NOVOS E VELHOS PARADIGMAS DO DIABETES INSIPIDUS

Transcrição

1 NOVOS E VELHOS PARADIGMAS DO DIABETES INSIPIDUS Apresentação: R3 Larissa Pakuszevski Savi Orientadores: Dr. César Luiz Boguszewski e Dr. Cléo Otaviano Mesa Jr. Curitiba, Junho de 2013

2 Roteiro de Aula Fisiologia da secreção do ADH Diabetes Insípidus Histórico Definição Etiologia Diagnóstico Tratamento Novas perspectivas

3 Síntese do ADH

4 Síntese do ADH Verbalis, J.G. Disorders of water balance. 9 ed. [S.l.]: Elsevier Saunders, p. vol. 1.

5 Secreção do ADH Aumento de 2% na Posm Redução de 8 a 10% na volemia Osmorreceptores Barorreceptores ADH Angiotensina Antidiurese Reflexo Nasofaringeo Sede Retenção de Água Ingestão de água Aumento da Volemia Redução da Posm Adaptado Willians Textbook 9 th ed.

6 Ação do ADH nos Rins Brown D, Nielsen S. In Brenner BM [ed]: The Kidney, 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2004.

7 Histórico Nos anos de 1910 na Alemanha e Itália eram vendidos extrato da hipófise posterior para tratamento de poliúria Em 1922, Blumgart mostrou o uso intranasal desse extrato Ainda nos anos de 1920, Camus & Roussy produziram poliúria em cães com lesão no hipotálamo Em 1954, Scharrer & Scharrer definiram os núcleos supraópticos e paraventriculares e sua ligação com a hipófise posterior Em 1955 du Vigneaud ganhou o prêmio Nobel pela descoberta da Ocitocina e Vasopressina Lindholm J, Diabetes Insipidus: Historical Aspects, Pituitary 2004

8 Diabetes Insipidus Falta de concentração urinária decorrente da ausência, pouca ação ou incapacidade de ação do ADH no túbulo renal Grande volume de urina hipotônica, diluída e sem gosto Williams Textbook of 12 th ed. Poliúria: > 3L/dia ou > 40ml/Kg Polidipsia: > 2L/m2/dia ou > 5L/dia DinizJ, J Pediatr (Rio J) 2000;76(5):383-6

9 Diabetes Insipidus: Fisiopatologia e Classificação Diabetes Insipidus Central Diabetes Insipidus Gestacional Diabetes Insipidus Nefrogênico

10 Etiologia 1. Diabetes Insipidus Central (Deficiência de ADH) 1.1 Congênito * Familiar (autossômica dominante) * Infecção Congênita por Citomegalovírus * Hipopituitarismo familiar * Síndrome Wolfran 1.2 Adquirido * Idiopático (30-50% dos casos) * Pós-Trauma (TCE, pós-cirúrgico,...) * Tumor (craniofaringeoma, tumores hipofisários, metástases, meningeoma, tumores da pineal,...) * Doenças Granulomatosas (Sarcoidose, Histiocitose, Granulomatose de Wegener,...) * Infecção (Tuberculose, Blastomicose, Viral,...) * Autoimune * Vascular (Síndrome de Sheehan, aneurisma,...) 2. Diabetes Insipidus Nefrogênico (Resistência ao ADH) 2.1 Familiar (ligado ao X, autossômico recessivo) 2.2 Adquirido * Doença renal tubulointersticial * Desordens eletrolíticas (hipocalemia, hipercalcemia) * Drogas (Lítio, Anfoterecina B, Vincristina,...) 3. Diabetes Insipidus Gestacional ( aumento do metabolismo do ADH)

11 Diagnóstico Diferencial Síndrome Poliúria Polidipsia: - Polidipsia Primária (PP) - Diabetes insipidus central (DIC) - Diabetes insipidus nefrogênico (DIN)

12 Polidipsia Primária Polidipsia Psicogênica Esquizofrênicos, Bipolares. água água corporal Polidipsia Dipsogênica - alteração do osmeostato e SRAA - Causas: Idiopática ( 75%) Sarcoidose, hipocalemia, TB, TCE, vasculites, Li, CBZ, EM Tratamento: Restrição hidrica. osmolaridade Supressão do ADH Willians, 12 ed

13 Diagnóstico Quadro Clínico: Poliúria durante o dia e a noite Polidipsia ( água gelada) Manifestações neurológicas

14 Diagnóstico Poliúria Hipotônica P osm + Na sérico P Osm > 295 mosm/kg e Na > 143 meq/l Elevados Administração DDAVP ( 10 mcg SC ou 40mcg IN) Excluída PP Normais Teste restrição Hídrica Uosm: Urina concentrada >750mOsm/kg DICC Urina não concentrada Uosm: <300mOsm/kg DINC

15 Teste de Restrição Hídrica (TRH) DDAVP: 40 µg IN Dosagem U Osm Restrição Hídrica Início as 20h** 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h Peso, PA, FC, Na, Osmolaridade Plasmática (P Osm), OsmolaridadeUrinária (U Osm) Critérios para interrupção do teste: - perda de peso >3% - Na>150mEq/L - P Osm>360mOsm/Kg - Aferição consecutiva da U Osm com diferença <10% P Osm: 2 x ( Na + K) + (Glicemia/18) U Osm: 35 a 40mOsm/kg = 0,001 (durin) Ex: 1,010= mOsm/kg

