Armadilhas no diagnóstico da Hiperprolactinemia. Julia Appel - Endocrinologista

Armadilhas no diagnóstico da Hiperprolactinemia Julia Appel - Endocrinologista

Introdução A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário. Indicações dosagem: Alterações mentruais, amenorréia, infertilidade, disfunção erétil e galactorréia Preciso estar atendo a algumas armadilhas no diagnóstica da hiperprolactinemia Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

Introdução A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário. Indicações dosagem: Alterações mentruais, amenorréia, infertilidade, disfunção erétl e galactorréia Preciso estar atendo a algumas armadilhas no diagnóstica da hiperprolactinemia Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

Introdução A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário. Indicações dosagem: Alterações mentruais, amenorréia, infertilidade, disfunção erétl e galactorréia Preciso estar atendo a algumas armadilhas no diagnóstica da hiperprolactinemia Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

Caso Clínico 1 Paciente feminina, 32 anos, procurou atendimento devido há irregularidade menstrual há 2 anos, mas há 3 meses sem menstruar. Referia também galactorréia à expressão mamária bilateral. Nega cefaléia ou alteração de campo visual. Nega fogachos.

Caso Clínico 1 B- HCG: negativo Estrogênio: 18pg/ml FSH 3,7U/l LH 8u/l Prolactina: 112 ng/ml/ 104ng/ml

Caso Clínico 1 Iniciou bromocriptina 5mg/dia

Transtorno Bipolar: Paroxetina e Risperidona

Hiperprolactinemia farmacológica Hiperprolactinemia por droga, causa não fisiológica mais comum Geralmente níveis 25-100 ng/ml Relatos de >200 ng/ml 40-90% dos anti-psicóticos Mecanismos: Aumento transcrição do gene da dopamina Antagonismo ao receptor da dopamina Depleção de dopamina Inibição da produção central de dopamina J Clin Endocrinol Metab 96: 273 288, 2011)

Lista Droga Antipsicóticos: Haloperidol, risperidona, clorpromazina Antidepressivos Triciclicos: Amitriptilina, imipramina Inibidores Serotonina Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina Anticonvulsivante: Fenitoína Procinético: Metoclopramida, domperidona Anti-hipertensivos: Verapamil, reserpina, metildopa, atenolol Narcóticos Heroína,morfina, cocaína Outros: estrogênio,isoniazida,metadona, maconha, anfetamina

Conduta Prolactinoma X droga Sintomático diante da suspeita de ser droga induzida: Suspensaão droga- nova coleta em 3 dias Se a droga não puder ser suspensa- troca Se não puder suspender ou modificar e os sintomas não coincidem com inicio do tto- RNM de sela

Hiperprolactinemia farmacológica Sintomático diante da suspeita de ser droga induzida: Suspensaão droga- nova coleta em 3 dias Se a droga não puder ser suspensa- troca Se não puder suspender ou modificar e os sintomas não conicidem com inicio do tto- RNM de sela Menos interferem com a PRL: Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina, Ziprazidona, Olanzapina Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina, Trazodona J Clin Endocrinol Metab 96: 273 288, 2011)

Anamnese e exame físico Inquérito detalhado de drogas Excluir causas fisiológicas, medicamentosas e sistêmicas Lista medicamentos drogas ilícitas B-HCG, Função renal e hepática, TSH

Caso Clínico 2 Homem de 40 anos, vinha apresentando nos últimos 4 meses cefaléia progressiva. Referia também queixa de redução da libido e disfunção erétil recente. Negava galactorréia. Nega uso de medicações ou drogas ilícitas.

Caso Clínico 2 Realizados exames: Prolactina: 72ng/ml Testosterona 128ng/dl LH e FSH normais-baixos TSH: 3,2 Função renal normal TGO/TGP: normal

Caso Clínico 2 Realizados exames: Prolactina: 72ng/ml Testosterona 128ng/dl LH e FSH normais-baixos TSH: 3,2 Função renal normal TGO/TGP: normal

Caso Clínico 2 Encaminhado para cirurgia transesfenoidal - Macroadenoma não funcionante com discreta hiperprolactinemia por desvio haste.

Caso Clínico 2 Encaminhado para cirurgia transesfenoidal - Macroadenoma não funcionante com discreta hiperprolactinemia por desvio haste. AP: imunohistoquímica: PRL COMO EXPLICAR UM MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS RELATIVAMENTE BAIXOS DE PROLACTINA?

Caso Clínico 2 Encaminhado para cirurgia transesfenoidal PRL: - Macroadenoma não funcionante com discreta hiperprolactinemia por desvio haste. não funcionantes AP: imunohistoquímica: PRL < 100ng/ml = não tumorais, 100-250ng/ml= microprolactinomas > 250ng/ml= macroprolactinomas COMO EXPLICAR UM MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS RELATIVAMENTE BAIXOS DE PROLACTINA?

