Caso Clínico I Dominique Muzzillo Sérgio Ioshii
Resumo do Caso 2002 até agosto 2014 Paciente masculino, 24 anos, nutricionista 23.09.10: Tenho vírus delta
Resumo do Caso 2002 até agosto 2014 Diagnostico de hepatite B (2002) Bx hepática jan/2005: F3A3 (Porto Velho) Tratamento com IFN alfa (3 doses e abandonou tratamento) Diagnóstico hepatite delta (2010) HBsAg + Anti-HBe +
11/11/2010 Auto-anticorpos positivos FAN 1:640 nuclear pontilhado grosso 1:80 citoplasmático pontilhado fino 1:80 aparelho mitótico tipo ponte intercelular Anti LKM, AMA, SMA negativos
Consenso FAN Hep-2 1:640 nuclear pontilhado grosso Anti-Sm: LES Anti-RNP: Doença mista do tecido conjuntivo;les; Esclerose sistêmica e AR 1:80 citoplasmático pontilhado fino Anti-Histidil t RNA sintetase (Jo-1): Polimiosite; dermatopolimiosite 1:80 aparelho mitótico tipo ponte intercelular Anti-β-tubulina: LES; DMTC
Consenso FAN Hep-2 Relacionados a hepatopatia Colangite Biliar Primária (Cirrose Biliar Primária) Nuclear pontilhado centromérico Nuclear homogêneo Nuclear pontilhado tipo pontos isolados com mais de dez pontos Citoplasmático pontilhado reticulado
Consenso FAN Hep-2 Relacionados a hepatopatia Hepatite Autoimune Nuclear tipo membrana nuclear contínua HAI Citoplasmático fibrilar linear HAI; HCC
Devemos valorizar o padrão do FAN? Devemos apenas valorizar seus títulos?
11/11/2010 Análise: Coinfecção HBV/HDV NASH? HAI? Plano: Solicito eletroforese de proteínas Imunoglobulinas. Faltavam eletroforese e imunoglobulinas no HC!
13/01/2011 Biópsia hepática 03/12/2010- (HC - UFPR): aumento acentuado de linfócitos septais e necrose em saca-bocado. Nos lóbulos, há áreas de necrose hepatocitária com agregados linfohistiocitários, moderada quantidade de plasmócitos em meio às outras células inflamatórias. F4 A3 Aps3 Apa3 E0
13/01/2011 AINDA SEM Eletroforese ou IgG Paciente faltou nas quatro consultas seguintes, retornando apenas em julho/2011
28/07/2011 EDA 02/2011 (Externa): sem varizes USG 03/11: fígado com aumento do lobo caudado e ecotextura heterogênea. Baço 24 cm.
28/07/2011 Análise: Cirrose Child A HBV + HDV + HAI Plano: Solicitado Tenofovir antes de iniciar o corticóide (30 dias) Após iniciar tratamento para HAI (corticóide + azatioprina)
15/09/2011 Ainda aguardando medicamentos
01/12/2011 Iniciou TDF em 25/10/2011 24 de Novembro de 2011: Elevação de transaminases por TDF
É frequente haver elevação de transaminases com o uso do tenofovir? Como agir?
01/12/2011 Iniciou TDF em 25/10/2011 24 de Novembro de 2011: Elevação de transaminases por TDF Resolvido prosseguir tratamento Não iniciamos supressão
29/03/2012 TUBERCULOSE! Biópsia pleural: 01/03/2012: Pleurite tuberculóide, certamente tuberculosa. Há 6 dias tratando: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol.
31/05/2012 Hepatite por tuberculostáticos! Troca de esquema há 7 dias Ofloxacino, Etambutol e Estreptomicina Aguardo resultado PCR HDV/ imunohistoquímica (Salvador UFBA) Observar aumento das transaminases: medicações para Tb ou por flare?
Revisão de lâmina (dez 2010) Dr. Freitas e Dr. Raymundo Paraná revisaram biópsia de 2010, resposta por e-mail: Nosso paciente tem uma hepatite crônica com moderada atividade e atividade lobular. Embora seja difícil diferenciar, o quadro não me pareceu (Revi a Lamina com Freitas) HAI. É um quadro muito parecido com Delta. Vamos fazer a imunohistoquimica na próxima semana PCR-VHD coletado em Salvador- problemas com técnica
Transaminases Desapareceu! 25/10/2011 TDF 23.03.12 Tratamento TB 13 jan fev set 24 nov dez 16fev 19mar 2011 2012 ALT 112 87 92 234 136 41 56 AST 60 49 52 108 69 28 36 Toxicidade TB Troca esquema 23mai 10 ago 28 ago 14fev 14out 2013 ALT 286 390 436 116 44 AST 208 223 254 75 32
30/8/2012 USG 10/2010 (externo): Sem esplenomegalia USG 03/2011: fígado com aumento do lobo caudado e ecotextura heterogênea. Baço 24 cm USG 02/2012 (externo): Baço 13 cm TC 15/08/2012 Esteatose hepática, esplenomegalia, dilatação da VP e esplênica.
