1º Fórum de Atenção à APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO no SUS

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2 1º Fórum de Atenção à APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO no SUS No dia 23 agosto de 2014 foi realizado na cidade de São Paulo o 1º. Fórum de Atenção à Apneia Obstrutiva do Sono. Participaram desse evento profissionais médicos de diversos estados da federação que atuam em medicina do sono inseridos no Sistema Único de Saúde. No programa desse evento foram abordados os seguintes temas: Panorama atual da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono no Brasil (SAOS). Apresentação de programas de atenção à SAOS que estão em funcionamento no SUS. Discussão de dificuldades e desafios na atenção à SAOS no SUS. Apresentação de um plano de ação para o enfrentamento da SAOS no SUS. Deste modo, esse documento irá discorrer sobre alguns tópicos relevantes acerca da SAOS e irá sintetizar os fatos ocorridos nesse evento. 1

3 1. Epidemiologia A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada por obstruções recorrentes das vias aéreas superiores durante o sono. A prevalência da SAOS é variável, em um estudo brasileiro na cidade de São Paulo a prevalência de SAOS foi estimada em 32,8% (1-6). Esse valor é superior ao outras doenças crônicas, como doença arterial periférica (7), epilepsia (8) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (9). Hoje podemos fazer alguns estudos em relação ao impacto da SAOS na população brasileira. Assumindo que a estimativa do IBGE para população de brasileira em 2013 era de 201 milhões de pessoas, e que a prevalência da SAOS seja de 32,8% da população adulta. Possivelmente, em 2013, tínhamos algo próximo de 45 milhões de indivíduos com SAOS. Desse total, possivelmente metade apresentava a doença nos seus estágios moderado ou grave, ou seja, próximo de 23 milhões de pessoas no Brasil tem a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono em intensidade modera ou grave, apresentando um alto risco para morte. Apesar desse número alarmante, pouca atenção tem sido dada a essa condição. 2

4 2. Manifestações clínicas As manifestações relacionadas à SAOS são diversas, estando relacionadas na tabela 1. Tabela 1. Manifestações da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Roncos Apneia presenciada Sonolência diurna excessiva Boca seca Noctúria Insônia Cefaleia matinal Alterações de humor Alterações cognitivas Redução de libido Pirose Engasgos Tosse Sono não reparador Sudorese Dispneia Irritabilidade Impotência 3

5 3. Consequências no tabela 2. As principais consequências relacionadas à SAOS estão relacionadas Tabela 2. Consequências da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Aumento do risco de morte (10) Aumento do risco de acidentes automobilísticos (11) Associação com hipertensão arterial sistêmica (12, 13) Aumento do risco de arritmias cardíacas (14) Aumento do risco de morte súbita (15) Aumento do risco de doença coronariana isquêmica (16) Aumento do risco de acidente vascular cerebral (16) Aumento dos custos em saúde (17) Aumento do risco de insuficiência cardíaca (18, 19) Alterações da função endotelial (20) Redução da capacidade cognitiva (21-23) Redução da qualidade do sono (24) Redução da qualidade de vida (25) Associação com a síndrome metabólica (26) 4

6 4. Avaliação Existindo a suspeita de SAOS o paciente deve ser avaliado por meio de uma entrevista clínica e uma avaliação complementar. Essa última é realizada por meio de uma monitorização tipo 1, também conhecida como polissonografia (PSG), ou de uma monitorização tipo 3, também conhecida como avaliação cardiorrespiratória (MCR). O exame de PSG consiste na avaliação de um conjunto de variáveis biológicas relacionadas ao sono, como: eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma mentoniano, ronco, fluxo aéreo, esforço respiratório, posição, eletromiograma em membros inferiores, saturação periférica de oxigênio e eletrocardiograma. Enquanto na monitorização cardiorrespiratória o número de variáveis avaliadas é menor, consistindo na avaliação dos seguintes parâmetros: ronco, fluxo aéreo, sensores de esforço respiratório, sensor de posição, saturação periférica de oxigênio e eletrocardiograma. A PSG de noite inteira realizada no laboratório de sono sob supervisão de um profissional habilitado é o método padrão ouro para avaliação (27). 5

