Hepatite E - desconhecida e menosprezada!

Transcrição

1 Hepatite E - desconhecida e menosprezada! VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Profa Dra Dominique Muzzillo - UFPR

2 Roteiro Conceitos antigos Conceitos novos Razões para nos preocuparmos

3 Conceitos antigos!!!!!!!!!! Apenas transmissão fecal oral Apenas hepatite aguda Gravidade e importância presentes apenas em gestantes

4 Roteiro Conceitos antigos Conceitos novos Razões para nos preocuparmos

5 THE GLOBAL VIRAL HEPATITIS SUMMIT 2016

6 Como descobriram o HEV? 1978 Epidemia Kashimira Epidemia de hepatite em soldados soviéticos no Afeganistão Dr Balayan russo Autoinfecção Balayan MS. Intervirology 1983; 20: 23-31

7 Família: Hepeviridae Gênero: Hepevirus RNA virus M.E. - Balayan

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10 Genótipos x Geografia HEV 1 e 2 Endêmico e transmitido pela água HEV-3 Esporádico e zoonótico HEV- 4 Esporádico e zoonótico

11 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose

12 Genótipos x Geografia

13 Distribuição Geográfica

14 Distribuição Geográfica Provavelmente subestimada

15 Modos de Transmissão

16 Modos de Transmissão Interpessoal Água contaminada por fezes (*mineral!) Vertical Transfusão de sangue Zoonose

17 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão

18 Modos de Transmissão - Zoonose Carnes cruas ou mal cozidas: CARNE DE PORCO Carne de caça (javali, etc) Frutos do mar Animais selvagens (ratos, coelhos) Tratadores de animais Camelo (leite!)

19 Modos de Transmissão - Zoonose Presunto Figatelli (sangue + fígado)

20 Hepatite E x Gestação Transmissão para o feto! Evolução rápida para insuficiência hepática (5.8 dias grávidas x 19.5 não-grávidas) Edema cerebral mais frequente (53% grávidas x 29 % não-grávidas) Khuroo et al. JVH 2003

21 Hepatite E x Gestação Doença aparente em 36 gestantes de ,3% amostra. Trimestre 1º 8,8% 2º - 19,4% 3º - 18,6 % Insuficiência aguda 8/36 22,2% Gestação x Mortalidade = 15-25% Khuroo et al. AJM 1981

22 Hepatite E x Gestação Não - grávida Grávida Infecção HEV Hepatite ictérica Hepatite Fulminante Hepatite Fatal Aggarwal R. Virus Res 2011

23 Gestação x Doadoras HC - UFPR Gestantes x Doadoras HC UFPR 16,7% gestantes x 23,6% doadoras Biobanco Kit Wantai PCR in house Todas PCR negativo Muzzillo et al. 2015

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26 Hepatite E Crianças Mato Grosso Kit Abbott Assis et al et al. Rev Soc Bras Med Tropical 2002

27 Hepatite E - Diferentes populações Hepatite viral NANBNC 2.1% Hemodiálise 6.2% Doadores de sangue 4.3% Usuários drogas injet. 11.8% Gestantes 1% Pessoas da área rural 2.1% Kit Abbott Trinta KS et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001

28 Problemas com os kits!

29 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai!

30 Hepatite E x Transfusão Hepatite aguda E (p < 0.001) 13 (145) politransfundidos x 2 (250) controles HEV RNA positivo em 4 doadores Khuroo MS et al. J Gastroenterol Hepatol Hepatite crônica E 05 (367) transplantados contaminados por transfusão com lesão crônica do enxerto Feray et al. Lancet 2014

31 Hepatite E x Transfusão Acredito que o screening de derivados de sangue para marcadores da hepatite E deveria ser implementado em áreas endêmicas (ex: União Européia), baseados na detecção de HEV RNA. Sem dúvida esta opinião deverá debatida, e, não importa o que os especialista pensem, uma decisão política deverá ser tomada. Suspeito que o teste de pool de HEV RNA testing será obrigatório nos bancos de sangue muito em breve Jean Michel Pawlotski Comentário Lancet Vol 384 November 15, 2014

