ÍNDICE 1. PRIMEIRO ACESSO AO SITE... 3 2. MAPA DO SITE... 4 2.1. Funcionalidades... 5 3. ENVIO DE COBRANÇAS ELETRÔNICAS... 5 3.1. Solicitações... 7 3.1.1. Internação... 7 3.1.2. Prorrogação... 8 3.1.3. SP/SADT... 9 3.1.4. Lotes Anexos... 10 3.2. Guias... 11 3.2.1. Lotes de Guias... 11 3.2.2. Cancelamento... 15 3.2.3. Recurso de Glosa... 16 3.3. Status... 18 3.3.1. Autorização... 18 3.3.2. Protocolo... 20 3.3.3. Recurso de Glosa... 22 3.3.4. Demonstrativo de retorno... 23 3.4. Upload... 26 3.5. Alterar Senha... 27 4. CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES... 28 4.1. Campo Número da carteira... 28 4.2. Campo CNES... 29 Página 2 de 29
1. Primeiro acesso ao site Ao acessar o site pela primeira vez, o prestador terá que informar seu usuário e senha, o cadastro inicial foi feito com o CNPJ do prestador como sendo tanto o usuário quanto a senha, deste modo, digite o CNPJ no campo login e senha, sempre se utilizando dos 14 caracteres do CNPJ sem pontos ou traços. No primeiro acesso, o site obrigará o usuário a atualizar sua senha, para tal, insira sua senha atual (CNPJ), escolha uma nova senha, com no mínimo 8 caracteres, sendo que pelo menos 1 deles deverá ser um caracter especial, ou seja, sem que seja numero ou letra, por exemplo: @ &. Página 3 de 29
Grave sua senha, e os novos acessos deverão ser feitos com a nova senha. Caso a alteração da senha se confirme o site informará com a mensagem a seguir o resultado da operação, caso contrário siga as instruções que o site fornecerá com relação às regras de criação da nova senha. A partir deste momento, sua senha estará armazenada em nosso banco de dados criptografada, ou seja, ninguém da Santa Helena Assistência Médica terá condições de decifrá-la, portanto guarde sua senha de maneira segura, a única ação que a operadora poderá tomar em caso de perda da senha será reiniciá-la, deste modo você poderá entrar novamente no site com os dados do CNPJ e gravar uma nova senha. 2. Mapa do Site Página 4 de 29
Solicitações Guias Status Upload Alteração de Senha Internação Lote de Guias Autorização Prorrogação Cancelamento Protocolo SP/SADT Rec. De Glosa Rec. Glosa Lote Anexos Dem. Retorno 2.1. Funcionalidades A imagem anterior demonstra graficamente as funcionalidades do site com relação aos itens disponibilizados para a cobrança pelo modelo TISS, sendo apenas um orientador sobre qual opção acessar para cada necessidade. 3. Envio de cobranças eletrônicas A cobrança eletrônica TISS, conforme normatiza a ANS, pode ser enviada do prestador à operadora por três meios, a saber: Via WebService o É uma solução utilizada na integração de sistemas e na comunicação entre aplicações, neste modelo, um prestador que tenha tal tecnologia pode colocar o seu sistema para conversar com o sistema da operadora, deste modo, os sistemas trocam informações de cobrança, salientando que esta comunicação deve respeitar todos os critérios e padrões estabelecidos na versão do TISS vigente à época. Via Upload (Portal) o Neste modo de troca de arquivos o prestador tem a oportunidade de gerar um arquivo em formato.xml pelo seu aplicativo de gerenciamento, e uma vez que o mesmo atenda critérios e padrões estabelecidos na versão do TISS vigente à época, poderá enviá-lo à operadora. Via digitação (Portal) o A digitação de guias no portal se dá de maneira similar a qualquer outro sistema pra tal fim, ou seja, os campos são exibidos na tela do navegador Página 5 de 29
internet e, o prestador deverá preenchê-los com os dados solicitados, nesta página, os campos com cor de fundo amarelo são obrigatórios, então se atente ao preenchimento destes campos, pois serão validados na hora da gravação, e em caso de falta de dados a gravação não ocorrerá, o site informará quais campos obrigatórios não foram preenchidos. Página 6 de 29
3.1. Solicitações 3.1.1. Internação Esta tela deverá ser usada para solicitar internações conforme imagem a seguir, atente-se aos campos obrigatórios, e a devolutiva desta solicitação será dada no menu Status- >Autorização. Página 7 de 29