16 Interpretação do TRH P

17 Exames Diagnósticos Complementares Dosagem ADH plasmático concomitante ao teste de restrição hídrica Dosagem ácido úrico sérico Imagem - RNM

18 Neurohipófise e RNM Ponto brilhante na região selar em 80% dos individuos normais. Hipotálamo Adenohipófise Neurohipófise

19 Neurohipófise e RNM Desaparecimento do ponto brilhante na Neurohipófise em T1 na maioria dos pctes. Lesões expansivas na região selar Espessamento da haste hipofisária Germinoma Craniofaringioma Metástases Dças Granulomatosas Tuberculose Infundibulohipofisite Linfocítica

20 Espessamento da Haste Tuberculose Meningea

21 Espessamento da Haste L Histiocitose de células de Langerhans i

22 Tratamento DDAVP Oral: 0,1 ou 0,2 mg Spray Nasal (0,1mg/ml) : 1 puff = 10 mcg Solução Nasal (0,1mg/ml) : 0,1ml = 10mcg

23 Tratamento 1 puff: 10µg 0,2ml: 20µg 0,15ml: 15µg 0,1ml: 10µg 0,05ml: 5µg

24 Tratamento Diabetes Insípidus Central Diabetes Insípidus Nefrogênico DDAVP Clorpropamida Carbamazepina Tiazídicos Diuréticos Tiazídicos Amilorida AINEs Indometacina Inibidores da COX-2

25 Novos paradigmas???? Novos Paradigmas?????

26 Copeptina Pré-pró-hormonio Biomarcador de fácil aferição Não é operador dependente Diagnóstico e Prognóstico de várias doenças Katan M 2008 Copeptin: a new and promising diagnostic and prognostic marker. Critical Care 2008, 12:117

27 Copeptina Conclusão: A dosagem de Copeptina se mostrou mais acurada que ADH Boa acurácia para diferenciar as causas de DI Copeptina é uma promissor marcador de diagnóstico da Sd Poliuria Polidipsia Fenske W, 2011 J Clin Endocrinol Metab 96:

28 Conclusão: A dosagem de copeptina após indução da hipoglicemia teve uma ótima acurácia diagnóstica do DI Teste pode ser realizado conjuntamente na avaliação da hipófise anterior. Katan M, 2007 J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):

29 Diabetes Insipidus Subclinico Núcleos paraventriculares e supraópticos funcionantes Lesão de haste ou da própria neurohipófise Subclínico (parcial) ou transitório: Liberação do ADH no Hipotalámo, sendo liberado para circulação adjacente

30 Etiologia Diabetes Insípidus Subclínico 1. Diabetes Insipidus Central (Deficiência de ADH) 1.1 Congênito * Familiar (autossômica dominante) * Infecção Congênita por Citomegalovírus * Hipopituitarismo familiar * Síndrome DIDMOAD 1.2 Adquirido * Idiopático (30-50% dos casos) * Pós-Trauma (TCE, pós-cirúrgico,...) * Tumor (craniofaringeoma, tumores hipofisários, metástases, meningeoma, tumores da pineal,...) * Doenças Granulomatosas (Sarcoidose, Histiocitose, Granulomatose de Wegener,...) * Infecção (Tuberculose, Blastomicose, Viral,...) * Autoimune ( Hipofisite Linfocítica e Doença autoimune do hipotálamo) * Vascular (Síndrome de Sheehan, aneurisma,...)

31 Hipofisite Linfocítica Uma das causas de DI autoimune Uma das principais causas de DI secundária Inflamação linfocítica que pode acometer toda a hipófise e infundíbulo RNM: espessamento da haste hipofisária Follow-up: diminuição da espessura CauteregliP, Autoimmune hypophysitis.endocrrev.2005;26:

32 AVPcAb: Diabetes Insipidus Autoimune Anticorpo presente no DI auto-imune Anticorpo contra as células do hipotálamo Pode estar presente em outras doenças endócrinas Clinica, Subclinica e sem DI

33 Diabetes Insipidus Autoimune 2200 com doença autoimune 108 ( 4,9%) com AVPcAb 30 ( 27,7%) DI subclínica Bellastella A, Subclinical diabetes insipidus:best Practice Clinical Endocrinology & Metabolism (2012)

34 Diabetes Insipidus Autoimune Pacientes com e sem etiologia definida Conclusão: DI Idiopático: 1/3 AVPcAb + Associação com: Idade< 30 anos Hx de Dça Autoimune Espessamento hipofisária haste Pivonello R et al 2002 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88:

35 Estágios da autoimunidade AVPcAb baixos títulos e teste desmopressina normal RNM com sinal hiperintenso na neurohipófise AVPcAb moderados títulos e teste desmopressina sugere DI parcial RNM com sinal hiperintenso na neurohipófise a) AVPcAb altos títulos, clinicamente com DI e sinal hiperintenso b) AVPcAb altos títulos, clinicamente com DI e espessamento da haste AVPcAb baixos títulos, dx>3 anos Ausencia da hiperintensidade na neurohipófise.

36 Limite a progressão

37 Mensagens Finais Diabetes Insipidus é uma doença rara Etiologia nem sempre esclarecida Diagnóstico das formas parciais é difícil Tratamento relativamente fácil após diagnóstico

38 Mensagens Finais Perspectivas futuras com proposta de diagnóstico com a Copeptina Detecção dos AVPcAb como importante mecânismo de diagnóstico subclínico Nova proposta de modificação do curso natural da doença com a intervenção terapêutica.

39 Obrigada!