Revisitando Hiperprolactinemias. Julia Appel

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1 Revisitando Hiperprolactinemias Julia Appel

2 Contextualizando Paciente feminina, 29 anos, com queixa de infertilidade, galactorréia e amenorréia. Prolactina: 188ng/ml RNM: microadenoma 7 mm a direita

3 Contextualizando Paciente feminina, 29 anos, com queixa de infertilidade, galactorréia e amenorréia. Prolactina: 188ng/ml RNM: microadenoma 7 mm a direita

4 Contextualizando Paciente feminina, 29 anos, com queixa de infertilidade, galactorréia e amenorréia. Prolactina: 548ng/ml RNM: microadenoma 7 mm a direita

5 Contextualizando Paciente feminina, 29 anos, com queixa de infertilidade, galactorréia e amenorréia. Prolactina: 548ng/ml RNM: microadenoma 7 mm a direita Diagnóstico errado = manejo inadequado

6 1. Diagnósticos diferencias Fisiológicas Farmacológicas Patológicas Idiopáticas Hipotálomo-hipofise Sistêmicas 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactina Efeito Gancho

7 1. Diagnósticos diferencias Elevação da prolactina não é um doença per si Motivo da solicitação: desordens menstruais, infertilidade, galactorreia, disfunção erétil, hipogonadismo, tumores selares. Frente a hiperprolactinemia ter roteiro diagnóstico Step 1: afastar causas fisiológicas Gestação Amamentação Estresse,exercício intenso, coito. JCEM 96: , 2011

8 1. Diagnósticos diferencias Step 2: afastar causas farmacológicas JCEM 96: , 2011

9 1. Diagnósticos diferencias Step 2: afastar causas farmacológicas Antipsicóticos e neurolépticos: Elevação prolactina: 40-90% Estudo de prevalência: 2235 pacientes recebendo anti-psicóticos: Mulheres: 42-93% Homens: 18-72% Magnitude: ng/ml 19% > 200ng/ml- sobretudo haloperidol e risperidona Clinical Endocrinology (2011) 74,

10 1. Diagnósticos diferencias Step 2: afastar causas farmacológicas Clinical Endocrinology, 74,

11 1. Diagnósticos diferencias Step 2: afastar causas farmacológicas Clinical Endocrinology, 74,

12 1. Diagnósticos diferencias Step 2: afastar causas farmacológicas JCEM 96: ,2011

13 1. Diagnósticos diferencias Step 2: afastar causas farmacológicas 1. Ver se o início da droga coincide com início dos sintomas 2. Avaliar suspenção- sempre em conjunto com psiquiatra 3 dias 3. Se não for possível suspenderavaliar troca do antipsicótico pelos de menor interferencia: quetiapina, aripiprazol, clozapina, ziprazidona 4. Para aqueles que mesmo suspendendo ou trocando permanece elevada, ou não foi possível estratégia solicitar RNM de sela. JCEM 96: ,2011

14 1. Diagnósticos diferencias Step 3: afastar causas patológicas Sistêmicas Hipotálamo-hipofisárias Hipotireoidismo (40% franco/ 22% no subclínico) Insuficiência Adrenal IRC (30% renal failure, 80% nos em hemodiálise) Cirrose (16-80%) Neurogenica (sucção, lesões irritativas de parede) Pseudo-prolactinomas (interferem no tônus dopaminérgico): Não secretores Aneurismas Sela vazia Lesões infiltrativas Craniofarigeomas Co-secretores Vilar, Arq Bras Endocrinolol Metab. 2014;58/1

15 1. Diagnósticos diferencias Step 4: causas idiopáticas Tumores muito pequenos <3mm Causas auto-imunes: 25,7% - anticorpo anti-pituitaria Normalização espontânea em 30% JCEM 97: , 2012

16 2. Armadilhas diagnósticas

17 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactinemia Isoformas PRL Classificação de acordo com peso molecular 80-95% PRLmonomérica (mprl): 23kDa 5-10% PRLdimérica (bprl): 45kDa <5% Macroprolactina (bbprl) >100kDa

18 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactinemia Composição: complexo PRL monomérica + IgG específica Ocorrem em média em 25-40% dos pacientes com hiperprolactinemia Baixa atividade biológica in vivo Complexo não ultrapassa barreira capilar Menor ligacão com receptor de prolactina Reconhecimento- etiologia, elimina necessidade de RNM e de tto. The Journal Of Clinical Endocrinology 87(12): , 2002

19 vnsk Desafios em Hiperprolactinemia 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactinemia Diagnóstico: Rastreamento com precipitação por PEG Recuperação <30%: macroprolactinemia Recuperação 30-60%: inconclusiva Recuperação >60%: exclui macroprolactienamia

20 vnsk Desafios em Hiperprolactinemia 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactinemia Diagnóstico: Padrão ouro: cromatografia filtração gel

21 vnsk Desafios em Hiperprolactinemia 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactinemia Armadilha dentro da armadilha Hiperprolactinemia verdadeira X macroprolactinemia Se indivíduo tiver sintomas relacionados, avaliar nível de prolactina no sobrenadante e não apenas o calculo da % de recuperação PRL. Se prolactina monomérica elevada, apesar da macroprolactinemia investigar como habitual JCEM 96: , 2011

22 vnsk Desafios em Hiperprolactinemia 2. Armadilhas diagnósticas Macroprolactinemia Ex: 64 anos,prolactina 372, oligossintomática- pedido macroprolactina recuperação 25% (+ macroprolactina) % X 25% X: 93ng/ml Realizada RNM -microprolactinoma Vilar, 2014

23 2. Armadilhas diagnósticas Armadilha 1 Pacientes assintomáticos, oligossintomaticos Macroprolactinemia Solicitar screening com precipitação em PEG Recuperação<30%, sem monomerica elevada- não necessita RNM e nem tto

24 2. Armadilhas diagnósticas Efeito Gancho Magnitude da elevação prolactina pode ser útil na determinação etiológica >250ng/ml: altamente sugestivo de macroprolactinoma <100ng/ml: relacionado a drogas, doenças sistemicas, pseudo-prolactinomas Endocrinol Metab Clin North Am, 2008

25 2. Armadilhas diagnósticas Efeito Gancho J. Endocrinolol Invest, 2008

26 2. Armadilhas diagnósticas Efeito Gancho

27 2. Armadilhas diagnósticas Efeito Gancho Desmascarado diluição soro 1:100 Real frequência? 6-17% dos macroprolactinomas Caso- 98ng/ml ng/ml Literatura: 164, ng/ml (Friez ) Prolactinoma X pseudo-prolactinomas J Hum Reprod, 2010

28 2. Armadilhas diagnósticas Armadilha 2 Discrepância entre tamanho do tumor e o nível de prolactina Efeito Gancho Solicitar diluição 1:100 para pesquisa de efeito gancho

29 PARA CASA 1. Diagnósticos diferencias: Roteiro Diagnóstico Anamnese: sinais e sintomas compatíveis com hiperprolactinemia, inicio, histórico de doenças concomitantes (IRC, hepática, psiquiátrica, hipotireoidismo) Exame físico: galactorreia, campos visuais, lesões de parede Medicações em uso: lícitas/ilícitas Exames: B-HCG, Ur, Creatinina, Função hepática, TSH 2. Armadilha diagnóstica- Cuidado - Macroprolactinemia: assintomáticos, oligossintomáticos - Efeito Gancho: desproporção tamanho tumor e PRL pseudoprolactinoma - Co-secretores: solicitar IGF-1

30 Obrigada