32 Hepatite E x Transfusão NAT requerido na Europa desde 2015

33 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Cuidados com o Banco de Sangue

34 Hepatite E x Transplante 85 transplantados de órgãos sólidos HEV + Clearance 29 (34%) Hepatite crônica 56 (66%) Cirrose 9 (10.6%) Tacrolimus associado à cronicidade supressão conduz ao clearance viral 30% Kamar N. al. Gastroenterology. 2011

35 Hepatite E x Transplante Pischke S. American Journal of Transplantation 2012

36 Hepatite E x Supressão Fígado e rim Dalton et al 2009 Pacientes HIV Dalton et al 2009 Tx Céls tronco Versluis et al 2013 Tx pulmão Pischke et al 2014 Tx coração Pischke et al 2014 Koning et al 2013

37 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos

38 Diagnóstico História tratadores de animais / domésticos ingesta de carnes cruas ou mal cozidas gestantes imunossuprimidos Clínica Laboratorial

39 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares e ocupação devem ser questionados

40 Quadro Clínico Hepatite Aguda E

41 Definição de Doença Crônica Infecção presente e comprovada por pelo menos 3 meses Kamar et al. Am J transplant 2013 Infecção presente e comprovada por pelo menos 6 meses Pischke et al. Am J transplant 2013

42 Quadro Clínico Amplo espectro Hepatite Aguda Infecção assintomática Hepatite anictérica Hepatite Fulminante Acute on chronic liver disease Doença crônica em imunossuprimidos em especial Pacientes HIV / AIDS Pacientes transplantados Relato de exacerbação com uso de anti-tnf (Berlin junho/2015)

43 Manifestação Extra-hepática Tireoidite autoimune Miocardite Crioglobulinemia Paralisia de Bell Pancreatite Trombocitopenia Doença renal Sínd. Neurológica (meningoencefalite, neurite braquial, Guillain-Barré)

44 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares e ocupação devem ser questionados Há manifestações extra-hepáticas

45 Hepatite E Imunocompetente Infecção silenciosa e cura Hepatite sintomática Imunossuprimido Hepatite crônica Insuficiência Hepática Aguda Risco de vida

46 Diagnóstico Laboratorial Problemas com os kits! HEV IgM HEV IgG Wantai melhor resolução HEV RNA kit comercial

47 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares devem ser questionados Há manifestações extra-hepáticas Há kit comercial para PCR

48 Tratamento Diminuição da supressão em pacientes suprimidos Interferon peguilado Ribavirina diminuição da dose ---- s/ resposta Sofosbuvir

49 Tratamento Hepatite Aguda Pcte Masculino, 49a, DM2, HAS, alcoolismo há 5anos. Hepatite aguda E com insuficiência hepática aguda: King's College (não-acetaminofen) MELD 36 Ramsay I et al. Liver Transplantation 2015

50 Tratamento Hepatite Aguda Ramsay I et al. Liver Transplantation 2015

51 Tratamento Hepatite Aguda Ramsay I et al. Liver Transplantation 2015

52 Tratamento Hepatite Aguda Indicação de transplante para caso agudo grave Há 9 casos semelhantes tratados com ribavirina com sucesso Pode-se utilizar ribavirina em casos agudos Ramsay I et al. Liver Transplantation 2015

53 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares devem ser questionados Há manifestações extra-hepáticas Há kit comercial para PCR

54 Conceitos novos!!!!!!!!!! Tratamento de hepatite aguda

55 Caso Clínico Pcte masculino, 41a, cirrose por NAFLD (140kg) + HCC (Milão) HCC radiablação 2a antes do TX Child C quimioembolia 5m antes do TX Tx intervivos irmão Alta PO+22 MMF + PDS + Tacrolimus Tanaka et al. Hepatology Research 2016

