DEFESA DE DISSERTAÇÃO

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1 DEFESA DE DISSERTAÇÃO MESTRANDO: MÁRCIO SANCTOS COSTA (8 TURMA DO MESTRADO SMI-IMIP) DISSERTAÇÃO: "EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS TENSIONAIS NO PUERPÉRIO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO: ESTUDO DE COORTE" ORIENTADORA: Profª. MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM CO-ORIENTADORA: Profª. LEILA KATZ BANCA EXAMINADORA : Prof. FELIPE RINALD B. LORENZATO (IMIP) Prof. OLIMPIO BARBOSA DE MORAES FILHO (UPE) Prof. JOÃO GUILHERME B. ALVES (IMIP) LINHA DE PESQUISA: DIA : LOCAL: HORÁRIO: ESTUDO DE SAÚDE DA MULHER (SEXTA-FEIRA) AUDITÓRIO GERTRUDE LUTZ 10:30 horas A Coordenação do Curso

2 Ofício nº 035/2004 Recife, 26 de fevereiro de 2004 Ilmo. Sr. Prof. Olimpio Barbosa de Moraes Filho Prezada Senhora, Tenho o prazer de convidar V.Sa., para compor a banca examinadora da tese EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS TENSIONAIS NO PUERPÉRIO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO: ESTUDO DE COORTE, do mestrando Márcio Sanctos Costa, a ser efetuada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Auditório Gertrude Lutz, no dia 27 de fevereiro do corrente exercício, às 10:30 horas. Os demais membros da comissão são os Professores João Guilherme Bezerra Alves e Felipe Rinald B. Lorenzato. Atenciosamente, João Guilherme B. Alves Coordenador do Mestrado

3 C E R T I D Ã O CERTIFICO, para os devidos fins, que ao vigésimo sétimo dia do mês de fevereiro do ano dois mil e quatro ( ), às 10:30 horas, no Auditório Gertrude Lutz, foi realizada a defesa pública da dissertação do aluno MÁRCIO SANCTOS COSTA, intitulada EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS TENSIONAIS NO PUERPÉRIO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO: ESTUDO DE COORTE, sendo a banca examinadora composta pelos professores: Prof. Felipe Rinald Babosa Lorenzato, Prof. João Guilherme Bezerra Alves, e Prof. Olimpio Barbosa de Moraes Filho, tendo sido APROVADA, fazendo, assim jus ao Grau de Mestre em Saúde Materno Infantil. Recife, 03 de março de 2004.

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5 I. INTRODUÇÃO HIPERTENSÃO E GRAVIDEZ: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A hipertensão acomete cerca de um bilhão de pessoas em todo o mundo, e com o envelhecimento da população a prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) tende a aumentar. A hipertensão representa um fator de risco independente para doença cardiovascular, que constitui a causa mais freqüente de óbito no mundo. Ensaios clínicos mostram que o tratamento com drogas anti-hipertensivas está associado a uma redução de 35 a 40% na incidência de acidentes vasculares cerebrais (AVC), 20 a 25% em infarto agudo do miocárdio (IAM) e de mais de 50% em insuficiência cardíaca na população em geral (SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE THE JNC 7 REPORT, 2003). A ocorrência de hipertensão na gravidez representa fenômeno de especial interesse por se tratar de uma população em geral jovem, sem outras morbidades associadas. Dependendo dos níveis pressóricos definidos como normais, a hipertensão está presente em 1% a 5% das mulheres em idade fértil. A prevalência aumenta com o avanço da idade e a concomitância de diabetes mellitus, obesidade, doença renal; além disso, também é maior na raça negra, chegando a 20% em algumas populações (GUIBERT E FRANCO, 1996). Dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey realizado nos Estados Unidos estimam que a prevalência de hipertensão na população acima de 18 anos é de 24% (THE THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY, 1995). Por outro lado, a hipertensão está presente em 6% a 10% das gestações (ACOG TECHNICAL BULLETIN, 1996; DULEY et al., 1992; SAMADI et al., 1996). Nesses 1

6 casos, a hipertensão pode estar presente antes da gestação ou pode ser diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Além disso, em algumas mulheres a hipertensão pode se tornar evidente apenas durante o parto ou mesmo no puerpério (SIBAI, 2003). A freqüência global destas manifestações hipertensivas varia de acordo com a população estudada, sendo maior nos hospitais de referência e em determinadas regiões do mundo (SAMADI et al., 1996). HIPERTENSÃO E GRAVIDEZ: CLASSIFICAÇÃO De acordo com Sibai (2003), o termo hipertensão e gravidez é geralmente usado para descrever um largo espectro de pacientes que podem ter desde apenas elevações leves da pressão arterial até hipertensão grave com disfunção de múltiplos órgãos. Estas manifestações podem ter em comum alguns achados clínicos como hipertensão e proteinúria, porém resultando de diferentes causas subjacentes, como hipertensão crônica, doença renal ou pré-eclâmpsia pura. Até recentemente a terminologia usada para descrever as síndromes hipertensivas da gravidez era confusa e inconsistente (SIBAI, 2003), o que tornava a comparação entre estudos praticamente impossível. No ano de 2000 um grande consenso reunindo diversos especialistas foi realizado, considerando as evidências científicas correntemente disponíveis, e foi publicada uma nova classificação que deve contribuir para uma distinção mais clara das diversas formas clínicas da hipertensão na gravidez (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). De acordo com este consenso, as síndromes hipertensivas da gravidez são classificadas como 1) hipertensão crônica; 2) pré-eclâmpsia eclâmpsia; 3) pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica e 4) hipertensão gestacional. 2

7 Nos casos de hipertensão crônica a mulher já é portadora de hipertensão, e a gestação não modifica seu curso clínico. É definida como a hipertensão (pressão arterial sistólica 140 mmhg e/ou pressão arterial diastólica 90 mmhg) presente e observada antes da gravidez ou antes da 20ª semana de gravidez, incluindo também os casos em que a hipertensão é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não ocorre a resolução pós-parto. Sob esta epígrafe, incluem-se tanto os casos de hipertensão essencial (primária) como de hipertensão secundária (feocromocitoma, hipertensão renovascular, nefropatia e outras) (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). A hipertensão na gravidez é definida como pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual que 140 mmhg e/ou pressão diastólica maior ou igual que 90 mmhg. Existiam até recentemente controvérsias em se estabelecer que som de Korotkoff seria determinante da pressão arterial diastólica (PAD), se o quarto (AUSTRALASIAN SOCIETY FOR THE STUDY OF HYPERTENSION IN PREGNANCY, 1993; HELEWA et al., 1997) ou o quinto (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM, 1990; BROWN et al., 2000). O National High Blood Pressure Education Group, decidiu pelo quinto som de Korotkoff (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000), baseado também em evidências recentes (BROWN et al., 1998). A pré-eclâmpsia (P.E.) é caracterizada por hipertensão e proteinúria ( 300mg na urina de 24 horas) após 20 semanas de gestação em mulheres hígidas antes da gravidez. Estes níveis de proteinúria nas 24 horas geralmente se correlacionam com o exame qualitativo (de fita) de 30mg% ou 1+, embora se recomende que o diagnóstico se baseie, sempre que possível, na amostra de 24 horas. O edema não faz mais parte da classificação, 3

8 uma vez que ocorre em muitas mulheres normais (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000; SIBAI, 2002). A pré-eclâmpsia geralmente acarreta riscos maiores para o binômio mãe-feto, comprometendo diversos órgãos e sistemas, com o achado característico de vasoespasmo arteriolar generalizado. A eclâmpsia representa uma condição mais grave dentro do espectro da pré-eclâmpsia, e é definida pela presença de convulsões em mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia, que não podem ser atribuídas a outras causas. Geralmente as pacientes apresentam manifestações da iminência de eclâmpsia (cefaléia, epigastralgia e distúrbios visuais) antes das convulsões (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). Quando a pré-eclâmpsia se superpõe à hipertensão já existente, a hipertensão prévia tem o seu curso modificado pela gravidez, agravando-se tanto o prognóstico materno quanto o fetal. O diagnóstico é feito a partir do surgimento de proteinúria em mulheres com hipertensão prévia diagnosticada antes de 20 semanas e sem proteinúria; assim como nas mulheres com hipertensão e proteinúria antes de 20 semanas por qualquer dos seguintes achados: aumento súbito da pressão arterial em gestantes previamente controladas; aumento súbito da proteinúria; trombocitopenia (abaixo de /mm 3 ) e elevação das enzimas hepáticas. Geralmente a gravidade destes casos é maior do que na pré-eclâmpsia isolada, e bem pior que na hipertensão crônica sem superposição (SIBAI, 2003). A hipertensão gestacional é caracterizada pela presença de níveis pressóricos elevados após 20 semanas de gravidez, na ausência de qualquer manifestação como proteinúria. Este é um diagnóstico não específico que inclui tanto mulheres com pré- 4

9 eclâmpsia que ainda não desenvolveram proteinúria quanto mulheres que realmente não têm pré-eclâmpsia. Neste último caso, pode haver hipertensão crônica não diagnosticada (o que pode ser freqüente quando não se conhecem os valores da pressão arterial abaixo de 20 semanas) ou realmente uma hipertensão induzida pela gravidez, sem a proteinúria. O diagnóstico de certeza é retrospectivo, determinado na consulta com 12 semanas de pósparto. Se não ocorreu pré-eclâmpsia e a pressão voltou ao normal, o diagnóstico é de hipertensão transitória. Caso os níveis tensionais não voltem ao normal, caracteriza-se a hipertensão crônica (SIBAI, 2002). As três formas mais comuns de hipertensão durante a gravidez são representadas pela hipertensão gestacional aguda, a pré-eclâmpsia e a hipertensão essencial crônica (SIBAI, 2003). HIPERTENSÃO E MORTE MATERNA A hipertensão constitui a terceira causa de morte materna em todo o mundo, ocorrendo anualmente cerca de mortes maternas por eclâmpsia (OMS, 1999). As síndromes hipertensivas são a segunda causa de morte materna nos Estados Unidos, onde cerca de 18% destes casos decorrem de complicações de hipertensão induzida pela gestação (ACOG TECHNICAL BULLETIN, 1996; KOONIN et al., 1997). Mesmo em países desenvolvidos a hipertensão continua provocando mortes maternas, em geral decorrentes de complicações como edema agudo de pulmão, eclâmpsia, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP ( Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets ), descolamento prematuro de placenta (DPPNI), coagulação intravascular disseminada (CIVD) e embolia pulmonar (ONRUST et al., 1999). No Brasil, a hipertensão é responsável por 29% dos óbitos maternos, correspondendo à principal causa de morte no ciclo gravídico-puerperal (MINISTÉRIO 5

10 DA SAÚDE, 1998). Na cidade do Recife, 19% dos casos de morte materna são por hipertensão, a grande maioria em mulheres com mais de 30 anos, multíparas e hipertensas crônicas. Estas condições podem ser facilmente identificadas no pré-natal, adotando-se a terapêutica adequada para minimizar as repercussões sobre o binômio mãe-feto, incluindo o internamento precoce e o parto prematuro terapêutico em centros de referência (COSTA et al., 2002). PRÉ-ECLÂMPSIA: FISIOPATOLOGIA A pré-eclâmpsia constitui uma síndrome específica da gestação que reduz a perfusão placentária e posteriormente de outros órgãos, relacionando-se com vasoespasmo e ativação da cascata de coagulação (MATTAR E SIBAI et al., 1999). A real etiologia da pré-eclâmpsia persiste por ser desvendada. Atualmente, a maioria dos autores considera a placenta o foco patogênico para todas as manifestações da pré-eclâmpsia, mesmo porque o parto representa a cura definitiva para o processo. Acredita-se que, por mecanismo possivelmente ligado a causas imunogenéticas, as mulheres com pré-eclâmpsia não apresentem a segunda onda de migração trofoblástica nas fases iniciais do segundo trimestre da gravidez. Em mulheres normais, esta onda é responsável pela destruição da capa músculo-elástica das arteríolas espiraladas que nutrem o leito placentário, transformando-as em vasos flácidos, não-reativos aos agentes vasoconstrictores e capazes de acomodar um aumento de 10 vezes do fluxo sanguíneo uterino (PIJNENBORG, 1990). A circulação útero-placentária passa a constituir um sistema de alto fluxo e baixa resistência. Existem consideráveis evidências de que a invasão trofoblástica é incompleta em mulheres com pré-eclâmpsia, de forma que persiste a camada muscular das arteríolas espiraladas (ZHOU et al., 1993), permanecendo portanto sensíveis aos estímulos 6

11 vasoativos da periferia. Nestes casos o leito útero-placentário mantém um padrão de baixo fluxo e alta resistência. Esta falha da placentação constitui, possivelmente, o substrato morfológico da perfusão placentária diminuída na pré-eclâmpsia, acarretando isquemia útero-placentária. A isquemia útero-placentária parece ser o evento inicial na seqüência de eventos fisiopatológicos que ocorrem na pré-eclâmpsia. Em decorrência da isquemia, surgem diversas e complexas alterações envolvendo os mais variados mediadores, como prostaglandinas (aumento do tromboxano e redução da prostaciclina), endoperóxidos lipídicos, óxido nítrico, radicais livres, citocinas inflamatórias e lipoproteínas, além de disfunção endotelial (DEKKER E SIBAI, 1998). Todas estas alterações determinam alterações da reatividade vascular e estão associadas ao evento universal da pré-eclâmpsia, qual seja o vasoespasmo arteriolar generalizado. As pacientes com pré-eclâmpsia usualmente não demonstram hipertensão franca até a segunda metade da gestação, mas influências vasoconstrictoras podem se apresentar desde cedo. Alterações na reatividade vascular podem ser detectadas por volta da 20ª semana de gestação. A pressão elevada em pacientes com pré-eclâmpsia se deve principalmente à reversão da vasodilatação característica da gestação normal para um aumento da resistência vascular periférica (CONRAD et al., 1999; VISSER et al., 1991). Normalmente, a vasculatura de gestantes se apresenta com uma responsividade diminuída aos vasopressores (aminas, peptídeos e especialmente angiotensina II). Os vasos de mulheres com pré-eclâmpsia, contudo, se tornam hiperresponsivos a esses hormônios. Os mecanismos de alteração da reatividade vascular permanecem obscuros. Pesquisas se concentram em alterações da taxa de prostanóides vasodilatadores e vasoconstrictores, uma vez que diversas modificações sugerem diminuição na produção de prostaciclinas e aumento na de tromboxano (MILLS et al., 1999; WALSH, 1985). 7

12 Recentemente, alguns autores têm sugerido que o potencial vasoconstrictor de substâncias pressoras (angiotensina II, endotelina) está aumentado na pré-eclâmpsia como conseqüência da diminuição da atividade da enzima óxido nítrico sintetase e dos fatores de relaxamento derivados do endotélio, óxido nítrico dependentes e independentes (BAYLIS et al., 1998; BEGUM et al., 1996). Vários órgãos e sistemas estão envolvidos na doença. A hipoperfusão uterina é a manifestação local desse desarranjo fisiológico que é prejudicial para o feto, porque determina hipóxia e acidose. A insuficiência útero-placentária crônica resulta em elevada freqüência de retardo do crescimento fetal. Os achados histopatológicos da placenta evidenciam quadro de aterosclerose aguda (KONG, 1991). Enquanto o coração raramente é afetado, o envolvimento renal é um dos marcadores da síndrome, e a endoteliose capilar glomerular constitui a lesão renal característica. Ocorre uma diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), do fluxo sanguíneo renal (FSR) e da fração de filtração. Insuficiência renal raramente é grave e quando ocorre geralmente está associada a DPPNI ou CIVD. Necrose tubular aguda (NTA) ou cortical (NTC) podem estar associadas à pré-eclâmpsia. O clearence fracionado dos uratos está diminuído, produzindo hiperuricemia, um importante marcador da doença (CONRAD et al., 1999). Proteinúria pode aparecer tardiamente. Pré-eclâmpsia se associa ainda com hipocalciúria, contrastando com o aumento da excreção urinária de cálcio observada na gestação normal (TAUFIELD et al., 1987). Algumas das formas graves não se acompanham de edema, e mesmo quando este é importante o volume plasmático é mais baixo do que o de uma gestação normal, existindo evidências de hemoconcentração decorrente do extravasamento de albumina para o interstício. A pressão venosa central (PVC) e a pressão capilar pulmonar (PCP) estão freqüentemente mais baixas do que o valor normal (SIBAI, 2002). 8

