Controle da Incontinência Urinária: Aspectos de Enfermagem

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1 Controle da Incontinência Urinária: Aspectos de Enfermagem Gisele Regina de Azevedo ASPECTOS HISTÓRICOS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incontinência urinária (IU) é a queixa de qualquer perda (involuntária) de urina, 1 caracterizando uma condição que gera grandes transtornos na vida das pessoas e apresenta aspectos fisiopatogênicos, sociais, psicológicos e econômicos que devem ser sempre avaliados em seu conjunto. A IU gera muitas mudanças de hábitos na vida dos indivíduos, fazendo que muitos deles se isolem socialmente, restringindo suas atividades esportivas, recreativas, sexuais; apresentem dificuldades em estabelecer novos relacionamentos e mantenham adequadamente os antigos, acarretando sentimentos de depressão, frustração, marginalização, ansiedade, aborrecimento, perda da autoestima e, enfim, piora da qualidade de vida. 2,15,19,31,37,38,53,80,82,94 A história da assistência de enfermagem na incontinência urinária teve seu desenvolvimento nos anos 1970, quando houve significativo número de veteranos da Guerra do Vietnã, nos Estados Unidos, que começou a manifestar disfunções vesicais de origem neurológica, com graves lesões renais, impulsionando as pesquisas sobre o tema, enquanto, na Europa, era fundada a International Continence Society que, com uma visão positivista, passou a estabelecer as primeiras diretrizes que norteariam a assistência na área e abririam caminho para a formação, na década de 1980, das primeiras enfermeiras urodinamicistas. 22 Em 1992, foi criada a Continence Foundation, na Inglaterra, iniciando um trabalho educativo de âmbito nacional e, em 1995, o Royal College of Phisycians estabeleceu as primeiras recomendações para os serviços que prestavam assistência especializada aos portadores de IU. 79 Em 1996, a AHCPR (Estados Unidos) fez uma revisão das opções de tratamento da IU, encorajando o uso das abordagens não cirúrgicas ou medicamentosas, com a edição do Urinary Incontinence Guideline Panel. 36 Em 1997, na Consensus Conference Urinary Incontinence foram definidas as diretrizes para uma abordagem conservadora, conhecida como terapia comportamental, a ser desenvolvida por enfermeiros e outros profissionais da saúde. 21 Atualmente, temos enfermeiros desempenhando importantes atividades no tratamento da IU, com destaque para os enfermeiros estomaterapeutas, com o desenvolvimento de pesquisas e de assistência especializada nos cenários nacional e internacional, voltadas para os portadores de estomas, feridas e incontinência urinária e anal. 30,44,64 83

2 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO DA PESSOA COM IU O primeiro passo na assistência de enfermagem a clientes incontinentes deve ser a entrevista, para conhecer os hábitos anteriores e atuais de micção e evacuação, a história da IU, as medicações em uso, os exames laboratoriais, os diagnósticos médicos, bem como a motivação do cliente para o tratamento, sua habilidade física e manual, cognição, noções gerais de higiene, estilo de vida, mobilidade, atividades física e sexual e aspectos emocionais. 23,45,60 A anamnese deve considerar os aspectos relativos a hábitos alimentares e ingestão hídrica, sensibilidade e controle vesical, tempo de perda de urina, frequência e quantidade das perdas, uso de recursos (fraldas, absorventes, cateteres) e sua frequência, sintomas percebidos, manobras de esvaziamento vesical, características da urina, presença de dores e classificação da incontinência. Havendo necessidade de quantificar o volume da perda urinária, para os pacientes com perda urinária aos esforços, pode-se fazer o teste do absorvente, que consiste em pesar o absorvente antes e após o uso, o qual pode ser de curta duração (1 h), em geral realizado em determinadas condições (andar, pular com incremento da ingestão hídrica), ou de longa duração, por um período de 24 a 48h. 23 No exame físico geral, destacam-se a avaliação física postural, a avaliação das regiões lombar e sacral, com atenção especial à presença de sinais como lipoma, pequenos tufos de pelos, hiperpigmentação, hemangiomas, depressões cutâneas ou alteração da fenda glútea, que podem ser sugestivos de alterações neurológicas; bem como a palpação do abdome procurando detectar massas, distensão vesical e dores. 23,60 Na avaliação do períneo, devem ser observados o estado da pele e das mucosas, a presença de lesões, escoriações, eritemas, vulvovaginites, atrofias, cicatrizes e varicosidades externas. A troficidade da vulva revela a impregnação hormonal, apresentando em geral mucosa lisa, rosada e ligeiramente úmida. A análise da abertura vulvar permite uma avaliação subjetiva do estado da musculatura: normalmente fechada, sendo que a distensão se traduz por uma abertura do orifício, que pode variar de 1 cruz (abertura pequena) a 3 cruzes (lesões perineais importantes). Já a distância anovulvar, medida entre a parte posterior da fúrcula vulvar e o esfíncter anal, representa a espessura do núcleo fibroso central do períneo (NFCP) e mede aproximadamente de 3 a 3,5 cm; uma distância mais curta, inferior a 2 cm indica alteração desses elementos. 