Mortalidade Intra-Hospitalar em Pacientes com Cardiopatia Reumática Submetidos a Dupla-Troca Valvar

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1 298 Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(4): ARTIGO ORIGINAL Mortalidade Intra-Hospitalar em Pacientes com Cardiopatia Reumática Submetidos a Dupla-Troca Valvar In-hospital Mortality in Patients with Rheumatic Heart Disease Undergoing Double Valve Replacement André Maurício Souza Fernandes 1, Rafael Marcelino Oliveira 2, Gustavo Maltez de Andrade 2, Gabriela Tanajura Biscaia 2, Fernando Azevedo Medrado Junior 2, Francisco Farias Borges dos Reis 2, Cristiano Ricardo Macedo 3, André Rodrigues Durães 3, Roque Aras Junior 3 1 Hospital Ana Nery Serviço de Bioimagem Salvador, BA Brasil 2 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Curso de Graduação em Medicina Salvador, BA Brasil 3 Universidade Federal da Bahia Curso de Graduação em Medicina Salvador, BA Brasil Resumo Fundamentos: A cardiopatia reumática é um importante problema de saúde pública. Há escassez de dados sobre influência de variáveis cirúrgicas na mortalidade de pacientes reumáticos submetidos dupla-troca valvar (DTV). Objetivo: Identificar possíveis variáveis cirúrgicas associadas à mortalidade de pacientes reumáticos submetidos à DTV. Métodos: Estudo retrospectivo de corte transversal, incluindo 104 pacientes >18 anos, com diagnóstico prévio de valvopatia reumática, submetidos à cirurgia de DTV no período de janeiro de 2007 a dezembro de A coleta de dados utilizou os prontuários de pacientes do Hospital Ana Nery, Salvador, BA, Brasil. Resultados: Observou-se diferença estatística significativa entre os grupos do desfecho (óbito intra-hospitalar/ alta hospitalar) em relação às variáveis, respectivamente: tempo de anoxia (minutos) de 149,17±40,99 e 123,99±24,12 (p=0,001); tempo de CEC 185,53±54,59 e 157,34±34,62 (p=0,006); e o tempo cirúrgico total 350,29±56,69 e 295,23±63,98 (p=0,002). Os pacientes que realizaram outro procedimento associado à DTV, no mesmo tempo cirúrgico, apresentaram maior mortalidade (n=10; 31,2%), em relação aos que realizaram apenas a DTV (n=9; 12,8%) (p=0,027). Houve também associação significativa na comparação de pacientes com reabordagem cirúrgica com aqueles que realizaram única abordagem (p<0,001). Não houve diferença estatística quando se comparou desfecho hospitalar e os tipos de próteses utilizadas (p=0,219). Conclusões: As variáveis cirúrgicas que tiveram influência na mortalidade foram: tempos de anoxia, de CEC, de cirurgia total, com possíveis pontos de corte, respectivamente, de 150 min, 100 min e 300 min. A necessidade de reabordagem no pós-operatório hospitalar e a realização de outro procedimento no mesmo ato também mostraram significância. Palavras-chave: Febre reumática; Doenças das valvas cardíacas; Duração da cirurgia; Mortalidade hospitalar; Cirurgia torácica Abstract (Full texts in English - Background: Rheumatic heart disease is a major public health issue. Data on the influence of surgical variables in mortality in rheumatic patients undergoing double valve replacement (DVR) are scarce. Objective: Identify potential surgical variables associated with mortality in rheumatic patients undergoing DVR. Methods: Retrospective cross-sectional study including 104 patients over 18 years, previously diagnosed with rheumatic heart-valve disease, and undergoing DVR surgery from January 2007 to December Data collection: medical records of patients from Hospital Ana Nery, Salvador, Brazil. Results: Outcome groups (in-hospital death vs. hospital discharge) had a significant statistical difference in relation to variables, respectively: anoxia time (in minutes) of ±40.99 and ±24.12 (p=0.001); CPB time ±54.59 and ±34.62 (p=0.006); and total surgical time ±56.69 and ±63.98 (p=0,002). Patients who underwent another procedure associated with DVR for the same surgical time showed higher mortality rates (n=10; 31.2%) compared to those who underwent DVR only (n=9, 12.8%) (p=0.027). There was also a significant association when comparing patients with surgical rapprochement with those who underwent one surgery only (p<0.001). There was no statistical difference between hospital outcome and the types of prostheses used (p=0.219). Conclusions: The surgical variables that influenced mortality were: anoxia, CPB and total surgical times, with potential cutoff points of 150, 100 and 300 minutes, respectively. The need for rapprochement during the in-hospital postoperative period, and the performance of another associated procedure in the same surgery were also significant. Keywords: Rheumatic fever; Heart valve diseases; Operative time; Hospital mortality; Thoracic surgery Correspondência: Fernando Azevedo Medrado Júnior Rua Saldanha Marinho, s/n Caixa D Água Salvador, BA Brasil fmedradojr@gmail.com DOI: / Artigo recebido em 09/03/2015, aceito em 03/08/2015, revisado em 24/09/2015.