7 5. Diagnóstico O diagnóstico da SAOS, segundo a 3ª. edição da Classificação Internacional dos Transtornos do Sono, consiste na presença dos critérios A+B ou C, conforme o tabela 3. Tabela 3. Critérios diagnósticos da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) A Pelo menos 1 dos seguintes: Queixas de sonolência, sono não restaurador, fadiga ou insônia. Paciente acorda com apneia, engasgos ou sobressalto. Parceiro relata ronco, apneias ou ambos durante sono. Diagnóstico de HAS, depressão, disfunção cognitiva, doença coronariana, AVC, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e DM2. B. Polissonografia ou monitorização cardiorespiratória: Presença de 5 ou mais eventos respiratórios predominantes obstrutivos (apneias obstrutivas/mistas hipopneias e RERAS) por hora de sono na PSG ou por hora de monitorização na MCR. C. Polissonografia ou monitorização cardiorespiratória: Presença de 15 ou mais eventos respiratórios predominantes obstrutivos (apneias obstrutivas/mistas hipopneias e RERAS) por hora de sono na PSG ou por hora de monitorização na MCR. HAS: hipertensão arterial sistêmica; AVC: acidente vascular cerebral; DM2: diabetes mellitus tipo 2; RERAS: esforços respiratórios associados ao despertar; PSG: polissonografia; MCR: monitorização cardiorrespiratória. 6

8 6. Estratificação de gravidade Para classificação de gravidade da SAOS utilizamos o índice de apneia e hipopneia do sono, conforme a fórmula abaixo: IAH = [(número de apneias + número de hiponeias) / número de horas de sono] Dessa forma, para estratificação da SAOS é necessário o exame complementar relacionado ao sono, e a condição pode ser graduada conforme o tabela 4. Tabela 4. Estratificação de gravidade na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) SAOS leve IAH 5 e < 15 SAOS moderada IAH 15 e < 30 SAOS grave IAH 30 IAH: índice de apneia e hipopneia 7

9 7. Tratamento Em linhas gerais o tratamento pode ser divido em: Medidas clínicas gerais: o Redução de peso o Terapia posicional o Tratamento de patologias do nariz o Medidas anti-refluxo o Eliminar o uso de substâncias com propriedades de relaxantes musculares (álcool e benzodiazepínicos) Dispositivo intra-oral Tratamento cirúrgico Terapia miofuncional Neuromodulação do nervo hipoglosso Terapia com pressão positiva o Aparelho de pressão positiva contínua (CPAP) o Aparelho de pressão positiva em dois níveis (BIPAP) 8

10 8. Benefícios do tratamento com aparelhos de pressão positiva Abaixo estão relacionados os desfechos relacionados ao tratamento da SAOS com equipamentos de pressão positiva: Redução da morte por causas diversas (10, 29) Redução do número de mortes associados doença cérebrocardiovascular (16) Redução do número de acidentes de trânsito (30) Redução do número de eventos coronarianos e acidentes vasculares cerebrais não fatais (16) Redução dos níveis pressóricos (13, 31, 32) Melhora do controle glicêmico (32) Melhora da qualidade de vida (33) Melhora da função cognitiva (34) Redução da incidência de arritmias cardíacas (35) Redução dos custos relacionados à saúde (36) Redução dos custos relacionados a acidentes automobilísticos (36) Redução dos custos relacionados a acidentes automobilísticos (36) Melhora da função cardíaca (37) 9