Baço aumenta e diminui durante estes anos! Desde impalpável (eco N) até 24cm por eco!
O que ocorre para que o baço alterne seu tamanho?
Literatura zero!
22/05/2013 Término do tratamento de Tb em março/2013 Cura da Tb pleural. Iniciar Azatioprina? Plano: nova biópsia PCR-VHB.
24/10/2013 Peso=87.5Kg IMC= 31.7 (obeso grau I) 14/10/2012: TGO=32 TGP=44 GGT=94 Orientado dieta, atividade física e perda de peso. 27/01/2014 Peso= 86.4 Kg IMC=31 23/01/2013: TGO= 35 TGP= 53 HOMA=5.9
Desapareceu! Transaminases 25/10/2011 TDF 23.03.12 Tratamento TB 13 jan fev set 24 nov dez 04 jan 16fev 19mar 2011 2012 ALT 112 87 92 234 136 41 56 AST 60 49 52 108 69 28 36 Toxicidade TB Troca esquema 23mai 10 ago 28 ago 14fev HOMA 5.9 IMC 31.7 14out 23jan MTF/suplem. HOMA 3.2 7.4kg 27mar IMC 28.8 22abr 2013 2014 ALT 286 390 436 116 44 53 115 223 AST 208 223 254 75 32 35 70 103
Existe relação entre resistência insulínica e HBV? R.I. x Delta?
Literatura zero delta!
Síndrome Metabólica x HBV Estudo retrospectivo 976 pacientes (480 c/ HBV x 496 s/ HBV) Associação positiva entre HBV x Síndrome Metabólica (SM) Análise univariada Cox HR 2.46 (95% CI: 1.77-3.41) Análise univariada Cox HR, 2.27 (95% CI: 1.52, 3.38) Zhou et al. ChinaBMC Public Health 2014
Resistência Insulínica x HBV 7.880 adultos Pacientes com resistência insulínica tem risco de 1.534 vezes de ter hepatite crônica B JG Lee et al. World J Gastroenterol 2012
27/01/2014 Biópsia hepática 27/09/2013: Cirrose com atividade inflamatória. 12 espaços-porta c/ infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e agressão à placa limitante. Alguns hepatócitos com macrovacúolos, opticamente vazios. Infiltrado inflamatório portal/septal:2 Infiltrado inflamatório periportal/perisseptal: 2 Atividade no parênquima: 1 Alterações estruturais: 4 Diagnóstico: Cirrose com atividade inflamatória. Nota: Em se tratando de paciente HBV positivo, a presença de plasmócitos, embora rara, pode ocorrer em infecção pelo HBV.
Desapareceu! Transaminases 25/10/2011 TDF 23.03.12 Tratamento TB 13 jan fev set 24 nov dez 16fev 19mar 2011 2012 ALT 112 87 92 234 136 41 56 AST 60 49 52 108 69 28 36 Toxicidade TB Troca esquema 23mai 10 ago 28 ago 14fev HOMA 5.9 IMC 31.7 14out 23jan MTF/suplem. HOMA 3.2 7.4kg 27mar IMC 28.8 22abr 2013 2014 ALT 286 390 436 116 44 53 115 223 AST 208 223 254 75 32 35 70 103
Desapareceu! Transaminases 25/10/2011 TDF 23.03.12 Tratamento TB 13 jan fev set 24 nov dez 16fev 19mar 2011 2012 ALT 112 87 92 234 136 41 56 AST 60 49 52 108 69 28 36 Toxicidade TB Troca esquema 23mai 10 ago 28 ago 14fev HOMA 5.9 IMC 31.7 14out 23jan MTF/suplem. HOMA 3.2 7.4kg 27mar IMC 28.8 22abr 2013 2014 ALT 286 390 436 116 44 53 115 223 AST 208 223 254 75 32 35 70 103
Por que ocorrem flares na infecção delta? Como agir?
