Síndromes hipertensivas São a 1ª cause de morte materna (2ª:sind hemorrágica; 3ª: infecção puerperal; 4ª: embolia) Falta de progesterona insuf placentária queda de esteróides invasão trofoblastica inadequada vasoconst síndromes hipertensivas HAS crônica Hipertensão que dá antes da 20-22ª sem (mola tbm tem essa característica de hipertensão) e/ou que não melhora após 12 sem do parto (puerpério) ou se pcte já tinha HAS antes da gestação Hipertensão gestacional Só dá no puerperio (até 12 sem pos parto) ou durante o TP Hipertensão sobreposta HAS crônica + DHEG (proteinúria) Dça hipertensiva específica da gravidez (DHEG) ou Pré-eclâmpsia Definição: PA >=140/90 + proteinúria (edema mmii não é mais critério) + edema de face e mãos que ocorrem após 20-22ª sem e melhora até 12 sem após o parto Fator de risco Primigesta, negra, extremo de idade reprodutiva Gemelar, Mola Historia de HAS, isoimunização, DM, nefropatia, colagenose Stress, mudança de parceiro, Reestréia funcional (diferença de + de 10 entre 1 gestação e outra) Fisiopatologia: Teoria da isquemia útero-placentaria (ver abaixo) Medição da PA DLE ou sentada PAS: 1º ruído de Korotkof PAD:5º ruído de Korotkof Fundo de olho: papilaedema, edema subretiniano, hemorragia em chama de vela, flocos algodonosos. Pode ter amaurose USG com dopplerfluxometria: Após 26ª sem: aval bem estar fetal 20-24ª sem: incisura nas aa uterinas Após 16ª sem: Lupus e Sind anticorpo antifosfolípide Não é previnível com AAS, óleo de peixe, cálcio Classificação Leve: PA >= 140/90
PAD <ou = 100 Proteinúria 24h 300mg ou isolada >1g Assintomática Tto ambulatorial: MetilDopa: dose min: 750mg/dia (250mg 8/8h) dose Max: 2g/dia (500mg 6/6h) Pindolol: pode associar a metildopa falso + do Coombs indireto Dieta normossádica (hipossódica só para HAS crônica) Acompanhamento semanal pré natal de alto risco aval crescimento fetal (por AU) e vitalidade (MF, mobilograma, sonar, Dopplerfluxometria) Grave (iminência de eclâmpsia): Parto: nl, termo se não tiver intercorrências Epigastralgia (sinal de Chaussier) mais importante PA >= 160/110 PAD >=110 Proteinuria 24h 2g ou 2+ no teste da fita Cr>=1,2 DHL>=600 Plaquetas < 100.000 BT >=1,2 TGO e TGP >=70 Alt visual: escotomas, diplopias, visão turva EAP Oligúria < 400mL/24h Anemia hemolítica com esquizócitos em sg periférico Tto hospitalar: o Sulfato de Mg Zuspan é o mais usado Ataque Manutenção Pritchard 4g EV 3-4 min + 10g IM 5g IM em cada nádega 4/4h Zuspan 4g EV 5-10 min 1-2g/h ou 100mL/h EV Sibai 6g EV 10 min 2-3g/h EV Controle: FR >=16, diurese >=25mL/h, alt reflexos (patelar e biciptal) alt suspende e adm gluconato de Ca (a 10% - 10mL EV em 3 min lentamente + suporte resp (O2 5L/min) o o Hidralazina ou nifedipina Obs.: não da captopril senão: oligoamnio, OF, insuf renal Resolução da gestação após 2-3h e estabilização materna Complicações: Rim: glomeruloendoteliose Fígado: necrose hemorrágica periportal, hemtoma subcapsular, ruptura hepática SNC: AVC e HIC Placenta: DPP, insuf placentária Alt coag: CIVD
Amaurose, descolamento de retina HELLP, EAP Eclâmpsia Definição: hipertensão, edema, proteinúria e convulsão Acomete no 3o tri, devido a 2ª invasão trofoblástica (na placenta). Pode ocorrer até 24h pós-parto. Fator de risco Multípara Gestação múltipla ou molar Hidropsia fetal não-imune HF de DHEG ou eclampsia Dça renal Clínica: Cefaléia (83%) Alt visual: escotomas, diplopia, fotofobia Dor epigástrica (20%) Dor em barra de Chaussier (no andar superior do abd) por distensão da cápsula de Glisson (hemorragia subcapsular) anuncia convulsão Náusea e vômitos Hiperreflexia Fisiopatologia: Edema em mão, face e abd ( em mmii não é significativo) Convulsão tônico-clônica generalizada Coma eclampsia sine eclampsia pode abrir o quadro com coma, sem convulsionar por hemorragia cerebral mal progn Sind de Balantiny: edema de vulva Aumento de substs vasoativas e diminuição de prostaglandinas vasodil edema isquemia SNC alvo das complicações Convulsão Vasoespasmo cerebral transitório Hemorragia Evolução: Eclâmpsia não complicada: convulsão sem outras intercorrências Eclâmpsia complicada: convulsão + : insuf renal, resp ou cardíaca T >ou = 38ºC PAD >ou= 120 CIVD icterícia Eclâmpsia descomplicada: convulsão +: assistolia ventricular hemorragia cerebral Diagn: clinico. Lab é pra avaliar HELLP Rotina de DHEG:
