocorrência de outro evento semelhante a esse. A realização de mais estudos referentes ao agravo no país, um melhor investimento em torno da situação vacinal de adultos jovens e a disponibilidade de vacinas com outros genótipos do vírus ou que possuam melhor imunogenecidade são alguns dos fatores que podem contribuir para o controle breve e eficaz dos surtos de caxumba.

54 52 7 REFERÊNCIAS 1. Fiebelkorn AP, Barskey A, Hickman C, Bellini W. Chapter 9: Mumps. In: Roush SW, Baldy LM, editors. Vaccine Preventable Diseases Surveillance Manual. 5th ed. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; p Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília (DF); Sabbe M, Vandermeulen C. The resurgence of mumps and pertussis. Hum Vaccin Immunother Jan 11; 12(4): p doi: / Pubmed PMID: ; Pubmed Central PMCID: PMC Deeks SL, Lim GH, Simpson MA, Gagné L, Gubbay J, Kristjanson E, Fung C, Crowcroft NS. An assessment of mumps vaccine effectiveness by dose during an outbreak in Canada. CMAJ Jun 14; 183(9): p doi: /cmaj PubMed Central PMCID: PMC Hukic M, Hajdarpasic A, Ravlija J, Ler Z, Baljic R, Dedeic Ljubovic A, Moro A, Salimovic-Besic I, Sausy A, Muller CP, Hubschen JM. Mumps outbreak in the Federation of Bosnia and Herzegovina with large cohorts of susceptibles and genetically diverse strains of genotype G, Bosnia and Herzegovina, December 2010 to September Euro Surveill Aug 21; 19(33). pii: PubMed PMID: Aasheim ET, Inns T, Trindall A, Emmett L, Brown KE, Williams CJ, Reacher M. Outbreak of mumps in a school setting, United Kingdom, Hum Vaccin Immunother Jun 19; 10(8): p doi: /hv PubMed Central PMCID: PMC Cordeiro E, Ferreira M, Rodrigues F, Palminha P, Vinagre E, Pimentel JP. Mumps Outbreak among Highly Vaccinated Teenagers and Children in the Central Region of Portugal, Acta Med Port Jul-Aug; 28(4): p ISSN: X; e-issn: PubMed PMID: Kutty PK, Lawler J, Rausch-Phung E, Ortega-Sanchez IR, Goodell S, Schulte C, Pollock L, Valure B, Hudson J, Gallagher K, Blog D. Epidemiology and the economic assessment of a mumps outbreak in a highly vaccinated population, Orange County, New York, Hum Vaccin Immunother Mar 14; 10(5): p doi: /hv PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC Sane J, Gouma S, Koopmans M, Melker H, Swaan C, van Binnendijk R, Hahné S. Epidemic of Mumps among Vaccinated Persons, the Netherlands, Emerg Infect Dis Apr; 20(4): p doi: /eid PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC

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60 58 ANEXOS

61 Anexo 1. Parecer consubstanciado do CEP 59

62 60

63 61

64 62

65 63

66 Anexo 2. Ficha de investigação epidemiológica de surtos 64

67 Anexo 3. Planilha para acompanhamento de surto 65

68 Anexo 4. Ficha de monitoramento de agravos para identificação de surtos 66

69 Anexo 5. Formulário de investigação dos casos de caxumba 67