Efeito Gancho

Efeito Gancho Artefato do exame Desmascarado diluição soro 1:100 Real frequência? 6-17% dos macroprolactinomas Caso- 155ng/dl 4.200ng/ml Literatura: 164,5 26.000ng/ml (Friez ) Tu áreas císticas Um vez excluída a possibilidade de efeito gancho, a detecção de PRL <100 em um paciente com macroadenoma é portanto, altamente indicativa de pseudo-prolactinoma. N Engl J Med 2010;362:1219-26.

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de elevação da prolactina Efeito Gancho

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de elevação da prolactina Efeito Gancho

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de elevação da prolactina Efeito Gancho Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de efeito gancho

Caso Clínico 3 Paciente feminina 28 anos realizou exame de RNM de crânio devido quadro de cefaléia frequente. Identificado pequeno microadenoma de 0,7 cm. Paciente negava sintomas na esfera sexual, negava galactorréia e mentruava regularmente sem uso de anticoncepcional oral. Negava uso de medicações ou drogas. Consultou com endocrinologista que solicitou avaliação dos basais hipofisários: TSH 2,8, T4 livre: 1,10 Cortisol das 8h: 18 mcg/dl LH e FSH normais IGF-1 208 (normal para sexo e idade) Estrogênio: 68pg/ml Prolactina: 84ng/ml

Caso Clínico 3 Paciente feminina 28 anos realizou exame de RNM de crânio devido quadro de cefaléia frequente. Identificado pequeno microadenoma de 0,7 cm. Paciente negava sintomas na esfera sexual, negava galactorréia e mentruava regularmente sem uso de anticoncepcional oral. Consultou com endocrinologista que solicitou avaliação dos basais hipofisários: TSH 2,8, T4 livre: 1,10 Cortisol das 8h: 18 mcg/dl LH e FSH normais IGF-1 208 (normal para sexo e idade) Estrogênio: Prolactina:84 O que fazer?

Alerta quando paciente assintomática ou oligossintomática e aumento da PRL Pensar em Macroprolactinemia

Macroprolactinemia PRL monômero 23kDA- 90% Dímero- big prolactin e alto peso meolecular big, big prolactin = macroprolactina- 10% Consiste complexo antígeno-anticorpo de PRL monomérica e IgG Prevalência de 10-22%, pode chegar a 46% Ligação da PRL coma IgG altera suas propriedades funcionais tornando-a menos biodisponível para seu receptor. N Engl J Med 2010;362:1219-26.

Macroprolactinemia Método de triagem: precipitação em polietilenoglicol (PEG) Valor da Recuperacão Interpretação >60% Predomínio formas monoméricas (-) 30-60% Indeterminado <30% Predomínio formas alto peso (+) molecular

Macroprolactinemia Método de triagem: precipitação em polietilenoglicol (PEG) Valor da Recuperacão Interpretação Cromatografia >60% Predomínio formas monoméricas em (-) coluna de gel filtração 30-60% Indeterminado <30% Predomínio formas alto peso (+) molecular

Voltando ao caso Prolactina inicial: 84 PEG: Prolactina = 21 Recuperação de 25% Logo, pesquisa de macroprolactina positiva

Caso Clínico 4 Paciente feminina, 46 anos, encaminhada ao endocrinologista devido diagnóstico de macro prolactinoma. Refereria amenorréia, dispaurenia, galactorréia, sudorese excessiva e artralgias difusas com inicio há 11 meses. HP: DM2 diagnosticado há 4 meses. Usando Metformina XR 1g dia, Glimepirida 2mg, paracetamol. Trouxe exames: PRL: 214 PRL 226 TSH: 1,9, BHCG negativo, Cr: normal, Fígado :normal e RNM:

Caso Clínico 4 Paciente feminina, 46 anos, encaminhada ao endocrinologista devido diagnóstico de macro prolactinoma. Refereria amenorréia, dispaurenia, galactorréia, sudorese excessiva e artralgias difusas com inicio há 11 meses. HP: DM2 diagnosticado há 4 meses.trouxe exames: PRL: 214 PRL 226 e RNM:

Caso Clínico 4 Iniciado tratamento com cabergolina, com esquema de aumento de doses progressivos Ficou utilizando 2mg/semana Repetiu diversas vezes PRL 102 PRL -71 PRL:43 PRL 32-41

Caso Clínico 4 Iniciado tratamento com cabergolina, com esquema de aumento de doses progressivos Ficou utilizando 2mg/semana Repetiu diversas vezes PRL 102 PRL -71 PRL:43 PRL 32-41

Sem redução tamanho Artralgias Hiperhidrose Diabetes IGF-1: 402 (normal até 236)

Lembrar dos tumores Co-secretores Solicitar IGF-1, sobretudo nos macroadenomas

Lembrar dos tumores Co-secretores Solicitar IGF-1, sobretudo nos macroadenomas 25% dos somatotropinom as são cosecretores

Obrigada www.endoville.com.br