13 Edema pulmonar ocorre em 2,9% das pacientes com pré-eclâmpsia grave (SIBAI et al., 1987). Na maioria das vezes é não-cardiogênico, por lesão capilar-alveolar ou redução da pressão coloidosmótica do plasma. O nível de sódio filtrado, embora diminuído em relação a uma gestação normal, ainda está acima do nível medido em uma mulher nãográvida. Supressão do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) representa um achado bem documentado nestas pacientes (AUGUST et al., 1990), podendo ser causa da maior excreção de sódio. Trombocitopenia raramente é grave, representando a alteração hematológica mais comum. Ocasionalmente os produtos de degradação da fibrina estão aumentados. Os níveis de fibrinogênio geralmente não se elevam, a não ser que também esteja presente DPPNI (BARRON et al., 1999). Uma contagem plaquetária abaixo de células/mm 3 é sinal de doença grave, porém geralmente não se associa com maior sangramento. A causa da trombocitopenia não é clara, sugerindo-se que se deva ao depósito de plaquetas no endotélio lesado e ao conseqüente processo imunológico desencadeado. No fígado, os achados são hemorragia periportal, lesões isquêmicas e depósito de fibrina. As alterações vão desde necrose hepatocelular leve, com níveis de enzimas hepáticas alterados, até síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas, e trombocitopenia < /mm 3 ) e, nas formas mais graves, sangramento subcapsular e ruptura hepática. Esta última se associa com significante morbimortalidade materna (SIBAI et al., 1994; WEINSTEIN, 1982). PRÉ-ECLÂMPSIA: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A pré-eclâmpsia pode se apresentar clinicamente na forma leve ou grave. Na maioria dos casos a progressão de uma para a outra é lenta, mas pode ser rápida, passando 9

14 à forma grave dentro de poucos dias ou semanas. No entanto, a progressão para a forma grave não é obrigatória (SIBAI, 2002). De acordo com o último consenso, define-se como pré-eclâmpsia grave a presença de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas, em uma gestante com hipertensão e proteinúria: PAS 160 mmhg e/ou PAD 110 mmhg (persistindo após repouso de 30 minutos em decúbito lateral esquerdo); proteinúria igual ou superior a 2g/ 24 horas ou 3+ ou mais na fita; manifestações visuais (turvação visual, escotomas, diplopia e amaurose) e cerebrais (cefaléia, obnubilação, torpor e coma); sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (manifestações visuais e/ou cerebrais persistentes, dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia, oligúria/cilindrúria e exaltação dos reflexos tendinosos); creatinina > 1,2 mg%; achados característicos da síndrome HELLP (isolados ou em conjunto); edema agudo de pulmão ou cianose; oligúria (menor que 400 ml/24 horas) e achados fundoscópicos: papiledema, exsudatos, hemorragia (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). A principal alteração do sistema nervoso central ligada à doença é a eclâmpsia, que na verdade é a fase convulsiva da pré-eclâmpsia, importante causa de mortalidade materna. Outras manifestações freqüentes são a cefaléia e os distúrbios visuais (visão borrada, escotomas, e raramente cegueira cortical). Imagens de ressonância magnética têm mostrado sinais de isquemia global induzida pelo vasoespasmo (MORRIS et al., 1997). A Síndrome HELLP constitui uma particular manifestação da pré-eclâmpsia em que se acentuam alguns dos aspectos fisiopatológicos da doença: anemia hemolítica microangiopática (caracterizada pela presença de esquistócitos e outras formas anormais no esfregaço de sangue periférico), trombocitopenia (plaquetas abaixo de /mm 3 ) e alterações da função hepática, refletindo tanto isquemia como necrose (elevação das 10

15 enzimas hepáticas, particularmente da aspartato-aminotranferase (AST), acima de 70U). A síndrome pode ser diagnosticada apenas pelas alterações laboratoriais, mas nos casos graves associa-se a manifestações clínicas como dor persistente no hipocôndrio direito e manifestações hemorrágicas. Em alguns casos, pode ocorrer hematoma hepático subcapsular, cuja ruptura constitui um quadro agudo e geralmente fatal (BARTON e SIBAI, 1992; MARTIN et al., 1999; SIBAI et al., 1993). HIPERTENSÃO E GRAVIDEZ: PROGNÓSTICO EM LONGO PRAZO As síndromes hipertensivas têm prognósticos diferentes. Embora hipertensão seja um fator de risco importante para a formação de placas de ateroma, por conseguinte para o desenvolvimento de respostas adaptativas do ventrículo esquerdo e pelo aumento da resistência pré-capilar (PERLOFF, 1998), as gestações nas mulheres portadoras de hipertensão essencial que não desenvolvem pré-eclâmpsia têm excelente prognóstico (SEELY, 1999). Entretanto, mulheres portadoras de hipertensão têm risco quatro vezes maior de desenvolver pré-eclâmpsia/eclâmpsia superposta, ou seja, hipertensão agravada pela gestação. A possibilidade de gravidez em idades mais avançadas, a maior sobrevida de mulheres diabéticas do tipo 1 (insulino-dependentes), o tabagismo e a obesidade podem constituir fatores de risco para complicações cardiovasculares em gestantes (KENDRICK et al., 1996; KITTNER et al., 1996, VRIZ et al., 1997). Hipertensão gestacional pode ser a primeira manifestação de uma hipertensão não diagnosticada anteriormente ou ser o primeiro sinal de pré-eclâmpsia. Uma mulher que desenvolva hipertensão após 20 semanas deve ter acompanhamento rigoroso, mas se não surgirem sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia, medicação anti-hipertensiva não é necessária. O aumento dos níveis pressóricos não é deletério para gravidez, retornando habitualmente ao normal por volta de seis semanas após o parto (PERLOFF, 1998). 11

16 Nos casos de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, verifica-se uma conotação prognóstica diferente. Tal como na hipertensão essencial, não há uma causa única, mas multifatorial para o seu desenvolvimento. Em 1925, Berkeley e Bonney já descreviam que a albuminúria aguda produzida pela gravidez eclâmpsia, classificada em período préeclâmptico, período eclâmptico e período pós-eclâmptico tem grave prognóstico, com uma mortalidade de aproximadamente 25% (BERKELEY & BONNEY, 1925). O risco de desenvolvimento de hipertensão e a expectativa de vida em mulheres que desenvolveram P.E. sem história prévia de hipertensão ou outros fatores de risco é igual ao da população em geral, com aproximadamente 2% de chance de desenvolverem P.E. na gestação subseqüente (CHESLEY et al., 1978; JONSDOTTIR et al., 1995). Em compensação, as mulheres que desenvolvem P.E. na segunda gestação têm risco aumentado de desenvolver hipertensão, sobretudo se houver P.E. com menos de 28 semanas de gestação (quanto mais precoce a idade gestacional, maior o risco de recorrência de P.E. nas gestações subseqüentes), chegando a 55% em algumas séries (NESS et al., 1996; SIBAI et al., 1992). Quando avaliadas 20 a 40 anos após a primeira gravidez, a prevalência de hipertensão era aproximadamente o dobro da população controle (PALLER et al., 1998). Gestantes com fatores de risco como diabetes, doenças renais e obesidade que desenvolvem P.E. têm maior chance de novo episódio. O risco relativo de gestantes obesas desenvolverem PE é de 2,3 a 5,5 (WOLFE et al., 1991). Outros estudos, como o de Adams e MacGillivray de 1961, corroboram com uma possível associação entre hipertensão na gravidez e o prognóstico cardiovascular destas mulheres. Mais recentemente, Jonsdottir revisou 7543 prontuários e demonstrou que mulheres com passado de hipertensão na gestação têm risco aumentado de doença coronariana quando comparadas à população geral. Hannaford publicou em 1997 estudo onde se evidenciava risco relativo para HAS de 12

17 2,35 e para IAM de 2,24 em mulheres com passado de HAS na gravidez. Um achado interessante deste estudo foi o de menor risco para as mulheres com passado de gestações sem hipertensão (normotensas) do que as nulíparas em relação a HAS subseqüente (ADAMS E MACGILLIVRAY, 1961; HANNAFORD et al., 1997; JONSDOTTIR et al., 1995). PRÉ-ECLÂMPSIA: TRATAMENTO Embora a única cura definitiva para a pré-eclâmpsia seja o parto, a doença pode ocorrer em idade gestacional precoce, quando a sobrevida do concepto é incerta (SCHIFF et al., 1993). O parto prematuro terapêutico é habitualmente indicado quando ocorre deterioração da condição clínica materna, nas formas mais graves como eclâmpsia ou síndrome HELLP, ou quando se verifica sofrimento fetal (SANTOS et al., 2003). Na préeclâmpsia leve, permite-se habitualmente que a gestação prossiga até o termo, enquanto na pré-eclâmpsia grave a maioria dos autores defende a interrupção a partir de 34 semanas. A aceleração da maturidade pulmonar fetal está indicada, ante a elevada possibilidade de um parto prematuro, em todas as gestantes com pré-eclâmpsia (AMORIM et al., 1998; SANTOS et al., 2003). Antes de 34 semanas, e não havendo risco imediato para o binômio mãe-feto, uma conduta conservadora pode ser adotada nos casos de pré-eclâmpsia grave (AMORIM et al., 1999; SANTOS et al., 2003; SCHIFF et al., 1993), visando obter melhores taxas de sobrevida neonatal (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). Nesses casos, a conduta envolve monitorização rigorosa do bemestar materno fetal, rastreamento de complicações como a síndrome HELLP, propedêutica da função renal e avaliação da vitalidade fetal (REPORT OF THE NATIONAL HIGH 13

18 BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000; SANTOS et al., 2003). O tratamento farmacológico com drogas hipotensoras nestas pacientes persiste controverso, e não é indicado pelo Consenso de Embora a necessidade de tratamento dos picos pressóricos seja indiscutível (DULEY E HENDERSON-SMART, 2003; REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000), o tratamento em longo prazo não tem sido adequadamente avaliado em pacientes com préeclâmpsia. Em pacientes com hipertensão crônica, o tratamento hipotensor não evidenciou melhora do prognóstico materno nem reduziu a incidência de pré-eclâmpsia superposta e de eclâmpsia, porém alguns estudos sugerem melhora do prognóstico perinatal, com prolongamento da gravidez e redução da prematuridade (GRUPPO DI STUDIO IN GRAVIDANZA, 1998; LIVINGSTON et al., 2001; REDMAN et al., 1976; REDMAN, 1991). Muitos estudos não diferenciam claramente entre hipertensão gestacional, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia, de forma que fica difícil extrapolar estes achados para as pacientes com pré-eclâmpsia (SEELY, 1999). Os reais benefícios (se houver) do uso de hipotensores em gestantes com pré-eclâmpsia permanecem ainda a ser esclarecidos. Claramente, são necessários ensaios clínicos controlados para determinar sua eficácia. Não obstante todas estas considerações, o tratamento hipotensor é rotineiramente empregado no IMIP. Além do tratamento de emergência dos picos hipertensivos (recomendado pelo Consenso de 2000, que indica como drogas preferíveis hidralazina e labetalol), utilizam-se drogas hipotensoras por via oral, para tratamento em longo prazo nos casos em que se opta pela conduta conservadora (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000; SANTOS et al., 2003). 14

19 Na gravidez, a α-metildopa é o hipotensor de uso mais difundido, por não alterar o fluxo útero-placentário e a hemodinâmica fetal (MONTAN et al., 1993). Também é a droga com a qual se tem maior experiência e onde existe um seguimento de crianças por aproximadamente sete anos e meio sem a documentação de efeitos adversos (COCKBURN et al., 1982). Clonidina é pouco utilizada, mais por causa da ausência de estudos do que por comprovação de efeitos deletérios para o concepto. Os poucos ensaios clínicos randomizados disponíveis sobre o uso de betabloqueadores na gestação trazem resultados conflitantes, com relatos de restrição do crescimento intra-uterino. Não fica claro se estas condições estariam relacionadas à doença hipertensiva de base. Outra droga de uso considerado seguro é a hidralazina. A nifedipina, bloqueador de canais de cálcio dihidropiridínico, utilizada como tocolítico, também tem sido administrada para tratamento de hipertensão na gravidez. Inibidores de Enzima Conversora de Angiotensina (ieca) e antagonistas dos receptores de angiotensina II estão contra-indicados na gestação devido ao seu potencial teratogênico. No IMIP a conduta tem sido iniciar o tratamento com a α- metildopa e adicionar progressivamente hidralazina ou pindolol quando se atinge a dose máxima sem controle dos níveis pressóricos (LIPSCOMB et al., 1997; NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 1990; PERLOFF, 1998; SANTOS et al., 2003; SCOTT et al., 1989). A profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésio está indicada em todas as pacientes com pré-eclâmpsia grave, independente da presença ou não de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (SANTOS et al., 2003). Um grande ensaio clínico multicêntrico (MAGPIE, 2002), publicado no Lancet em junho de 2002, comprovou significativa redução na incidência de eclâmpsia (58%) e na mortalidade materna (45%) quando se administrou sulfato de Magnésio às gestantes com pré-eclâmpsia. O sulfato de Magnésio 15

20 também reduz a incidência de DPPNI em gestantes com pré-eclâmpsia (33%), não acarretando efeitos deletérios para o concepto nem alterações do prognóstico perinatal (MAGPIE, 2002). O momento ideal para administração do sulfato de magnésio, entretanto, ainda deve ser estabelecido. Atualmente, no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, a droga é administrada rotineiramente na admissão da paciente com pré-eclâmpsia grave e antes da interrupção da gravidez, mantendo-se a infusão por 24 horas pós-parto. Eventualmente a droga pode ser repetida ou seu uso prolongado, se presentes sinais ou sintomas de eclâmpsia iminente. Neste serviço, o sulfato de magnésio é administrado conforme o esquema de Zuspan, intravenoso, com dose de ataque de 6g e infusão de 1-2g por hora nas 24 horas subseqüentes (SANTOS et al., 2003). EVOLUÇÃO E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO NO PUERPÉRIO Apesar de existirem numerosos estudos relativos à hipertensão na gravidez, a literatura é escassa no que diz respeito à evolução dos níveis tensionais pós-parto em pacientes com pré-eclâmpsia. Considerando-se a fisiopatologia da doença, é de se esperar que, após o delivramento, interrompa-se a cadeia de reações induzidas pela presença do trofoblasto no organismo materno. Entretanto, esta interrupção não parece imediata, e o tempo exato de recuperação pós-parto não foi estabelecido. Alguns estudos sugerem que parte das mulheres evolui com níveis pressóricos elevados no puerpério imediato, mesmo após a retirada (ou expulsão) do trofoblasto (FERRAZZANI et al., 1994; MAKKONEN et al., 1996; WALTERS et al., 1987). A normalização dos níveis tensionais deve ocorrer em algum momento durante o puerpério, porém o tempo necessário para esta normalização é desconhecido. Estima-se que mulheres com pré-eclâmpsia possam permanecer hipertensas por até seis a 12 semanas após o parto. A persistência de níveis tensionais elevados depois destes limites sugere o 16

21 diagnóstico de hipertensão crônica (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). Entretanto, estes limites parecem ter sido arbitrariamente fixados, não se baseando em evidências científicas sólidas. A prevalência da hipertensão pós-parto é desconhecida (MAGEE e SADEGHI, 2003), porém a importância de se pesquisar e monitorizar as mulheres no puerpério pode ser depreendida a partir de informações fornecidas por estudos sobre morte materna, como o Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom (LEWIS, 2001). Neste estudo, 10% das mortes por síndromes hipertensivas ocorreram no puerpério. Por outro lado, um estudo de todos os casos de eclâmpsia no Reino Unido em 1992 mostrou que 44% dos casos de eclâmpsia ocorriam no período pós-parto, sobretudo nas primeiras 48 horas (DOUGLAS, 1994). Além disso, mulheres com hipertensão pós-parto também podem ter prolongamento da permanência hospitalar e, possivelmente, ansiedade e/ou depressão em decorrência da hospitalização e da preocupação com sua recuperação (MAGEE E SADEGHI, 2003). A duração da hipertensão pós-parto não foi avaliada em nenhuma revisão sistemática. Em revisão realizada nos bancos de dados MEDLINE, LILACS, EMBASE e na biblioteca COCHRANE, não encontramos referência a nenhuma metanálise. Os termos ( hypertension OR blood pressure OR preeclampsia ) AND ( puerperium OR postpartum ) foram utilizados, encontrando-se principalmente relatos de casos ou séries de casos, e raros estudos longitudinais em que se estudou o comportamento dos níveis tensionais no puerpério. Walters et al. (1986) descreveram o comportamento dos níveis tensionais em mulheres normais nos primeiros cinco dias pós-parto, observando neste grupo uma elevação da pressão arterial no puerpério em relação aos valores verificados durante a 17