11 9. Medicina do Sono no sistema público Por meio da portaria GS/SAS/No. 165 de 1998 foi regularizada o exame de PSG no SUS. Nesse documento foi criado um grupo de procedimentos na Tabela do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) relacionada à PSG sob os códigos e Ademais, foi determinado que somente os Hospitais Universitários credenciados para alta complexidade em Neurocirurgia e que possuam profissionais com título de especialista em neurologia, psiquiatria, pneumologia, otorrinolaringologista (portaria ) bem como odontólogos com especialização em aparelhos intra-orais para apneias, possam realizar a PSG. De acordo com a resolução nº 267 de 15 de fevereiro 2008, que dispõe sobre o exame de aptidão física e mental, a avaliação psicológica e o credenciamento das entidades públicas e privadas de que tratam o art. 147, I e 1º a 4º e o art. 148 do Código de Trânsito Brasileiro, fica exigida a avaliação de transtornos do sono na renovação, adição e mudanças para as categorias C, D e E. Essa avaliação é composta pela análise de parâmetros subjetivos, como a sonolência diurna, e parâmetros objetivos, como o Índice de Massa Corpórea e o perímetro cervical. A critério médico, o condutor pode ser encaminhado para avaliação médica específica e realização do exame de PSG. Em 25 de novembro de 2013 foi oficializado um Grupo Técnico de Medicina do Sono na Secretaria Estadual de Saúde (SES) do Estado de São Paulo. Ele é constituído por profissionais de saúde que participam dos serviços que prestam assistência em Medicina do Sono para SES. Suas atribuições estão relacionadas a 1) identificar objetivamente e dimensionar a Medicina do Sono no âmbito do SUS; 2) avaliar e quantificar a necessidade ampliação da assistência à Medicina do Sono no SUS; 3) criar protocolos clínicos relativos à polissonografia onde devem constar critérios objetivos de solicitação e encaminhamento para realização do exame; 4) criar protocolos de regulação de acesso, definindo competências dos serviços nos diferentes níveis hierárquicos de complexidade; 5) identificar as lacunas assistenciais decorrentes da carência do exame de polissonografia e da assistência em 10

12 MS. Dessa forma, esses objetivos delineiam uma estratégia da SES em relação à medicina do sono. Em meados de 2012 a Associação Brasileira do Sono iniciou o processo junto a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS a fim de incorporar o CPAP para tratamento da SAOS no SUS. O CPAP já é incorporado pelo SUS em algumas condições específicas, mas ainda não para a SAOS. 11

13 10. Programas regionais de assistência ao paciente com SAOS no SUS Foram identificados 10 serviços que realizam atendimento de pacientes com SAOS no SUS, sendo quatro no Estado de São Paulo e o restante nos Estados do Rio de Janeiro, Espírito Santo, Santa Catarina, Pernambuco, Ceará e o Distrito Federal. Em linhas gerais, o financiamento das atividades é realizado pela Secretaria Municipal de Saúde e Secretaria Estadual de Saúde. O número médio de atendimentos realizados pelos centros ao ano foi de 663 pacientes, com centros atendendo crianças e adultos. Em relação ao exame diagnóstico, em 75% dos centros o procedimento é realizado em um local externo, sendo aceitos monitorizações tipo 1 e tipo 3. O tempo médio entre o diagnóstico e o início do tratamento com pressão positiva é de 3,6 meses, ou seja, 108 dias. No seguimento dos pacientes, em 80% dos serviços essa avaliação era realizada pelo próprio programa e em 20% esse serviço era realizado por uma equipe externa contratada, como distribuidores/revendas de equipamentos de pressão positiva. De uma maneira geral, as equipes eram constituídas por profissionais médicos e fisioterapeutas, também sendo observados a presença de enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, odontólogos, assistentes sociais e fonoaudiólogos. Em dois terços dos programas havia critérios de exclusão do projeto, ou seja, havia características que justificavam a retirada do equipamento de pressão positiva do paciente com SAOS, como a baixa adesão, o não comparecimento as consultas e a mudança de domicílio. Nos próximos parágrafos faremos uma descrição dos programas regionais de atendimentos aos pacientes com SAOS no SUS. a) Florianópolis SC Início das atividades: 2009 Órgão financiador: Secretaria Estadual de Saúde Equipe de atendimento: médico e fisioterapeuta Equipamentos oferecidos: CPAP e BiPAP 12