45 As anormalidades anatômicas a serem observadas podem ser descritas conforme a versão simplificada do comunicado da International Continence Society sobre Prolapso de Órgão Pélvico: 1,13 Prolapso de órgão pélvico é o descenso de um ou mais destes órgãos: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior, cúpula vaginal (cérvix/útero) ou do fundo cego após histerectomia. A ausência de prolapso é definida como suporte grau 0; a graduação do prolapso pode ir do grau I até o grau IV. Prolapso da parede vaginal anterior é o descenso da vagina anterior de modo que a junção uretrovesical (um ponto 3 cm proximal ao meato urinário externo) ou qualquer ponto anterior proximal a este fique a menos de 3cm acima do plano do hímen. Prolapso da cúpula vaginal é qualquer descenso do fundo vaginal (após histerectomia) ou da cérvix, maior que 2 cm, acima do plano do hímen. Prolapso da parede vaginal posterior é qualquer descenso da parede vaginal posterior, de modo que um ponto na linha média da parede vaginal posterior 3 cm acima do nível do hímen ou qualquer ponto posterior proximal a este, esteja a menos de 3 cm acima do nível do hímen. Durante um esforço de aumento da pressão intra-abdominal como tosse, a contração simultânea dos elevadores do ânus deve limitar o deslocamento vertical dos órgãos, caso contrário as deteriorações anatômicas da estática 84

3 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM pélvica podem comprometer o sucesso de qualquer trabalho de fortalecimento muscular. Antes de mensurar a força dos músculos do soalho pélvico (MSP), deve-se orientar a mulher sobre como funcionam e para que servem tais músculos, observando-se que, durante uma forte contração, faz-se uma oclusão do intróito vaginal e aproximação do clitóris, corpo perineal e esfíncter anal. 60 Nessa ocasião, pode-se fazer um exame minucioso da estática pélvica considerando-se, em especial, o movimento dos elevadores do ânus e do NFCP. Tendo em vista que a chave da reeducação perineal será o trabalho dos músculos elevadores do ânus, deve-se notar que a lordose lombar e a anteversão da bacia modificam o sentido das forças intra-abdominais em direção à fenda vulvar. 45 A palpação do soalho pélvico pode ser feita pela vagina ou pelo ânus, técnica essa empregada para observar contração, simetria, troficidade, força e contração reflexa durante a tosse, aumento da sensibilidade e dor local. Já a palpação transvaginal é feita com a paciente em litotomia, pela introdução do 2º e 3º dedos por 3 a 4 cm dentro da vagina. Observam-se as paredes vaginais anterior e posterior, se as porções dos MSP são simétricas, se há presença de aderências, lesões ou áreas atróficas (reduzido volume muscular). Solicita-se, então, que a paciente contraia e mantenha a contração dos músculos perineais ao redor do dedo do examinador, graduando-se a capacidade de contração. 6,45,60,65 Ainda na avaliação física, em uma última etapa, obtém-se a medida do volume residual de urina através de cateterismo e, caso se perceba que haverá necessidade de indicação de cateterismo intermitente limpo, este momento poderá ser aproveitado para uma primeira demonstração ao cliente ou a seu cuidador. Nesta ocasião, poderão ser transmitidas as orientações iniciais para ingestão de dieta rica em fibras; evitar o consumo excessivo de cafeína, aspartame, álcool, frutas cítricas e bebidas carbonatadas, e a sugestão de ingestão hídrica de cerca de 30 ml/kg peso/dia. 30 Outras orientações são dadas de acordo com as necessidades do cliente e com o tipo de incontinência, sendo pontuadas no decorrer dos atendimentos. A fim de fundamentar adequadamente a avaliação, o enfermeiro deverá, ainda, orientar o cliente quanto ao preenchimento do diário vesical (DV) em 3 dias consecutivos. 36 O DV fornece valiosas informações sem a necessidade de equipamento sobre o funcionamento da bexiga e dos hábitos da pessoa. Dá-nos ideia de quando, com que frequência e de quanto é a perda de urina, além de apontar quais as situações associadas a essas perdas. 1 REEDUCAÇÃO VESICAL: HÁBITOS ALIMENTARES E MICCIONAIS, TREINO VESICAL E USO DE DISPOSITIVOS EXTERNOS No processo de reeducação vesical, o primeiro aspecto a ser considerado deve ser o hábito alimentar, incluindo-se aí a ingestão hídrica. O hábito de evacuar diariamente, fezes pastosas e que não requeiram esforço é a meta a ser atingida, e o cliente precisa saber que, apenas com a reeducação alimentar poderá consegui-lo de forma definitiva. A presença constante de impactação fecal é um importante complicador da incontinência urinária, 30,93 além de causar grande desconforto. Para tanto, a orientação e o seguimento são as regras mais importantes na assistência de Enfermagem, pois uma mudança gradativa, com pequenos hábitos que se incorporem no dia a dia, tem mais chances de ser mantida. Assim, o consumo de fibras insolúveis é o primeiro implemento a ser acompanhado: a sugestão de consumo diário de frutas, como mamão, laranja, pera ou tangerinas, é um passo fundamental. As frutas deverão ser comidas com bagaço, na quantidade de 1 ao dia, como sobremesa, ou no intervalo das refeições. 73 O hábito de mastigar os alimentos em pequenas porções, por 15 vezes, até que sejam liquefeitos, é fundamental. O lembrete de que os sólidos devem ser bebidos e os líquidos devem ser comidos 18 precisa ser enfatizado em todos os atendimentos. Uma dica importante é que se mantenha uma postura descansada à 85