22 gravidez. Também analisaram em estudo subseqüente (WALTERS et al., 1987) 67 mulheres com pré-eclâmpsia pura ou superposta, descrevendo que os níveis tensionais persistiam elevados na primeira semana pós-parto. Na maioria dos casos, depois de um discreto decréscimo da pressão arterial logo depois do parto, verificava-se uma elevação entre o terceiro e o sexto dias. Cerca de 50% das mulheres apresentavam níveis tensionais superiores a 150 x 100 mmhg no quinto dia pós-parto. Em um estudo publicado em 1994, Ferrazzani et al. estudaram 110 mulheres com pré-eclâmpsia, comparando-as com 159 mulheres com hipertensão gestacional. O tempo transcorrido até normalização dos níveis tensionais variou entre zero e 23 dias, com uma média de 16,0 ± 9,5 dias, significativamente superior à média observada para os casos de hipertensão gestacional (6,0 ± 5,5 dias). Em 2002, Bayliss et al. publicaram um resumo de um estudo cujos resultados foram semelhantes aos de Walters et al. (1987) descrevendo um aumento progressivo da pressão arterial nos primeiros cinco dias pós-parto, com pico entre o terceiro e o sexto dias. Uma evolução diferente dos níveis tensionais foi descrita por Makkonen et al. (1996), que encontraram uma queda progressiva da pressão arterial pós-parto em pacientes com pré-eclâmpsia grave e síndrome HELLP. Cerca de 40% das pacientes tiveram alta com tratamento hipotensor. Os autores não descrevem o tempo necessário para normalização da pressão arterial, porém realizaram análise de regressão logística para determinação dos fatores preditivos mais fortemente associados a uma recuperação mais rápida (pressão diastólica menor que 100 mmhg e proteinúria menor que 500 mg no quinto dia pós-parto), e a única variável associada a este padrão de recuperação foi a presença de restrição do crescimento fetal. Se o tempo transcorrido no puerpério até a normalização dos níveis pressóricos em pacientes com pré-eclâmpsia permanece desconhecido, também não se sabe se este período 18

23 de hipertensão, por vezes grave, é suficiente para induzir dano aos chamados órgãos-alvo (retina, rins, coração, endotélio). A própria necessidade do tratamento hipotensor, exceto na presença de picos pressóricos, pode então ser questionada. Este tratamento habitualmente é iniciado visando à redução dos níveis tensionais para minimizar a possibilidade de complicações da hipertensão, mas não se encontra respaldado em nenhuma evidência obtida de estudos clínicos confiáveis. Encontramos na Biblioteca Cochrane um protocolo de revisão sistemática (MAGEE e SADEGHI, 2003), com o objetivo de estudar intervenções para prevenção e tratamento da hipertensão pós-parto. A proposta é de incluir estudos comparando, por exemplo, o tratamento hipotensor com placebo, ou o uso de hipotensores orais versus outros hipotensores. Os principais desfechos maternos estudados incluem a freqüência de complicações, hipertensão grave, necessidade adicional de drogas hipotensoras, eclâmpsia, síndrome HELLP, duração da permanência hospitalar e necessidade de re-internamento. Entretanto, a revisão ainda se encontra em andamento, à procura de ensaios clínicos randomizados que preencham os requisitos necessários para inclusão na metanálise. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Obstétrica do IMIP, vimos lidando, há mais de um ano, com puérperas com pré-eclâmpsia e eclâmpsia que são mantidas sob estrita vigilância neste setor, até a alta. A observação clínica diária destas mulheres tem gerado, entre os responsáveis pela visita diária, a sensação de que é freqüente que estas permaneçam hipertensas por todo o período de internamento hospitalar, apresentando níveis de pressão arterial sistólica e diastólica que seriam alarmantes em outras condições que não o puerpério. Esta observação empírica também deixa a sensação de que os níveis pressóricos das pacientes permanecem elevados apesar de tratamento adequado com drogas hipotensoras. Entretanto, até o presente nenhum estudo foi realizado no serviço para 19

24 avaliação do comportamento da pressão arterial pós-parto em pacientes com préeclâmpsia, particularmente em relação ao tempo necessário para o controle pressórico. Visando suprir esta lacuna, que não representa apenas um problema local mas uma escassez preocupante de evidências na literatura em todo o mundo, o presente estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a evolução dos níveis tensionais no puerpério em mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia atendidas na UTI Obstétrica do IMIP. 20

25 II. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GERAL: Avaliar a evolução dos níveis tensionais no puerpério em mulheres com préeclâmpsia grave e eclâmpsia atendidas em uma UTI Obstétrica do Recife no período de agosto de 2003 a janeiro de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Em mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia atendidas em uma UTI Obstétrica do Recife: 1. Descrever características biológicas (idade e índice de massa corpórea), obstétricas (paridade, realização de assistência pré-natal, idade gestacional no parto, peso, condições de nascimento e vitalidade do concepto) e forma clínica da doença (préeclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP). 2. Avaliar os níveis pressóricos (média e número de picos), a freqüência de uso de hipotensor e o tipo de hipotensor nas 24 horas que precederam a interrupção da gravidez. 3. Determinar a média diária dos níveis tensionais, a freqüência de picos hipertensivos, a freqüência de controle da pressão arterial e das complicações da pré-eclâmpsia pós-parto. 4. Determinar a freqüência de utilização de drogas hipotensoras, o tipo de hipotensor, a dose máxima utilizada e as associações de drogas no puerpério. 5. Determinar o tempo necessário para o controle da pressão arterial pós-parto. 6. Determinar se existe associação do controle da pressão arterial pós-parto com as características biológicas, obstétricas e a forma clínica da doença. 21

26 7. Determinar se existe associação do controle da pressão arterial pós-parto com os níveis pressóricos e o uso de hipotensor pré-parto. 8. Determinar se existe associação entre o controle da pressão arterial e a presença de complicações da pré-eclâmpsia no pós-parto. 22

27 III. MÉTODOS 4.1. LOCAL DO ESTUDO O Instituto Materno Infantil de Pernambuco é uma instituição não governamental de direito privado, sem fins lucrativos, fundada em 13 de Junho de 1960 e voltada para assistência integral à saúde da mulher e da criança; sobretudo nas comunidades carentes da cidade do Recife. Sua unidade hospitalar localiza-se no bairro dos Coelhos, Recife, Pernambuco e presta serviços de saúde nas comunidades próximas. Mantém nestas comunidades equipes de saúde da família, meio eficiente para cumprir a proposta de assistência integral à saúde, nos níveis primário, secundário e terciário. Hospital escola, referência nacional e estadual em suas áreas de abrangência, recebe estudantes de várias áreas (Medicina, Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia e Terapia Ocupacional) provenientes de vários estados do Nordeste. Oferece Residência Médica em Anestesiologia, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Plástica, Pediatria, Radiologia e Tocoginecologia, Residência de Enfermagem em Pediatria e Obstetrícia, e desde 1993 proporciona Mestrado em Saúde Materno-Infantil, procurado por estudantes de outros países. A unidade hospitalar possui 271 leitos em Pediatria (Cirurgia Pediátrica, Pediatria Clínica, Neonatologia e UTI Pediátrica) e 127 leitos de Tocoginecologia, sendo 28 em enfermaria de Gestação de Alto-Risco, 40 leitos na enfermaria de ginecologia, 12 leitos no serviço para infectados em Ginecologia e Obstetrícia, 12 leitos de UTI e 35 leitos para puerpério. São assistidos anualmente no IMIP cerca de 5000 partos, dos quais aproximadamente 15% são complicados por alguma das síndromes hipertensivas. A freqüência de pré-eclâmpsia e eclâmpsia no período entre 1990 e 2002 foi de 12,3%. (AMORIM et al., 2003). 23

28 A partir de agosto de 2002, iniciou-se o funcionamento da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Obstétrica. A UTI Obstétrica conta com 12 leitos, destinando-se ao tratamento de intercorrências clínicas e obstétricas que requeiram atenção especial e regime de terapia intensiva. A pré-eclâmpsia representa o principal diagnóstico de internação, em torno de 84% (KATZ et al., 2003). Além da profilaxia e do tratamento anticonvulsivante com sulfato de magnésio, tanto anteparto como pós-parto, as pacientes com pré-eclâmpsia permanecem na UTI até o adequado controle pressórico, com manejo das complicações freqüentes, em especial a síndrome HELLP. Todas as pacientes atendidas na UTI são incluídas em um sistema informatizado para coleta de dados, classificando-se por diagnóstico e diversas outras variáveis, permitindo assim a rápida identificação dos prontuários, sempre que necessário para estudos conduzidos no setor DESENHO DO ESTUDO Realizou-se um estudo de coorte, ambidirecional (prospectivo e retrospectivo), em que foram acompanhadas mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia atendidas no IMIP, desde as 24 horas antecedendo o parto até a alta. A etapa retrospectiva englobou os meses entre agosto e novembro de 2003, enquanto a etapa prospectiva incluiu o período de dezembro de 2003 a janeiro de O estudo configura-se uma coorte populacional, incluindo sujeitos que têm em comum a presença de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, e que são acompanhados em um período de tempo (estudo longitudinal). Este tipo de estudo permite a verificação, ao longo do acompanhamento, de vários desfechos (entre os quais, o controle da pressão arterial), permitindo também a identificação de fatores de risco (exposição). 24

29 A etapa retrospectiva foi realizada visando a completar o número de pacientes necessário para o estudo em tempo hábil para a conclusão do Mestrado, uma vez que, devido à aplicação de rígidos critérios de inclusão e exclusão, não foi possível obter-se este número na etapa prospectiva POPULAÇÃO DO ESTUDO Foram selecionadas para o estudo todas as gestantes com diagnóstico de préeclâmpsia grave atendidas no Centro de Atenção à Mulher (CAM) e internadas na UTI Obstétrica do IMIP no período de agosto de 2003 a janeiro de 2004 observados os critérios de inclusão e exclusão TAMANHO AMOSTRAL O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa STATCALC, do Epi- Info 6.04b. Inicialmente, considerou-se para o estudo descritivo, uma freqüência de controle da pressão arterial de 70% durante o internamento (baseada na observação clínica diária), com uma precisão de 10% (pior resultado esperado = 60%). Para um nível de confiança de 95%, considerando-se infinito o tamanho da população, seriam necessárias 81 mulheres, conforme a fórmula abaixo descrita (DANIEL, 1987). N z² p (1-p) n = d² (N-1) + z² p (1-p) Onde: N: população total z: escore z (correspondendo ao nível de confiança) d: precisão absoluta 25

30 p: proporção esperada na população Acrescentando-se 20% para o risco de eventuais perdas e exclusões, atingimos um n de 96 mulheres. Foram coletados os dados de 102. Para a etapa analítica do estudo, como não dispúnhamos de informações da literatura pertinente à freqüência de controle pressórico para as diversas variáveis de análise, optou-se por considerar as freqüências encontradas no presente estudo para o cálculo do tamanho da amostra, devendo o estudo prosseguir prospectivamente até obtenção do n necessário CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DAS PARTICIPANTES Procedimentos para seleção das participantes: Na etapa prospectiva, todas as mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave internadas na UTI Obstétrica do IMIP foram avaliadas pelo plantonista, que confirmou o diagnóstico aplicando os critérios de inclusão e exclusão, solicitando sua autorização para participar da pesquisa. Todas aquelas que concordaram em participar confirmaram sua anuência através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE I). O prontuário de cada uma destas foi marcado com um adesivo indicando sua participação na pesquisa, facilitando a identificação e a coleta dos dados pelo pesquisador, usando o formulário específico da pesquisa (APÊNDICE II). Na etapa retrospectiva, a partir dos dados disponíveis em computador, do banco de dados próprio da UTI Obstétrica e que vem sendo alimentado continuamente desde o início das atividades da UTI, identificaram-se os números de registro das pacientes com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. Recorreu-se, então, 26

31 aos prontuários, obtidos no Serviço de Arquivo Médico e Estatística, que foram consultados pelo pesquisador, anotando-se as informações nos formulários. Todos estes prontuários, na verdade, já tinham anexado um termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa geral que inclui todas as pacientes internadas na UTI Obstétrica Critérios de inclusão: Diagnóstico de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia (NATIONAL BLOOD PRESSURE WORKING GROUP, 2000); Gestação única Parto assistido no IMIP; Internação na UTI Obstétrica do IMIP; Acompanhamento pós-parto no IMIP; Consentimento livre e esclarecido em participar do estudo Critérios de exclusão: Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (primária ou secundária), previamente conhecida ou diagnosticada durante a gravidez. Doença renal crônica Diabetes mellitus Doenças auto-imunes Anemia falciforme Condições clínicas ou mentais impedindo a livre decisão da paciente quanto a participar ou não do estudo, como por exemplo doenças mentais ou coma prolongado ou irreversível. 27

32 4.5. VARIÁVEIS DE ANÁLISE Variáveis Descritivas Biológicas Idade Índice de Massa Corpórea Obstétricas Paridade Assistência pré-natal Idade gestacional no parto Peso ao nascer Condições de nascimento (vivo ou morto) Escores de Apgar Clínicas Forma clínica da doença: pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia Níveis tensionais pré-parto Picos hipertensivos pré-parto Drogas hipotensoras pré-parto Níveis tensionais pós-parto Picos hipertensivos pós-parto Drogas hipotensoras pós-parto Complicações pós-parto Controle da pressão arterial Tempo necessário para controle da pressão arterial durante o internamento 28

33 Variáveis para o estudo de associação Variável dependente (desfecho) Controle da pressão arterial Variáveis independentes (preditoras) Características biológicas: idade e índice de massa corpórea. Características obstétricas: paridade, realização de assistência pré-natal, idade gestacional no parto, peso, condições de nascimento e vitalidade do concepto. Forma clínica da doença: pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Complicações pós-parto: síndrome HELLP, edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda, choque hipovolêmico, coagulação intravascular disseminada (CIVD), sepse, hemorragia cerebral e coma DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia utilizadas as definições descritas no NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000, a saber: Pré-eclâmpsia associação de hipertensão e proteinúria, desenvolvendo-se durante a gravidez, em geral depois de 20 semanas de gestação (exceto em casos de mola hidatiforme e hidropisia fetal). Hipertensão - pressão arterial sistólica (PAS) de 140 mmhg ou superior e/ou pressão arterial diastólica (PAD) de 90 mmhg ou superior. 29

34 Proteinúria a partir de 300 mg na urina de 24 horas ou 1+ ou mais em amostra simples de urina (exame de fita). Idealmente deve ser realizado o diagnóstico em 24 horas (definitivo). Caso o diagnóstico seja feito somente em amostra isolada, esta deve ser repetida em outra ocasião para confirmação. Pré-eclâmpsia grave qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: PAS 160 mmhg e/ou PAD 110 mmhg (persistindo após repouso de 30 minutos em decúbito lateral esquerdo) Proteinúria igual ou superior a 2g/ 24 horas ou 3+ ou mais na fita Manifestações visuais e cerebrais o Cefaléia, obnubilação, torpor e coma o Turvação visual, escotomas, diplopia e amaurose Sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia Creatinina > 1,2 mg% Achados característicos da síndrome HELLP (qualquer um isolado, ou seu conjunto). Edema Agudo de Pulmão ou cianose Oligúria (menor que 400 ml/24 horas) Achados fundoscópicos: papiledema, exsudatos, hemorragia. Eclâmpsia ocorrência de convulsões (tônico-clônicas, generalizadas) que não podem ser atribuídas a outras causas em mulheres com pré-eclâmpsia. Complicações relacionadas à Pré-Eclâmpsia qualquer das complicações abaixo descritas, sendo que cada uma destas corresponde a uma variável dicotômica (tipo sim/não). 30

