PARTE VI Anestesia para Cirurgia do Ambulatório Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 295
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório População adulta
24. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatório do IPOLFG Conteúdo Definição e Evolução Anestesia do Ambulatório Analgesia e Protocolos Analgésicos Follow-up Definição Entende-se por cirurgia ambulatória todo o procedimento cirúrgico habitualmente efectuado em regime de internamento, em que o doente é admitido e tem alta para o seu domicílio, ou para uma unidade não abrangida pelos serviços médicos, no dia da intervenção. Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anestesia local ou geral, bloqueios periféricos ou do neuroeixo, com ou sem intubação traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas para cuidados anestésicos de monitorização e vigilância. A recuperação dos doentes é feita num recobro pós cirúrgico específico para este tipo de programa cirúrgico, de onde terá alta de acordo com critérios clínicos rigorosos e bem definidos, já que o doente deixa de estar sob vigilância médica directa. Dentro do âmbito dos programas de Cirurgia do Ambulatório insere-se também o one-day surgery, em que a admissão, o procedimento e a alta ocorrem até 24 horas após a admissão, implicando uma noite de internamento. Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia do Ambulatório, após terem sido criadas as condições necessárias ao seu funcionamento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do ponto de vista cirúrgico, exigem um período de vigilância mais prolongado. Evolução O desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatório nos últimos anos, ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanços nas diversas especialidades implicadas, nomeadamente, no domínio da Anestesiologia: novos fármacos: halogenados, analgésicos, relaxantes musculares, avanços nos dispositivos de manutenção das vias respiratórias e da Cirurgia, novas técnicas e materiais, assim como a uma melhor percepção e envolvimento dos doentes nos seus processos de tratamento. Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 297
Algoritmo 14 FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO PARA CIRURGIA AMBULATÓRIA Doente Admissão Consulta de cirurgia Não Consulta de anestesia Apresenta critérios de inclusão para Cirurgia Ambulatória? Sim Contacto telefónico para marcação da cirurgia data e hora Domicílio Entrevista de enfermagem na UCA Dia da cirurgia Recepção na UCA Preparação pré- -operatória Bloco operatório Recobro pós-operatório Alta da UCA Domicílio/Lar de doentes IPO? Não Serviço de internamento Follow up telefónico 24h após alta Necessita de penso/tratamento? Sim Sala de pensos do IPO/C. Saúde Não Sim Doente Alta Consulta de cirurgia da especialidade Este crescimento surge também incentivado pelos diversos financiadores e/ou prestadores dos cuidados de saúde como resposta aos custos crescentes desses serviços, integrando, assim, os benefícios sócio-familiares, económicos e psicológicos para os doentes. 298 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
Anestesia Se houve especialidade médica que, nos últimos 20 anos, teve de adaptar-se aos benefícios do regresso a casa no próprio dia, em doentes operados, foi a Anestesiologia. Daí que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatório sem com isso se pensar na Anestesia do Ambulatório. Quais são, então, as grandes preocupações da Anestesiologia nesta matéria e que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG? Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional terá de passar pelo escrupuloso respeito das questões de princípio que norteiam o exercício da especialidade e que garantem ao doente toda a segurança e eficácia, aspectos indispensáveis para o sucesso das terapêuticas ambulatórias. O trabalho em equipa constitui um gold standard da Anestesia do Ambulatório e pressupõe uma estreita colaboração e entendimento com todos os envolvidos no programa, desde o cirurgião ao enfermeiro e do secretariado ao próprio doente. Tudo deverá começar numa criteriosa selecção de doentes e terminar numa baixa incidência de complicações que, se no caso do cirurgião ganha especial relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infecção, no anestesista sobressai a importância do controlo da dor e dos vómitos. Entende-se, desta forma, por que náuseas e vómitos, dor, infecção e hemorragia são distinguidos como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatório e terão de constituir as prioridades que a concentração de esforços deverá eleger para se atingirem os desejados objectivos. 1. Critérios de selecção para Cirurgia do Ambulatório: 1.1. Cirúrgicos: intervenção cirúrgica de duração moderada (inferior a 120 minutos) perdas sanguíneas mínimas (inferior a 500cc) sem necessidade de cuidados pós-operatórios especializados com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou métodos alternativos 1.2. Anestésicos: doentes clinicamente estáveis idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estáveis com patologia associada controlada consentimento da Anestesiologia Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 299