4 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM mesa, deixando os talheres no prato durante a mastigação, para diminuir a ansiedade de levar grandes bocados rapidamente à boca. A ingestão de hortaliças em geral preferencialmente cruas ou cozidas e crocantes, de tantas cores quanto possível deve ser priorizada em todas as refeições, bem como o consumo mínimo de 2 colheres de farelo de trigo ao dia, acompanhado de líquidos. As fibras insolúveis melhoram a qualidade do bolo fecal, estimulando a motilidade gastrintestinal e favorecendo o estabelecimento de uma regularidade na evacuação. 73 Evitar o consumo excessivo de farináceos, doces e frituras é uma medida bastante importante, que poderá ser incorporada pela substituição por alimentos mais saudáveis. A necessidade de gordura pode ser suprida com o uso de azeite de oliva virgem (sem aquecer) e castanhas diversas; a fritura pode ser substituída pela cocção no vapor e os farináceos, por alimentos integrais. Essas mudanças gradativas podem propiciar outros benefícios agregados, como a redução nas taxas sanguíneas de colesterol e controle de doenças como diabete mellitus e hipertensão, o que favorecerá a sensação de bem-estar. 18,73 O consumo diário de líquidos deve ser estimulado, lembrando-se que deve ser evitado durante as refeições e a partir de 3 horas antes de dormir, para facilitar o processo digestivo e diminuir o armazenamento da bexiga durante o sono. 18,30,73 Para o estabelecimento de um hábito evacuatório diário, o cliente deve ser orientado a ter persistência, escolhendo o período de sua preferência após o café da manhã, almoço ou jantar aproveitando o reflexo gastrocólico para sentar-se no vaso sanitário com calma, o que favorecerá a aquisição de uma rotina, durante os primeiros meses. 30,73 Caso haja muita dificuldade de estabelecer um hábito intestinal diário, no início pode-se fazer uso de fibras insolúveis liofilizadas, como Plantago ovata (Psyllium), disponíveis em envelopes prontos para reconstituição em água, ou ainda o uso de fleet-enema, no caso de haver a presença de fecaloma obstruindo a saída das fezes, perceptível à palpação ou ao toque retal. 30,73 Tanto para evacuar quanto para urinar, o relaxamento muscular no vaso sanitário é bastante favorável, pois possibilita que o esvaziamento intestinal e vesical ocorra sem ansiedade, de forma completa. Aqui cabe uma observação, pois mesmo os homens, que usualmente urinam em posição ortostática, devem tentar relaxar durante a micção. Ainda quanto à posição, a maioria das mulheres tem muita dificuldade de sentar-se em vasos sanitários de banheiros públicos, hábito este que dificulta o relaxamento da musculatura esfincteriana, ocasionando um esvaziamento vesical incompleto. É fundamental que sejam esclarecidas sobre esse aspecto, buscando soluções simples como forrar o assento sanitário com papel higiênico, quando a cliente relatar maior dificuldade em fazer o relaxamento. 30,73 Os clientes devem também ser orientados sobre a importância de urinar ou evacuar no momento em que sentirem vontade, pois o ato de conter urina e fezes provoca um esforço desnecessário da musculatura pélvica, favorecendo as infecções do trato urinário e a constipação intestinal. 73 O treino vesical, também conhecido como micção de relógio, consiste em estratégias para aumentar o intervalo das micções, pela inibição cortical da contratilidade do detrusor, sendo bastante eficiente nos casos de urge-incontinência e incontinência urinária mista. 17,36,47 Quando a pessoa tiver desejo de urinar, antes de dirigir-se ao local apropriado, deve tentar contrair a musculatura pubococcígea por 5 a 6 vezes seguidas o que favorece a ativação do arco reflexo miccional, aumentando o intervalo de tempo em que o paciente consegue evitar uma provável perda urinária no trajeto estabelecendo com seu terapeuta um esquema de aumento gradativo dos intervalos entre as micções, iniciando pelo maior tempo que conseguir contê-las, até chegar a um intervalo razoável de 2 a 3h. 17,36,47 Essa estratégia será trabalhada com o cliente de forma progressiva, aumentando-se sema- 86

5 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM nalmente os intervalos em 10 a 15 minutos, envolvendo-o em uma programação constante de suas micções, para que obtenha maior capacidade de armazenamento vesical associada à diminuição da perda urinária. O exame das situações de perda urinária e intestinal é bastante favorável, pois coloca o cliente e o profissional envolvidos em maior compreensão dos aspectos emocionais e afetivos que permeiam as incontinências. Diversos dispositivos foram desenvolvidos para ajudar as pessoas que têm perdas urinárias, baseados em diferentes princípios e os quais se adaptam a distintos tipos de problemas. Em geral, não promovem a cura, mas podem melhorar a convivência com a perda urinária, favorecendo a qualidade de vida. São destinados a pessoas com pequenas queixas, casos em que a intervenção cirúrgica não se justifica, àquelas com contraindicações para uma cirurgia, ou às que aguardam uma cirurgia e querem sentir-se protegidas. 30,36,63 Pessários vaginais: dispositivos que dão maior sustentação aos órgãos pélvicos da mulher, indicados para os casos de incontinência urinária associada a prolapsos, sendo adaptados individualmente de acordo com a anatomia, o grau de prolapso e a fraqueza de sustentação da bexiga, mantendo-a em posição ideal, favorecendo a continência urinária. As mulheres que já usaram diafragmas ou absorventes vaginais internos apresentam maior facilidade de adaptação aos pessários. Todas as clientes devem ser treinadas para a colocação e a retirada do dispositivo, que só poderá ser indicado quando ela estiver apta ao uso. Ao avaliar a cliente, o profissional deverá fazer as medidas de profundidade da vagina, diâmetro do colo uterino, tipo e característica do prolapso, para indicar adequadamente o produto a ser adotado. 63,66 Já estiveram disponíveis no Brasil, e hoje só são encontrados no mercado internacional. Dispositivos intrauretrais: pequenos tubos feitos de material macio e flexível, de fácil manuseio, colocados na uretra feminina, de forma a ocluí-la e evitar a perda urinária, permanecendo no local por algumas horas, quando a mulher o retira para urinar. Tem pouca aceitação nos países em que são comercializados, devido à pequena opção de produtos, à necessidade de orientação para o uso e à possibilidade de favorecer inflamações uretrais e infecções urinárias, quando do uso prolongado. 