35 Edema Agudo de Pulmão diagnosticado com base em achados clínicos (presença de taquidispnéia, cianose, taquicardia e estertores finos) na vigência de hipertensão arterial ou de doença cardíaca previamente diagnosticada (SANTOS et al., 2003). Síndrome HELLP definida pelos critérios de SIBAI (SIBAI et al, 1990) como a presença de hemólise (formas anormais no sangue periférico, DHL > 600UI e bilirrubinas totais > 1,2mg%, elevação das enzimas hepáticas (TGO > 70UF) e plaquetopenia (abaixo de /mm 3 )). Hemorragia Cerebral diagnosticada por tomografia computadorizada e/ou por ressonância magnética nuclear de crânio/encéfalo em pacientes com suspeita clínica (SANTOS et al., 2003). Choque hipovolêmico definido pelos critérios propostos pelo ATLS em 1998 (ATLS, 1998), avaliando-se clinicamente os diversos estágios do choque hemorrágico (SANTOS et al., 2003). Insuficiência renal aguda declínio da função renal resultando em rápido acúmulo de produtos nitrogenados (uréia e creatinina), podendo acompanhar-se de oligúria (abaixo de 400ml/24 horas) (SANTOS et al., 2003). Coagulação Intravascular Disseminada síndrome hemorrágica definida clínica e laboratorialmente, conforme os critérios apresentados no manual de normas da UTI Obstétrica do IMIP (SANTOS et al., 2003). Sepse como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, conforme os critérios de Bone (BONE et al., 1992). Embolia pulmonar sugerido por quadro clínico, gasimétrico e radiológico característico (SANTOS et al., 2003). 31

36 Coma utilizada a escala de coma de Glasgow (SANTOS et al., 2003). Pacientes com coma prolongado ou irreversível foram excluídas do estudo, admitindo-se apenas aquelas que retornaram ao nível de consciência normal, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Hipertensão arterial sistêmica (critério de exclusão) corresponde à hipertensão crônica presente antes da gravidez ou à hipertensão diagnosticada pela primeira vez antes de 20 semanas de gestação. Inclui tanto os casos de hipertensão primária como secundária (feocromocitoma, hipertensão renovascular e outras). Em pacientes cujos níveis tensionais antes da gravidez e/ou antes de 20 semanas eram desconhecidos, também se considerou hipertensão crônica a hipertensão diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez porém associada a manifestações da hipertensão de longo prazo, como hipertrofia de ventrículo esquerdo (pelo eletrocardiograma ou ecocardiograma) e alterações da fundoscopia (classificação de KEITH e WAGENER). Também se incluíram nesta epígrafe os casos de hipertensão sem proteinúria diagnosticada em qualquer momento durante a gravidez (SANTOS et al., 1998). Idade Variável numérica contínua, expressa em anos, obtida no dia do parto através da verificação da data de nascimento, conforme anotação no prontuário. Peso Variável numérica contínua, expressa em quilos, obtida pela pesagem da puérpera em balança apropriada. Altura Variável numérica contínua, expressa em metros. 32

37 Paridade Variável numérica discreta, expressa pelo número de parturições (nascimento de conceptos com mais de 20 semanas). Índice de Massa Corpórea variável numérica contínua, expressa pelo peso em quilos dividido pelo quadrado da altura em metros (QUETELET, 1994). Idade gestacional variável numérica contínua, expressa em semanas. Anotou-se a informação conforme registro no prontuário, de acordo com a data da última menstruação (DUM), a ultra-sonografia (USG) e o método de Capurro somático realizado em sala de parto (CAPURRO et al, 1978). Para análise estatística, consideraram-se os dados do método de Capurro para os recém-nascidos a partir das 32 semanas, abaixo desta idade gestacional utilizou-se a combinação dos dados da DUM e da USG obstétrica. Peso ao nascer variável numérica contínua expressa em gramas (g), obtida pela pesagem do recém-nascido (RN) em sala de parto em balança apropriada. Escores de Apgar variável numérica, ordinal, correspondendo à avaliação das condições de vitalidade neonatal, em escala variando de zero a 10, anotando-se os escores no primeiro e no quinto minuto de vida, conforme definido nas pautas da Unidade de Neonatologia do IMIP (LIMA et al., 2000). Níveis tensionais no pré-parto considerou-se a média aritmética de todos os valores de pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica verificados nas 24 horas precedendo a interrupção da gravidez. O número de aferições variou conforme a 33

38 duração da internação e a gravidade do quadro clínico, mas em geral registraram-se no mínimo quatro aferições. Pressão Arterial Sistólica (PAS) variável numérica contínua, expressa em milímetros de mercúrio (mmhg), determinada pelo aparecimento do primeiro som de Korotkoff (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY 2000). Pressão Arterial Diastólica (PAD) variável numérica contínua expressa em milímetros de mercúrio (mmhg), determinada pelo aparecimento do quinto som de Korotkoff (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY 2000). Controle dos níveis tensionais variável categórica, dicotômica (sim ou não), determinada a partir da avaliação da pressão arterial sistólica (inferior a 140 mmhg) e diastólica (inferior a 90 mmhg) em todas as aferições (pelo menos quatro tomadas) por um período mínimo de 24 horas. Drogas hipotensoras pré-parto variável categórica dicotômica (sim ou não) referente à utilização, em qualquer momento durante a gravidez, de qualquer droga hipotensora, independente se foi utilizada para tratamento dos picos hipertensivos (por exemplo, hidralazina injetável) ou para controle em longo prazo da pressão arterial (uso oral, por exemplo, de alfametildopa, hidralazina, pindolol e outras medicações). 34

39 Associação de drogas hipotensoras variável categórica (duas drogas ou três ou mais drogas) referente à utilização de quaisquer associações entre as drogas hipotensoras (captopril, nifedipina, α-metildopa, propranolol, hidroclorotiazida) no puerpério. Níveis tensionais pós-parto média diária dos níveis de pressão arterial sistólica e diastólica, já definidos anteriormente, correspondendo ao número mínimo de quatro aferições. Pico Hipertensivo variável dicotômica (tipo sim/não), correspondendo a valores de PAS maiores ou iguais a 180 mmhg e/ou a valores de PAD maiores ou iguais a 120 mmhg (SANTOS et al., 2003). Drogas hipotensoras pós-parto variável categórica dicotômica (sim ou não) referente à utilização, no pós-parto, de qualquer droga hipotensora. Tipo de droga hipotensora variável correspondendo à utilização das seguintes drogas hipotensoras, cada qual representando uma variável categórica dicotômica (sim ou não): alfametildopa, nifedipina, captopril, propranolol, e hidroclorotiazida. Tempo necessário para controle da pressão arterial durante o internamento variável numérica contínua, referente ao tempo (em dias) transcorrido entre o parto e o controle da pressão arterial, caso atingido, durante a internação hospitalar. 35

40 4.6. PROCEDIMENTOS, TÉCNICAS, TESTES E EXAMES Procedimentos para verificação da pressão arterial A medida da pressão arterial (PA) não-invasiva foi realizada pela equipe médica ou de enfermagem (todos devidamente treinados para o procedimento), com a mulher em posição sentada ou reclinada, após repouso inicial de cinco minutos, com braço direito na altura do coração e com o manguito do tensiômetro posicionado dois dedos transversos acima da prega cubital. A PAS correspondeu ao primeiro ruído de Korotkoff, e a PAD ao quinto ruído (vide definições de termos e variáveis). Para isto, foram utilizados tensiômetros da marca Missouri, previamente calibrados e vistoriados pelo INMETRO. Anotaram-se os valores das diversas aferições diárias durante as 24 horas antecedendo a interrupção da gravidez, até o parto, variando o número de aferições de acordo com as características de cada caso. Na vigência do tratamento com sulfato de magnésio, esta verificação foi realizada a cada duas horas. O número mínimo de aferições diárias registrado foi de quatro Procedimento para a administração das drogas hipotensoras antes do parto: Quando houve necessidade de drogas hipotensoras antes do parto (presença de hipertensão arterial de acordo com os parâmetros definidos acima), adotaram-se as normas e condutas utilizadas no IMIP para o controle de hipertensão na gestante (SANTOS et al., 2003). A primeira droga utilizada é a α-metildopa, nas dosagens de 500 a 2000 mg ao dia, divididas em duas a quatro tomadas. Não se obtendo controle de pressão arterial com a α-metildopa, inicia-se hidralazina, 100 a 200 mg ao dia. Se ainda não se obtém controle da pressão arterial, adiciona-se pindolol 10mg VO ao dia, com 36

41 dose máxima de 30mg em 24 horas. O verapamil pode ser introduzido no esquema, caso seja necessário (dose variando entre 80mg e 240mg VO/dia). Todas estas medicações são disponíveis no IMIP Procedimento para a administração de drogas hipotensoras no puerpério: De acordo com o atual protocolo adotado na UTI Obstétrica do IMIP (SANTOS et al., 2003), indica-se a administração de medicamentos hipotensores no puerpério quando, 24 horas após o parto ou após o término do tratamento com sulfato de magnésio contínuo, constatam-se duas ou mais aferições de pressão arterial diastólica maiores ou iguais a 110 mmhg. O tratamento da hipertensão difere no puerpério por não haver mais risco de efeitos deletérios para o concepto, utilizando-se, além da α-metildopa, fármacos como captopril, propranolol, nifedipina e hidroclorotiazida. No presente estudo, utilizou-se a α-metildopa (750 a 2000mg, em três a quatro tomadas) e o captopril (50 a 150mg, duas a quatro tomadas) como primeiras opções. Associações com propranolol (40 a 160mg ao dia, em duas a três tomadas), nifedipina (30 a 60mg ao dia, em três tomadas) e hidroclorotiazida (25 a 50mg em tomada única diária) são possíveis, respeitadas as indicações e contra-indicações das drogas hipotensoras conforme descritas no JNC Report (SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE THE JNC 7 REPORT, 2003). Estas medicações podem ser utilizadas no puerpério e não estão contra-indicadas na amamentação (COMMITTEE ON DRUGS, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). 37

42 Apesar de o Consenso de 2000 (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY) contra-indicar o uso do captopril no pós-parto, existem consideráveis evidências garantindo sua segurança neste período (HALE, 1999) e a droga é compatível, segundo o FDA, para uso durante o aleitamento (COMMITTEE ON DRUGS, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994) Acompanhamento das aferições de pressão arterial: Conforme já descrito anteriormente, obtiveram-se os valores de pressão arterial sistólica e diastólica em todas as aferições disponíveis em 24 horas (12 aferições durante a infusão de sulfato de magnésio, seis aferições enquanto internada na UTI, quatro aferições durante o internamento na enfermaria de puerpério normal) desde o início do tratamento até a alta hospitalar, independente do controle pressórico. Utilizamos a média das pressões obtidas para efeito de comparação Procedimentos para verificação do peso e altura das pacientes: As mulheres tiveram seu peso e altura aferidos na UTI obstétrica, no puerpério imediato, assim que possível a deambulação. Utilizou-se uma balança antropométrica, da marca FILIZOLA, devidamente calibrada pelo INMETRO. Tanto peso como altura foram verificados pela equipe de enfermagem, devidamente treinada, na etapa prospectiva da pesquisa. Como não era rotina da UTI a verificação destes parâmetros antes do início deste estudo, estes dados não estavam disponíveis nos prontuários avaliados retrospectivamente. 38

43 4.7. ACOMPANHAMENTO DOS SUJEITOS Conduta nos casos de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia A conduta adotada seguiu as orientações do manual de normas da UTI Obstétrica (SANTOS et al., 2003), incluindo a profilaxia e o tratamento anticonvulsivante com sulfato de magnésio. Todas as pacientes foram monitorizadas clínica e laboratorialmente. Profilaxia e tratamento anticonvulsivante Todas as pacientes receberam sulfato de magnésio para profilaxia (pacientes com pré-eclâmpsia grave) ou tratamento (pacientes com eclâmpsia) anticonvulsivante. O sulfato de magnésio foi administrado segundo o esquema de Zuspan (por via intravenosa), que consta de uma dose de ataque de 6g e manutenção de 1-2g/hora, em bomba de infusão contínua. A administração de sulfato foi iniciada antes do parto e mantida por pelo menos 24 horas depois do parto ou depois da última crise convulsiva, podendo-se manter seu uso por até 72 horas, de acordo com as características individuais. Durante a infusão do sulfato, monitorizava-se diurese horária, freqüência respiratória e reflexos profundos (SANTOS et al., 2003). A manutenção da droga dependia da presença de diurese acima de 25ml/hora, freqüência respiratória maior que 12 incursões por minuto e presença dos reflexos profundos. Interrupção da gravidez Indicada em todos os casos de eclâmpsia, independente da idade gestacional, e nos casos de pré-eclâmpsia grave, a partir de 34 semanas, ou na presença de comprometimento da vitalidade fetal (alterações da dopplervelocimetria, perfil biofísico fetal ou cardiotocografia) ou deterioração da condição clínica materna (complicações como 39

44 síndrome HELLP, edema agudo de pulmão, oligúria, insuficiência renal aguda e outras). Todas estas indicações seguiram a rotina do serviço (SANTOS et al., 2003). Exames laboratoriais A propedêutica laboratorial incluiu os seguintes exames: hemograma, coagulograma, função renal (uréia, creatinina, ácido úrico), proteinúria 24 horas, transaminases, bilirrubinas, DHL, fosfatase alcalina, glicemia, ionograma, gasimetria (na presença de eclâmpsia e outras complicações). Estes exames eram repetidos diariamente, até a resolução do quadro, conforme a rotina do IMIP. Adicionalmente, dependendo do caso clínico, outros tipos de exames podem ser solicitados (SANTOS et al, 2003). Conduta pós-parto As pacientes foram conduzidas na UTI Obstétrica, até obtenção de controle pressórico e melhora da condição clínica, incluindo resolução das complicações. A partir daí, receberam alta da UTI e foram encaminhadas à enfermaria de puerpério normal, de onde poderiam receber alta hospitalar definitiva. Durante a internação em UTI, as pacientes foram avaliadas diariamente no mínimo duas vezes pelo obstetra plantonista, sendo todos os casos discutidos em visita e supervisionados pelos médicos-clínicos (intensivistas) e pela Coordenadora da UTI (diarista). O critério de alta definitiva para pacientes com pré-eclâmpsia no IMIP requer o controle da pressão arterial, com ou sem medicação hipotensora, porém em alguns casos as pacientes tiveram alta sem este controle, embora mantivessem níveis tensionais diastólicos abaixo de 100 mmhg. Em se tratando de um estudo observacional, não houve interferência com a conduta, que foi de responsabilidade do médico assistente. 40

45 Todas as pacientes foram orientadas ao retorno com uma semana ao ambulatório pós-natal, para controle, e a marcar consulta com o cardiologista com seis e 12 semanas. Tratamento dos picos hipertensivos A literatura médica é bastante controversa na definição de níveis de pressão diastólica a partir dos quais configura-se a indicação de medicações de ação rápida (sublinguais ou venosas). Neste estudo, administramos medicamentos para os picos hipertensivos para pacientes com níveis de pressão arterial diastólica a partir de 120 mmhg, ou PAD maior ou igual a 110 mmhg em mulheres sintomáticas (escotomas, dor epigástrica, turvação visual, sonolência) e/ou com PAS maior ou igual a 180 mmhg. Cabe neste momento lembrar que devem ser evitadas quedas abruptas dos níveis pressóricos durante a gravidez, devido ao risco de hipoperfusão do concepto. Nas gestantes, a droga utilizada para tratamento dos picos hipertensivos foi a hidralazina intravenosa na dose de 5mg, podendo ser repetida a cada 20 minutos até a dose máxima de 20 mg. A medicação utilizada para o tratamento dos picos hipertensivos nas puérperas foi o captopril, na dose de 25mg por via sublingual. A dose poderia ser repetida 30 minutos depois caso a pressão arterial permanecesse elevada Condutas adotadas na ocorrência de complicações obstétricas: Todas as pacientes receberam o tratamento específico para a complicação apresentada, conforme a rotina do serviço. O tratamento da síndrome HELLP inclui corticoterapia (DEXAMETASONA 10mg IV 12/12 horas até resolução do quadro laboratorial) e medidas de suporte (SANTOS et al., 2003). 41