Flare de transaminases 507 pacientes com delta 213 pacientes coorte de HBV controle HDV relacionado à elevações repetitivas de transaminases e a seus elevados valores. (p < 0.01) Repetitivas mudanças na ALT repetitiva destruição de hepatócitos gravidade de doença. Xiao-hong Gu et al. Cell Biochem Biophys (2014) 70:1829 1832
Flare de transaminases ALT e AST estão persistentemente elevadas na maioria dos pacientes S. Pascarella and F. Negro. Liver International (2010)
Evolução (Ago 2014 Ago 2016) 15.01.2015 IgG 4.413 (VR: 540-1822) Vai e vem de esplenomegalia prossegue! Elevação de transaminases prossegue HEV IgM e IgG: não reagentes (kit???) Abril 2015 IgG: 3.611 (540-1822)
07/05/2015 Discutido Dra Sirley Lobato: padrão irregular do comportamento do vírus Delta, mesmo com CV indetectável, acredita-se que está em atividade delta faz IgG elevada Sugerido INF-peguilado 1,5mcg/Kg por 48 semanas. Solicitado HBsAg quantitativo
julho/2015 HBsAg quantitativo:6.034 (reagente: >1,1)
Como utilizar o HBsAg quantitativo nos casos de delta?
Biópsia Set 2013 Revista agosto 2015
Diagnóstico HAI Critérios Simplificados 6 pontos: HAI provável 7 pontos: HAI definitiva Achado / Parâmetro Discriminador Pontuação ANA ou SMA posiitivo >1:40 >1:80 +1 +2 IgG ou imunoglobulina total Histopatopatologia hepática > que valor superior normal > 1,156 valor superior normal Compatível com HAI Típica de HAI +1 +2 +1 +2 Ausência de hepatite viral Não Sim 0 +2
Tabelas PCR HBV Set/2010 Fev/2012 Jun 2013 Maio/2014 Abril/2015 Jan/2016 PCR-HBV NR NR NR NR NR NR HDV 2005 2010 Março/2015 Outubro/2015 PCR-HDV Reagente Reagente <75mil (log1,87) 8.955 (log3,9)
26/11/2015 USG Out 2015 (HC): baço aumentado 3 nódulos hepáticos Caso discutido com Dr Raymundo Paraná e Dr Freitas: concordam com diagnóstico de HAI. Fazer Ressonância!
Dez/2015 RNM (04.12.15): Nódulos LIRADS 3 seg VI - 11mm seg VIII - 5mm Iniciado (17/dez) Azatioprina 50mg Prednisona 60mg
Evolução... Fevereiro Aza 100 + PDN 30mg EASL - Abril 2016 Dr Fabien Zoulim - esperar o TX
28/04/2016 Labs 20/04/2016: TAP:1,4 TGO:669 FA:134 IgG:3212 Alb:3,1 TGP:868 GGT:540 BT:6,38 BD:4,8 alfafeto:26 EBV IgM, CMV IgM, Toxo IgM: negativos HEV IgG e IgM negativos (kit???) Amilase e lipase normais. Ecodopler normal Medicação mantida...
Abril 2014 Jun 2014 Julho 2014 Ago 2014 Out 2014 Jan 2015 Mar 2015 Abril 2015 Jun 2015 AST 103 59 47 37 41 72 57 104 125 ALT 223 123 80 50 71 153 115 229 284 FA 164 139 125 117 112 115 114 100 116 GGT 89 82 91 76 53 114 77 82 119 Alfafeto 2,56 2,52 2,46 2,2 2,59 HOMA 3,6 3,1 3,9 4,2 3,3 2,18
Nov 2015 Jan 2016 Março 2016 20Abr 2016 26Abr 2016 Maio 2106 Julho 2016 Ago 2016 TGO 33 20 105 669 224 116 147 145 TGP 46 29 253 868 448 207 226 249 FA 114 94 92 134 134 176 156 GGT 55 83 216 540 664 360 674 Alfafeto 2,4 3,2 26 84 57 11,2 HOMA 10,3 5,6 2,93 5,72
Tabelas PCR HBV Set/2010 Fev/2012 Jun 2013 Maio/2014 Abril/2015 Jan/2016 PCR-HBV NR NR NR NR NR NR HDV Laudo liberado só em 24.05.16 2005 2010 Out/2012 Mar/2015 Out/2015 Abr 2016 PCR-HDV Reag Reag NR <75cp/ml (log1,87) 8.955 cp/ml (log3,9) 560.406 cp/ml
18/08/2016 Falha de comunicação: permanecia com 30 mg PDN! PCR delta foi vista apenas agora em agosto Iniciada diminuição rápida do corticóide
E agora? Por que da colestase? Síndrome de Sobreposição? Testar resistência ao TDF? Rebiopsiar? E o Tx