63,66 Adesivos, selos e clamps penianos: fazem a oclusão do meato uretral externo, com uso simples e baixo risco, e sua eficiência depende da intensidade da perda urinária e da boa adaptação do cliente, devendo ser feita uma avaliação prévia. 30,36,66 Cateteres masculinos com coletores externos (Figs. 9.1 e 9.2): usados apenas por homens, são como preservativos masculinos colocados em volta do pênis, com uma abertura na extremidade, por onde a urina é drenada por um tubo para um coletor, que deve ser afixado na coxa do cliente, sob a roupa. São bastante empregados, encontrando-se no mercado produtos com medidas variáveis, de material hipoalergênico, também no formato autoadesivo. 30,36,66 Figura 9.1 Cateter masculino externo. Imagem cedida pela Coloplast do Brasil. 87

6 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM Figura 9.2 Bolsa de perna. Imagem cedida pela Coloplast do Brasil. Figura 9.3 Absorvente feminino do tipo calça. Imagem cedida pela Bace. Figura 9.4 Absorvente masculino adesivo. Imagem cedida pela Bace. Fraldas e absorventes externos (Figs. 9.3, 9.4 e 9.5): o uso de fraldas é bastante difundido entre as pessoas com incontinência urinária, embora no início seja bastante constrangedor. Durante o tratamento, à medida que a perda urinária diminui, o cliente deverá ser encorajado a ir reduzindo gradativamente seu uso, pois esse processo contribui para melhorar a continência. Muitas pessoas descuidamse de urinar espontaneamente, acelerando as perdas, pelo fato de sentirem-se protegidas pelas fraldas. 30,36,63,66 Há no mercado nacional os mais diversos produtos, com formato anatômico feminino ou masculino, materiais hipoalergênicos, com géis (SAP) que reduzem o contato da urina com a pele em formato de roupa íntima, que permitem a troca de gases, com tecnologia bastante avançada e autoadesivos, entre outros. Manutenção da integridade da pele: a presença de urina em contato com a pele, Figura 9.5 Absorvente masculino adesivo. Imagem cedida pela Bace. 88

7 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM ainda que por pouco tempo, dependendo da sensibilidade do cliente, poderá causar desconforto e lesões, além do odor característico. Essa é uma das maiores preocupações das pessoas com incontinência, que deve ser avaliada e atendida pelo profissional de saúde. Primeiro, deve-se orientar sobre a higiene do períneo na frequência necessária, sempre proporcional à quantidade das perdas, usando-se água morna e sabão, 1 a 2 vezes ao dia. Nas demais higienizações, se necessário, usar um lenço umedecido que possua dimeticona ou simeticona em sua formulação, ou somente água morna, sem esfregar a pele. Em peles mais sensíveis ou que já tenham um processo irritativo ou descamativo em andamento, o uso de película protetora, creme ou loção barreira é indicado. 30,36,63 Outro aspecto a ser considerado é o ambiente do paciente, que pode tornar-se mais agradável quando adaptado às perdas noturnas ou para pessoas acamadas. O uso de tecidos impermeabilizados ou coberturas específicas pode ajudar a mantê-lo seco, e o ambiente deverá ser higienizado diariamente, indicando-se o uso de controladores de odor para proporcionar maior conforto. 30,36,63 REEDUCAÇÃO VÉSICO-INTESTINAL: CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE E DE PERMANÊNCIA Os tubos para drenagem de urina ou cateteres vesicais têm longa história, havendo registros de uso de cateteres de ouro no antigo Egito, de bronze na antiga Grécia e de tubos de palmeira na China. 63 Nos anos 1920, Frederick Foley desenhou o balão inflável para retê-lo na bexiga e agir como hemostático, sendo os cateteres de Foley empregados até hoje. 76 Os cateteres urinários são um componente essencial do cuidado à saúde, com mais de 12% dos pacientes cateterizados, durante sua internação. 62 Atualmente encontramos no mercado numerosas variações do cateter de Foley, e sua correta seleção é sempre muito importante, devendo proporcionar ao paciente um alto nível de tolerância, aliado a um baixo nível de rejeição e de infecção. As indicações mais comuns para o cateterismo vesical de demora são os quadros pós-operatórios, as obstruções infravesicais, os casos de desequilíbrio hidroeletrolítico e pacientes em estado terminal, sempre considerando-se que o cateterismo vesical de demora deverá ser adotado só quando for a última alternativa, pois todas as demais falharam. 34 É sempre muito importante que o profissional de saúde pergunte: Este cateter é realmente necessário?, pois, surpreendentemente, poderá constatar que não, e que várias medidas simples podem ser adotadas para evitar o procedimento estímulo à micção espontânea, reeducação vesical com treino miccional, uso de cateter externo e cateterismo intermitente, entre outros proporcionando mais conforto ao paciente. O cateterismo vesical de permanência sempre deve ser feito com técnica estéril e depois de rigorosa higiene do períneo, para evitar contaminação do sistema e futuras infecções do trato urinário. Em relação ao período de permanência do cateter, considera-se o uso por curto período quando se prolonga por até 1 semana; médio período, de 1 a 4 semanas; e longo período, por mais de 4 semanas. 88 Este último inspira grandes cuidados, pois na maioria das vezes o paciente vai para seu domicílio com o cateter, onde deverá retomar suas atividades habituais. As complicações mais frequentes no uso de cateteres de permanência são: infecções, obstruções, retenção urinária, formação de falsos trajetos ou fístulas, presença de dor e de desconforto uretral, hematúria e impossibilidade de esvaziar o balão, quando de sua retirada, sendo inevitável o aparecimento de bacteriúria após 3 a 4 semanas de uso. 14,43,76 Entre os tipos de materiais mais usados, temos: Plástico: usado após cirurgias urológicas, mais rígidos, permitindo boa drenagem de urina e debris. Deve-se evitar uso pro- 89