46 Obstétrica. Todas as condutas foram individualizadas e discutidas em visita diária na UTI 4.8. PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS Instrumento de coleta: Os dados foram coletados através da utilização de um formulário padronizado, précodificado para entrada de dados no computador (APÊNDICE II) Coleta de Dados A coleta de dados foi realizada no período de primeiro de dezembro de 2003 a 15 de janeiro de 2004, sendo os responsáveis pelo preenchimento dos formulários na etapa prospectiva os médicos-plantonistas, a Coordenadora da UTI e o próprio mestrando. Durante este período, o mestrando (que é um dos médicos clínicos intensivistas) esteve presente pelo menos cinco vezes durante a semana, participando ativamente na coleta de dados e na supervisão dos dados colhidos. Este realizou também revisões periódicas (a cada 10 formulários preenchidos). Todos os prontuários foram revisados posteriormente pelo mestrando para a correção de eventuais erros. Nesta etapa, foram incluídas 48 pacientes. Na etapa retrospectiva, a partir do número de registro foram obtidos os prontuários no SAME do CAM-IMIP, realizando-se a coleta de dados no próprio local, a partir da consulta aos prontuários. Utilizaram-se os mesmos critérios de inclusão e exclusão, porém houve algumas perdas, não se localizando os prontuários em 08 casos. Nesta etapa, foram incluídas 54 pacientes. 42

47 Controle da qualidade das informações: Adotou-se um sistema de lista de checagem dos critérios de inclusão e exclusão, além dos exames laboratoriais e parâmetros clínicos (APÊNDICE III) Treinamento: O treinamento da equipe (médicos obstetras e residentes de Obstetrícia, plantonistas da triagem e UTI obstétrica e do pré-parto) consistiu na discussão do projeto, abordando-se objetivos e métodos do estudo. Foi apresentado o formulário-padrão, destacando-se os critérios de inclusão e exclusão. Todos estes profissionais já são treinados o suficiente para diagnosticar e conduzir as mulheres com pré-eclâmpsia e para aferir a pressão arterial da forma correta. As orientações quanto ao preenchimento das questões pré-codificadas foram contínua e minuciosamente transmitidas. Durante a coleta de dados as dúvidas acaso existentes foram discutidas com o mestrando e os formulários incorretamente preenchidos corrigidos em conjunto com o plantonista PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Processamento dos Dados A digitação no banco de dados específico criado no programa Epi-Info 2003 (versão 3.01) foi realizada duas vezes, em épocas e por pessoas diferentes, obtendo-se ao final uma listagem para correção de eventuais erros de digitação, com supervisão do próprio pesquisador, formulário a formulário. 43

48 Quando constatadas inconsistências ou ausência de dados por ocasião da revisão das listagens, foram consultados os formulários arquivados correspondentes, de acordo com o número de registro das pacientes. Quando presentes distorções não detectadas anteriormente nos formulários, recorreu-se novamente aos prontuários. Ao término da entrada de todos os formulários nos dois bancos de dados foi realizada a revisão final, comparando-se as listagens e completando-se os dados ausentes pelos processos acima mencionados. O banco de dados definitivo assim criado foi então utilizado para análise estatística, sendo ainda submetido a testes de consistência e limpeza das informações, gerando-se cópias de segurança em disquetes e compact-disc (CD) Análise dos Dados A análise dos dados foi realizada pelo pesquisador supervisionado por sua orientadora, usando o mesmo programa Epi-Info 3.01 (2003). Para as variáveis numéricas contínuas, como pressão arterial, utilizaram-se como medidas de tendência central e de dispersão a média e o desvio-padrão. Em se tratando de uma amostra com número superior a 100 pacientes, presumiu-se a normalidade dos dados (teorema de regressão central da média). Para as variáveis discretas (paridade) e ordinais, descreveram-se amplitude (variação) e mediana. Para as variáveis categóricas, foram construídas tabelas de distribuição de freqüência. Para teste da associação entre controle de pressão arterial (variável dependente) e as variáveis biológicas, obstétricas e complicações da pré-eclâmpsia (variáveis independentes), utilizou-se o teste qui-quadrado de associação, podendo ser usado o teste exato de Fisher, quando necessário (um dos valores esperados menor que cinco). 44

49 O risco relativo foi mensurado utilizando-se a razão de risco (RR) e seu intervalo de confiança a 95%(IC 95%) para cada uma das variáveis associadas ao controle da pressão arterial, definindo-se para a categoria de referência o risco padrão de 1,0. Foi realizada análise de regressão logística múltipla para identificar as variáveis preditoras (independentes) mais fortemente associadas ao controle da pressão arterial (variável dependente). Nesta etapa da análise as variáveis foram codificadas binariamente (1=sim; 0=não), selecionando-se no modelo final as variáveis que persistiram associadas ao desfecho (controle de pressão) ao nível de significância de 5% ASPECTOS ÉTICOS A presente pesquisa foi elaborada seguindo as recomendações da resolução 196/96 e da Declaração de Helsinque emendada em Hong-Kong em 1989 para a pesquisa em seres humanos. O projeto desta pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP e a coleta de dados teve início apenas após sua aprovação (APÊNDICE IV). Em se tratando de um estudo observacional, não houve qualquer prejuízo para as participantes, mantendo-se em todas as etapas da coleta de dados as normas preconizadas na Instituição para o acompanhamento de pacientes com pré-eclâmpsia grave (SANTOS et al., 2003). A aferição da pressão arterial, levando em consideração todos os critérios e cuidados já explicitados, já faz parte da rotina de atendimento a estas pacientes no serviço. Não houve mudanças na conduta anteparto ou pós-parto, nem interferência na indicação e escolha de drogas hipotensoras. O único procedimento adicional realizado foi a verificação sistemática de peso e altura das pacientes no pós-parto, durante a internação na UTI, o que só foi realizado quando assim o permitia a condição clínica da paciente. 45

50 Desta forma, nenhum dos procedimentos adotados veio a causar sofrimento adicional às mulheres envolvidas na pesquisa nem tampouco custo adicional ao IMIP, quer com recursos humanos, quer com medicamentos. Na etapa prospectiva, todas as pacientes foram devidamente informadas sobre o estudo e somente foram incluídas caso concordassem em participar, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Na etapa retrospectiva, não foi possível a obtenção de um termo específico porque foram consultados apenas os prontuários, porém todas as pacientes já tinham autorizado a utilização das informações destes prontuários para pesquisa, assinando um termo para a pesquisa da UTI. Vale ressaltar que o presente estudo pode trazer importantes benefícios para a população assistida, uma vez que até o momento desconhece-se qual o tempo transcorrido desde o parto até o controle dos níveis tensionais, e portanto a terapia anti-hipertensiva no puerpério não se baseia em qualquer evidência sólida pertinente à evolução dos níveis tensionais. Os autores se comprometem a publicar os resultados aqui encontrados, em revista médica indexada, divulgando assim o estudo para a comunidade científica. 46

51 IV. RESULTADOS 5.1. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS DA POPULAÇÃO Incluíram-se no estudo 102 mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. As características deste grupo são apresentadas na Tabela 1. Encontrou-se uma média de idade em torno de 24 anos. A paridade variou entre um e dez partos (incluindo o atual), com um percentual de primíparas de aproximadamente 61%. A freqüência de assistência pré-natal foi de 80,4%. A idade gestacional média no parto foi de 36,1 semanas, com uma freqüência de parto prematuro em torno de 55%. O índice de massa corpórea (IMC) só foi calculado em 37 pacientes, observando-se uma média de 27,9 (com desvio-padrão de 5,0). A média do peso ao nascer nesta população foi de aproximadamente 2417g, sendo que 53% dos recém-nascidos eram de baixo peso (menor que 2500gramas). Encontrou-se uma freqüência de natimortos em torno de 9%, considerando-se os 101 recém-nascidos em que esta informação estava disponível. A mediana dos escores de Apgar foi oito no primeiro minuto e nove no quinto minuto, com um percentual de escores de Apgar menores que sete de, respectivamente, 17,6% e 4,4%. 47

52 TABELA 1. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS DAS MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP NO PERÍODO DE AGOSTO DE 2003 A JANEIRO DE 2004 CARACTERÍSTICA Idade (anos) Variação Média ± DP IMC (n=37) Variação Média ± DP Paridade Variação Mediana % primíparas Assistência pré-natal Sim (n, %) Não (n, %) Forma clínica da doença Pré-eclâmpsia (n, %) Eclâmpsia (n, %) Idade gestacional no parto (semanas) Variação Média ± DP Parto pré-termo (n, %) Peso ao nascer (gramas) Variação Média ± DP % < 2500g Condições de nascimento (n=101) Nativivos (n, %) Natimortos (n, %) Apgar de primeiro minuto (n=91) Variação Mediana % Apgar < 7 Apgar de quinto minuto (n=91) Variação Mediana % < ,1± 6,5 21,8 37,6 27,9 ± 5, ,8% 82 (80, 4%) 20 (19,6%) 98 (96,1%) 04 (3,9%) semanas 36,1 ± 3,5 56 (54,9%) ,8 ± (52,9%) 92 (91,1%) 09 (8,9%) ,6% ,4% 48

53 5.2. NÍVEIS PRESSÓRICOS E ESQUEMA HIPOTENSOR ADOTADO NAS 24 HORAS QUE PRECEDERAM A INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ. As médias dos níveis pressóricos encontradas nas 24 horas que antecederam o parto foram de 154,4 mmhg (PAS) e 103,2 mmhg (PAD), sendo que 8,8% das mulheres apresentavam níveis médios de PAS iguais ou superiores a 180 mmhg, e 11,8% tinham níveis médios de PAD iguais ou superiores a 120 mmhg. Em torno de 57% das mulheres apresentaram pelo menos um pico pressórico neste período (TABELA 2). TABELA 2. AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS PRESSÓRICOS PRÉ-PARTO DE MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 NÍVEIS PRESSÓRICOS PAS (mmhg) Variação Média + DP PAS 180 mmhg (n,%) PAD (mmhg) Variação Média + DP % 120 mmhg Número de picos pressóricos Variação Mediana Pelo menos 1 pico pressórico (n, %) (56,9%) ,4 ± 15,7 09 (8,8%) ,2 ± 11,2 12 (11,8%) Em relação ao esquema hipotensor, 52 pacientes (51% do total) receberam tratamento com alguma droga hipotensora nas 24 horas que antecederam o parto. Destas, a 49

54 maioria recebeu hidralazina (65,4%), sendo a associação α-metildopa mais hidralazina utilizada em 25%. Apenas 9,6% estavam usando α-metildopa como medicação isolada (Tabela 3). TABELA 3. UTILIZAÇÃO DE DROGAS HIPOTENSORAS EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 USO DE HIPOTENSOR Sim 52 (51%) Drogas utilizadas Hidralazina 34 (65,4%) Alfametildopa 05 (9,6%) Alfametildopa + Hidralazina 13 (25,0%) Não 50 (49%) 50

55 5.3. MÉDIA DIÁRIA DOS NÍVEIS TENSIONAIS, FREQÜÊNCIA DE PICOS HIPERTENSIVOS, FREQÜÊNCIA DE CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E DAS COMPLICAÇÕES DA PRÉ-ECLÂMPSIA PÓS-PARTO. Analisando-se a evolução dos níveis tensionais no pós-parto (Tabela 4 e Figura 1) verifica-se que os níveis médios de pressão arterial sistólica e diastólica persistiram elevados nos primeiros cinco dias, observando-se as médias mais elevadas no quarto dia (PAS de 145,8 mmhg e PAD de 101,0 mmhg). Picos pressóricos foram observados entre 46% 50% das mulheres neste período. O percentual de controle da pressão arterial ficou em torno de 25% nos primeiros quatro dias. A partir do terceiro dia, algumas pacientes obtiveram alta do serviço e o número total começa a diminuir, mas um número significativo ainda permanece internado no quarto (n = 90) e no quinto dia (n = 81). A partir do sexto dia pós-parto, verificam-se níveis progressivamente menores de pressão arterial sistólica e diastólica, com um declínio diário do percentual de picos pressóricos. Permaneceram internadas no décimo dia apenas 35 pacientes, observando-se uma média de PAS de 130,5 mmhg e PAD de 87,6 mmhg. Estas médias caem progressivamente, com retorno à normalidade nos dias seguintes, não se verificando mais registro de picos pressóricos. No 14º dia encontravam-se internadas 10 pacientes, todas com controle pressórico. No 16º dia apenas quatro pacientes encontravam-se internadas e no vigésimo dia uma única paciente persistia hospitalizada. 51

56 TABELA 4. AVALIAÇÃO PRESSÓRICA PÓS-PARTO EM MULHERES COM PRÉ- ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 Dia de Avaliação n PAS PAD Picos pressóricos Controle de Média ± DP Média ± DP (%) PA (%) D ,1 ± 16,2 96,8 ± 12,0 46,1% 25,5% D ,8 ± 16,1 97,4 ± 13,4 47,1% 27,5% D ,8 ± 16,2 98,4 ± 12,7 49,0% 23,0% D ,1 ± 15,5 101,0 + 12,9 54,4% 25,6% D ,8 ± 15,1 98,8 ± 11,8 50,6% 18,5% D ,7 ± 15,3 96,5 ± 12,4 36,5% 27,0% D ,3 ± 14,1 94,0 ± 11,1 26,9% 28,4% D ,9 ± 13,3 91,1 ± 11,2 18,6% 45,8% D ,6 ± 13,8 87,6 ± 11,1 13,6% 50,0% D ,5 ± 12,6 87,6 ± 10,3 8,6% 48,6% D ,7 ± 10,6 86,8 ± 8,4 53,9% D ,8 ± 7,5 82,7 ± 7,2 77,8% D ,2 ± 8,8 77,6 ± 7,5 84,6% D ,8 ± 7,2 76,3 ± 6,8 100,0% D ,9 ± 14,0 78,4 ± 13,7 85,7% D ,8 ± 17,4 75,0 ± 12,4 75,0% D ,7 ± 10,0 78,7 ± 6,1 100,0% D ,0 ± 0,0 75,0 ± 4,2 100,0% D ± 0,0 80,0 ± 0,0 100,0% D ± 0,0 70 ± 0,0 100,0% * não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores médios de pressão arterial sistólica nos quatro primeiros dias. Os níveis de pressão diastólica não diferiram nos três primeiros dias, porém foram significativamente maiores no quarto dia, em relação ao primeiro dia (p=0,02). Os níveis tensionais sistólicos e diastólicos foram semelhantes no quarto e quinto dias, porém foram significativamente menores no sexto dia, em relação aos valores do quinto dia (p=0,03), mantendo-se então semelhantes no sexto e sétimo dias. A seguir, foram significativamente menores no oitavo dia (p<0,01). Estes níveis voltam a cair no nono dia (p=0,02), mantendo-se semelhantes até o 12 o dia. No 13 º ocorre queda significativa da pressão sistólica e diastólica, e a partir daí não se evidenciam mais diferenças significativas nas médias diárias de pressão. 52

57 PAS PAD D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 Figura 1. Evolução dos níveis tensionais no pós-parto de mulheres com pré-eclâmpsia grave atendidas no IMIP entre Agosto de 2003 e Janeiro de

58 Na população estudada, aproximadamente 71% das mulheres obtiveram controle pressórico durante o internamento, enquanto 29% receberam alta independente do controle (TABELA 5). TABELA 5. FREQUÊNCIA GLOBAL DE CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE CONTROLE DA PA N % Sim 72 70,6% Não 30 29,4% Complicações pós-parto estiveram presentes em 22,5% das pacientes, sendo a mais freqüente a síndrome HELLP (19,6% do total). Choque hipovolêmico e insuficiência renal aguda estiveram presentes, cada um, em 2,9% das pacientes. Houve um único caso de coagulação intravascular disseminada. Não houve casos de edema agudo de pulmão, sepse, hemorragia cerebral e óbito materno (TABELA 6). TABELA 6. FREQUÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PÓS-PARTO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE COMPLICAÇÕES* N % Síndrome HELLP 20 19,6% Choque Hipovolêmico 03 2,9% IRA 03 2,9% CIVD 01 1,0% Qualquer complicação 23 22,5% * Uma paciente pode ter uma ou mais complicações 54

59 5.4. FREQÜÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DE DROGAS HIPOTENSORAS, TIPO DE HIPOTENSOR, NÚMERO DE DOSES E ASSOCIAÇÕES Durante o pós-parto, 74 mulheres (72,5%) receberam drogas hipotensoras. Destas, 33,8% usaram uma droga isolada, 25,7% usaram associação de duas drogas e 40,5% três ou mais drogas (TABELA 7). TABELA 7. USO DE DROGAS HIPOTENSORAS EM MULHERES COM PRÉ- ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE DROGAS HIPOTENSORAS N % Sim 74 72,5% Uma droga 25 33,8% Duas drogas 19 25,7% Três ou mais drogas 30 40,5% Não 28 27,5% 55