14 Observações: o serviço realiza a dispensação dos equipamentos de pressão positiva e uma equipe externa contratada realiza o seguimento mensal dos pacientes. b) Brasília DF Início das atividades: 2012 Orgão financiador Secretaria de Estado de Saúde Equipe de atendimento: médico e fisioterapeuta Número de pacientes atendidos: 150/ano Equipamentos oferecidos: CPAP e BiPAP Observações: realiza o acompanhamento ambulatorial dos pacientes e faz a dispensação de equipamentos de pressão positiva avaliando aderência ao tratamento. c) Recife PE Início das atividades: 200 Orgão financiador: Secretaria de Estado de Saúde Equipe de atendimento: médico, nutricionista e fonoaudiólogo. Número de pacientes atendidos: 3.388/ano Equipamentos oferecidos: CPAP e BiPAP Observações: realiza o atendimento o ambulatorial dos pacientes e apresenta um serviço especializado de adaptação de pressão positiva. Realiza o diagnóstico com uso de PSG e faz a dispensação de equipamentos de pressão positiva. Atualmente já realizaram a dispensação de 327 equipamentos de pressão positiva. d) Vitória ES Início das atividades: 2007 Orgão financiador: Secretaria de Estado de Saúde Equipe de atendimento: médico, fisioterapeuta e enfermeiro. Número de pacientes atendidos: 899 pacientes em uso de pressão positiva Equipamentos oferecidos: CPAP e BiPAP 13

15 Observações: realiza a dispensação e o seguimento dos pacientes em uso de equipamentos de pressão positiva, avaliando a adesão ao tratamento. Apresenta uma característica surpreendente, que é a dispensação do equipamento em até 48 horas após a solicitação. e) Ribeirão Preto SP Início das atividades: 2008 Orgão financiador: Secretaria Municipal de Saúde e Departamento Regional de Saúde Equipe de atendimento: médico, fisioterapeuta, enfermeiro, fonoaudiólogo, dentista e nutricionista. Número de pacientes atendidos: 2.600/ano Equipamentos oferecidos: CPAP e BiPAP Observações: faz o atendimento ambulatorial realizando a avaliação diagnóstica com PSG e o seguimento dos pacientes com avaliação de adesão ao tratamento. A dispensação dos equipamentos de pressão positiva é realizada pela Secretaria Municipal de Saúde e pelo Departamento Regional de Saúde. Com as informações acima, podemos observar que os serviços públicos organizaram-se para suprir demandas locais de maneiras distintas. A inexistência de políticas públicas para SAOS, sua elevada prevalência e impacto contribuem para o cenário conflituoso da SAOS no sistema de saúde. E as poucas centenas de pacientes hoje atendidos no SUS não fazem frente aos milhões de cidadãos sem acesso ao diagnóstico e tratamento dessa condição. 14

16 11. Desafios Nesse evento foram discutidos os motivos pelos quais a SAOS não recebe a atenção adequada no SUS e na sociedade, esse conjunto de fatores está sintetizado na tabela 5. Tabela 5. Fatores relacionados ao desconhecimento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono População Desconhecimento em relação à existência e consequência dos transtornos do sono, em especial à SAOS. Governo Ausência de políticas públicas de saúde em medicina do sono, em especial à SAOS. Profissionais Formação deficiente na graduação. de saúde Formação deficiente na pós-graduação / especialização Pequeno número de especialistas em medicina do sono. Pequeno número de Programas de Residência Médica em Medicina do Sono. Necessidade de formação de equipes multidisciplinares. Diagnóstico Número reduzido de equipamentos diagnósticos. Baixa qualidade dos exames hoje realizados. Tratamento Inexistência de um programa público relacionado ao tratamento da SAOS Inexistência de reembolso dos planos de saúde. Necessidade de monitorização da aderência ao tratamento. 15

17 12. Propostas Tendo em vista os fatores acima elencados relacionados à SAOS, o fórum realizou uma série de propostas com objetivo de, em última análise, permitir a população brasileira o acesso adequado ao diagnóstico e tratamento dessa condição. Esse fatores constam na tabela 6. Tabela 6. Propostas para o desenvolvimento de População Promover uma divulgação ampla de temas relacionados à medicina do sono, com inclusão de tópicos relacionados a boas práticas do sono desde o ensino fundamental. Governo Criação e implantação de políticas públicas de saúde em medicina do sono, em especial à SAOS, com a inserção da atenção primária e objetivando a descentralização do atendimento. Análise crítica dos modelos já existentes. Profissionais de saúde Melhora do ensino em medicina do sono na graduação. Melhora do ensino em medicina do sono na pósgraduação / especialização Ampliar o número de Programas de Residência Médica em Medicina do Sono. Diagnóstico Pesquisa de novos métodos diagnósticos Ampliar o número de equipamentos diagnósticos. Promover programas de qualidade nos laboratórios diagnósticos. Tratamento Implantação de um programa público de tratamento da SAOS. Discussão de métodos de reembolso aos clientes dos planos de saúde. Avaliação de qualidade de todo processo, do diagnóstico ao tratamento. 16