8 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM longado por sua rigidez, que pode causar muita dor e espasmos. 63 Látex: trata-se de borracha purificada, o mais macio de todos os materiais. Sua superfície lisa é bastante propensa à formação de incrustações que se desprendem facilmente à mobilização, podendo causar irritação uretral e alergias, razão pela qual seu uso prolongado deve ser evitado. 32 Cobertura de teflon: de látex, é recoberto por politetrafluoretileno (PTFE, teflon), com adesão permanente ao látex, sendo um material inerte que proporciona uma superfície externa lisa, com menos incidência de rejeição, reduzindo traumas, irritação e incrustação, e cujo uso pode ser de curto ou médio período. 85 Cobertura de silicone: de látex, coberto por silicone, projetados para reduzir a formação de algumas incrustações, embora haja registros de desprendimento de porções da cobertura de elastômero de silicone para dentro da uretra. São indicados para curto ou médio período de uso. 74 Silicone: Trata-se de material muito macio e inerte, que causa irritação uretral mínima, com um mesmo diâmetro externo e maior lúmen que os demais. Entretanto, o silicone permite a difusão de fluidos, podendo causar o esvaziamento parcial do balão, deslocando o cateter. Ainda assim, é o mais indicado para longos períodos de uso. 41,78 Cobertura de hidrogel: de látex, cobertos com hidrogel, um material inerte, com excelente adesividade, resistente à colonização de bactérias e às incrustações. São cateteres macios, mais flexíveis e confortáveis, permitindo que as secreções da mucosa da uretra sejam absorvidas para dentro do cateter. 74,90 Entre os tipos de cateter de demora mais comuns, além do modelo standard de Foley, há o Coudé ou o Tiemann para facilitar a transposição da uretra prostática semiobstruída; o Roberts para a drenagem da urina residual inatingível nos cateteres comuns; e o de Whistle, para a drenagem de debris. 63 Com relação às frequentes dúvidas sobre a denominação mais adequada, atualmente emprega-se o termo cateter para todo instrumento tubular que possa ser inserido no corpo para drenagem ou introdução de líquidos, ao passo que o termo sonda está reservado aos instrumentos tubulares que não têm luz interna e que são introduzidos também no corpo, com a finalidade de investigação diagnóstica. 1 Um cateter que promova boa drenagem no menor diâmetro é sempre o mais adequado. Esta medida pode ser dada nas escalas Charrière (Ch) ou French (Fh), sempre em números pares. Geralmente, um cateter de 8 a 10 Ch é suficiente para homens e mulheres, sendo que as medidas de 12 a 14 Ch são indicadas para pacientes com debris ou muco na urina, e os acima de 18 Ch só devem ser adotados para pacientes com hematúria ou coágulos, que poderão obstruir os de menor lúmen. Os de maior diâmetro podem causar distensão nos tecidos da mucosa uretral, levando a maiores complicações. 54,77 Os balões devem ser inflados sempre com 5 a 10 ml de água destilada estéril, seguindo-se a recomendação do fabricante, evitando-se o uso de solução salina, cujas partículas podem obstruir o canal de saída, impedindo sua deflação. Também não se recomenda o uso de líquido em quantidade abaixo ou acima de 10 ml, pois poderá proporcionar um formato assimétrico ao balão, levando ao seu esvaziamento ou ocasionando lesões. O hábito de insuflar o balão com ar pode fazer com que este flutue acima da superfície da urina armazenada na bexiga, prejudicando seu esvaziamento e entrando em contato direto com a parede desta, causando irritação e espasmo. 4 Em relação ao comprimento, recomendase a adoção de cateteres de 40 a 45 cm para os homens e de 20 a 26 cm para as mulheres. 14,63 A fixação do cateter deve ser feita na região da coxa nas mulheres, e no abdome nos homens, para evitar as lesões no ângulo penoescrotal Ferreira ABH. Novo dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira,

9 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM As complicações mais comuns nos pacientes cateterizados por longo período são as infecções e as incrustações. 41 Para evitá-las, recomendase sempre o uso de sistema fechado, com válvula antirrefluxo e clamp de drenagem em bolsa com capacidade para ml. 96 Sempre que possível, deve-se evitar a ruptura do sistema fechado, porém a recomendação para pacientes cateterizados por longo tempo no domicílio é que as bolsas coletoras sejam trocadas a cada 5-7 dias. 20 Reid et al. 72 demonstraram que não há necessidade de trocas mais frequentes de bolsas coletoras quando acopladas diretamente aos cateteres, em pacientes nessas condições. Quando necessário, também pode-se usar uma bolsa coletora de perna com capacidade menor para o dia (350 ml), e uma bolsa com maior capacidade (2.000 ml), durante a noite, conectada à bolsa de perna, a qual poderá ser removida pela manhã. Esse sistema é mais confortável para o paciente e permite maior mobilidade. O uso de tampões oclusores diretamente no cateter, sem a bolsa coletora, está indicado nos casos de pacientes cateterizados por longo tempo em domicílio, com boa capacidade cognitiva, mobilidade e habilidade manual, e que ainda tenham a sensibilidade e a capacidade vesical preservadas, desde que façam o esvaziamento em intervalos regulares e não tenham hiperatividade detrusora, refluxo vésicoureteral ou lesões renais. 