Poluição atmosférica & Morbidades Pulmonares Poluição do ar e mudança do clima: ameaças e oportunidades para a saúde pública - 2017 Rafael Stelmach Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração-HCFMUSP rafael.stelmach@incor.usp.br Iniciativa para Asma no Brasil (GINAnoBrasil.org.br) Aliança Global contra Doenças Respiratórias Crônicas (GARD/WHO who.int)
Impacto global doença atribuível à poluição do ar ambiente: Estimativas e tendências de 25 anos; Global Burden of Diseases 2015 Aaron J Cohen The Lancet 2017 389, 1907-1918DOI: (10.1016/S0140-6736(17)30505-6)
Declaração conjunta força-tarefa ERS / ATS (relatório políticas): Oque constitui um efeito adverso para a saúde da poluição do ar? http://ow.ly/t2xx304wtzp http://ow.ly/t2xx304wtzp Thurston GD et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600419
Poluição e impacto Global em doenças cardiorrespiratórias Fração atribuível à poluição do ar, variou entre países: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: 1-21% Infecção respiratória aguda: 1-38% Câncer de Pulmão: 1-25% Doença isquêmica do coração: 2-42% Doença cerebrovascular: 1-41% Burnet RT, et al. EHP 2014
Acometimentos Respiratórios & Poluição Mais suscetíveis: Crianças e adolescentes, Idosos, Morbidades crônicas Rinossinusite, Asma, DPOC Infecções respiratórias Câncer de pulmão Função pulmonar - crescimento/desenvolvimento pulmão Doenças intersticiais Bronquiolite obliterantes transplantados de pulmão Exacerbação de fibrose cística Apneia do sono Efeito associado à exposição aguda (horas a dias) Exacerbação e aumento sintomas internações mortalidade Efeito associado à exposição crônica (meses a anos) Piora funcional Aumento da incidência Aumento da mortalidade Sistema de detoxicação e metabólico imaturos, menor capacidade de reparação Maior permanência ambiente externo Exercícios físicos
Graudenz G. JBP 2017; 43:24 & Machado C. SciWJ 2012; doi:10.1100/2012/625829 Mortalidade Asma Brasil DATASUS - 3 a 6 mortes/dia Ano 0-34 5-34 Total 1980 35% 9% 2286 1990 29% 10% 2001 2000 18% 9% 2598 2010 13% 9% 2632 2014 12,5% 9% 2096
O que é Asma Inflamação crônica ~ alergia Normal Asmático Jeffery et al - Am J Respir Crit Care Med 2001;164:S28 &Jeffery P, in: Asthma, Academic Press 1998
Graudenz G. Rev Assoc Med Bras 2014; 60:255 Mortalidade DPOC Brasil DATASUS - 100-130 mortes/dia MORTALIDADE ESPECIFICA /100.000 HABITANTES
O que é DPOC Inflamação crônica ~ fumaça, poluição e afins OBSTRUÇÃO LUMINAL RUPTURA alveolar INFLAMAÇÃO E FIBROSE Barnes, N Eng J Med 2000 NORMAL JEFFERY, P K Chest 2000; 117:251S
Remodelamento vias aéreas: Bronquíolos Terminais - Vancouver e Cidade do México (autópsia jovens não fumantes, óbitos por acidentes) Vancouver Cidade México Churg A, et al. EHP, 2003
Arvore Brônquica Vias Aéreas Função Pulmonar - Partículas Shustermann D, 2011
Exemplos de efeitos clínicos respiratórios associados à poluição do ar http://ow.ly/t2xx304wtzp Aumento Mortalidade respiratória Incidência neoplasias malignas trato respiratório Incidência, prevalência ou frequência exacerbações asma, DPOC e fibrose cística Incidência ou gravidade infecções trato respiratório superior e inferior Sintomas respiratórios afetam qualidade de vida: tosse, catarro, sibilância, dispneia e secreção nasal Incidência parto prematuro, baixo peso ao nascer ou menor crescimento (imaturidade pulmonar) Redução Função pulmonar em crianças Transitórias (horas) função pulmonar associadas a sintomas em indivíduos saudáveis Transitórias (horas) na função pulmonar sem sintomas em indivíduos especialmente suscetíveis (por exemplo, crianças com asma grave) Persistentes ou crônicas (semanas, meses ou anos) na função pulmonar DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. Thurston GD et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600419