3.1.2. Prorrogação Esta tela deverá ser usada para solicitar prorrogações de internações que já tenham sido previamente autorizadas, portanto atente-se aos campos que relacionam a solicitação atual com a solicitação de internação anteriormente enviada e autorizada. A indicação clinica é de vital importância para a devida análise da solicitação. Página 8 de 29
3.1.3. SP/SADT Esta tela deverá ser usada para solicitar procedimentos de SP/SADT, portanto ela foi baseada na guia de papel em vigor pelo TISS, especial atenção aos campos obrigatórios, o site não permitirá a gravação da guia sem tais dados, atenção ao campo 21 Caráter do atendimento, pois ele internamente na operadora tem tratamentos distintos, e pode ser causa de negativa, a tela em si é muito próxima à guia de papel em vigor pelo TISS, conforme imagem a seguir: Use os botões e para inserir ou retirar procedimentos da guia. Página 9 de 29
3.1.4. Lotes Anexos Este recurso foi criado pelo TISS para enviar anexos de importância com relação a uma solicitação prévia, portanto eles sempre terão relação com alguma ocorrência prévia, seja ela de solicitação ou de cobrança previamente enviada, atente-se ao campo guia referenciada, pois é de suma importância que a operadora tenha condições de associar o anexo em questão à uma guia, a fim de dar consistência à análise que será feita. Ao acessar a tela, o sistema disponibilizará recurso para que o prestador informe qual o tipo de anexo que deseja enviar, sendo eles: OPME, Quimioterapia ou Radioterapia, conforme figura a seguir, que mostra um lote já enviado, e já apto a criar um novo lote. Uma vez que se tenha selecionado o tipo desejado, preencha os campos solicitados, e ao final da digitação pressione o botão Processar ao final da página. Página 10 de 29
3.2. Guias 3.2.1. Lotes de Guias Esta parte é uma das mais importantes do portal, pois através dela o prestador tem a oportunidade de enviar suas guias de cobrança. Acesse o site conforme imagem a seguir: Em seu primeiro acesso, o site aparecerá sem nenhum lote, para criar seu primeiro lote clique no botão adicionar, no canto superior esquerdo do site, conforme figura a seguir: Página 11 de 29
Será criado um lote genérico, ou seja, ele pode conter guias de qualquer um dos 4 tipos, SP/SADT, Consulta, Internação ou Honorário individual, a primeira guia salva no lote definirá o seu tipo, escolha o tipo de lote que deseja criar clicando no respectivo botão, no exemplo a seguir, criaremos um lote de guias SP/SADT. Uma vez que o botão for acionado, o sistema exibirá a guia de SP/SADT, respeitando o layout da guia de papel, conforme imagem a seguir. Página 12 de 29
Vale salientar que os campos destacados com fundo amarelo são obrigatórios e, uma vez que não sejam preenchidos impedirão a gravação da guia, o sistema informará o numero e nome do campo faltante, caso haja. Os procedimentos (conhecidos pelos códigos TUSS, antigos AMB) devem ser digitados na parte reservada para Dados da execução/ Procedimentos e exames realizados, sendo que os campos obrigatórios continuam a ser validados mesmo dentro deste sub item de digitação, para inserir mais que um procedimento, adicione uma nova linha, clicando no sinal, posicionado no canto superior esquerdo, o mesmo vale para adicionar mais do que um profissional. Para se retirar uma linha inserida indevidamente, seja de exames ou profissionais, basta clicar no símbolo conforme orientado anteriormente. Esta tela tem uma particularidade, quando houver necessidade de se inserir outros tipos de cobrança, tais como diárias, medicamentos, etc., deve-se utilizar o botão Adicionar outras despesas, conforme demonstrado a seguir: Página 13 de 29
Deste modo podem ser inseridos outros tipos de despesa que não sejam procedimentos, como por exemplo, exames que exijam sedação, a cobrança do medicamento virá em outras despesas. Valem aqui as mesmas orientações oferecidas anteriormente, inserir nova linha, remover uma linha, campos obrigatórios, etc. Ao termino da digitação de uma guia, um resumo dos valores por tipo de despesa será apresentado, confira-o antes de salvar a guia, Página 14 de 29
