INDICAÇÃO, DOSE E ADMINISTRAÇÃO DE ANTI-HIPERTENSIVOS E ANTICONVULSIVANTES EM

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1 INDICAÇÃO, DOSE E ADMINISTRAÇÃO DE ANTI-HIPERTENSIVOS E ANTICONVULSIVANTES EM SITUAÇÕES DE PRÉ-PARTO PARTO E PARTO Olímpio Barbosa de Moraes Filho Departamento de Tocoginecologia UPE

2 INCIDÊNCIA IMPORTÂNCIA 10% de todas as gestações Condição clínica mais comum na gravidez Morbimortalidade materna e perinatal Principal causa de morte materna no Brasil (29% dos óbitos) 3 a. causa de morte materna no mundo

3 RISCOS Maternos Perinatais ECLÂMPSIA EAP HELLP CIVD DPPNI (2,3-9,5%) 95%) PREMATURIDADE SOFRIMENTO FETAL ÓBITO FETAL (2-4X) SDRN

4 CRITÉRIOS PARA VERIFICAÇÃO DA PA NA GRAVIDEZ (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING GROUP, 2000) Repouso inicial de cinco minutos Paciente sentada Braço direito ao nível do coração Manguito 2 dedos acima da prega cubital Uso da FASE V de Korotkoff (K5)

5 DIAGNÓSTICO PAS > 140 mmhg OU PAD > 90 mmhg

6 CLASSIFICAÇÃO Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Crônica Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia HAS Crônica agravada pela gestação Hipertensão Gestacional Hipertensão Transitória HAS Crônica

7 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ Conceito Hipertensão existente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas

8 Hipertensão gestacional Hipertensão diagnosticada pela primeira vez durante a segunda metade da gravidez Ausência de proteinúria ¼ das hipertensões na gravidez

9 Hipertensão gestacional Se normaliza até 12 semanas do pós-partoparto HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA DA GRAVIDEZ Se a hipertensão continua após 12 semanas HIPERTENSÃO CRÔNICA

10 HASC e Hipertensão Gestacional Ambulatorial? l? Internação? privado ou público?

11 HAS Crônica agravada pela gestação Hipertensão existente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas c/ piora dos níveis pressóricos, geralmente acompanhada de proteinúria

12 PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE Hipertensão diagnosticada pela primeira vez durante a segunda metade da gravidez Proteinúria > 300 mg/24 horas (1+ pelo Labstix repetido em 2 ocasiões ou 2+ em amostra isolada) Edema retirado da classificação

13 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE Qualquer um dos seguintes sinais e sintomas: PAS > 160 mmhg e/ou PAD > 110 mmhg Proteinúria de fita de 3+ ou mais Proteinúria de 24 horas > 2g/l Sinais e sintomas de eclâmpsia iminente Achados característicos da síndrome HELLP Edema Agudo de Pulmão ou Cianose Oligúria < 400 ml/24 horas Creatinina > 1.2 mg% Achados fundoscópicos: papiledema, exsudatos retinianos

14 IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA DIAGNÓSTICO Manifestações visuais i e/ou cerebrais persistentes: t amaurose, turvação visual, escotomas, diplopia, cefaléia, torpor, obnubilação Dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia Oligúria/cilindrúria Exaltação dos reflexos tendinosos

15 ECLÂMPSIA Ocorrência de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas, clônicas generalizadas, em pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, na ausência de outras condições neurológicas

16 Pré-eclâmpsia Ambulatorial? l? Internação? privado ou público?

17 ANTI-HIPERTENSIVOS

18 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ É NECESSÁRIO TRATAR?