1.3. Sociais: aceitação do doente em ser operado neste regime existência de companhia de um adulto responsável pelo menos nas primeiras 24 horas transporte assegurado em veículo automóvel distância da área de residência ou local de pernoita a menos de 60 minutos do hospital condições de adequada habitabilidade desse mesmo local fácil acesso a um telefone 2. Exames pré-operatórios Tendo em consideração as características da maioria dos doentes inscritos no IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pré-operatórias: hemograma estudo da coagulação glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou com patologia que o justifique, também ionograma electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com patologia que o justifique) teleradiografia do tórax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o justifique) NOTA: poderão ser necessários exames laboratoriais específicos para patologias que os justifiquem. De realçar que não existindo patologia que o justifique, só é pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX tórax a partir dos 60 anos. 3. Informação fornecida ao doentes Após a consulta da especialidade cirúrgica que propõe o doente para o programa de Ambulatório, é-lhe fornecido um folheto informativo em que lhe são relembrados alguns requisitos necessários à inclusão no programa, assim como instruções sobre o que fazer no dia da intervenção (antes e depois desta) e onde consta também o número de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de Ambulatório (anexo 9). 4. Consulta de Anestesia para Cirurgia do Ambulatório Impresso com um questionário de 30 perguntas a preencher pelo doente (Check-list 6) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de anestesia (anexo 10). 300 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
5. Ficha da UCPA A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório é, como quase todos os outros impressos, específica deste programa, acrescentando aos habituais parâmetros, a avaliação da hemorragia. Também os critérios de alta da UCPA são diferentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 11). 6.Analgesia e protocolos analgésicos para Cirurgia do Ambulatório (AMB) A cirurgia ambulatória requer uma atenção especial no tratamento da dor peri-operatória, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital, quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestação de efeitos secundários indesejáveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doentes de cirurgia ambulatória devem planear de uma forma integrada as estratégias terapêuticas apropriadas, já que estes irão deixar a instalação hospitalar poucas horas depois da cirurgia terminar. Técnicas analgésicas, que exijam supervisão em ambiente hospitalar, não devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatória, devendo dar-se preferência à utilização de fármacos e métodos que possam aliviar a dor sem aumentarem o risco de efeitos secundários. Técnicas como a PCA e a Analgesia Espinhal, que exigem acompanhamento especial, não são as mais indicadas para tais doentes, mas outras, como a utilização de fármacos anti-inflamatórios não esteróides e a infiltração de anestésicos locais podem ser muito eficazes e deverão ser utilizadas. Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonância com a experiência da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especificidades do doente em regime ambulatório, elaborámos uma base inicial de quatro protocolos analgésicos que denominámos AMB (tabela 56): AMB_01: METAMIZOL 2g ev 6/6h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol), AMB_02: CETOROLAC 30mg ev 6/6h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (tramadol), AMB_03: TRAMADOL 100mg ev 8/8h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: metamizol); AMB_04: CETOROLAC 30mg ev 6/6h e TRAMADOL 100mg ev 8/8h (paracetamol). Estes protocolos representam uma base de trabalho que, em campo, na constatação diária, se poderá vir a modificar em conteúdo ou em número. De referir um aspecto muito importante nestes protocolos: os fármacos de resgate são administrados exclusivamente por indicação do anestesista. Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 301
