Aspectos Cirúrgicos da Pancreatite Aguda Necrosante Surgical Implications of Acute Necrotizing Pancreatitis

Aspectos Cirúrgicos da Pancreatite Aguda Necrosante Surgical Implications of Acute Necrotizing Pancreatitis Aécio da Costa Fagundes¹; Jean Maito Ragnini¹; Marcos Farias Nolasco¹; Otávio Fachinetto Casagrande¹; Giovani Gadonski²,³. ¹Acadêmico da Associação de Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS. ²Médico Nefrologista do Hospital São Lucas da PUCRS. ³Professor da Escola de Medicina da PUCRS. RESUMO Objetivos: Sumarizar as recomendações da literatura atual quanto ao manejo da pancreatite aguda necrosante. Métodos: Foram selecionados artigos publicados nos últimos anos nas bibliotecas Cochrane e PubMed, pesquisados nos meses de maio e junho de 2017. Resultados: O diagnóstico de pancreatite aguda (PA) é estabelecido com a presença de pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir: dor compatível com PA; elevação de amilase e lipase séricas 3 vezes ou mais do limite superior da normalidade; e alteração compatível com PA em Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM). O tratamento cirúrgico da PA está indicado na necrose pancreática infectada e na necrose estéril com sintomas (febre crônica, letargia, inapetência alimentar, náusea). Ele deve ser feito de imediato nos pacientes hemodinamicamente instáveis, enquanto que nos pacientes estáveis recomenda-se estabilizar o processo inflamatório por no mínimo 4 semanas antes do procedimento. Atualmente recomenda-se que se inicie a intervenção com técnicas minimamente invasivas, como drenagem endoscópica e drenagem percutânea, pois se sugere que tais técnicas resultam em menos efeitos adversos e morbidade. Na impossibilidade do uso dessas técnicas, podem ser realizadas cirurgia aberta ou por videolaparoscopia, devendo a indicação ser individualizada e dependente da experiência do cirurgião. Nos casos de pancreatite aguda biliar, a colecistectomia semieletiva é mandatória, pois o risco de recorrência de pancreatite é muito alto caso não seja feito o procedimento. Conclusões: Novos estudos são necessários para que seja possível definir com precisão o melhor tempo cirúrgico e a melhor técnica de necrosectomia/desbridamento no manejo da pancreatite aguda cirúrgica. Palavras-chave: Pancreatite; Sistema Biliar; Cirurgia; Diagnóstico, Pancreatite Necrosante Aguda. ABSTRACT Aims: Summarize the current recommendations in the set of necrotizing pancreatitis management. Methods: Publications on pancreatitis management published in the last years were reviewed and selected from May to June 2017 in Cochrane e PubMed database. Results: The diagnosis of acute pancreatitis (AP) is established with the presence of at least 2 of the following 3 criteria: AP compatible pain; Elevation of serum amylase and lipase 3 times or more of the upper limit of normal; And alteration compatible with AP in CT or Magnetic Nuclear Imaging (MRI). Surgical treatment of AP is indicated in infected pancreatic necrosis and in sterile necrosis with symptoms (chronic fever, lethargy, ingestion of food, nausea). It should be done immediately in hemodynamically unstable patients, whereas in stable patients it is recommended to stabilize the inflammatory process for at least 4 weeks before the procedure. It is now recommended that intervention be initiated with minimally invasive techniques, such as endoscopic

drainage and percutaneous drainage, as it is suggested that such techniques result in fewer adverse effects and morbidity. In the impossibility of using these techniques, open surgery or laparoscopy may be performed, and the indication must be individualized and dependent on the experience of the surgeon. In cases of acute biliary pancreatitis, semielective cholecystectomy is mandatory because the risk of recurrence of pancreatitis is very high if the procedure is not performed. Conclusions: Further studies are needed to determine the best moment to intervene and the best necrosectomy technique with regard to surgical PA management. Keywords: Pancreatitis; Biliary Tract; Surgical; Diagnosis, Pancreatitis, Acute Necrotizing. INTRODUÇÃO O estudo da pancreatite aguda (PA) é de suma importância no âmbito das emergências