Dicas de Intercâmbio Relacionamento com as Unimeds REGRAS DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÕES Central Nacional Juntos pela vida.
FIQUE ATENTO! 1. Todo procedimento com valor unitário igual ou inferior a 6 consultas eletivas, atualmente, equivalente a R$ 360,00 (trezentos e sessenta reais), exceto os limitados e com diretrizes estipuladas pela ANS, não requerem autorização da Unimed Origem. Porém, a Unimed Prestadora deve observar o prazo de validade do cartão, mensagens de carência ou outras, bem como a abrangência contratual. Caso seja Estadual ou Municipal, as cidades com cobertura são informadas no verso do cartão. 2. Atendimento de urgência e emergência independente da abrangência: todos têm direito, mas se o plano for regulamentado sem cobertura para atendimento hospitalar, ficam garantidas as 12 primeiras horas. Se houver internação, a Unimed Origem precisa ser comunicada e a remoção, providenciada. Havendo risco de morte que impossibilite a remoção do paciente, a internação deverá ser negociada pelo beneficiário diretamente com o prestador. 3. A consulta eletiva só é considerada RETORNO quando ocorre no intervalo inferior a 20 (vinte) dias do primeiro atendimento. No entanto, se for comprovado atendimento com outro médico e/ou outro diagnóstico, a cobrança é devida. Portanto: da data do atendimento até o 20º dia é retorno, a partir do 21º dia, já conta como uma nova consulta. 4. Para a consulta em pronto-socorro não cabe a regra do retorno. 5. Procedimento autorizado mas não realizado não pode ser cobrado. Embora esta afirmação pareça evidente, alguns entendem que se foi autorizado somos obrigados a pagar as 10 consultas sequenciais. 6. Limite Técnico é uma regra da Unimed Origem, portanto, a Unimed Prestadora não vai entender a nossa necessidade se ela não for explicada. 7. Troca de procedimento durante a internação é justificado em conta, inclusive o uso de OPME. 8. Liminares devem ser cumpridas, mas a Unimed Prestadora deve comunicar a Unimed Origem, em até 2 (dois) dias úteis, o que foi autori- 2
zado. E não existe NEGATIVA para liminar, muito menos solicitação de laudos, relatórios médicos, dentre outros que comprovem a solicitação. Cabe à Unimed Prestadora autorizar apenas o que foi previsto na liminar, os demais procedimentos/complementos deverão ser solicitados à Unimed Origem. Além dos custos com os procedimentos, a Unimed Origem vai pagar os custos administrativos, como: custas processuais, honorários advocatícios, indenizações e eventuais dispêndios. 9. Para NIPs demandadas em nome da Unimed Prestadora, a mesma notificará a ANS que não é parte legítima e que será necessário que o órgão formalize outra em nome da Unimed Origem. 10. A responsabilidade pelo cumprimento da RN 259/268 é da Unimed Origem, portanto, a Unimed Prestadora pode solicitar o contato do cliente conosco. 11. Acordos entre a CNU e a Unimed Prestadora não são reconhecidos pela Unimed do Brasil. Portanto, devemos nos atentar na hora de autorizar, pagar e glosar. 12. As Unimeds são Sócias da CNU, o que chamamos de RELAÇÃO AS- SOCIATIVA, definida da seguinte forma: Tem a finalidade de estabelecer parceria vantajosa e apoio mútuo, que fortaleçam a relação associativa da operadora com suas associadas, e maior competitividade em relação aos concorrentes. Resumindo: Se ganhamos, todos ganham; se perdemos, todos perdem. TABELAS CRIADAS PELO SISTEMA UNIMED E GERENCIADAS PELA UNIMED DO BRASIL 1. Rol de Procedimentos Unimed (Honorários médicos e SADT); 2. TNUMM Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos; 3. PTU Protocolo de Transações Unimed. Nos seus anexos constam os códigos criados que trafegam nas autorizações, como diárias e taxas. 3
AS UNIMEDS SÃO CLASSIFICADAS COMO ON-LINE E OFFLINE OFFLINE: utilizam a interface única de autorização e a resposta não é sistêmica, ou seja, dependente de um funcionário para autorizar. ON-LINE: as autorizações são emitidas pelo autorizador da Singular e os procedimentos que requerem análise ficam com o status de em estudo. Regra do MIN ONLINE UNIMED PRESTADORA ONLINE Médicos Médicos Prestadores Prestadores Regra do MIN OFFLINE COM captura eletrônica SEM captura eletrônica ATENÇÃO AOS PRAZOS Devemos ficar atentos aos prazos, e os processos devem ser alinhados entre as áreas: operacional (atendimento, compras, dentre outros) e técnica (auditoria médica e enfermagem). TIPO DE ATENDIMENTO URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA REGRAS E PRAZOS Produto Regulamentado: Não requer autorização, inclusive para OPME Produto não Regulamentado: OPME requer autorização para atendimento/ liberação 4