33,75 Os pacientes e seus cuidadores precisam ser orientados rotineiramente quanto à importância da higiene rigorosa das mãos antes e após o esvaziamento da bolsa e/ou sua troca, bem como da higiene diária do períneo, pois muitos costumam evitar a manipulação da área próxima ao cateter receando maiores danos. A lavagem vesical ou instilação de soluções na bexiga pelo cateter é um procedimento a ser feito sempre sob prescrição médica, lembrando-se do grande risco de infecções sempre que o sistema é aberto e o fluxo de líquidos, invertido. 40 Cabe lembrar aqui que, naqueles pacientes com retenção urinária no pós-operatório imediato (bexigoma), o cateterismo vesical de alívio deve ser feito com técnica estéril, com cateter de pequeno calibre, drenando-se a urina lentamente, com a interrupção do fluxo a cada 20 ml de urina drenada, aproximadamente, para evitar extravasamento dos vasos sanguíneos que estão tamponados pela pressão intravesical. O Cateterismo Vesical Intermitente Limpo Aos pacientes que apresentam resíduo pósmiccional maior ou igual a 30% da capacidade vesical funcional, associado a infecções de repetição no trato urinário e/ou na retenção urinária, indica-se o cateterismo vesical intermitente limpo, que deve ser feito de 4 a 6 vezes ao dia, com retirada de volume sempre abaixo de 400 ml, preferencialmente após uma urina espontânea. A técnica consiste na higiene rigorosa das mãos, seguida da introdução de cateter uretral limpo e lubrificado com gel aquoso, para a retirada da urina residual, preferencialmente com cateter pré-lubrificado e sem reaproveitamento de nenhum cateter. 55,87,89 Embora ainda possa nos parecer estranho, esse procedimento introduzido por Lapides et al., em 1972, 55 é justificado pela proteção dada pela conservação do mecanismo vesical de esvaziamento, pelos fatores de resistência do hospedeiro, pela ausência de resíduo miccional e de bacteriúria constante. Pode-se utilizar cateteres do tipo Nelaton, O Neill, ou Tiemann, feitos de borracha, látex, poliuretano, plástico do tipo PVC (DEHP free), silicone (Figs. 9.6 e 9.7). 63,97 Já as manobras de Credê, Valsalva e estimulação supra-púbica (piparote), freqüentemente associadas, são contra-indicadas e só podem ser feitas após uma avaliação através de um Estudo Urodinâmico, que poderá apontar a ausência de riscos de futuro comprometimento renal. REEDUCAÇÃO VÉSICO-INTESTINAL: FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA DO SOALHO PÉLVICO ATRAVÉS DE BIOFEEDBACK, CINESIOTERAPIA E ELETROTERAPIA As estruturas anatômicas da pelve dividemse em passivas ossos pélvicos (íleo, ísquio, sacro e púbis) e tecidos conjuntivos (fáscias 91

10 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM Figura 9.6 Figura 9.7 Cateter Poliuretano pré-lubrifi cado. Imagem cedida pela Coloplast. Cateter PVC pré-lubrifi cado. Imagem cedida pela B. Braun. parietal e visceral, que compõem a fáscia endopélvica) e ativas músculos e nervos (pudendo, plexo sacral). 27,39 A fáscia endopélvica envolve e sustenta as vísceras abdominais e pélvicas, e seus principais componentes são os ligamentos uterossacro e cardinal. As estruturas ativas são responsáveis pela manutenção do tônus e pela contração muscular em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal (PIAb). A estática pélvica é dada pela coesão e adesão dos órgãos intra-abdominais, pela posição adequada da cintura pélvica, pela sinergia entre soalho pélvico e estruturas passivas e ativas e pela sinergia entre diafragma, músculos abdominais e músculos do soalho pélvico (MSP). 39 O soalho pélvico incorpora fáscia e um complexo grupo de músculos que forma uma rede no fundo da cavidade pélvico-abdominal. Os músculos superficiais do soalho pélvico, os músculos perineal transverso superficial e profundo estabilizam e fecham a uretra. Os esfíncteres uretral e anal também têm função de fechamento. 51,89 A continência urinária é mantida por forças passivas e ativas, 25,92 dependentes da integridade do soalho pélvico, do qual o músculo elevador do ânus é um dos dois componentes funcionais mais fortes. O ileococcígeo e o isquiococcígeo mantêm uma função de suporte e o puboretal tem função de esfíncter. 50,51,86 Os músculos do soalho pélvico contraem-se sob ativação voluntária ou reflexa com os músculos abdominais. 83,84 Esses achados, entretanto, foram observados em uma pequena amostra de mulheres saudáveis e devem ser interpretados com cuidado. A coativação é importante durante espirros e tosse, porque se contrapõe ao aumento da pressão intra-abdominal. O soalho pélvico adapta-se às mudanças na PIAb através da extensão das contrações reflexas, também referidas como trampolim pélvico ; 98 este resulta em um incremento na pressão uretral 91 e em uma pressão para fechamento da uretra distal. 61 Para haver continência urinária, também é preciso que haja integridade vesical, bom tônus uretral, integridade e função dos MSP e que a pressão uretral máxima seja maior que a pressão intravesical, uma vez que o aumento da PIAb é impresso na uretra proximal. 9,39 O mecanismo do fechamento uretral é dado por contração dos MSP, contração da musculatura lisa e estriada da parede uretral, circulação sanguínea e integridade dos ligamentos e fáscias. 9,39 Assim, a função dos MSP é criar um apoio forte e firme para a vagina, a uretra e o reto; proporcionar resposta rápida e vigorosa ou contração antecipada, durante ou antes do aumento da PIAb; evitar o descenso da uretra durante o aumento da PIAb; e manter alta a pressão uretral em repouso e relaxar antes e durante a micção. 7 A perda da função dessa musculatura pode ocorrer dado o enfraquecimento das fibras musculares devido à gestação 92