2 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4): Introdução A cardiopatia reumática, complicação não supurativa da infecção por estreptococos β-hemolítico do grupo A de Lancefield, é importante problema de saúde pública no Brasil. Dados do DATASUS revelam uma taxa de mortalidade por cardiopatia reumática crônica (CRC) de 7,87% e o custo do tratamento cirúrgico estimado em 89 milhões de reais 1. A cardite reumática se manifesta na forma de pancardite, sendo o envolvimento valvar determinante para a progressão da doença. A valva mitral é a mais acometida, seguida pela aórtica e pulmonar 2-7. retrospectivo, não houve assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As variáveis pesquisadas para associação com a mortalidade intra-hospitalar foram: tempo de CEC, tempo de anoxia, tempo cirúrgico total, necessidade de outro procedimento associado, tipo de prótese utilizada e necessidade de reabordagem cirúrgica. Foi analisada ainda a associação de dados clínicos como idade e classe funcional (NYHA) com a mortalidade. O desfecho principal considerado para este estudo, por sua vez, foi óbito intra-hospitalar vs. alta hospitalar. Os pacientes reumáticos são avaliados clinicamente através das classes funcionais da New York Heart Association (NYHA), sendo o tratamento cirúrgico da troca valvar indicado para pacientes graves (classes funcionais III e IV), refratários ao tratamento clínico conservador e àqueles com lesões graves em valvas cardíacas com acometimento estrutural ou funcional dos ventrículos. No Brasil, atualmente, a prótese biológica tem sido mais usada em detrimento da mecânica 3,8-11. Estudos prévios mostram a importância dos tempos de circulação extracorpórea (CEC) e tempo de anoxia Essas variáveis estão associadas a aumento da ativação de mecanismos inflamatórios, alteração na cascata de coagulação, formação de trombos e suas complicações, hipotermia, influenciando, portanto, na ocorrência de complicações e aumento da mortalidade Há escassez de dados na literatura nacional e internacional sobre a utilização de variáveis cirúrgicas como fatores determinantes de mortalidade em pacientes reumáticos, submetidos à cirurgia de dupla-troca valvar (DTV). Assim, este estudo tem por objetivo identificar possíveis associações entre variáveis cirúrgicas e a mortalidade intra-hospitalar de pacientes portadores de valvopatia reumática submetidos à DTV. Métodos Trata-se de estudo retrospectivo de corte transversal, incluindo todos os pacientes admitidos no Hospital Ana Nery, >18 anos, com diagnóstico prévio de valvopatia reumática, submetidos à cirurgia de DTV, no período de janeiro de 2007 a dezembro de Os pacientes cujos dados referentes às variáveis avaliadas estavam ilegíveis no prontuário foram excluídos do estudo. A coleta de dados se deu através de consulta aos prontuários dos pacientes. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Ana Nery sob o nº 59/10, de acordo com a Resolução CNS 466/12. Por se tratar de estudo No procedimento cirúrgico, os pacientes foram colocados em decúbito dorsal e instalado cateter para medida da pressão arterial média e para se utilizar via de acesso central. Feita esternotomia mediana e heparinização sistêmica (0,4 mg/dl), seguiu-se à canulação em aorta ascendente para indução de cardioplegia, usando-se como estratégia de proteção a hipotermia a 32 C, seguida da entrada da circulação extracorpórea. Nos casos em que havia insuficiência aórtica, acessou-se a aorta para injetar solução cardioplégica nos óstios coronarianos e, para os demais, a solução cardioplégica foi injetada diretamente na raiz da aorta. Na sequência, através da secção do átrio esquerdo, foram realizadas as trocas das valvas mitral e aórtica, nesta ordem, por próteses biológicas ou mecânicas, conforme indicação prévia. A análise estatística foi realizada com auxílio do software SPSS versão As variáveis foram testadas quanto à sua normalidade através do teste one sample Kolmogorov- Smirnov e o teste estatístico aplicado de acordo com a distribuição da variável. As variáveis contínuas foram expressas em médias±desvios-padrão. As variáveis com distribuição normal tiveram suas médias comparadas com os desfechos, utilizando-se o teste t de Student; a análise das variáveis de distribuição anormal foi realizada através do teste Mann-Whitney, sendo expressas em medianas e valores máximo e mínimo. As variáveis categóricas foram expressas em frequências e analisadas com o teste do qui-quadrado. O nível de significância estatística adotado foi 5% (p<0,05). Resultados ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS CEC circulação extracorpórea CRC cardiopatia reumática crônica DTV dupla-troca valvar NYHA New York Heart Association As características clínicas e epidemiológicas da população estudada (n=104) encontram-se na Tabela 1.