60 A droga mais utilizada foi o captopril (63,7%), seguida por α-metildopa (33,3%) e propranolol (30,4%). Hidroclorotiazida foi administrada em apenas duas mulheres. Ressaltamos que uma mulher pode ter feito uso de mais de uma droga, porquanto foram freqüentes as associações (TABELA 8). TABELA 8. TIPO E DOSE DE DROGAS HIPOTENSORAS UTILIZADAS EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE DROGAS HIPOTENSORAS* N % Dose máxima (mg) Média ± DP Captopril 65 63,7 109,6 ± 37,9 Nifedipina 27 26,5 33,7 ± 11,8 Propranolol 31 30,4 95,5 ± 22,3 Alfametildopa 34 33,3 1448,5 ± 347,0 Hidroclorotiazida 2 2,0 37,5 ± 17,7 * cada paciente pode usar uma ou mais drogas hipotensoras 56

61 5.5. TEMPO NECESSÁRIO PARA O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PÓS-PARTO. Das 72 mulheres que atingiram o controle pressórico durante o internamento, 27,8% obtiveram este controle nas primeiras 72 horas, 20,8% entre o terceiro e o quinto dia, 25% entre o quinto e o sétimo dia e 26,4% depois do sétimo dia. O tempo médio necessário para o controle foi de 5,5 dias, variando de um a 13 dias, e a duração média do internamento após o parto foi de 8,3 dias, variando de 2 a 27 dias (TABELA 9 e Figura 2). TABELA 9. TEMPO NECESSÁRIO PARA O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PÓS-PARTO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Tempo necessário para controle (N=72) Variação 1 13 Média ± DP 5,5 ± 3,2 < 72 horas (n, %) 20 (27,8%) 3 5 dias (n, %) 15 (20,8%) 5 7 dias (n, %) 18 (25%) > 7 dias (n, %) 19 (26,4%) Duração do internamento pós-parto Variação 2 27 Média ± DP 8,3 ± 4,1 57

62 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 Figura 2. Distribuição da freqüência percentual de controle da pressão arterial pós-parto em mulheres com pré-eclâmpsia grave atendidas no IMIP entre agosto de 2003 e janeiro de

63 5.6. ASSOCIAÇÃO DO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PÓS-PARTO COM AS VARIÁVEIS BIOLÓGICAS, OBSTÉTRICAS E A FORMA CLÍNICA DA DOENÇA Não houve associação entre controle pressórico pós-parto e variáveis como idade materna (RR para idade menor que 25 anos = 1,07; IC 95% = 0,83 1,40), índice de massa corpórea (RR para IMC menor ou igual a 27 = 1,21; IC 95% = 0,78 1,88), paridade (RR para primíparas = 1,00; IC 95% = 0,77 1,29), assistência pré-natal (RR = 0,94; IC 95% = 0,73 1,22), idade gestacional (RR para idade gestacional menor que 37 semanas = 1,29; IC 95% = 0,98 1,69), peso ao nascer (RR para peso menor que 2500g = 1,24; IC 95% = 0,96 1,62) e escores de Apgar no primeiro minuto (RR para Apgar menor que 7 = 1,13; IC 95% = 0,81 1,60). As únicas variáveis que evidenciaram associação com o controle pressórico pósparto foram as condições de nascimento e os escores de Apgar no quinto minuto. A freqüência de controle pressórico foi significativamente maior nos casos de natimortos (RR = 1,48; IC 95% = 1,29 1,71) e recém-nascidos com escores de Apgar no quinto minuto abaixo de sete (RR = 1,50; IC 95% = 1,30 1,74) (TABELA 10). 59

64 TABELA 10. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PÓS- PARTO E AS VARIÁVEIS BIOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 Variáveis Idade (anos) < 25 > 25 IMC (n=37) < 27 > 27 Paridade Primíparas 2 ou mais partos Assistência pré-natal Sim Não Idade gestacional no parto < 37 semanas > 37 semanas Peso ao nascer (gramas) < 2500g > 2500g Condições de nascimento (n=101) Natimortos Nativivos Apgar de 1º. minuto (n=91) < 7 > 7 Apgar de 5º.minuto (n=91) < 7 > 7 Com controle da PA (n, %) 45 (72,6%) 27 (67,5%) 12 (75,0%) 13 (61,9%) 43 (70,5%) 29 (70,7%) 30 (68,2%) 42 (72,4%) 44 (78,6%) 28 (60,9%) 42 (77,8%) 30 (62,5%) 09 (100,0%) 62 (67,4%) 12 (75,0%) 50 (66,7%) 4 (100,0%) 58 (66,7%) Sem controle da PA (n, %) 17 (27,4%) 13 (32,5%) 04 (25,0%) 08 (38,1%) 18 (29,5%) 12 (29,3%) 14 (31,8%) 16 (27,6%) 12 (21,4%) 18 (39,1%) 12 (22,2%) 18 (37,5%) 30 (32,6%) 04 (25,0%) 25 (33,3%) 29 (33,3%) RR IC 95% 1,07 1,00 1,21 1,00 1,00 1,00 0,94 1,00 1,29 1,00 1,24 1,00 1,48 1,00 1,13 1,00 1,50 1,00 0,83 1,40 0,78 1,88 0,77 1,29 0,73 1,22 0,98 1,69 0,96 1,62 1,29 1,71 0,81 1,60 1,30 1,74 60

65 Também não houve associação significativa entre a forma clínica da doença e o controle pressórico pós-parto, evidenciando-se risco inalterado de controle da pressão para os casos com síndrome HELLP (RR = 1,23; IC 95% = 0,96 1,58) e eclâmpsia (RR = 0,73; IC 95% = 0,27 1,97), quando comparados aos casos de pré-eclâmpsia sem síndrome HELLP. TABELA 11. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PÓS- PARTO E A FORMA CLÍNICA DA DOENÇA EM MULHERES COM PRÉ- ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 Forma clínica da doença Com controle da PA (n, %) Sem controle da PA (n, %) RR IC 95% Pré-eclâmpsia com Síndrome HELLP 16 (84,2%) 03 (15,8%) 1,23 0,96 1,58 Eclâmpsia 02 (50,0%) 02 (50,0%) 0,73 0,27 1,97 Pré-eclâmpsia sem síndrome HELLP 54 (68,4%) 25 (31,6%) 1,00 61

66 5.7. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E OS NÍVEIS TENSIONAIS E USO DE HIPOTENSOR PRÉ-PARTO Não houve associação estatisticamente significante entre os níveis tensionais préparto e o controle da pressão arterial. O risco de controle da pressão arterial ficou em torno de 1,0 tanto para a média de PAS 160 mmhg como para a média de PAD 110 mmhg. Também não houve associação entre a presença de picos pressóricos pré-parto e o controle da pressão arterial, encontrando-se uma razão de risco de 0,85 (IC 95% = 0,66 1,08) (Tabela 12). TABELA 12. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E OS NÍVEIS TENSIONAIS PRÉ-PARTO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 Controle pressórico Níveis tensionais Sim (n, %) Não (n, %) RR IC 95% PAS média 160 mmhg 27 (69,2%) 12 (30,8%) 0,97 0,75 1,26 < 160 mmhg 45 (71,4%) 18 (28,6%) PAD média 110 mmhg 26 (74,3%) 09 (25,7%) 1,08 0,84 1,39 < 110 mmhg 46 (68,7%) 21 (31,3%) Picos pressóricos Pelo menos 1 38 (65,5%) 20 (34,5%) 0,85 0,66 1,08 Ausentes 34 (77,3%) 10 (22,7%) 62

67 A freqüência de controle da pressão arterial foi significativamente menor entre as pacientes que receberam hipotensor pré-parto (61,5%) em relação àquelas que não receberam tratamento hipotensor (80,0%). O uso de hipotensor pré-parto reduziu em 23% a chance de controle da pressão arterial (Tabela 13). TABELA 13. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E O USO DE HIPOTENSOR PRÉ-PARTO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 Controle pressórico Uso de hipotensor Sim Não RR IC 95% Sim 32 (61,5%) 20 (38,5%) 0,77 0,60 0,99 Não 40 (80,0%) 10 (20,0%) X 2 = 4,18 p =0,04 Na análise de regressão logística múltipla, a variável uso de hipotensor foi a única que persistiu significativamente associada ao controle pressórico (Tabela 14). TABELA 14. ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA MÚLTIPLA. FATORES ASSOCIADOS AO CONTROLE PRESSÓRICO PÓS-PARTO Variável Odds Ratio IC 95% Coeficiente Erro-padrão p do coeficiente Uso de hipotensor 0,40 0,16 0,97-0,9163 0,4541 0,0436 pré-parto * * 1,3863 0,3535 0,

68 5.8. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E A PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES DA PRÉ-ECLÂMPSIA NO PÓS-PARTO Complicações da pré-eclâmpsia estiveram presentes em 23,6% das pacientes que obtiveram controle pressórico e em 20,0% das que não obtiveram controle pressórico. Não se observou associação estatisticamente significante entre a presença destas complicações e o controle pressórico (RR = 1,20; IC 95% = 0,52 2,70) (TABELA 15). TABELA 15. ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E A PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES DA PRÉ-ECLÂMPSIA NO PÓS-PARTO EM MULHERES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ATENDIDAS NO IMIP ENTRE AGOSTO DE 2003 E JANEIRO DE 2004 Controle da PA Complicações da pré-eclâmpsia Presentes (n, %) Ausentes (n, %) RR IC 95% Sim 17 (23,6%) 55 (76,4%) 1,20 0,52 2,70 Não 06 (20,0%) 24 (80,0%) 1,00 X 2 = 0,16 p =0,7 64

69 VI. DISCUSSÃO Os achados do presente estudo evidenciam que a pressão arterial persiste elevada no puerpério em mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia nos primeiros cinco dias, observando-se as médias mais elevadas no quarto dia pós-parto. Neste período, picos pressóricos são observados em torno de 50% das mulheres, obtendo-se controle da hipertensão em apenas 25% dos casos nos primeiros quatro dias. Observa-se declínio dos níveis pressóricos a partir do sexto dia, encontrando-se uma freqüência global de controle pressórico em torno de 71%. Apesar de existirem poucos estudos analisando a evolução da pressão arterial de mulheres com pré-eclâmpsia no puerpério, os resultados encontrados por alguns autores vêm corroborar nossos achados, embora possam ser constatadas diferenças no tempo necessário para controle da pressão arterial. No estudo de Walters et al., (1986), descreveu-se a evolução dos níveis pressóricos em 67 puérperas (62,7% primíparas) portadoras de pré-eclâmpsia pura ou superposta. A média dos níveis pressóricos sistólicos e diastólicos permaneceu elevada por uma semana após o parto. Em metade das pacientes níveis pressóricos superiores a 150 x 100 mmhg foram documentados no quinto dia de puerpério. Em 62,7% das mulheres houve ligeira queda destes níveis logo após o parto, seguida de aumento da pressão arterial entre o terceiro e o sexto dias (WALTERS et al., 1986). Estes resultados assemelham-se aos encontrados em nossa casuística, apontando para uma persistência da hipertensão nos primeiros dias pós-parto em mulheres com pré-eclâmpsia. Por outro lado, uma contribuição importante do estudo de Walters et al. (1986) é que os autores também avaliaram o comportamento dos níveis pressóricos nas puérperas sem história de hipertensão nos cinco primeiros dias no pós-parto. Constatou-se, mesmo em normotensas, uma elevação dos níveis pressóricos neste período, em relação aos 65

70 valores observados antes do parto. Discute-se então uma gênese comum para o fenômeno de aumento dos níveis pressóricos no puerpério possivelmente relacionada às alterações hemodinâmicas pós-parto, como o aumento do volume intravascular devido à mobilização de volume do extravascular para o intravascular que ocorre nesta fase (WALTERS et al., 1986; WALTERS et al., 1987). Entretanto, alguns vieses metodológicos podem ser apontados neste estudo de Walters et al., uma vez que, apesar de os autores descreverem que as 67 mulheres tinham pré-eclâmpsia, apenas 30 pacientes tinham proteinúria documentada, o que leva a questionamento em relação ao diagnóstico de pré-eclâmpsia. Na ausência de proteinúria, é possível que o estudo tenha incluído tanto casos de hipertensão crônica como de hipertensão gestacional, conforme os critérios atualmente estabelecidos (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP, 2000). Assim, o número real de pacientes com pré-eclâmpsia não pôde ser determinado. Além disso, os autores utilizaram o quarto ruído de Korotkoff, e não o quinto, conforme a recomendação no presente (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP, 2000). Em um estudo mais recente, Ferrazzani et al., (1994) descreveram a duração da hipertensão no puerpério de 269 gestações únicas (159 com hipertensão gestacional e 110 com pré-eclâmpsia, das quais respectivamente 54,7% e 70,9% de primíparas), considerando o tempo transcorrido entre o parto e o primeiro dia em que se constatavam todas as aferições diárias de pressão arterial diastólica iguais ou menores que 80 mmhg (em torno de duas a quatro), mantendo-se estes níveis por três dias consecutivos. O tempo para controle pressórico foi significativamente menor no grupo de pacientes com hipertensão gestacional (6,0 ± 5,5 dias) do que no grupo de pacientes com pré-eclâmpsia (16,0 ± 9,5 dias). 66

71 Deve-se destacar, entretanto, que no estudo supracitado não se analisou a associação das variáveis estudadas (idade, idade gestacional e tempo de internamento) com o controle da pressão arterial no puerpério, comparando-se apenas estas características entre os grupos com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. Não houve distinção entre pré-eclâmpsia leve e grave. Além disso, o estudo de Ferrazzani et al. (1994) incluiu tanto uma etapa hospitalar, quando os níveis tensionais eram verificados por profissionais de enfermagem, como uma etapa extra-hospitalar, após a alta, quando as próprias mulheres verificavam sua pressão arterial. Este prolongamento da observação, que somente cessou quando houve controle da pressão arterial foi interessante, porém os autores não descreveram a média diária dos níveis pressóricos. Desta forma, não foi possível a comparação com estes achados, a não ser com o tempo entre o parto e o controle da pressão arterial (16 ± 9,5 dias para Ferrazzani; 5,5 ± 3,2 dias no presente estudo). Esta diferença no tempo transcorrido até controle da hipertensão deve ser discutida. Além de o estudo de Ferrazzani et al. (1994) ter estendido a observação pós-parto com a monitorização domiciliar da pressão arterial, o que permitiu o acompanhamento de todas as pacientes até o controle da pressão arterial, os níveis de pressão arterial considerados como controle também foram diferentes, uma vez que os autores consideraram este controle na presença de pressão diastólica 80 mmhg, enquanto nós consideramos controle médias diárias de pressão sistólica menor que 140 mmhg e diastólica menor que 90 mmhg. Esta definição de controle pressórico se deu por acreditarmos que os fenômenos fisiopatológicos da pré-eclâmpsia continuam ainda no puerpério imediato, portanto estabelecemos como limites pressóricos os mesmos recomendados pela literatura para diagnóstico de hipertensão na gestação (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD 67

72 PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). Vale ainda ressaltar outros aspectos que explicam essa diferença constatada no tempo necessário para controle da pressão arterial entre o estudo de Ferrazzani et al. (1994) e o presente estudo. No estudo de Ferrazzani et al. (1994), utilizou-se o quarto ruído de Korotkoff para a medida da pressão diastólica, enquanto que neste utilizou-se o quinto ruído, conforme a recomendação do Consenso (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). A definição de controle da pressão arterial torna-se extremamente rígida quando se estabelece o critério de pressão diastólica menor ou igual a 80 mmhg e se utiliza o quarto ruído porque, caso fosse utilizado o quinto ruído, estas pacientes, para serem consideradas controladas, teriam de ter níveis de pressão diastólica menores ou iguais a 70 mmhg! Assim, explica-se o porquê de um intervalo mais longo entre parto e controle da pressão arterial ter sido observado no estudo de Ferrazzani et al. (1994), em relação a este estudo. Ainda neste sentido, devemos acrescentar que, embora tanto em nosso estudo como no de Ferrazzani et al. (1994) tenham sido utilizadas drogas hipotensoras no pós-parto, os autores deste último estudo suspendiam as medicações hipotensoras quando a pressão diastólica era inferior a 110 mmhg. Já em nosso estudo, o esquema hipotensor era indicado com o objetivo de se atingir o controle da pressão arterial, sendo mantido mesmo depois da alta hospitalar, de forma que todas as puérperas que tiveram indicação de tratamento hipotensor receberam alta ainda em uso de pelo menos uma droga, para posterior avaliação ambulatorial e possível retirada dos medicamentos. Poderíamos ainda discutir o aspecto de o controle pressórico mais precoce permitir a diminuição do tempo de internamento hospitalar e os gastos hospitalares, por outro lado 68