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA Produto Regulamentado: A Unimed Origem deve ser notificada em até dois (2) dias úteis após a data do atendimento A Unimed Origem deve responder AUTORIZANDO, inclusive OPME Se o beneficiário estiver em cumprimento de carência, CPT ou sem cobertura contratual, a Unimed Origem solicitará a remoção para a sua área de ação ou outra localidade URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA As 12 primeiras horas são de responsabilidade da Unimed Origem, bem como o custo com a remoção. Ambas as Unimeds ficam responsáveis pela busca de vaga Caso haja risco de morte, a responsabilidade financeira deverá ser negociada entre o beneficiário e o prestador. Nesta situação a Unimed Prestadora deverá comunicar a Unimed Origem IMEDIATAMENTE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA DE PACIENTE INTERNADO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DE PACIENTE INTERNADO Remoção: não requer autorização. Exceto remoção aérea, que deverá ser negociada pela Unimed Origem Remoção fora da área de ação da Unimed Prestadora: requer autorização, exceto se for urgência e emergência As prorrogações deverão ser comunicadas a cada (5) cinco dias de permanência hospitalar 5
ATENDIMENTO ELETIVO (valor unitário acima de (6) seis consultas eletivas) Unimed Prestadora envia o pedido de autorização: 1. Existem três possibilidades de resposta: AUTORIZADO, NEGADO ou EM ESTUDO. 2. SEM OPME: Prazo máximo para resposta de até 2 (dois) dias úteis, a partir da solicitação da Unimed Prestadora Se informado pela Unimed Origem PENDENTE PARA AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA e não EM ESTUDO, a Unimed Prestadora aguardará o retorno no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis. COM OPME: prazo máximo para resposta de até 10 (dez) dias úteis 3. Solicitação de documentação complementar: a Unimed Origem deverá solicitar via CHAT, nas 12 horas úteis após a solicitação, mantendo a transação pendente A documentação deverá ser encaminhada no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis e, caso não haja resposta da Unimed Prestadora, a transação poderá ser NEGADA por insuficiência de informação médica. Após retorno da Prestadora, a Unimed Origem deverá responder AUTORIZADO ou NEGADO no prazo máximo de 1 (um) dia útil. 4. Em qualquer situação, se a Unimed Origem não responder dentro dos prazos estabelecidos, a Unimed Prestadora AUTORIZARÁ o atendimento por decurso de prazo. NÃO EXISTE MAIS! Na versão anterior do MIN, quando a informação fornecida era aguardando retorno da empresa de CUSTO OPERACIONAL, o prazo para resposta era de até 2 (dois) dias úteis e, se não houvesse resposta, a solicitação era NEGADA. Agora, o prazo mudou para 5 (cinco) dias úteis e, se não houver resposta dentro do prazo, a solicitação será AUTORIZADA. 6
AUDITORIA MÉDICA SUPRIMENTOS HOSPITALARES 1. O Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed regulamenta as solicitações complementares de alguns procedimentos, e fica definido pelo MIN o que segue abaixo: - Documentação complementar deve ser solicitada uma única vez; - Avaliação Médica deve ser feita para esclarecer a solicitação ou descartar a finalidade estética; - Junta médica poderá ser solicitada pela Unimed Origem, e a Prestadora não poderá recusar o pedido. A resposta deverá ser feita no formulário criado pelo Colégio; - A taxa de comercialização de OPMEs agora não é informada em percentual, mas sim em VALOR MONETÁRIO, cabendo para a rede básica até 15%. 2. O médico auditor da Unimed Prestadora, na ausência comprovada do médico solicitante, poderá transcrever as informações necessárias, inclusive laudos de exames. 3. Todo procedimento com diretrizes de utilização e cobertura definidas pela ANS será solicitado à Unimed Origem com resposta em até 2 (dois) dias úteis. Empresas de CUSTO OPERACIONAL, em até 5 dias úteis. 1. O prazo para análise e negociação do OPME (cliente CNU sendo atendido pelas Unimeds) é de 10 (dez) dias úteis. 2. As divergências de valores dos OPMEs só serão comprovadas para a Unimed Executora após envio de até 3 orçamentos, no formulário do fornecedor, seguindo a mesma especificação e quantidade do produto, que devem ser exatamente iguais. Essa regra só não é válida para os prestadores das redes Especial e Master. Os valores negociados pelo CTNPM, desde que inferior à negociação da Unimed Prestadora, devem ser repassados para a Unimed Origem. 3. Se a Unimed Prestadora permitir o fornecimento do OPME pela Origem, a Prestadora cobrará a taxa de comercialização negociada com o prestador + a taxa administrativa de 5% sobre o valor negociado pela Origem. 7