médicas. Embora tenha sido primeiramente descrita há algumas centenas de anos, ainda existem incertezas acerca de sua fisiopatogenia e da melhor conduta a ser tomada em alguns casos. A doença pode ser dividida em PA edematosa (90-95% dos casos), onde há inflamação e edema no órgão e tecidos adjacentes, e PA necrosante, em que ocorre morte celular e potencial necessidade de tratamento cirúrgico. Epidemiologia A incidência da doença tem aumentado nos últimos anos, tornando-se uma das principais causas de internação hospitalar. Esse fenômeno é atribuído ao aumento mundial da incidência da obesidade, que é um dos fatores de risco mais importantes para colelitíase, que constitui a causa mais frequente da pancreatite. Outro fator que pode estar contribuindo para esse aumento, é o elevado consumo de álcool em países em desenvolvimento. Além disso, raça negra, diabetes, idade avançada e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) também são fatores de risco importantes observados na população. Ademais, não existem diferenças entre a incidência de PA entre os gêneros; porém, sabe-se que a incidência de PA alcoólica é maior em homens, enquanto que as mulheres são mais propensas à doença após CPER. Fisiopatologia Além da litíase biliar e do alcoolismo, que perfazem cerca de 70% dos casos, outras causas conhecidas são: hipertrigliceridemia, alterações genéticas, doenças autoimunes, CPER, drogas e complicações cirúrgicas. A teoria da autodigestão pancreática é a mais aceita atualmente. Numa situação fisiológica, o pâncreas produz zimogênios (substâncias precursoras de enzimas; pró-enzimas) que somente serão ativadas no lúmen do trato gastrointestinal. A partir de uma agressão inicial à homeostase corporal, as pró-enzimas pancreáticas são ativadas, começando a digestão de tecidos do pâncreas e circundantes a ele. A digestão das células acinares pancreáticas libera e ativa ainda mais zimogênios, aumentando ainda mais o dano ao órgão. Posteriormente, a resposta inflamatória gera edema, hemorragia e até necrose do pâncreas, podendo culminar em síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e até falência múltipla de órgãos (FMO).

MÉTODOS Esse trabalho foi feito com base nos artigos encontrados nos bancos de dados das bibliotecas virtuais Cochrane e PubMed, que foram acessados nos meses de maio e julho do ano de 2017. Essa revisão utilizou-se de palavras listadas no Medical Subject Headings (MeSH) da U.S. National Library of Medicine: pancreatitis, acute, severe, necrotizing, pseudocyst, management. Também foram utilizadas referências dos artigos encontrados pela busca. Para descrição de fisiopatologia, diagnóstico e técnica cirúrgica foram utilizados os livros-texto Medicina Interna de Harrison e Sabiston - Tratado de Cirurgia. RESULTADOS Diagnóstico Anamnese O principal sintoma na PA é a dor epigástrica e/ou periumbilical com irradiação para o dorso. A natureza da dor é constante; portanto, se houver variação de intensidade, deve-se pensar em outro diagnóstico diferencial. Náuseas e/ou vômito estão presentes em até 90% dos pacientes. Exame físico Sinais de desidratação, tais como taquicardia e hipotensão postural são frequentes. Pode haver alteração de consciência, como confusão mental. Na pancreatite leve, o exame físico abdominal pode ser normal ou evidenciar apenas leve desconforto epigástrico. Já na pancreatite grave, há distensão abdominal significativa associada à rigidez e defesa abdominal difusas. Equimose de flanco e periumbilical (Sinal de Gray Turner e Cullen, respectivamente) raramente estão presentes, ambos são indicativos de sangramento retroperitoneal associado à pancreatite grave. Icterícia pode estar associado a edema na cabeça do pâncreas proporcionando efeito de massa sobre a porção intrapancreática do ducto biliar comum ou com coledocolitíase concomitante. Pode haver diminuição de murmúrio vesicular e a macicez à percussão torácica, sugerindo derrame pleural secundário, sendo mais comum em hemitórax esquerdo. Exames Complementares Laboratoriais, Bioquímicos O diagnóstico de PA é clínico e laboratorial. Ocorre e elevação dos níveis séricos de amilase e lipase três ou mais vezes em relação ao valor de referência. O nível sérico de lipase é o indicador mais sensível para estabelecer o diagnóstico, pois a meia vida sérica dessa enzima é mais longa. Além disso, a amilase pode se elevar em outras condições, tais como doença ulcerosa péptica, macroamilasemia e isquemia mesentérica. É comum ocorrer hiperglicemia, leucocitose e elevação dos níveis das enzimas hepáticas, sendo que a elevação da alanina aminotransferase tem um valor preditivo positivo de 95% no diagnóstico de pancreatite aguda biliar. Raio X