19 EVOLUÇÃO DA PA DURANTE A GESTAÇÃO HAC DE BAIXO RISCO, SEM TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO mmhg PA PAD 60 PAS Idade gestacional Sibai e cols., 1990

20 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ Utilização de drogas anti-hipertensivas von Dadelszena et al: Associação entre o uso de anti- hipertensivos na HA leve com BPN eciur The Lancet: Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis analysis Volume 355(9198):87-92, 92, 2000

21 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ Recomendações: ACOG (Practice Bulletin, 2001) HAC leve sem uso de medicação: não há evidência que tratar melhora os resultados HAC grave: há evidência que tratar HAC grave: há evidência que tratar melhora os resultados

22 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ Recomendações: ACOG (Practice Bulletin, 2001) HAC controlada em uso de medicação: não há evidência sobre o que é melhor fazer não há benefício fetal; ;pode haver do peso do RN há benefício na prevenção de hipertensão grave; não há sobre DPP e PE

23 As drogas anti-hipertensivas devem ser suspensas no início da gestação e somente reiniciadas se os níveis pressóricos se mantiverem altos ( 160/110 mmhg)

24 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ Drogas anti-hipertensivas O único estudo para avaliar tratamento da hipertensão arterial durante a gravidez com adequado d seguimento dos filhos das mulheres tratadas (7 anos e meio), foi feito há 27 anos, avaliando os efeitos da alfa-metildopa Redman, 1976 e Cockbum et al, 1982

25 Evidências Nível l A (Evidência científica adequada e consistente) inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) na gravidez estão associados com falência renal e morte fetal e neonatal ACOG, 2001; Chobanian et al, JAMA, 289(19): , 2003

26 Anti-hipertensivos Alfa-metildopa iniciar 750mg/dia, até dose máxima 2 a 3g/dia Hidralazina iniciar com 75mg/dia, dose máxima de 200mg/dia Pindolol 10mg/dia, até o máximo de 30mg/dia Bloqueadores dos Canais de Cálcio Nifedipina - 20mg(retard) VO 12/12h/dia Verapamil 120 a 240mg/dia, 8/8h/dia (comp de 40 e 80 mg)

27 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA OBJETIVOS Evitar lesões agudas em órgãos-alvo maternos Prevenir e hemorragia agaceeba cerebral Reduzir a pressão arterial materna sem comprometer o fluxo sangüíneo útero-placentário Evitar hipotensão fetal A terapia anti-hipertensiva NÃO previne a eclâmpsia

28 Tratamento to da Crise Hipertensiva Hidralazina Anti-hipertensivo mais utilizado 5 mg IV ataque, repetir em 15min 30 mg dose máxima diária Nifedipina Menos efeitos colaterais 10 mg VO, repetir em 30 min EVITAR a via sublingual!!

29 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA HIDRALAZINA Mecanismo de ação: vasodilatador arterial Dose inicial: 5 mg IV (bolus) Doses subseqüentes: administrar 5 mg IV a cada 20 minutos até queda da PA Dose máxima: 20 mg Droga mais utilizada para emergência hipertensiva na gravidez

30 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA NIFEDIPINA Mecanismo de ação: antagonista dos canais de cálcio Dose: 5-20 mg SL ou VO Maior risco de queda abrupta da PA e hipertensão de rebote Uso SL nunca foi liberado pelo FDA Uso VO igualmente eficaz e seguro

31 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA PRECAUÇÕES NO TRATAMENTO Monitorizar PA 20 minutos Auscultar BCF Manter PAD > 90 mmhg (garantir fluxo útero- placentário) Evitar uso imediatamente antes do bloqueio anestésico

32 Nitroprussiato de sódio (Nipride ): quando todas as outras falharem Ataque 0,25 mcg/kg/min / (até 10 μg/kg/min) Risco de intoxicação fetal Efeito rebote 32

33 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) 24 ECR (2949 mulheres) Hidralazina foi a droga mais usada Não existem evidências convincentes sobre a superioridade id d de uma ou outra droga

34 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA REVISÃO SISTEMÁTICA: HIDRALAZINA Magee et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7421): ECR: 893 MULHERES 8 ECR: HIDRALAZINA X NIFEDIPINA 5 ECR: HIDRALAZINA X LABETALOL