Exemplos de biomarcadores efeitos adversos potencialmente adversos à saúde respiratória http://ow.ly/t2xx304wtzp Aumento Níveis marcadores inflamação vias aéreas e lesão pulmonar (sanguineos ou escarro) Níveis marcadores lesão vias aéreas ou inflamação ar expirado Capacidade resposta das vias aéreas provocação inalada não específica Hiperreatividade vias aéreas pacientes asmáticos Redução Troca de gás pulmonar (por exemplo DLCO, DLNO, PaO2, oximetria de pulso) Lesão radiológica pulmonar ou volume pulmonar reduzido (Rx/TC) Thurston GD et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600419
Estresse inflamatório e oxidativo de saúde a mudanças qualidade do ar durante as Olimpíadas de Pequim Adultos jovens a) Antes e Durante a Olimpíada b) Durante e Após Olimpíada Huang WAm J Respir Crit Care 2012; 186: 1150 1159
Aumento % admissões hospitalares doenças respiratórias, crianças (<13 anos) e idosos (>64 anos). Piracicaba Período queima cana x não queima. Concentração PM 10 µg/m³ Não queima: 29 (13) µg/m³ Queima: 88 (58) µg/m³ Cançado JED, et al. EHP 2006
Associação entre exposição a poluentes e risco de consultas de emergência e hospitalização por asma Revisão sistemática e meta-análise de 87 estudos Efeito associado 7 dias após exposição Poluentes Elevação em µg/m³ Risco (IC95%) CO 1 1,045 (1,029-1,061) O 3 10 1,009 (1,006-1,011) NO 2 10 1,018 (1,014-1,022) SO 2 10 1,011 (1,007-1,015) PM 10 10 1,010 (1,008-1,013) PM 2,5 10 1,023 (1,015-1,031) Poluição e asma Plausibilidade Evidências: exacerbação e incidência Possíveis mecanismos envolvidos Zeng X-y, et al. PLOS ONE 2015
Prevalência asma após exposição gestacional e primeiros anos de vida à poluição ar Nevoeiro de Londres de 1952; 2916 pessoas, nascidas 1944 e 1955 por data e localização do nascimento [1º ano vida: probabilidade asma=19,87% (IC95%: 3,37-36,38)] Asma < 15 anos Asma > 15 anos Bharadwaj P, et al. AJRCCM 2016
Poluição e incidência de asma Crianças/Adolescentes Revisão e meta-análise (Bowatte G, et al. Allergy 2015) conc. de PM 2,5 de 2µg/m³ risco de 14% Exposição materna 2.600 crianças entre 3-6 anos, China (Deng Q, et al. Environmental Research 2016) Exposição NO 2 (pol veicular) 2º. trimestre gestação - risco asma 1,72 (IC95%:1,02-2,97) Coorte 14.126 nascidos Alemanha, Suécia e Holanda 14-16 anos seguimento (Gehring U. Lancet Respir Med 2015) NO 2 : risco 13% associado a cada 10µg/m³ PM 2,5 : risco 50% associado cada 10µg/m³ Adultos Coorte de 51 mil mulheres EUA (Young MT, et al. AJRCCM 2014) Elevação de 3,6µg/m³ PM 2,5 20% incidência asma Estudo com 6 coortes europeias, 24 mil adultos (Jacquemin B, et al. EHP 2015) RR:1,1 (IC95%: 0,99 1,21) para 10 μg/m 3 de NO 2 Associação Positiva não Significativa
Poluição veicular e incidência de asma 3.609 adultos, 3 cidades Suíças Efeito morar <50m vias trafego (> 8 mil veículos/dia) Exposição a NO 2 Resultados A cada 10 µg de NO 2 Risco: 1,54 (IC95%: 1,00 2,36) Morar próximo via tráfego Risco: 3,88 (IC95%:1,93 7,82) Modig L, et al. ERJ 2009 Coorte 2.500 crianças sul Califórnia 13 cidades; seguimento 3 anos Proximidade vias tráfego (<150 metros) PM 2.5, NO 2, O 3 Resultados Morar próximo via tráfego HR: 1,51 (IC95%: 1,25 1,82) Escola próxima de via de tráfego HR: 1,45 (IC95%: 1,06 1,98) Efeito combinado escola + casa HR: 1,61 (IC95%: 1,29 2,00) McConnell R et al. EHP 2010