73 aumentando o custo com medicações, mas como o nosso estudo não teve como objetivo avaliar custos, não foi possível determinar qual alternativa seria mais econômica. De qualquer forma, a terapia anti-hipertensiva no puerpério representa um assunto controverso, não existindo evidências suficientes para orientar sua prescrição (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). Em outro estudo publicado por um grupo alemão, foram avaliadas através de M.A.P.A. (Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial 24 horas) 18 mulheres normotensas e 36 com síndromes hipertensivas (16 com pré-eclâmpsia leve, 12 com préeclâmpsia grave e oito com síndrome HELLP). As gestantes normotensas tiveram diminuição dos níveis pressóricos no período pré-parto, enquanto as pré-eclâmpticas tiveram o comportamento esperado de elevação dos níveis pressóricos antes do parto, prosseguindo estes níveis elevados no puerpério até a oitava semana. Nove das doze pacientes com pré-eclâmpsia grave tiveram aumento dos níveis pressóricos durante a noite na primeira semana pós-parto, e ausência da redução fisiológica dos níveis pressóricos à noite nas oito semanas seguintes. Os autores sugerem que as mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia sejam monitorizadas de forma mais intensa, cogitam o uso de hipotensores e um melhor controle pressórico à noite (RUSCHITZKA et al., 1996). Todos estes estudos, não obstante eventuais diferenças no tempo necessário para controle da pressão arterial, apontam para a persistência de níveis elevados no puerpério em mulheres com pré-eclâmpsia. Entretanto, resultados diferentes foram descritos por Makkonen et al. (1996), indicando queda progressiva da pressão arterial pós-parto em pacientes com pré-eclâmpsia grave e síndrome HELLP (um total de 100 pacientes). Neste estudo finlandês a média de duração do internamento pós-parto foi em torno de seis dias, observando-se uma redução da pressão arterial diastólica em torno de 10 mmhg no 69

74 primeiro dia e 13 mmhg no final da primeira semana. Os autores também descrevem um padrão de recuperação rápida versus lenta, esta última caracterizada por pressão diastólica maior que 100 mmhg no quinto dia, ou persistência de proteinúria maior que 0,5 g/dia no sétimo dia pós-parto. Esta recuperação lenta foi encontrada em 47% das pacientes. Entretanto, os autores não descreveram os critérios para verificação da pressão arterial, qual o ruído adotado, como foi realizada a monitorização pós-parto, e na verdade o elevado percentual de pacientes com recuperação lenta está em aparente desacordo com a referência à queda dos níveis tensionais observada na primeira semana pós-parto; os autores não discutiram este ponto, de forma que fica difícil interpretar tais achados (MAKKONEN et al., 1996). Este mesmo grupo finlandês comparou posteriormente o tempo necessário para controle da pressão arterial e para normalização das alterações vasoativas em 20 mulheres com pré-eclâmpsia. Pesquisaram os seguintes marcadores: fibronectina, óxido nítrico, GMP cíclico, endotelina-1 e 6-ceto-prostaglandina F. À exceção da fibronectina, que ainda permanecia alta no quinto dia pós-parto, todos os outros parâmetros laboratoriais retornaram aos valores normais entre o segundo e o terceiro dias depois do parto, antecedendo assim o controle clínico da pressão arterial. À diferença do estudo inicial, os níveis tensionais persistiram elevados até o momento da alta na maioria das mulheres. Entretanto, como o número de pacientes foi pequeno e não houve acompanhamento até normalização da pressão arterial, o tempo necessário para esta normalização não foi descrito (MAKKONEN et al., 2002). Algumas limitações metodológicas do presente estudo merecem discussão. Cerca de 30% das mulheres receberam alta sem controle pressórico adequado. Em se tratando de casos de pré-eclâmpsia pura, é de se esperar que a completa normalização dos níveis de pressão arterial venha a ocorrer em determinado momento durante o puerpério, porém 70

75 estas pacientes não foram acompanhadas depois da alta e não pudemos precisar o tempo necessário para controle pressórico. Talvez a avaliação deste tempo represente um desfecho mais consistente do que a freqüência de controle da pressão arterial. Como o estudo foi observacional, não houve interferência na conduta do serviço e, assim, não foi possível manter as puérperas internadas até obter-se um controle adequado, devido a variações individuais da conduta médica, e à própria dificuldade de manter estas pacientes, em geral jovens e saudáveis, internadas. Outro aspecto que deve ser considerado é a definição de controle pressórico utilizada no presente estudo, caracterizado por pressão sistólica abaixo de 140 mmhg e pressão diastólica menor que 90 mmhg, enquanto na prática clínica diária muitas pacientes recebem alta com níveis tensionais diastólicos inferiores a 100 mmhg. Na verdade, não existe no IMIP, até o momento, um protocolo formal para o tratamento da hipertensão pósparto, e em geral permite-se a alta na vigência do tratamento hipotensor, com a orientação de retorno com uma, seis e 12 semanas pós-parto, para reavaliação da necessidade deste tratamento. No entanto, esta observação não invalida os resultados, já que a quase totalidade destas mulheres permaneceu internada nos primeiros cinco dias de puerpério, permitindo assim a documentação de pressão arterial. Cumpre ressaltar que um número significativo (em torno de 71%) de mulheres só recebeu alta após o controle pressórico. Como mencionado anteriormente, Ferrazzani et al., (1994) e Walters et al., (1987) destacaram as dificuldades de realização de estudos nesta população, em função da necessidade materna de prestar todos os cuidados ao recém-nascido. Em outra direção, também não podemos deixar de apontar alguns aspectos do controle pressórico que não foram abordados no presente estudo. Uma característica importante corresponde ao ritmo circadiano na variação da pressão arterial, o que foi 71

76 descrito pela primeira vez por Millar-Craig et al. (1978). Evidências recentes sugerem a importância da pressão noturna nas lesões de órgãos-alvo e no prognóstico nos casos de hipertensão (STAESSEN et al., 1999; VERDECCHIA et al., 1997). Na gestação, descreve-se um comportamento circadiano em normotensas semelhante ao de mulheres não-grávidas, com o decréscimo noturno. Entretanto, em mulheres com pré-eclâmpsia grave não há o decréscimo noturno dos níveis pressóricos, que podem até mesmo encontrar-se mais elevados à noite (LARRY, 2000). Ruschitzka et al., (1996) já haviam descrito esse fenômeno, observando uma maior freqüência de picos hipertensivos no período noturno. Em 2003, Hermida et al. propuseram que se utilizasse a variação do ritmo circadiano como fator preditivo para o aparecimento de pré-eclâmpsia. Em nosso estudo, ao utilizarmos a média de quatro a 12 aferições diárias, evidentemente estavam incluídas as aferições no período noturno, porém esta variável não foi incluída no protocolo original, de forma que não pudemos documentar a variação noturna da pressão arterial em nossas pacientes. Entretanto, julgamos importante incluir sua avaliação em novos estudos que pretendam descrever o comportamento de níveis pressóricos no puerpério. Apesar destas limitações, acreditamos que o nosso estudo vem contribuir significativamente para elucidar alguns aspectos pertinentes à evolução dos níveis tensionais pós-parto em pacientes com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. É interessante constatar que, não obstante a abundância de referências sobre o tema hipertensão e gravidez, tão poucos estudos tenham sido publicados a este respeito. Neste sentido, nosso estudo caracterizou-se por critérios de inclusão bastante rígidos e por definição estrita das síndromes hipertensivas, de forma que incluímos apenas pacientes com diagnóstico de certeza de pré-eclâmpsia grave. Pode-se, evidentemente, questionar se alguns casos de hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superposta não foram 72

77 incluídos, porém todos os esforços foram feitos para afastar a presença de hipertensão crônica e certamente todos os casos tinham hipertensão proteinúrica. Embora a proteinúria de 24 horas não tenha sido realizada em todos os casos, devido a fatores como indicação imediata de interrupção da gravidez, todas as pacientes tinham proteinúria estabelecida pelo menos pela fita, além do que preenchiam os critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia grave (REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000). Vale ainda ressaltar que, neste estudo, tivemos também a preocupação de analisar os fatores associados ao controle da pressão arterial, que não foram pesquisados pela maioria dos autores que estudaram a evolução da pressão pós-parto em pacientes com préeclâmpsia. Somente Makkonen et al. (1996) pesquisaram fatores antenatais e perinatais associados com o padrão de recuperação das pacientes com pré-eclâmpsia no puerpério: lenta ou rápida (conforme discutido anteriormente). Não encontraram diferenças entre estes grupos com relação a fatores como idade, pressão arterial diastólica no primeiro trimestre, duração da hipertensão pré-parto (semanas), duração da proteinúria, incidência de sintomas subjetivos, gestação múltipla, idade gestacional no parto, peso ao nascer, pressão diastólica no primeiro dia pós-parto. Apenas os níveis de proteinúria no primeiro dia pós-parto e a presença de retardo do crescimento intra-uterino apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos: a média de proteinúria em gramas foi de 1,6 ± 1,9 nos casos de recuperação rápida versus 5,0 ± 4,1 nos casos de recuperação lenta, encontrando-se uma freqüência de, respectivamente, 28,3% e 36,2% de casos de retardo de crescimento intra-uterino nesses grupos. Na análise de regressão logística, a única variável que persistiu significativamente associada à recuperação lenta foi a presença de retardo do 73

78 crescimento intra-uterino. Os autores não apresentam os critérios utilizados para diagnosticar retardo do crescimento intra-uterino, não definindo esta variável. Evidentemente, a presença de restrição do crescimento fetal pode ser um marcador da gravidade da pré-eclâmpsia, refletindo em parte a magnitude das alterações fisiopatológicas e particularmente a isquemia útero-placentária, porém este achado não foi adequadamente discutido pelos autores. Em nosso estudo, pesquisamos a associação entre controle da pressão e diversas variáveis, incluindo idade, índice de massa corpórea (IMC), paridade, idade gestacional no parto, peso ao nascer, natimortos, escores de Apgar, forma clínica da doença, níveis tensionais e uso de hipotensor nas 24 horas antecedendo o parto. O controle pressórico foi mais freqüente em pacientes com natimortos (RR = 1,48; IC 95% = 1,29 1,71) e nos casos de recém-nascidos com escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (RR = 1,50; IC 95% = 1,30 1,74). Por outro lado, a freqüência de controle pressórico foi significativamente menor em pacientes que receberam hipotensor pré-parto (RR = 0,77; IC 95% = 0,60 0,99). Nenhuma das outras variáveis evidenciou associação significativa com o controle pressórico, e na análise multivariada a única variável que persistiu associada a este controle foi o uso de hipotensor antes do parto (OR = 0,40; IC 95% = 0,16 0,97). Estes resultados diferem bastante dos resultados encontrados por Makkonen et al. (1996), porém torna-se difícil comparar os estudos porque envolveram populações diferentes e variáveis também diferentes. Da mesma forma, não há como cotejar estes achados com a literatura, que não tem pesquisado fatores associados ao controle pressórico pós-parto. Mesmo assim, devemos discuti-los, baseando-nos em considerações fisiopatológicas e clínicas. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia formam um binômio, com um sintoma diferente no caso da eclâmpsia as convulsões, mas partilham os mesmos mecanismos fisiopatológicos e o 74

79 mesmo tratamento: em suma a mesma doença, porém com maior gravidade e pior prognóstico associado à eclâmpsia. Por outro lado, a síndrome HELLP constitui outra entidade dentro do espectro da pré-eclâmpsia/eclâmpsia que se associa à significativa morbimortalidade materna e perinatal (SANTOS et al., 2003; SIBAI, 1990; WEINSTEIN, 1982). Entretanto, não encontramos associação entre o controle pressórico e a presença de eclâmpsia ou síndrome HELLP (RR = 0,73; IC 95% = 0,27 1,97 e RR = 1,23; IC 95% = 0,96 1,58, respectivamente). Em relação às outras variáveis, a idade menor que 25 anos não esteve associada ao controle pressórico (RR = 1,07; IC 95% = 0,83 1,40). Sabe-se que a prevalência de hipertensão aumenta de acordo com a idade e que o risco de pré-eclâmpsia aumenta conforme o aumento da idade a partir de 30 anos. (SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE THE JNC 7 REPORT, 2003; SIBAI 2002). Entretanto, não pudemos utilizar este ponto de corte de 30 anos devido à composição de nossa amostra, com poucas mulheres acima de trinta anos, concentrando-se nas faixas etárias mais jovens. É possível que, com um maior número de pacientes, esta comparação possa ser realizada. Também não houve na população estudada associação entre controle pressórico e a paridade (RR = 1,00; IC 95% = 0,77 1,29). A primiparidade, como já mencionado, é fator de risco para pré-eclâmpsia. Por outro lado, a presença de pré-eclâmpsia numa segunda gravidez está associada a um prognóstico adverso no que diz respeito ao risco de hipertensão crônica e à recorrência futura de pré-eclâmpsia (NESS et al., 1996; PALLER et al., 1998; SIBAI et al., 1992; SIBAI, 2002). Estes fatores podem estar balanceados e justificar a falta de associação entre paridade e controle pressórico. Entretanto, não distinguimos nesta pesquisa as mulheres sem história prévia de pré-eclâmpsia das que 75

80 tinham este antecedente. É possível que a associação entre controle pressórico e mulheres sem história de pré-eclâmpsia em gestação anterior possa vir a ser documentada. Por outro lado, o pré-natal não parece oferecer proteção para uma evolução favorável da pressão pós-parto, uma vez que não se associou com controle pressórico (RR = 0,94; IC 95% = 0,73 1,22). Consideramos este resultado surpreendente, porque em geral as pacientes que têm assistência pré-natal apresentam melhor prognóstico, em função do diagnóstico precoce da hipertensão e, no caso da pré-eclâmpsia grave, do encaminhamento aos serviços de referência para a conduta adequada (COSTA et al., 2002). Uma possível explicação pode ser a qualidade da assistência pré-natal, uma vez que consideramos como assistência pré-natal a presença de pelo menos seis consultas, contemplando assim apenas aspectos quantitativos. Este aspecto merece ser adequadamente investigado em estudos futuros. Não observamos associação das variáveis peso ao nascer menor que 2500g e idade gestacional no parto menor que 37 semanas com o controle pressórico (respectivamente com RR = 1,24; IC 95% = 0,96 1,62 e RR = 1,29; IC 95% = 0,98 1,69). Duas situações poderiam contribuir para esta associação: a maior intensidade ou gravidade da préeclâmpsia culminaria com diagnóstico precoce, e poderíamos esperar maior dificuldade para controle pressórico no puerpério nas mulheres com estas características. Em outra situação também relacionada ao diagnóstico precoce, deve-se considerar a possibilidade de tratamento oportuno, impedindo a progressão e maior gravidade da doença, pois que passa a existir uma demanda para interrupção da gestação (uma vez garantida a maturidade pulmonar do feto). A interrupção da gestação em pacientes com pré-eclâmpsia grave e feto viável é defendida por diminuir a morbidade materna, sem oferecer riscos significativos ao concepto (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP, 2000; SANTOS et al, 2003). O fato de não encontrarmos associação 76