Estão previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente técnicas não convencionais, com recurso a elastómeros para infiltração contínua da ferida operatória com anestésico local (ropivacaína ou levobupivacaína), a implementar consoante o tipo de doentes e de procedimentos cirúrgicos e a disponibilidade de material. De salientar também que, devido ao esperado curto tempo de permanência na UCPA, é provável que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administração dos fármacos possam ser alterados, sendo previsto que, após a alta, o doente continue a fazer o respectivo protocolo per os. A analgesia que o doente irá fazer no domicílio deverá ser claramente explicada ao próprio e/ou ao acompanhante a quem será entregue uma tabela posológica dos fármacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar as primeiras 48 horas e os respectivos fármacos são fornecidos em quantidade adequada pela farmácia do hospital. 7. Guia terapêutico e red line Este impresso é dado e explicado ao doente, assim como ao seu acompanhante, com o guia posológico dos fármacos analgésicos do protocolo prescrito (cedidos pela farmácia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever. Figura aqui ainda o número do telemóvel de atendimento permanente para as primeiras 72 horas - red line. Aqui se mencionam também outras indicações terapêuticas que o doente deve observar, assim como as marcações do próximo penso e consulta (anexo 12). 8. Folow-up No dia seguinte à intervenção cirúrgica o doente é contactado telefonicamente para avaliar as primeiras 24 horas do pós-operatório sendo-lhe feita uma série de questões simples segundo uma grelha pré-estabelecida. As respostas obtidas são classificadas de modo a obter uma pontuação que decidirá a consequente orientação do doente. Este seguimento terá quatro opções: A- Considera-se, do ponto de vista clínico, que está tudo bem, não havendo necessidade de novo contacto. B- Considera-se que, embora não inspire preocupação, há dúvidas que levam à necessidade de novo contacto telefónico (às 48 horas de pós-operatório) C- Há seguramente alguma questão clínica (efeitos adversos ou complicações) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema é encaminhado para o anestesista ou cirurgião (de acordo com a triagem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os médi- 302 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
cos que se encontram na unidade de ambulatório até às 20 horas nos dias úteis ou com os médicos de urgência nos restantes períodos. D- Há preocupações relativamente à situação clínica, pelo que se recomenda que o doente se dirija a uma urgência hospitalar (anexo 13). 9. Inquérito de satisfação do doente Um mês após a cirurgia, é enviado para o domicílio do doente um inquérito com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de satisfação do doente em relação a diversos parâmetros do percurso do doente na Unidade de Cirurgia de Ambulatório (anexo 14). Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 303
Anexo 9 FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA AMBULATÓRIA 304 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
Anexo 9 (continuação) Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 305
Check-list 6 ESCALAS CHECK-LIST EQUIPARADAS CONSULTA DE AVALIAÇÃO DA UCA 306 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
Anexo 10 FICHA DA CONSULTA DA UCA Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 307
Anexo 11 FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO 308 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
Tabela 56 PROTOCOLOS ANALGÉSICOS PARA ANESTESIA DO AMBULATÓRIO UCPA CONTINUAÇÃO EM AMBULATÓRIO AMB_01 METAMIZOL 2g ev 6/6h PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol) AMB_01_A METAMIZOL 575mg p.o. 8/8h e PARACETAMOL 1g p.o. 8/8h AMB_01_B METAMIZOL 575mg p.o. 6/6h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6h AMB_02 CETOROLAC 30mg ev 6/6h PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol) AMB_02_A CETOROLAC 10mg p.o. 8/8h e PARACETAMOL 1g p.o. 8/8h AMB_02_B CETOROLAC 10mg p.o. 6/6h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6h AMB_03 TRAMADOL 100mg ev 8/8h PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: metamizol); AMB_03 TRAMADOL 50mg p.o. 12/12h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6h AMB_04 CETOROLAC 30mg ev 6/6h TRAMADOL 100mg ev 8/8h (resgate: paracetamol). AMB_04 CETOROLAC 10mg p.o. 6/6h e TRAMADOL 50mg p.o. 12/12h Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 309
Anexo 12 FOLHA DE PRESCRIÇÃO PARA O DOMICÍLIO DOS DOENTES DA UCA 310 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
Anexo 13 QUESTIONÁRIO ÀS 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 311
Anexo 13 (continuação) 312 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório a
Anexo 14 QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 313
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório População adulta