O raio x simples de abdômen, apesar de ser pouco útil no diagnóstico de PA, exclui diagnósticos diferenciais de abdômen agudo, a exemplo da úlcera perfurada. Ecografia A utilização é limitada por fatores como distensão de alças e pela gordura intra abdominal. No entanto, esse exame sempre deve ser pedido em pacientes com PA devido à sua alta sensibilidade (95%) no diagnóstico de litíase biliar, que associado à elevação combinada das transaminases hepáticas e enzimas pancreáticas têm uma sensibilidade de 97% - ainda maior - e especificidade de 100% para o diagnóstico de pancreatite biliar aguda. Tomografia computadorizada É considerado o melhor exame de imagem para avaliar o pâncreas. A fase venosa do contraste permite a avaliação da viabilidade do parênquima, da inflamação peripancreática e da presença de coleção de ar livre intra-abdominal. Não há indicação de realização de TC nas primeiras horas da doença, sendo reservada para avaliar potenciais complicações da mesma. RNM e via endoscópica // CPRE / Ecoendoscopia A ressonância magnética abdominal (RNMA) é útil para avaliar a extensão da necrose, inflamação e presença de fluido livre, exceto em pacientes graves. Embora a colangiografia por RNM não seja indicada na fase aguda da PA, pode ser utilizada em pacientes com pancreatite inexplicada ou recorrente, pois permite a visualização completa da anatomia do ducto biliar e pancreático. Vários estudos mostraram que a CPRE de rotina para suspeita de pancreatite por cálculo biliar, além de não revelar evidência de obstrução persistente na maioria dos casos, pode realmente piorar os sintomas por manipulação da glândula e da via biliar. O ultra-som endoscópico (USE) pode desempenhar um papel importante na avaliação da coledocolitíase persistente, sendo sensível e sem risco de piora da pancreatite. Indicação cirúrgica O tratamento cirúrgico está indicado na necrose pancreática infectada e na necrose estéril com sintomas (febre crônica, letargia, inapetência alimentar, náusea). Segundo o Guideline do Colégio Americano de Gastroenterologia, é recomendado prorrogar a cirurgia por pelo menos 4 semanas para estabilização do processo inflamatório nos pacientes hemodinamicamente estáveis, embora exista divergência na literatura sobre esta conduta. Em uma revisão retrospectiva de 53 pacientes tratados cirurgicamente, a mortalidade caiu para 22% no grupo em que a cirurgia foi prorrogada deste modo. Nos pacientes instáveis, a cirurgia imediata continua sendo mandatória. A colecistectomia está indicada em todos os pacientes com colelitíase documentada por ecografia pelo risco de pancreatite biliar. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, recomenda-se realizar o procedimento até o final da internação, ou podendo ser realizado junto com a necrosectomia. Cuidados pré-operatórios

É fundamental a nutrição e hidratação adequadas. Para os pacientes que não toleram a via oral, recomenda-se nutrição enteral. A nutrição parenteral não é indicada, bem como uso de antibioticoterapia profilática. Além disso, todos os pacientes devem ter tomografia computadorizada de abdômen para o planejamento cirúrgico e exames laboratoriais. É também necessária a realização de uma ecografia abdominal total para investigação de colelitíase. Na suspeita de cálculo impactado no colédoco, a CPRE deve ser considerada e testes de função hepática devem ser solicitados. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico consiste na necrosectomia/debridamento pancreático e na colecistectomia nos pacientes com colelitíase documentada. A necrosectomia pode ser aberta ou realizada por videolaparoscopia. Atualmente, existe preferência pela videolaparoscopia em relação à cirurgia aberta, embora a escolha deva ser individualizada e de acordo com a experiência do cirurgião. Em uma metanálise incluindo 111 pacientes submetidos à vídeolaparoscopia retroperitoneal, houve índice de 64% de sucesso operatório, 47% de morbidade e 14% de mortalidade. Técnica operatória Necrosectomia aberta Incisão: realizada na linha média, acima da cicatriz umbilical. Essa prática reduz o risco de herniações, poupa o músculo reto abdominal e garante um bom campo cirúrgico. Abordagem do retroperitônio: Separa-se o omento do colo transverso por meio do plano avascular que separa os dois. A preservação do colo transverso diminui os riscos de infecção do conteúdo da parede abdominal inferior. A seguir, mobiliza-se também o estômago. A partir daí, com o auxílio das imagens de tomografia computadorizada, já é possível visualizar e abordar áreas específicas dos pâncreas. Debridamento/necrosectomia: debridar delicadamente usando o próprio dedo ou instrumentos cirúrgicos pouco invasivos, no intuito de poupar o máximo do tecido pancreático sadio. O material debridado deve ser levado à cultura para fungos e bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Após o debridamento, recomenda-se realizar a colecistectomia na suspeita de pancreatite de etiologia biliar. Realiza-se colangiografia intra-operatória caso não tenha sido realizada CPRE previamente, a fim de avaliar a existência de cálculo impactado no colédoco. Todavia há, hoje em dia, uma grande parte de cirurgiões que acredita que a colangiorressonância substitui com vantagem os métodos supracitados. Estando o colédoco pérvio, a vesícula biliar deve ser abordada retrogradamente, a partir da região do fundo gástrico até o infundíbulo. Recomenda-se a colocação de 2 a 4 drenos na região necrótica. Podem ser inseridos na área subcostal, tanto à direita como à esquerda. Pode ser realizada introduzindo uma sonda naso-enteral ou confeccionada, ou uma jejunostomia durante o procedimento cirúrgico para garantir aporte nutricional pósoperatório. O tubo deve ser direcionado até a primeira porção do duodeno. Videolaparoscopia A videolaparoscopia requer a colocação prévia de um cateter em direção ao sítio da necrose para guiar o procedimento cirúrgico. O cateter é colocado com o auxílio da

radiologia intervencionista. A incisão é então realizada próxima do local do cateter e o debridamento é realizado com o visualização direta. Ao final do procedimento, dois drenos são colocados no retroperitônio. É recomendada lavagem peritoneal contínua no pós-operatório até melhora clínica e laboratorial. Se não houver melhora da necrose nas tomografias de controle, está indicada a reintervenção em 7 a 10 dias. Inovações Atualmente, estão crescendo as chamadas técnicas minimamente invasivas de necrosectomia. Por apresentarem menor risco de mortalidade e morbidade que a cirurgia aberta, tendem a ser uma boa alternativa à cirurgia aberta. Entre elas, destacam-se a drenagem percutânea guiada por TC e a drenagem endoscópica (com ou sem auxílio de ecografia trans-esofágica). Em uma revisão sistemática da Cochrane, incluindo 306 participantes de oito estudos de caso-controle, existem evidências que a abordagem minimamente invasiva seja superior à necrosectomia aberta em termos de menor ocorrência de efeitos adversos e de disfunção múltipla de órgãos (baixa a muito baixa evidência). Além disso, a abordagem endoscópica mostrou-se superior à videolaparoscopia em termos de efeito adverso, embora esteja atribuída a um maior número de intervenções para tratar o paciente (muito baixa evidência). Deste modo, atualmente já é recomendado primeiramente abordar o paciente com as técnicas minimamente invasivas e, não apresentando melhora clínica ou remissão da necrose, a partir daí optar pela cirurgia. Cuidados no pós-operatório A mortalidade de pacientes submetidos à necrosectomia pancreática relaciona-se ao grau de extensão da necrose, à disfunção múltipla de órgãos e à infecção. É primordial o controle hídrico do paciente, nutrição adequada e observação das possíveis complicações, dentre as quais destacam-se: coleção intra-abdominal de fluidos: é uma das complicações mais comuns e pode ser detectado pela tomografia computadorizada. Geralmente é ocasionada por uma drenagem inadequada do local da necrosectomia