3 300 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4): Tabela 1 Características clínicas e epidemiológicas da população amostral Características n % Sexo (n=104) - - Masculino 60 57,7 Feminino 44 42,3 Índice de massa corpórea (n=97) - - Baixo peso 8 8,2 Normal 67 69,1 Sobrepeso 18 18,6 Obesidade grau I 4 4,1 Procedência (n=104) - - Capital 34 32,7 Interior 70 67,3 Diabetes mellitus (n=104) - - Sim 3 2,9 Não ,1 Hipertensão arterial (n104) - - Sim 50 48,1 Não 54 51,9 Doença de Chagas (n=104) - - Sim 0 0,0 Não ,0 Fibrilação atrial anterior à DTV (n=100) - - Sim 28 28,0 Não 72 72,0 Grau de insuficiência cardíaca da NYHA - - Classe funcional I 2 2,1 Classe funcional II 36 38,3 Classe funcional III 33 35,1 Classe funcional IV 23 24,5 Tipo de prótese (n=103) - - Biológica 65 63,1 Metálica 38 36,9 Desfecho hospitalar (n=104) - - Óbito intra-hopitalar 20 19,2 Alta hospitalar 84 80,8 DTV dupla-troca valvar; NYHA New York Heart Association As valvas acometidas, o grau de acometimento e o número de cada lesão valvar de acordo com dados do ecocardiograma pré-operatório estão dispostos na Figura 1. As médias e desvios-padrão dos tempos cirúrgicos encontram-se na Tabela 2. Houve diferença estatísticamente significativa entre os grupos do desfecho (óbito em ambiente intra-hospitalar vs. alta hospitalar) em relação às variáveis, respectivamente: tempo de anoxia (em minutos) de 149,17±40,99 e 123,99±24,12 (p=0,001); de CEC 185,53±54,59 e 157,34±34,62 (p=0,006); e o tempo cirúrgico total 350,29±56,69 e 295,23±63,98 (p=0,002). Em relação às médias dos tempos cirúrgicos, observou-se que a maioria dos pacientes que evoluiu a óbito teve tempos de CEC >150 min, de anoxia >100 min e cirúrgico total >300 min. Observou-se ainda que 38,0% dos pacientes já haviam realizado algum procedimento cirúrgico cardíaco prévio. Todos os pacientes tiveram as valvas mitral e aórtica trocadas. Destes, 69,2% foram submetidos apenas à DTV e 30,8% foram submetidos à DTV associada a outro procedimento no mesmo tempo cirúrgico. Este último grupo apresentou maior mortalidade (n=10; 31,2%) em relação aos que realizaram apenas a DTV (n=9; 12,8%) (p=0,027). Houve também associação estatisticamente significativa ao se comparar pacientes que necessitaram de reabordagem cirúrgica (n=24; 23,07%) com aqueles que realizaram única abordagem (n=80; 76,93%) (p<0,001). Não houve diferença estatística quando se comparou o desfecho com os tipos de próteses biológicas ou metálicas utilizadas (p=0,219). A média de idade dos pacientes incluídos no estudo foi 38,04±14,4 anos. Houve diferença das médias de idade quando comparados os dois grupos: alta hospitalar e óbito (36,3±13,0 anos vs. 45,4±17,9 anos, p=0,043). A mortalidade, comparando-se os grupos de classe funcional NYHA de insuficiência cardíaca, foi maior entre os pacientes com classificação graus III e IV (n=15; 14,42%), em comparação àqueles classificados com graus I e II (n=3; 2,88%) (p=0,022).