Alteração Função Pulmonar e mieloperoxidase - durante e após caminhada 2hs Parque vs. Via Tráfico; 60 adultos; (intervalo 15 min cada ½ hora) Exposição PM 2,5 : 28,3 x 11,9 µg/m 3 NO 2 :142 x 21,7 µg/m 3 McCreanor J, et al. NEJM 2007
Proporção DPOC nunca fumaram Poluição e Óbitos por DPOC Dados Globais Análises de 67 fatores de risco Óbitos: 2,9 milhões Associado poluição: 1 a 21%, entre países (400 mil óbitos) Risco maior para exposição domiciliar Brasil=25% Salvi SS, Barnes PJ. Lancet 2009 Burnett R, et al. EHP 2014 GBD. Lancet 2015; 385
Poluição e exacerbação de DPOC Estudo série temporal, Hospital São Paulo/SP 2001-2003 Internação por DPOC Poluição do ar Resultados Aumento em 28,3µg/m³ de PM 10 19% admissão por DPOC Aumento em 7,8µg/m³ de SO 2 16% admissão por DPOC Arbex MA, et al. JECH 2009
Poluição e prevalência e incidência de DPOC 4 coortes Europa, 6550 participantes DPOC: VEF1/CVF< LIN ou <0,70 Resultado Mulheres Associado morar próximo trafego intenso (>5 mil veículos/dia) Prevalência: OR: 1,57 (IC95%: 1,11 2,23) Incidência: OR: 1,79 (IC95%: 1,21 2,68) Coorte 57mil indivíduos Noruega Internados DPOC: 1993-2006 Exposição poluentes (NO 2 e NOx), por local de moradia registrados desde 1971 Resultados Exposição crônica (35 anos) a NO 2 associada a incidência de DPOC HR: 1,08 (IC95%:1,02 1,14) associado a aumento de 5,8 µg/m 3 de NO 2 Schikowski T, Adam M, et al. ERJ 2014 Andersen ZJ, et al. AJRCCM 2011
Poluição e síndrome overlap Asma-DPOC Incidência de asma entre 1996-2009, > 18 anos idade 6040 indivíduos seguidos até 2014 (Ontário) diagnóstico de síndrome Asma/DPOC: 630 Indivíduos com síndrome Asma/DPOC inicio de asma mais tardio, maior mortalidade e maior número de atendimentos médicos Expostos a PM 2,5 - risco de Asma/DPOC: 10µg/m³ de PM 2,5 2,78 (IC95%: 1,62-4,78) To T, et al. AJRCCM 2016
Conclusões: Asma e DPOC Poluição, especialmente de origem veicular Exposição aguda Associada a exacerbação de asma na infância e no adulto Exposição crônica Associada a aumento da incidência de asma em crianças Associação com aumento incidência de asma no adulto Incidência de asma aumenta com proximidade de vias de tráfego Exposição gestação aumenta incidência asma infância Exercício em ambientes poluídos aumenta risco de incidência em exacerbação qq idade Guarnieri M e Balmes JR. Lancet 2014 Burte M, et al. Curr Environ Health Rep. 2016
Principais riscos ambientais e efeitos associados Exposição ambiental devido atividades naturais e antropogênicas Toxinas Alergenos Poluição do ar Ruído Radiações Efeitos específicos Stress Oxidativo Resposta Imune Regulação hormonal Respostas fisiológicas são mediadas por genomas funcionais e alterações metabólicas Pulmão Coração Cérebro Órgãos alvos Peters A, et al. JECH 2012
Origens pediátricas da DPOC e asma grave intra-útero, prematuridade, infecções, SARI, fumaça, poluição... Martinez F, N England J Med 2016; 375:871-8 & McGeachie MJ, N Engl L Med 2016; 374: 1842-52
Melhora qualidade ar e desenvolvimento: 2120 crianças 3 coortes avaliadas entre 1994-2011 Idade inicio na coorte: 11 anos Idade ao final; avaliado 15 anos Gauderman W J, et al. NEJM 2015
OBRIGADO Agradecimentos especiais Prof. Ubiratan de Paula Santos Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração-HCFMUSP Grupo de Doenças Ocupacionais, Ambientais e Tabagismo Dra. Telma Nery Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração-HCFMUSP Vital de Oliveira Ribeiro Filho Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde e Presidente do Conselho do Projeto Hospitais Saudáveis Isabel Santos Gestora de Sustentabilidade e Comunicação- Projeto Hospitais Saudáveis