3.2.2. Cancelamento Recurso para o prestador informar à operadora o cancelamento de uma guia enviada para cobrança por qualquer motivo, entretanto tal recurso deve ser utilizado com critério, pois tudo dependerá do status do protocolo e da guia que se deseja cancelar, por exemplo, caso a guia que se deseja cancelar já tiver sido glosada, a mesma não poderá ser cancelada, uma vez que a informação do valor da glosa e respectivo código da recusa já estará disponibilizado no site para consulta pelo prestador. No site, informe os dados básicos e insira todas as guias que deseja cancelar, ao final da digitação pressione o botão Processar ao final da página. Página 15 de 29
3.2.3. Recurso de Glosa O sistema inicia esta tela trazendo uma lista dos protocolos já gerados com guias recursadas, para gerar um novo lote, clique no botão + no canto superior esquerdo da tela, conforme figura a seguir: Ao solicitar a inclusão de um novo lote o sistema exibirá a seguinte tela: Especial atenção ao campo 04-Objeto do recurso, pois ele definirá o modelo de tela que será exibido a seguir, as opções que este campo oferece são: Protocolo ou Guia, basicamente, ao optar por protocolo você está informando que seu recurso de glosa se refere a todo o protocolo, então esta opção dever ser usada quando você tiver recebido uma glosa em todo o seu protocolo, já na opção guia, você indica a intenção de recursar um ou mais itens glosados em guias especificas, abaixo estão as telas dos dois modelos, a começar pelo recurso de protocolo: Página 16 de 29
Perceba que neste caso as informações estão totalmente relacionadas á glosa de um protocolo, preencha todos os campos obrigatórios e pressione Processar ao final da página. A figura abaixo mostra a tela de recurso de glosa de guia, atente ao fato que podem ser inseridas mais de uma guia por lote, assim como é necessário identificar cada código de justificativa de glosa ao qual se queira recursar: Atenção aos sinais Página 17 de 29
3.3. Status 3.3.1. Autorização Neste módulo é possível avaliar o resultado da análise da sua solicitação (itens 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3 e 3.1.4) pela operadora, ao acessar a tela preencha os campos com os dados informados na solicitação e pressione o botão Processar. Atente ao fato que o numero principal de referência para a pesquisa será o campo Numero da guia do prestador. Página 18 de 29
Como resultado da consulta o site apresentará a seguinte informação: Atente ao campo 13 Status da solicitação que pode ser: 1 Autorizado 2 Em análise 3 Negado 4 Aguardando justificativa técnica do solicitante 5 Aguardando documentação do prestador 6 Solicitação cancelada Página 19 de 29
3.3.2. Protocolo Neste módulo o prestador pode consultar o status de um protocolo enviado para cobrança, sua operação inicial é bastante simples, basta preencher o numero do protocolo desejado e pressionar o botão Processar. Os dados exibidos referem-se ao protocolo informado, e as guias contidas neste protocolo, as imagens a seguir mostrarão as informações de cada parte do protocolo, sendo a primeira, informações sobre o protocolo: Página 20 de 29
A próxima imagem trata das informações das guias contidas no protocolo. Atente ao fato que existe uma maneira de visualizar as guias contidas no protocolo, pressionando-se os botões Primeira, Anterior, Próxima e Última, já os dados de cada guia (valor apresentado, Valor da Glosa, código da glosa, etc.) podem ser visualizados deslizandose a barra de rolagem horizontal. Página 21 de 29
3.3.3. Recurso de Glosa Módulo desenvolvido para demonstrar a situação atual do recurso de glosa, a operação do site é bastante simples, basta informar o numero do protocolo do recurso de glosa e pressionar o botão Processar no final da página. O sistema então exibirá os dados do recurso de glosa: Atente ao campo 7 Status do protocolo que pode ser: 1 Recebido. 2 Em análise. 3 Liberado para pagamento. 4 Encerrado sem pagamento. 5 Analisado e aguardando liberação para o pagamento. 6 Pagamento efetuado. 7 Não localizado. 8 Aguardando informação complementar. Página 22 de 29