4 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4): Figura 1 Distribuição das lesões valvares IM insuficiência mitral; EM estenose mitral; Iao insuficiência aórtica; Eao estenose aórtica; IT i n suficiência t ri cúsp ide; ET estenose tricúspide; IP insuficiência pulmonar; EP estenose pulmonar Tabela 2 Tempos cirúrgicos encontrados Tempos (em minutos) n Média±DP De anoxia ,02±29,79 De CEC ,64±40,37 Cirúrgico total ,52±66,01 CEC circulação extracorpórea; DP desvio-padrão Discussão Os tempos de anoxia, de CEC, cirúrgico total, necessidade de reabordagem no pós-operatório intra-hospitalar e realização de outro procedimento no mesmo ato cirúrgico tiveram influência sobre a ocorrência de óbito na população do estudo. A mortalidade encontrada neste estudo foi 19,2%. Esta taxa se apresenta maior que as taxas descritas em outros estudos previamente publicados 22,23. No entanto, devido à escassez de dados, a comparação com esses estudos fica prejudicada, uma vez que são populações distintas no que diz respeito à classe funcional, preditor independente de mortalidade 24,25. Neste estudo, a prevalência de pacientes em classe funcional IV da NYHA foi 24,5%; se somadas as classes III e IV, a prevalência foi 59,6%. Nos estudos com taxas reduzidas de mortalidade, a maior taxa de classe funcional IV foi 8,0% 22,23. Assim, é possível que as taxas reduzidas de mortalidade dos estudos que foram utilizados para comparação tenham como causa os baixos índices de classe funcional IV da NYHA das amostras. A literatura indica um tempo de CEC >120 minutos como fator de risco para mortalidade em cirurgias cardíacas No presente estudo, a distribuição das médias evidenciou uma concentração de óbitos a partir de 150 min de CEC. Da mesma forma, o tempo de anoxia demonstrou concentração de óbitos para os pacientes com tempos >100 min, também acima do preconizado pela literatura, que é de 75 min 12. Vale ressaltar que devido à escassez de dados em DTV, a comparação é feita com estudos de cirurgias valvares em geral, incluindo-se as trocas de única valva e as plastias valvares, que tendem a apresentar um tempo de CEC e de anoxia inferiores aos tempos da DTV, e isso pode ter influenciado no resultado da comparação. Sendo assim, a proporção da influência dos tempos de CEC e de anoxia na mortalidade dos pacientes submetidos à DTV carece de dados mais consistentes na literatura, para definição de um ponto de corte.