18 13. Referências 1. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Med May;11(5): Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328: Marin JM, Gascon JM, Carrizo S, Gispert J. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population. Int J Epidemiol 1997;26: Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apneahypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Reddy EV, Kadhiravan T, Mishra HK, et al. Prevalence and risk factors of obstructive sleep apnea among middle-aged urban Indians: A community-based study. Sleep Med Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation 1995;91: Banerjee PN, Filippi D, Allen Hauser W. The descriptive epidemiology of epilepsy-a review. Epilepsy Res 2009;85: Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366: Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008;31:

19 11. Sassani A, Findley LJ, Kryger M, Goldlust E, George C, Davidson TM. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004;27: Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342: Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002;359: Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004;110: Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005;352: Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365: Banno K, Ramsey C, Walld R, Kryger MH. Expenditure on health care in obese women with and without sleep apnea. Sleep 2009;32: Peker Y, Hedner J, Norum J, Kraiczi H, Carlson J. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7- year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Newman AB, Nieto FJ, Guidry U, et al. Relation of sleep-disordered breathing to cardiovascular disease risk factors: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2001;154: Drager LF, Bortolotto LA, Lorenzi MC, Figueiredo AC, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Beebe DW, Gozal D. Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex: towards a comprehensive model linking nocturnal upper airway obstruction to daytime cognitive and behavioral deficits. J Sleep Res 2002;11:

20 22. Ulfberg J, Carter N, Talback M, Edling C. Excessive daytime sleepiness at work and subjective work performance in the general population and among heavy snorers and patients with obstructive sleep apnea. Chest 1996;110: Kim HC, Young T, Matthews CG, Weber SM, Woodward AR, Palta M. Sleep-disordered breathing and neuropsychological deficits. A population-based study. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Yi H, Shin K, Kim J, Kim J, Lee J, Shin C. Validity and reliability of Sleep Quality Scale in subjects with obstructive sleep apnea syndrome. J Psychosom Res 2009;66: Veale D, Poussin G, Benes F, Pepin JL, Levy P. Identification of quality of life concerns of patients with obstructive sleep apnoea at the time of initiation of continuous positive airway pressure: a discourse analysis. Qual Life Res 2002;11: Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005;9: Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for Sleep 2005;28: Bittencourt LR. Diagnósticos e tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS): guia prático. São Paulo: Livraria Médica Paulista, Doherty LS, Kiely JL, Swan V, McNicholas WT. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005;127: George CF. Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP. Thorax 2001;56: Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003;107: Babu AR, Herdegen J, Fogelfeld L, Shott S, Mazzone T. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2005;165:

21 33. Siccoli MM, Pepperell JC, Kohler M, Craig SE, Davies RJ, Stradling JR. Effects of continuous positive airway pressure on quality of life in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea: data from a randomized controlled trial. Sleep 2008;31: Engleman HM, Kingshott RN, Martin SE, Douglas NJ. Cognitive function in the sleep apnea/hypopnea syndrome (SAHS). Sleep 2000;23 Suppl 4:S Gami AS, Hodge DO, Herges RM, et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49: McDaid C, Griffin S, Weatherly H, et al. Continuous positive airway pressure devices for the treatment of obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 2009;13:iii-iv, xi-xiv, 1-119, Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:

22 ANEXO I Participantes do 1º Fórum de Atenção à APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO no SUS Alan Luiz Eckeli Danielle Clímaco Edilson Zancanella Fernanda Louise Martinho Haddad Francisco Hora Heloiza Glass Gisele Richter Minhoto Geraldo Lorenzi Gilmar Fernandes Prado Israel Silva Maia Lia Rita Azeredo Bitencourt Lucila B. Fernandes do Prado Luciano Drager Luciana Palombini Luciane Fujita Pedro Felipe C. de Bruin Raimundo Nonato Rosana Souza Cardoso Alves Rosa Hasan Silke Anna Theresa Weber Sonia Freire 21

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