3.3.4. Demonstrativo de retorno O demonstrativo de retorno é a parte do sistema encarregada de fornecer informações relativas ao processo de análise e/ou pagamento das guias apresentadas para cobrança, então o prestador deverá optar por um dos dois modos de exibição, que são: Demonstrativo de análise de conta e Demonstrativo de pagamento Atente ao campo 4 Tipo de demonstrativo de retorno. Ele é que define quais informações o site apresentará. Página 23 de 29
As imagens a seguir mostram um modelo do Demonstrativo de análise de conta Página 24 de 29
A seguir temos a parte de Demonstrativo de pagamento. Estas informações já são da liberação do pagamento do prestador, pois já contem inclusive informações sobre as retenções de impostos (de acordo com a legislação vigente no momento da apuração dos dados). Página 25 de 29
3.4. Upload Utilização do portal para envio de arquivo de cobrança por UpLoad Após sua identificação no site, acesse o menu UpLoad, conforme imagem abaixo, clique no botão Escolher arquivo. Neste momento o site exibirá as pastas do seu computador, procure e selecione o arquivo que deseja enviar à operadora e clique em abrir, O site exibirá à direita do botão Escolher arquivo o nome do arquivo selecionado, o próximo passo é pressionar o botão Importar XML para que o mesmo seja validado e, uma vez que não existam erros de estrutura, seja gravado no banco de dados da operadora. Página 26 de 29
Vale salientar que conforme as regras estabelecidas pela ANS, os arquivos tem algumas regras, dentre elas: Um arquivo somente deve conter guias de um mesmo tipo, ou seja, somente guias de SP/SADT, ou internação ou consultas e assim por diante. Um arquivo não pode conter mais do que 100 guias, o numero de procedimentos não tem limitação. 3.5. Alterar Senha Rotina para manutenção de senha pelos prestadores, as características de senha citadas no tópico Primeiro acesso ao site continuam valendo na troca de senha, portanto basta seguir as regras de criação de senha no momento da troca, ao acessar a opção Alterar senha você deverá digitar sua senha atual, informar a nova senha e confirmar a nova senha, conforme mostra a imagem a seguir: Pressione o botão Salvar no final da página para confirmar o procedimento. Página 27 de 29
4. Considerações Importantes 4.1. Campo Número da carteira Este campo é muito importante no processo de validação da cobrança enviada pelo prestador, pois é a partir dele que validamos se o beneficiário informado pertence ao quadro de beneficiários cobertos pela operadora. Esta informação pode ser encontrada na carteira de identificação do usuário, documento de apresentação obrigatória para atendimentos, na imagem a seguir podemos ver onde se encontram estas duas informações, sendo que: Indica o número único deste beneficiário para a operadora, sendo esta a melhor forma de identificar o campo número carteira para o TISS, caso você disponha de leitor de código de barras, será este numero que você encontrará no código de barras informado na carteira de identificação. Segunda forma de identificar um beneficiário, a junção das letras e números gera também uma forma única de identificar o beneficiário na operadora, e deve ser representado da seguinte forma: FAMI0726875200, Salientando que 0 (zeros) fazem parte do código e devem ser informados conforme constam na carteira de identificação dos beneficiários, assim como espaços, caso existam. Em ambos os casos ainda haverá a validação do nome do beneficiário constante nos registros da operadora com relação ao nome informado na cobrança TISS, portanto atente ao fato que interessa o nome do paciente que foi efetivamente atendido, e não o nome do titular (nos casos de dependentes). Página 28 de 29
4.2. Campo CNES Este campo é obrigatório em todas as telas do site, portanto ele será validado e impossibilitará a gravação da guia caso não informado. Página 29 de 29