5 302 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4): O tempo cirúrgico total foi outra variável cirúrgica que evidenciou diferença estatística em relação à mortalidade entre os pacientes que evoluíram a óbito e aqueles com alta hospitalar. A literatura médica atual não traz o tempo cirúrgico total como fator de risco nas cirurgias cardíacas, nem em DTV. No entanto, a resposta neuroendócrina metabólica ao trauma está diretamente ligada à ocorrência de complicações pós-cirúrgicas e à mortalidade; e isto pode ter relação com o achado neste trabalho. A realização apenas de dupla-troca ou de dupla-troca associada a outro procedimento no mesmo tempo cirúrgico revelou significância estatística quando comparadas com o desfecho hospitalar. Este dado já era esperado, já que o aumento do número de procedimentos aumenta consequentemente o tempo de CEC e anoxia (caso o procedimento necessite), fatores de risco, ou o tempo cirúrgico total, o que influencia diretamente a resposta metabólica ao trauma cirúrgico e traz a discussão sobre custo/benefício de maior trauma cirúrgico ou dois tempos cirúrgicos para a realização dos mesmos procedimentos. Isto deverá ser objeto de estudos prospectivos para a produção de evidência consistente. Outro dado cirúrgico importante que demonstrou significância estatística na comparação entre sua frequência e o desfecho foi a necessidade de reabordagem cirúrgica no pós-operatório intra-hospitalar. Esse dado tem grande importância uma vez que pode mostrar a influência de variáveis cirúrgicas também na ocorrência de morbidades que necessita de nova intervenção. Essas influências devem ser objeto de estudo para sua evidenciação. O estudo revelou concordância com a literatura no que diz respeito ao maior acometimento da valvar mitral, seguido pela valva aórtica. No entanto, diverge quando se especifica o tipo de lesão. A literatura indica predominância de insuficiência mitral, seguida de insuficiência aórtica 3,24. O presente estudo demonstra maior prevalência de lesões do tipo insuficiência mitral, seguida de estenose mitral e só então a insuficiência aórtica. Além disso, o estudo evidenciou um número expressivo de pacientes portadores de insuficiência tricúspide, chegando a superar, mesmo que discretamente, a estenose mitral. Este achado pode ser resultante de uma sobrecarga hemodinâmica sobre o ventrículo direito, secundária a doenças de câmaras esquerdas, podendo ser um indício de diagnóstico tardio de doença valvar, que pode ser justificado pelo difícil acesso dos pacientes ao Sistema Único de Saúde 10,26. A maioria da amostra trocou valvas por biopróteses, o que confirma o disposto na atual literatura médica. As próteses metálicas estão indicadas para pacientes com maior expectativa de vida - jovens - que suportem e tenham acesso à terapia anticoagulante, já que se trata de uma prótese mais trombogênica que a biológica. Esta está indicada para pacientes com contraindicação formal à terapia anticoagulante, que possuam reduzida expectativa de vida, além da indicação social - dificuldade de acesso à terapia anticoagulante 3,9-12. Como a comparação entre tipo de prótese e mortalidade não demonstrou significância estatística, é possível que o maior número de indicações para as biopróteses seja devido a fatores socioeconômicos: pacientes procedentes do interior do Estado, com maior dificuldade de adesão ao tratamento da doença reumática e acesso à terapia anticoagulante que necessitaria caso utilizassem próteses mecânicas. Esse dado ratifica a literatura médica atual, a qual, diante dessa ausência de significância estatística na diferença da mortalidade nos tipos de próteses, deduz que o risco aumentado de sangramentos nos pacientes que utilizaram próteses metálicas (terapia anticoagulante) é compensado, em parte, pelo risco aumentado de reoperações nos pacientes com biopróteses 10,12. Este dado é bastante importante, pois a prótese valvar tem uma vida útil reduzida, necessitando de reoperações para troca das próteses e a literatura indica reoperações como preditor independente de risco 3,22. Além da associação entre as variáveis cirúrgicas com o desfecho estudado, evidências sugerem que variáveis clínicas podem predizer mortalidade intra-hospitalar dos pacientes reumáticos submetidos à dupla-troca valvar, sobretudo os níveis de hemoglobina e hematócrito, bem como a classe funcional NYHA dos pacientes submetidos a esse procedimento 27. Este trabalho é um estudo retrospectivo. Logo, seus dados têm validação externa restrita, porém seus resultados podem servir de base para outros estudos analíticos e prospectivos, a fim de se obter dados mais consistentes. Conclusões As variáveis cirúrgicas que tiveram influência na mortalidade dos pacientes reumáticos submetidos à DTV foram: tempos de anoxia, de CEC, de cirurgia total, necessidade de reabordagem no pós-operatório intrahospitalar e realização de outro procedimento além da dupla-troca no mesmo ato cirúrgico. Isso mostra a importância da necessidade de a equipe cirúrgica ter o máximo controle possível dessas variáveis para que se possa melhorar a qualidade assistencial e diminuir um

6 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4): possível impacto dessas variáveis na mortalidade dos pacientes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Ministério da Saúde. [Internet]. DATASUS. Informações de Saúde. Epidemiológicas e Morbidade [acesso em 2015 set. 23]. Disponível em: < exe?sih/cnv/niuf.def> 2. WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October 1 November (WHO Technical Report Series no 923). 3. Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CRM, et al. Diretriz brasileira de valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz interamericana de valvopatias - SIAC Arq Bras Cardiol. 2011;97(5 supl. 1): Müller RE. 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