35 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA REVISÃO SISTEMÁTICA: HIDRALAZINA CONCLUSÕES DOS REVISORES Os resultados não são robustos o suficiente para orientar a prática clínica, porém não apóiam o uso da hidralazina como droga de 1ª. linha para o tratamento da emergência hipertensiva na gravidez Novos ECR devem ser conduzidos, comparando HDZ com nifedipina e labetalol

36 TRATAMENTO DA EMERGÊNCIA Até que melhores evidências estejam disponíveis, a escolha do anti-hipertensivo deveria se basear na experiência e familiaridade de cada clínico com uma determinada droga, e também no que se conhece sobre efeitos adversos maternos e fetais. As exceções são diazóxido e ketanserina, que provavelmente não são boas escolhas.

37 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ Drogas anti-hipertensivas Diuréticos: Metanálise de 9 estudos (7000 mulheres) (Collins, Yusuf, Peto, 1985): Redução de edema, hipertensão ou ambos Nenhum efeito fetal Contra-indicados se houver PE ou CIUR

38 ANTI-HIPERTENSIVO Pré-eclâmpsia grave CRISE HIPERTENSIVA Hidralazina (1ml com 20mg) 5mg de 20 em 20 min. Nifedipina (10mg VO de 30 em 30 min) Nitroprussiato de sódio: 0,25μg até 4μg(Kg/min) e no máximo por 4 h MANUTENÇÃO Alfa-metildopa 500 mg de 6 em 6 h VO

39 ANTICONVULSIVANTES

40 USO DO SULFATO DE MAGNÉSIO Eclâmpsia Pré-eclâmpsia grave A Iminência de eclâmpsia PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS CONVULSÕES ECLÂMPTICAS

41 ECLÂMPSIA SUPORTE BÁSICO À VIDA A) Assegurar permeabilidade das vias aéreas Proteção da língua cânula de Guedel Aspiração de secreções Intubação ç traqueal (se necessário) B) Oxigenioterapia suplementar O2 5 litros/minuto (cateter ou máscara) Ventilação mecânica (se necessário) C) Acesso venoso periférico

42 PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE Sulfato de Magnésio (MgSO4) Magpie, 2002 Ensaio clínico multicêntrico pacientes R d ã i ifi ti d lâ i (58%) Redução significativa de eclâmpsia (58%) e morte materna (45%) (Lancet 2002; 359: )

43 Magpie, 2002 INCIDÊNCIA DE ECLÂMPSIA PE GRAVE PE NÃO-GRAVE IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA SEM IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA PAÍSES COM MPN PAÍSES COM MPN TODAS AS MULHERES 0,1 0,2 0,5 1,5 2,0

44 SULFATO DE MAGNÉSIO E OUTROS ANTICONVULSIVANTES NA PRÉ-ECLÂMPSIA Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ The Cochrane Library, Issue 4, ECR: mulheres Sulfato de magnésio reduz em mais da metade o risco de eclâmpsia e provavelmente reduz o risco de morte materna. Um quarto das mulheres têm efeitos colaterais. A administração de sulfato de magnésio deve ser considerada para mulheres com pré-eclâmpsia quando há preocupação com o risco de eclâmpsia.