11 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM e aos partos vaginais, cirurgias, alterações da inervação, deficiência hormonal e fatores coadjuvantes, como tosse crônica e obesidade. 9,39 Nenhuma mulher continente pensa antes de fazer a contração dos MSP e, quando necessário, estes se contraem automaticamente. Na contração voluntária, o esfíncter uretral interno se contrai e aumenta a pressão uretral. Portanto, o treinamento para fortalecimento dos MSP visa a ensinar o cliente a contrair os MSP antes do aumento da PIAb, para que se desenvolva a função dos MSP até que se contraiam automaticamente, no momento correto e com força suficiente para evitar a perda de urina. 8,12 A contração voluntária correta dos MSP é dada por uma elevação para dentro e uma compressão em volta da uretra, da vagina e do reto, sem movimento visível da pelve ou das extremidades exteriores, sendo que durante a contração máxima há a contração concomitante de parte dos músculos abdominais (transversos). A contração correta pode ser avaliada por observação clínica, palpação da vagina, eletromiografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. 6,8,26 Cabe observar que, como os MSP estão localizados sob a pelve e raramente são usados conscientemente, 30% mulheres não são capazes de contraílos de modo correto na primeira avaliação e, após instrução verbal, 50% não conseguiram contraí-los de modo a aumentar a pressão uretral; a maioria usa os músculos exteriores da pelve em vez dos MSP e muitas os tensionam em vez de levantá-los para dentro. 5,9,12,48 Os exercícios para a musculatura pélvica foram desenvolvidos por Kegel, em 1948, sendo responsáveis pelo fortalecimento do componente periuretral do esfíncter uretral externo por aumento do tônus muscular, melhorando a transmissão de pressões na uretra e reforçando a continência, 24 além de promoverem o aumento do tônus das fibras musculares lentas ou tipo I (70%), que promovem sustentação e resistência na contração muscular e das fibras musculares rápidas ou tipo II (30%), que promovem contrações fortes e breves. 29,52,56 A técnica consiste em uma orientação para identificar e controlar os músculos do períneo com introdução do dedo médio no ânus/vagina e palpação simultânea do abdome, e o desenvolvimento de um programa de exercícios voltado para o incremento da força e da resistência máximas. 10,59 O estímulo mais importante é que a intensidade da contração deve ser feita o mais próximo possível do ponto máximo e os princípios a serem seguidos para o treinamento de força são a especificidade, a sobrecarga, a progressão e a manutenção. Nas primeiras 8 semanas, o ganho é consequência das adaptações neurais, como frequência mais alta de estímulo e resposta de recrutamento de neurônios motores cada vez mais eficientes; sendo que somente depois de 8 semanas inicia-se a hipertrofia das fibras musculares. 9,28,70,81,95 Para indivíduos que apresentam grande dificuldade em discernir os feixes musculares a serem trabalhados, o biofeedback é a alternativa importante, sendo assim descrito: É o uso de demonstração visual ou auditiva para prover o paciente de informações sobre processos ou funções fisiológicas, como a contração e o relaxamento de músculos pélvicos ou abdominais. 3,30 Técnica de treinamento que auxilia o paciente a aprender exercícios efetivos para os músculos do soalho pélvico, enquanto relaxa os músculos abdominais. O paciente é quem faz o trabalho. 30 A ação fisiológica do biofeedback (BFB) consiste em orientar o paciente no fortalecimento da musculatura do soalho pélvico para inibir ou diminuir a contração do detrusor, enquanto previne a perda urinária, já que o fortalecimento da musculatura pélvica incrementa o suporte muscular vesical. As modalidades de BFB são: 30 BFB muscular (ou EMG): introdução de eletrodo vaginal, anal ou de superfície que, ao contato com a parede, na altura da inserção da musculatura pubococcígea capta o nível EMG de contração ou relaxamento do músculo. 93

12 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM BFB vesical (ou cistométrico): eletrodo intravesical para reconhecer as contrações vesicais involuntárias e inibí-las mediante contração perineal voluntária. 17 BFB manométrico ou pressórico: uso de sensores de pressão (probes ou sistema de 3 balões infláveis), através dos quais o paciente pode identificar as mudanças provocadas pelo aumento da pressão no canal vaginal ou anal, durante a contração muscular. 58 BFB eletromiográfico: uso de sensores (probes ou eletrodos) que detectam a atividade elétrica durante a contração e o relaxamento muscular posicionados na vagina, no ânus ou na superfície da pele perianal. BFB com cones (pesos/pessários) vaginais (ou FB sensório): descrito por Plevnik, em 1985, pela inserção de cones (pesos de 20 a 70 g) na vagina, com 15 minutos de deambulação normal, 2 vezes ao dia, e recomendado para a identificação dos músculos perineais, em geral para o ajuste fino, no fim do tratamento. 46,67,69 Os cuidados a serem observados consistem no uso de equipamento com 2 ou multicanais, preferencialmente, que permitam avaliação visual, sonora e adaptada para a idade do cliente; com o uso de sensores pele (posição 10h e 2h na região perianal, vaginal ou retal), probe ou balão vaginal/anal (inflar com 90 cmh 2 O). As contraindicações são período menstrual, vulvovaginites, infecções do trato urinário, hemorroidas, fístulas e fissuras. Recomenda-se programa individualizado, associado a exercícios, treino vesical ou estimulação elétrica. 30 Outra alternativa para o fortalecimento da musculatura do soalho pélvico é a estimulação elétrica (EE), inicialmente descrita em 1895, quando Griffiths descobriu que a estimulação da porção proximal de um nervo pudendo seccionado resultava na profunda inibição do detrusor em gatos. 