56 Caso Clínico Evolução MMF suspenso PO+32 PO+60 trasaminases AST 46 U/L e ALT 56 U/L Tanaka et al. Hepatology Research 2016

57 Caso Clínico Infecção Avaliação Nacional Japão sobre HEV em Transplante Hepático! PO+81 HEV RNA+ Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

58 Caso Clínico Infecção Quando? Como? Soro estocado infecção PO+3 Doador negativo - Sorologia e PCR Concentrado de plaquetas PO+1 positivo! Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

59 Caso Clínico HEV-RNA ALT D+60 Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

60 Caso Clínico Tratamento Corticóide diminuído e discontinuado D+150 Tacrolimus diminuído até 5-10ng/ml HEV RNA + por 10 meses Ribavirina D mg/d 20 semanas Transaminases normais D+382 HEV RNA negativo D+467 Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

61 Caso Clínico Ribavirina D+327 HEV- IgG Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

62 Caso Clínico HEV- IgG Takeshi K et al. Surgical Case Reports 2016

63 Transplantados por Hepatite C Uso de Ribavirina 145 pctes Tx hepático HCV+ (USA) Soro estocado a -70C Protocolo prospectivo: Dia zero, 1a, 3a, 5a Prevalência 42% Dois pacientes perderam o HEV-IgG!!! Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

64 Transplantados por Hepatite C Todos HEV RNA neg Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

65 Transplantados por Hepatite C Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

66 Transplantados por Hepatite C Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

67 Transplantados por Hepatite C Tratamento com Interferon + Riba protege contra HEV Com novos esquemas sem IFN/Riba aumentará nº de casos novos Pesquisa de HEV RNA deve ser rotineira Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

68 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares devem ser questionados Há manifestações extra-hepáticas Há kit comercial para PCR

69 Conceitos novos!!!!!!!!!! Tratamento de hepatite aguda Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir Pesquisa de HEV em transplantados

70 Prevenção Cuidados de higiene Cuidados com alimentação Vacinação

71 Como destruir o vírus Solução fecal com HEV testada Estabilidade viral entre 45 e 70 C Cuidar com a temperatura interna do cozimento da carne Emerson SU et al. JID C no centro da carne por 02min (termômetro) Deixar a carne descansar por 3 minutos

72 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares devem ser questionados Há manifestações extra-hepáticas Há kit comercial para PCR

73 Conceitos novos!!!!!!!!!! Tratamento de hepatite aguda Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir Pesquisa de HEV em transplantados Cuidado com temperatura de cozimento das carnes. Evitar carnes cruas (porco) ou mal assadas.

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75 Vacina Vacina p239 - Hecolin Innovax - China Esquema 0m, 1m, 6m Eficácia contra todos os HEV 79,2%

76 Conceitos novos!!!!!!!!!! Quatro genótipos descritos Contaminação: Zoonose, transfusão Problemas com os kits Usar Wantai! Infecção crônica em suprimidos Hábitos alimentares devem ser questionados Há manifestações extra-hepáticas Há kit comercial para PCR

77 Conceitos novos!!!!!!!!!! Tratamento de hepatite aguda Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir Pesquisa de HEV em transplantados Cuidado com temperatura de cozimento das carnes. Evitar carnes cruas (porco) ou mal assadas Existe vacina

78 Hepatite pelo HEV Importante lembrar Diagnóstico com kit Wantai e PCR Tratamento com Ribavirina para casos agudos graves Transplante para casos fulminantes Tratamento da hepatite crônica: diminuição da supressão ribavirina interferon / sofosbuvir

79 Hepatite pelo HEV Importante lembrar Contaminação durante o pós-tx pode ocorrer Aumento pequeno de transaminases deve chamar a atenção Implementar exames de rotina nos bancos de sangue e no pós Tx

80 Hepatite E: Devemos nos preocupar? Sim, e muito