pelos drenos. Pelo risco de infecção, recomenda-se drenagem percutânea; sangramento: é a indicação mais comum de reoperação após a necrosectomia, tanto no pós-operatório imediato como tardio, seja pela laceração de artérias ou veias peripancreáticas ou pelo rompimento de pseudo-aneurismas; fístula pancreática: diagnosticada pela presença de altos níveis de amilase (3x maior que o limite sérico normal) nas coleções intraabdominais ou por meio do dreno. É fundamental manter a drenagem e observar a evolução clínica. A depender da localização da fístula, em alguns casos há resolução espontânea, em outros, é necessário reintervenção, seja por colocação de stent por via endoscópica ou até pancreatectomia distal. Em uma coorte histórica avaliando as complicações cirúrgicas de 88 pacientes submetidos à necrosectomia, 92% apresentaram algum tipo de complicação no pósoperatório imediato, sendo que 25% evoluíram para morte. Quanto às complicações tardias, 62% dos pacientes apresentaram: insuficiência endócrina (33%) e exócrina (25%) pancreática, fístula pancreática (13%), pseudocistos (8%), estenose biliar (6%), coleções intra-abdominais de fluido (5%) e hérnia incisional (2%). CONCLUSÃO

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas, podendo variar de uma pancreatite leve a uma pancreatite necrosante, a qual cursa com extensa necrose do parênquima, hemorragia retroperitoneal, um quadro grave generalizado e é passível de ser tratada cirurgicamente. O tratamento cirúrgico consiste na necrosectomia/debridamento e é indicado em todos os pacientes que apresentarem necrose pancreática infectada e necrose estéril com sintomas (febre crônica, letargia, inapetência alimentar, náusea). Nos pacientes hemodinamicamente instáveis, a cirurgia deve ser feita o mais rápido possível, já nos pacientes estáveis, é recomendado prorrogar a cirurgia por pelo menos 4 semanas para estabilização do processo inflamatório. Com base no que foi exposto e no que está disponível na literatura mundial não podemos afirmar qual técnica operatória é superior, bem como qual está condicionada com uma menor morbidade e menor mortalidade. Todavia, atualmente, recomenda-se que se inicie a intervenção com técnicas minimamente invasivas, como drenagem endoscópica e drenagem percutânea, pois sugere-se que tais técnicas resultam em menos efeitos adversos e morbidade. Na impossibilidade do uso dessas técnicas, podem ser realizadas cirurgia aberta ou por videolaparoscopia, devendo a indicação ser individualizada e dependente da experiência do cirurgião. Nos casos de pancreatite aguda biliar, a colecistectomia semieletiva é mandatória, pois o risco de recorrência de pancreatite é muito alto caso não seja feito o procedimento. Urge que novos estudos comparando as técnicas cirúrgicas sejam feitos, bem como sejam comparadas entre essas técnicas as variáveis mortalidade e morbidade. Ademais, é peremptório que essa patologia seja estudada, pois as mudanças no hábito de vida e o aumento na expectativa de vida acarretaram em um aumento na incidência dessa doença na maioria dos países. Fluxograma REFERÊNCIAS

Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, Buskens E, Ridwan BU, Visser MR, Nieuwenhuijs VB, Gooszen HG. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg. 2007 Dec;142(12):1194-201. Bradley EL, Howard TJ, Sonnenber E, Fotoohi,M. Intervention in necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of surgical and percutaneous alternatives. J Gastrointest Surg. 2008;12(4):634. Clancy TE. Pancreatic debridement [Internet]. In: UpToDate. 2017 [cited 2017 Jun]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pancreatic-debridement Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1972-1981. Gurusamy KS, Belgaumkar AP, Haswell A, Pereira SP, Davidson BR. Interventions for necrotising pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 16;4:CD011383. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61. Pancreatites aguda e crônica. In: Medicina Interna de Harrison. 18 th ed. Porto Alegre: AMGH; 2013. p. 2634-48. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15; 1416. Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19 th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.