HMG Coagulograma TGO e TGP Proteinas total e frações Bilirrubinas DHL U e Cr Proteinúria isolada ou de 24h Na e K Imagem: Rx tórax: aval possibilidade de pneumonia pós convulsão USG abd sup (hepático): para ver hematoma, ruptura TC e RNM Diagn diferencial: Epilepsia HIC: sinais de irritação meníngea, paralisia de n cranianos, hemiplegia Tromboembolia cerebral, meningite, Neo cerebral Feocromocitoma - dosar catecolaminas Intoxicação hídrica ou por ocitocina Uremia, hipoglicemia Tto: Assistência a convulsão Punção de veia calibrosa Sondagem vesical Diurese > 25mL/h Sulfato de Mg não deprime o SNC Controles: diurese, reflexos (patelar e biciptal), FR>ou=16 alt intoxicação o Intoxicação: Níveis normais: 1,5-2,5 meq/l Nível terapêutico: 4-7 meq/l Abolição do reflexo patelar: 7-10 meq/l Paralisia musc e parada resp: 15 meq/l Parada cardíaca: 30 meq/l suspender o sulfato e introduzir Gluconato de Ca a 10% - 10mL EV em 3-5min + suporte resp (mascara de O2 com 5L/min) Anti-hipertensivos: o Hidralazina: 5mg EV 15-20 min, dose Max 25mg (=25mL) ef col: cefaléia, taquicardia, rubor facial o Nifedipina: 10 mg VO a cada 30 min, dose Max 30mg interação com o sulfato: parada cardio-resp o Nitroprussiato: só depois do parto 10 passos: 1. Aspirar secreção 2. O2 5L/min 3. Acesso periférico SG 5%
4. Rotina de DHEG 5. DLE 6. Sulfato de Mg 7. Sonda vesical de demora 8. Nifedipina ou hidralazina se PAD >=110 9. Aguardar recuperação 2-3h 10. Resolução da gravidez: Parto nl: prox do termo, estável, Bishop >5, sem complicações maternas, feto com boa vitalidade Parto cesárea: hematoma hepático, choque, DPP com feto vivo, sofrimento fetal agudo ou sangramento SNC Para transporte (ambulância): Sulfato Mg 50% 1 amp IM Complicações: Fígado: hematoma subcapsular, ruptura hepática, necrose hemorrágica Rim: glomeruloendoteliose SNC: AVC (mais freq), HIC Amaurose (pode voltar depois de 1 sem), descolamento de retina Pneumonia aspirativa, edema agudo de pulmão, cianose, topor Progn reservado: Prot >10g/24h + 10 convulsões Coma profundo FC >120 PAS > 200 T >39,5ºC Persistência da convulsão: Suspeita de HIC aval neurologia, TC, RNM Fenil-hidantoína ataque: 1 amp (250mg) + SF 250mL por 10 min. Repetir a cada 30 min até 750. Manutenção: fenitoína 100mg EV 8/8h VO Causa mais freq de óbito: HIC, pneumonia, edema pulmonar, CIVD, acidose Eclâmpsia intercorrente: sulfata melhora não resolução OF HELLP Sindrome Hemolysis Elevated Liver functions test Low Platelets Origem: 10% eclâmpsia e 20% pré-eclâmpsia Fator de risco: IG >34 sem ou puerpério imediato Idade 25 anos Branca
Multiparidade HAS crônica Fisiopatologia: Teoria da isquemia útero-placentária: 2ª invasão trofoblastica inadequada baixa oxigenação aumento de TxA2 X Prostaglandina Lesão Alt coag e permeabilidade capilar Aumenta PA Vasoespasmo generalizado Agressão endotelial alt permeabilidade capilar edema Vasoconst redução de O2 periferia, rins, fígado, placenta Alt coag coagulopatia plaquetopenia Arterioespasmo lesão endotelial fígado e leito placentário ativação do sist de coag sang Anemia hemolítica microangiopática Hemólise Ativação plaquetária lesão endotelial trombocitopenia Acúmulo de fibrina obstrução periportal necrose e distensão capsular Lesão endotelial placenta RCF, OF, prematuridade, asfixia/hipoxia rim glomeruloendoteliose diabetes insipidus nefrogenica alt permeabilidade capilar EAP, sind de angustia resp Clínica: MEG Dor epigástrica ou hipocôndrio D Queda de apetite, náusea e vômitos Sangramento Icterícia subclínica Queda de Na, hipertensão Quadro avançado: Diabetes Icterícia Hematúria e/ou oligúria Alt de comportamento Alt visual, hemorragia vítrea Queda de Na e glicemia Gengivorragia Possibilidade de eclâmpsia Lab: Plaquetopenia <100.000
Hemólise: BI >= 1,2 DHL >=160 esquizócitos Lesão hepática: TGO e TGP >=70 Proteinúria e HAS não são critérios Diagn diferencial: Esteatose hepática aguda (principal) única diferença: plaquetas nl Complicações: CIVD: petéquias, equimoses, sangramento em punção (não faz raqui), plaquetopenia, alt TTP e TTPA, baixa dosagem de fibrinogênio DPP (20% é por HELLP) IRA: sanramento + hipotensão IRA pré-renal sind urêmica hematúria, aumento de K, sangramento, dispnéia, EAP Lesão hepática: hematoma subcapsular ruptura choque Tto Medidas gerais: acesso, sonda vesical, monitorização Corrigir CIVD: plasma fresco, concentrado de plaquetas e hemáceas PAD >=110 hidralazina Sulfato de Mg Transfusão Corticoideterapia: dexametasona Resolução 2-3h após sulfato (estabilidade) Progn Óbito materno 50% Óbito fetal 62%