17 Em 1952, Huffman, Osborne e Sokol introduziram a EE para tratar incontinência urinária 30 e, em 1963, Caldwell implantou eletrodos no soalho pélvico de mulheres com incontinências urinária e anal. 16 Sua ação é baseada na resposta fisiológica do soalho pélvico e da musculatura vesical à EE, 24 provocando inibição das contrações vesicais por inibição do detrusor, via ramos aferentes do pudendo, com redução do número de micções, aumento da capacidade e complacência vesical, 35,57 aumento da força de contração do músculo elevador do ânus, aumento do comprimento funcional da uretra e melhora na transmissão da pressão abdominal, 68 e ativação das fibras motoras eferentes do nervo pudendo, através da musculatura estriada da uretra, com incremento da pressão uretral. 16 As modalidades encontradas de EE são de: 42 curta duração (Equipamento de BFB e EE [Fig 9.8]): promoção da EE por curtos períodos, algumas vezes por semana, através de probes vaginais, anais, sonda intravesical (para inibição de contrações involuntárias do detrusor) ou eletrodos de superfície; longa duração: distribuição do impulso elétrico programado para o limiar de sensibilidade, no máximo período (6 a 12h), com eletrodos implantáveis em raízes sacrais; e terapia magnética extracorpórea (cadeira com campo de força eletromagnética no assento). Nas modalidades mais comuns, os cuidados a serem observados devem ser o uso do máximo estímulo intermitente (1:2), tolerado sem dor inicia-se com 5 ma e aumenta-se Figura 9.8 Equipamento de BFB e EE. Imagem cedida pela Laborie. 94

13 CONTROLE DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA: ASPECTOS DE ENFERMAGEM gradativamente de 1 a 5% enquanto não houver desconforto com uso de eletrodos de superfície ou probes via vaginal/anal lubrificados com gel hidrossolúvel endocavitário, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 vezes por semana, durante 6 a 14 semanas. A máxima tolerância é de 1,5 a 2 vezes o limiar de percepção. 16,30,39,42,49 A frequência do estímulo elétrico é um dos parâmetros mais importantes a serem observados, indicando-se 50 a 100 Hz para fortalecimento muscular, 2 a 25 Hz para diminuir as contrações detrusoras e aumentar a capacidade vesical, e 12,5 e 50 Hz (simultâneas) para casos mistos. 17,30,71 Os tipos de corrente empregados são monofásica (mais irritante quando usada em mucosas), bifásica simétrica (minimiza os processos eletroquímicos na interface pele/metal, evitando lesões de pele), bifásica assimétrica (menos irritante, com efeito menos satisfatório), e corrente interferencial, que alterna média frequência com frequência de modulação. 17,39 A intensidade da corrente, ou da amplitude de pulso, está relacionada ao diâmetro dos nervos aferentes envolvidos e a distância do eletrodo, variando de 5 a 90 ma, conforme a tolerância do paciente. Segundo alguns autores, a relação tolerância/eficácia indica que menos de 15 ma é inefetivo. 17 As contraindicações são gravidez, vulvovaginites, infecções do trato urinário, período menstrual, arritmias cardíacas e diminuição da sensibilidade (disfunção vesical de origem neurológica). Na literatura nacional e internacional há a recomendação exaustiva de maiores estudos para avaliar os equipamentos usados e o estabelecimento de protocolos de tratamento e de parâmetros para avaliação dos resultados, que variam de 31 a 100% de cura à melhora dos sintomas. 17,39,49,69 A imensa gama de possibilidades de cuidados que visem minimizar os efeitos deletérios da perda urinária, aqui apresentados, deve ser considerada tendo-se em vista as necessidades e condições do indivíduo portador de úlcera por pressão e incontinência urinária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (eds.) Third International Consultation on Incontinence, Edition International Continence Society. Mon - te Carlo: Mônaco; June; [Cd-rom]. 2. Azevedo GR, Rios LAS, Marcondes LHMO, Kimura M, Silva NP, Santos VLCG. Qualidade de vida de mulheres portadoras de Incontinência Urinária de Esforço. 14 Congresso Mundial de Estomaterapia, 2002, Florença. 14 Congress World Council of Enterostomal Therapist Proceedings, Basmajian JV. Biofeedback in rehabilitation: a review of principles and practices. Arch Phys Med Rehabil. 1981;62: Belfield PW. Urinary catheter balloon volume. Br Med J. 1988;296: Benvenuti F, Caputo GM, Sandinelli S, Mayer F, Biagini C, Sommavilla A. Reeducative treatment of female genuine stress incontinence. Am J Phys Med. 1987;66: Bø K, Larsen S. Classification and characterization of responders to pelvic floor muscle exercise for female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 1990;9: Bø K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence. An exercise physiology perspective. Int Urogynecol J. 1995;6: Bø K, Lilleas F, Talseth T. Dynamic MRI of pelvic floor and coccygeal movement during pelvic floor muscle contraction and straining. Neurourol Urodyn. 1997;16: Bø K. O tratamento clínico da incontinência urinária de esforço. D Ancona CAL, Netto Jr NR. Aplicações clínicas da urodinâmica. São Paulo: Atheneu, Bø K. Pelvic floor muscle strength and response to pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2003;22(7): Bruschini H, Kano H, Damião R, eds. Incontinência urinária: uroneurologia, disfunções miccionais. São Paulo: BG Cultural, Bump RC, Hurt GW, Fantl JA, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol. 1991;165: Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JOL, Klarskov P et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175: Button D, Roe B, Webb C, Frith T, Colin-Thome D, Gardner L. Consensus Guideline Continence: 95

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