45 MECANISMO DE AÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO Antagonismo do cálcio intracelular Alívio do vasoespasmo Vasodilatação periférica liberação de prostaciclina enzima conversora de angiotensina agregação plaquetária Broncodilatação

46 TOXICIDADE DO MgSO4 Ação periférica efeito curarizante 7-9 meq/l Reflexos profundos 9-10 meq/l Abolição dos reflexos meq/l Depressão respiratória meq/l Parada respiratória 25 meq/l Parada cardíaca

47 Esquema de Pritchard (1955) Ataque: 4 g IV (lentamente) 10 g IM (5mg em cada Manutenção nádega) MgSO4 a 50% A seguir: 5 g IM 4/4 horas

48 Esquema de Zuspan (1966) Ataque: 4 g IV (lentamente) MgSO4 a 10% Manutenção: 1 grama/hora (24 horas) Esquema de Sibai (1981) Ataque: 6 g IV (lentamente) Manutenção: 2 gramas/hora (24 horas)

49 Ataque de MgSO4 VENOSO 6 gramas IV MgSO4 a 50% (12 ml) Diluir em 18ml de água destilada (volume total = 30ml) Aplicar lentamente IV ou solução p ç glicosada com volume total de 100ml

50 Manutenção de MgSO4 IV 1 grama/hora IV MgSO4 a 10% 6 em 440ml soro glicosado a 5%, velocidade d de infusão de 84ml/hora em bomba (preferível) ou 28 gotas/minuto. MgSO4 a 50% 12ml em 488ml de soro glicosado a 5%, velocidade de infusão de 84ml/hora ou 28 gotas/minuto. t

51 QUAL O MELHOR ESQUEMA? Não há ECR de boa qualidade (A) comparando os diversos esquemas entre si Evidências derivadas de outros estudos (B): Eclampsia Trial (1995), Magpie (2002) => esquema IV x IM

52 MgSO4 Vantagens da via IV Menos dolorosa Possibilidade d de interrupção caso se manifestem efeitos adversos Via IM: maior risco de hematomas e abscessos

53 Tratamento da Recorrência Repetir 1/2 da dose de MgSO4 (3 gramas) Uso de Fenitoína (1g) 53 Outros anticonvulsivantes i t Indução de coma barbitúrico Anestesia Geral

54 DOSE DE ATAQUE Fenitoína (1g) 1 amp de 5ml = 250mg Diluir em 100ml de SF em 1 h (máximo em 20 min) DOSE SUPLEMENTAR 500mg em 500ml de SF em 4h Repetir após 12 horas MANUTENÇÃO mg VO de 8/8h por 24h

55 SULFATO DE MAGNÉSIO Monitorização Frequência respiratória Reflexos patelares Diurese Manter gluconato de cálcio à cabeceira

56 Suspender o sulfato monitorização de 6 em 6 horas Freqüência respiratória < 14/min Ausência de reflexos patelares Diurese < 25 ml/h Na cabeceira: gluconato de cálcio (seringa com 10ml a 10%) SUSPENDER 24 h após o parto ou após diurese > 100 ml/h por 2 h consecutivas Fontenot et al., 2005

57 PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA MORTE NA ECLÂMPSIA: CONDUTA INICIAL INADEQUADA NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO

58 CUIDADOS PÓS-PARTO Manutenção do sulfato de magnésio Esquema padrão: 24 horas Esquemas alternativos: 12 horas de duração: EREMBERG & MERCER, 2006 Ajuste de acordo com a diurese (até >100ml/ hora): FONTENOT et al., 2005

59 Pré-eclâmpsia grave INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ IG > 35 semanas Vitalidade d fetal comprometida Complicações maternas associadas Síndrome HELLP

60 CUIDADOS PÓS-PARTO NA PE GRAVE Cuidado com infusão excessiva de líquidos - hidratação máxima de 150ml/hora Monitorizar PA Repetir propedêutica laboratorial Anti-hipertensivos: iniciar caso PA persista elevada (?) Retorno pós-parto: 10 dias, 6 e 12 semanas

61 conduta nas síndromes hipertensivas quadro clínico materno maturidade fetal vitalidade fetal

62 PARTO PE LEVE HASC HIPERTENSÃO GESTACIONAL > 37 SEM PE GRAVE PRÉ-ECLÂMPASIA SUPERPOSTA > 35 SEM ECLÂMPSIA HELLP INTERRUPÇÃO INDEPENDETE DA IG

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