81 significativa entre o controle pressórico e estas variáveis, entretanto, pode se dever ao tamanho amostral insuficiente. O mesmo raciocínio pode ser feito para o peso ao nascer. Baixo-peso ao nascer e restrição do crescimento fetal constituem achados freqüentes em gestações complicadas por pré-eclâmpsia (SIBAI, 2002). Uma maior freqüência de restrição do crescimento supostamente aconteceria em doenças mais graves, e por conseguinte de difícil controle pressórico (MAKKONEN et al., 1996). Mais uma vez, a falta de associação pode ter se devido à falta de poder da amostra para evidenciar um risco realmente existente na população. A variável índice de massa corpórea (abaixo de 27) não esteve associada ao controle pressórico no puerpério (RR = 1,21; IC 95% = 0,78 1,88). A análise desta variável, no entanto, foi dificultada pelo fato de a informação pertinente só estar disponível em 37 pacientes. Isto ocorreu basicamente porque o estudo teve parte retrospectiva e esta informação não constava em prontuário, prejudicando assim a análise estatística. Salientamos, ainda, que o uso do IMC no puerpério não tem sido adequadamente estudado, e que o próprio ponto de corte pode ser questionado. Todavia, a relação de sobrepeso e obesidade (IMC entre 25 e 30 e acima de 30, respectivamente) com níveis pressóricos elevados está bem documentada na população em geral. Para cada aumento de 4,5 Kg de peso verificou-se uma elevação de 04 mmhg nos níveis pressóricos no estudo de Framingham, tanto em homens quanto em mulheres (CHOCKALINGAN et al., 1990; HALL et al., 1994; HIGGINS et al., 1998). Na gravidez, IMC acima do percentil 90 associa-se com risco aumentado de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, macrossomia fetal e distocia de ombro (MURAI et al., 1997; SAFTLAS et al., 2000; STREVENS et al., 2002; TOMODA et al., 1996; WOLFE et al., 1991). IMC elevado tem sido descrito em pacientes com pré-eclâmpsia (BUCHBINDER et al., 2002), e é possível que um maior 77

82 IMC associe-se a menor freqüência de controle pressórico no pós-parto, porém esta hipótese precisa ser testada em estudos futuros. Na verdade, a etapa prospectiva deste estudo vem prosseguindo, e futuramente poderemos analisar esta variável em um número maior de puérperas. Não houve associação entre os escores de Apgar do primeiro minuto e controle pressórico no puerpério (RR = 1,13; IC 95% = 0,81 1,60), porém, como já descrevemos, encontramos associação entre Apgar do quinto minuto menor que sete e controle pressórico. As mães de recém-nascidos com escores de Apgar abaixo de sete no quinto minuto tiveram aumentadas em 50% as chances de obter controle pressórico no puerpério. É interessante acrescentar que a chance de controle pressórico também foi significativamente maior nos casos de natimortos (48%), de forma que estes achados devem ser interpretados em conjunto. O Apgar de primeiro minuto reflete as condições de parto, enquanto o Apgar de quinto minuto nos fornece informações indiretas sobre as condições intra-uterinas, e baixos escores podem refletir a gravidade da insuficiência placentária. Por outro lado, a morte do feto também pode resultar da falência placentária, e é uma observação comum entre os obstetras de que, com o decesso fetal, inicia-se a resolução do quadro da pré-eclâmpsia. Embora esta suposição não tenha sido confirmada por estudos clínicos, teoricamente parece-nos convincente a hipótese de que o óbito fetal poderia equivaler ao parto, uma vez que cessa a atividade trofoblástica. Há muitos anos tem se constatado que a única cura possível para a pré-eclâmpsia é o parto (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP, 2000; SIBAI, 2002), uma vez que a doença depende da presença do trofoblasto no organismo materno (SIBAI, 2002). Inequivocamente, a evolução da curva pressórica nos casos de pré-eclâmpsia em que 78

83 ocorre o óbito fetal merece investigações ulteriores, incluindo outras variáveis clínicas e laboratoriais para avaliação da resolução da pré-eclâmpsia. Os níveis pressóricos nas 24 horas que antecederam o parto deveriam caracterizar a gravidade da doença: quanto maiores, de mais difícil controle deveria ser a doença. Esta associação, porém, não foi observada nem para os níveis médios de pressão sistólica (RR = 0,97; IC 95% = 0,75 1,26), nem para os níveis médios de pressão diastólica (RR = 1,08; IC 95% = 0,84 1,39), assim como para a presença de picos hipertensivos (RR = 0,85; IC 95% = 0,66 1,08). Em relação ao uso de drogas hipotensoras antes do parto, esta variável associou-se a uma menor freqüência de controle pressórico. Devemos, contudo, esclarecer que sob a epígrafe uso de hipotensor pré-parto, incluíram-se tanto as pacientes internadas na enfermaria de alto-risco ou provenientes do ambulatório pré-natal, que vinham recebendo hipotensores orais como os casos em que se administrou hidralazina intravenosa para o tratamento de picos hipertensivos e apenas se dispunha da informação nas 24 horas que antecederam o parto. Assim, o uso de hipotensor constitui um indicador da gravidade do processo hipertensivo, refletindo a ocorrência de picos hipertensivos neste período. Procuramos, também, estabelecer se o controle da pressão arterial pós-parto associa-se a menor freqüência de complicações, porém não encontramos associação entre controle pressórico e a presença de qualquer complicação na amostra analisada (RR = 1,20; IC 95% = 0,52 2,70). É claro que algumas complicações tiveram uma freqüência muito baixa neste estudo, e assim não calculamos o risco individual para cada uma delas. Embora teoricamente o controle pressórico devesse reduzir o risco de complicações, é possível que esta associação não tenha sido evidenciada em nosso estudo por falta de poder da amostra. Por outro lado, pode ser que simplesmente não exista qualquer associação entre os níveis pressóricos pós-parto e a freqüência de complicações, e que a presença de níveis tensionais 79

84 elevados no puerpério não resulte em qualquer morbidade para as pacientes com préeclâmpsia, até mesmo porque esta elevação não persiste por tempo suficiente para promover lesões definitivas em órgãos-alvo. Todos estes resultados, em conjunto, suscitam uma discussão sobre o tratamento hipotensor no puerpério em pacientes com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. O presente estudo não foi desenhado com o objetivo de determinar se este tratamento é necessário, porém a interpretação de seus resultados leva a algumas considerações importantes sobre o tema. Neste estudo, o tratamento hipotensor foi indicado em 72,5% das puérperas, sendo o captopril a droga mais usada (64%), seguindo-se a α-metildopa (33,3%), isoladamente ou em associações. Propranolol (30,4%), nifedipina (26,5%) também foram bastante utilizados. Apenas duas pacientes receberam hidroclorotiazida. O uso do captopril no puerpério é considerado seguro (COMMITTEE ON DRUGS, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994; HALE, 1999), e a racionalidade da escolha se baseia em alguns estudos que mostram que a vasculatura de gestantes normais se apresenta com responsividade diminuída a algumas substâncias, sobretudo a angiotensina II. Os vasos de mulheres com pré-eclâmpsia, contudo, se tornam hiperresponsivos a esses hormônios. Gant, em 1973, sugeria que a inibição da angiotensina II ainda na gestação poderia proporcionar melhor controle pressórico, opinião que foi referendada por outros autores (MILLS et al., 1999; WALSH, 1985). Assim, acreditando que a fisiopatologia da hipertensão no puerpério é semelhante à da hipertensão na gravidez de mulheres portadoras de pré-eclâmpsia, o captopril vem sendo utilizado no IMIP como droga de escolha para o tratamento hipotensor pós-parto. A grande discussão, porém, é se o tratamento hipotensor das pacientes com préeclâmpsia é realmente necessário depois do parto. Na verdade, o uso de hipotensores 80

85 durante a gravidez nestas pacientes também é controverso, não sendo recomendado pelo Consenso (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP, 2000). No IMIP, o tratamento hipotensor no puerpério é indicado quando, 24 horas após o parto ou após o término do tratamento com sulfato de magnésio contínuo, constatam-se duas ou mais aferições de pressão arterial diastólica maiores ou iguais a 110 mmhg (SANTOS et al., 2003). Neste estudo, administramos medicamentos para os picos hipertensivos para pacientes com níveis de pressão arterial diastólica a partir de 120 mmhg, ou PAD maior ou igual a 110 mmhg em mulheres sintomáticas (escotomas, dor epigástrica, turvação visual, sonolência) e/ou com PAS maior ou igual a 180 mmhg. A medicação utilizada para o tratamento dos picos hipertensivos nas puérperas foi o captopril. Para o tratamento dos níveis pressóricos elevados no puerpério, a norma preconiza opções diversas, como captopril, nifedipina, α-metildopa e hidroclorotiazida, sendo a indicação e seleção de hipotensor individualizada após discussão de cada caso, na evolução clínica diária. Neste estudo, 49 mulheres usaram associação de drogas hipotensoras, o que representa 35% daquelas que receberam alguma droga hipotensora. Destas 49, 61,2% utilizaram esquema com três ou mais drogas. Foram administradas onze diferentes associações de fármacos, sendo que 13 pacientes receberam captopril em associação com nifedipina e/ou propranolol e 10 receberam a associação de captopril com α-metildopa. Não fica claro, porém, se o uso de hipotensores, em qualquer esquema ou associação, influencia o curso da pressão arterial pós-parto. O que nosso estudo permitiu concluir foi que, até o quinto dia, constatam-se níveis tensionais elevados, iniciando-se a seguir queda progressiva até normalização da pressão arterial. Também não existem evidências de que, durante o tempo em que persistem elevados os níveis tensionais, estes 81

86 se associem a efeitos deletérios. As seqüelas em potencial da hipertensão pós-parto precisam ainda ser estabelecidas. Magee e Sadeghi (2003) propõem que sejam realizados ensaios clínicos randomizados comparando por exemplo tratamento hipotensor com placebo ou diferentes esquemas hipotensores, tendo como desfechos sugeridos a freqüência de complicações, duração da permanência hospitalar e necessidade de re-internamento, ao que acrescentaríamos análise dos custos com internamento hospitalar prolongado versus gasto com hipotensores orais. A seleção do hipotensor ideal para uso no puerpério nos casos de pré-eclâmpsia deve considerar as alterações fisiopatológicas subjacentes à persistência de níveis tensionais: além das alterações da reatividade vascular (CONRAD et al., 1999; VISSER et al., 1991), que poderiam persistir por um prazo indeterminado no puerpério, postula-se que a elevação dos níveis tensionais, à semelhança do que ocorre em normotensas, decorre de uma reorganização dos fluidos, com retorno de líquido do extravascular para o intravascular após o parto (WALTERS et al., 1986). Neste sentido, alguns autores propõem um curso de furosemida no puerpério de mulheres com pré-eclâmpsia que persistem hipertensas ou em insuficiência renal (ASCARELLI et al., 1999; KEISEB et al., 2002.). Esta abordagem poderia ser eficaz, porque evitaria o acúmulo de líquidos no espaço intravascular. O problema é que a préeclâmpsia caracteriza-se por redução do volume intravascular em decorrência da hipoproteinemia e aumento da permeabilidade capilar, com vazamento de plasma para o interstício (SIBAI, 2002). O momento exato em que se reverte esta alteração fisiopatológica e inicia-se o retorno do líquido para o espaço intravascular, entretanto, pode não ser identificado clinicamente. Assim, acreditamos que há necessidade de cautela para indicar uma medicação que aumenta a taxa de filtração glomerular e que, em situações de 82

87 hipovolemia, pode mesmo induzir alteração da função renal (DE VRIESE, 2003). Em nossa opinião, os diuréticos não devem ser utilizados imediatamente depois do parto, quando a hipovolemia decorrente das alterações fisiopatológicas da pré-eclâmpsia certamente ainda persiste, podendo ainda ser agravada pela perda sangüínea do parto. Por outro lado, é importante documentar e descrever o comportamento da diurese e do balanço hídrico destas mulheres enquanto internadas, buscando determinar se existe associação entre diurese, balanço hídrico e níveis pressóricos. Com base na interpretação destes achados, pode-se determinar o momento de indicar terapia diurética durante o puerpério. É possível, analisando os valores de pressão arterial no presente estudo, postular que este retorno para o espaço intravascular ocorra por volta do terceiro e quarto dias pósparto, quando se verificam os níveis máximos de pressão arterial, porém estes resultados devem ser corroborados em estudos prospectivos com avaliação de diversas outras variáveis e um número maior de pacientes. De fato, o presente estudo vem seguindo prospectivamente e pretendemos incluir novas variáveis para análise. Além disso, estamos preparando o projeto de um grande ensaio clínico randomizado comparando o tratamento farmacológico da hipertensão pósparto com placebo nestas pacientes com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. O tratamento farmacológico deverá ter dois ou três braços, para comparação de drogas como captopril, nifedipina e, possivelmente, furosemida. Neste futuro estudo, as pacientes deverão prosseguir hospitalizadas até o controle pressórico. Como desfechos primários, pretendemos observar os níveis tensionais (média diária e freqüência de picos pressóricos), o tempo necessário para controle da pressão arterial, necessidade de uso de outros hipotensores, duração da permanência hospitalar, efeitos colaterais da terapia hipertensiva e freqüência de complicações da pré-eclâmpsia. A análise secundária dos dados também deve incluir avaliação dos fatores associados ao 83

88 controle pressórico em um prazo ainda a ser definido, como por exemplo controle a partir do sexto dia pós-parto. 84

89 VI. CONCLUSÕES Em 102 mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia atendidas na UTI Obstétrica do IMIP entre agosto de 2003 e janeiro de 2004: 1. A idade média foi em torno de 24 anos, observando-se uma média do índice de massa corpórea de 27,9 e um percentual de primíparas de aproximadamente 61%. A freqüência de assistência pré-natal foi de 80,4%. 3,9% das mulheres tiveram eclâmpsia em associação com a pré-eclâmpsia. A média de idade gestacional no parto ficou em torno de 36 semanas, com uma freqüência de parto prematuro de 55%. Encontrou-se uma média do peso ao nascer de aproximadamente 2417 gramas, com um percentual de baixo peso de 53%. A freqüência de natimortos foi 9% e a mediana dos escores de Apgar foi 8 no primeiro minuto e 9 no quinto minuto. 2. A média dos níveis pressóricos nas 24 horas antecedendo a interrupção da gravidez foi de 154,4 mmhg (pressão sistólica) e 103,2 mmhg (pressão diastólica), sendo que 57% tiveram um ou mais picos pressóricos nesse período. Em torno de 52% das mulheres tinham recebido tratamento hipotensor, 65% das quais utilizaram hidralazina. 3. Os níveis médios de pressão arterial sistólica e diastólica persistiram elevados nos primeiros cinco dias, observando-se as médias mais elevadas no quarto dia (pressão sistólica de 145,8 mmhg e pressão diastólica de 101,0 mmhg). Picos pressóricos foram observados entre 46% 50% das mulheres neste período. O percentual de controle da pressão arterial ficou em torno de 25% nos primeiros quatro dias. A partir do sexto dia pós-parto, verificam-se níveis progressivamente menores de pressão arterial sistólica e diastólica, com um declínio diário do percentual de picos 85

90 pressóricos diários. A partir do décimo dia não ocorreram picos pressóricos. A freqüência global de controle pressórico foi em torno de 71%. Complicações pósparto ocorreram em 22,5% das pacientes, sendo a complicação mais freqüente a síndrome HELLP (em torno de 20%). 4. Drogas hipotensoras foram utilizadas em 72,5% das pacientes depois do parto. Destas, 33,8% usaram uma só droga, 25,7% usaram associação de duas drogas e 40,5% três ou mais drogas. A droga mais utilizada foi o captopril (63,7%), seguida por α-metildopa (33,3%) e propranolol (30,4%). 5. Das 72 mulheres que atingiram o controle pressórico pós-parto (70,6% do total), 27,8% obtiveram este controle nas primeiras 72 horas, 20,8% entre o terceiro e o quinto dia, 25% entre o quinto e o sétimo dia e 26,4% depois do sétimo dia. O tempo médio necessário para o controle foi de 5,5 dias, variando de um a 13 dias. 6. Não se verificou associação significativa entre controle pressórico pós-parto e as variáveis idade, índice de massa corpórea, paridade, assistência pré-natal, idade gestacional, peso ao nascer, escores de Apgar no primeiro minuto e forma clínica da doença. O controle pressórico foi mais freqüente em pacientes com natimortos (RR = 1,48; IC 95% = 1,29 1,71) e recém-nascidos com escores de Apgar menores que sete no quinto minuto (RR = 1,50; IC 95% = 1,30 1,74). 7. Não se verificou associação significativa do controle pressórico pós-parto com a média pré-parto de pressão arterial sistólica e diastólica nem com a presença de picos pressóricos. A freqüência de controle pressórico foi significativamente menor em pacientes que receberam hipotensor pré-parto (RR = 0,77; IC 95% = 0,60 0,99). 8. Não se verificou associação significativa entre controle pressórico e a presença de complicações no pós-parto. A freqüência de complicações foi em torno de 24% nas 86

91 pacientes com controle e de 20% nas pacientes sem controle pressórico (RR = 1,20; IC 95% = 0,52 2,70). 87

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