Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas CHOQUE SÉPTICO

Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas CHOQUE SÉPTICO

Infecção Conceitos Resposta inflamatória à invasão de tecidos, normalmente estéreis, por microrganismos. Bacteremia Presença de bactérias viáveis no sangue.

Conceitos Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica Fase hiperdinâmica inicial do choque, mas nenhum local de infecção pode ser encontrado Fatores de risco: Bacteremia adquirida no hospital Envelhecimento da população associado a doenças sistêmicas subjacente como diabetes, cirrose, malignidade Aparelhos invasivos Queimaduras Uso prolongado ou indiscriminado de antibióticos Quimioterapia Uso de corticosteroides e imunosupressores

Conceitos SEPSE Representa a continuidade desde a fase hiperdinâmica inicial até a fase de choque. Apresenta duas ou mais das seguintes condições Temperatura > 38 C ou < 36 C FC > 90 bpm Fr > 20 irpm PaCO2 < 32 mmhg Leucócitos > 12000/µL ou < 4000/µL Mais de 10% de formas imaturas = bastões Sepse grave: sepse associada a disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão

Conceitos CHOQUE SÉPTICO SEPSE com hipotensão apesar da reidratação adequada, juntamente com hiperperfusão, acidose lática, oligúria ou alteração do estado mental. Pode ser causada por bactérias gram + e gram -, fungos e vírus Bactérias mais comuns: Gram + : 31% Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativa Streptococcus pneumoniae Gram -: 41% Escherichia coli Klebisiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Conceitos

Conceitos

SEPSE SEPSE : Mortalidade 20-30% Associada a hipotensão ou sinais de hipoperfusão ou disfunção de 1 ou mais órgãos= Mortalidade 40-50% Associada a hipotensão refratária a volume = Mortalidade 50-60% Associada a disfunção de mais de 1 órgão vital = FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS

Sepse Perfusão tissular inadequada= choque Subestimado ou tratado inadequadamente => falência órgãos vitais Morbiletalidade: duração e severidade dos sintomas

SEPSE PROGNÓSTICO: 1-Pronto diagnóstico 2-Instituição do tratamento Mesmo sem o diagnóstico da causa Prognóstico desfavorável: - idade - imunossuprimidos - agente etiológico

SEPSE Patogênese Infecção Invasão na corrente sanguínea Liberação de monocitos, macrofagos, cels endoteliais e neutrófilos Mediadores endógenos Mediadores endógenos Efeitos vasculares periféricos e pulmonares - Má distribuição do fluxo sanguíneo - Lesão de células endoteliais - Broncodilatação/broncoespasmo - Edema pulmonar /SARA - Hipertensão pulmonar Efeitos miocárdicos diretos: - Diminição da fração de ejeção -Dilatação do VE Insuficiência Cardiovascular: - Má distribuição do fluxo sanguíneo Acidemia lática Aumento do oxigênio venoso misturado

SEPSE Patogênese Insuficiência cardiovascular RVS diminuída grave Depressão miocárdica grave Insuficiência de múltiplos órgãos Recuperação Hipotensão não responsiva Morte

SEPSE Sistema nervoso Sintoma ou sinal Alterações mentais sutis Encefalopatia séptica Causa Perfusão cerebral diminuída Lesão celular por citocinas: barreira hematoencefálica permeável Coração Taquicardia, pulso latejante Isquemia miocárdica, função cardíaca deprimida, RVS diminuída Sistêmico Normotenso ou pouco hipotenso, pressão de pulso alargada RVS diminuída, volume circulatório reduzido (acúmulo extravascular) Renal Oliguria Vasoconstrição arteriolar aferente Respiratório Taquipnéia Edema pulmonar, acidose, fadiga muscular Pele Quente Débito cardíaco aumentado, vasodilatação periférica, resposta febril Outros Febre ou hipotermia Infecção, endotoxina, citocinas

SEPSE

Choque Hipovolêmico Tratamento do choque Mnemônico ORDER Sequência de prioridades de ressuscitação O R D E R OXIGENAR RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO DROGAS ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

D Choque Hipovolêmico DROGAS Antibioticoterapia Iniciar tão logo tenha colhido sangue ou amostra de locais suspeitos Dirigida a gram +, gram e anaeróbios Seleção da droga: Cobrir patógenos mais prováveis Verificar uso recente de antibióticos Padrões de resistência antimicrobiana dentro do hospital ou comunidade Doses iniciais altas com modificações pela função renal

D Choque Hipovolêmico DROGAS Antibioticoterapia A escolha empírica deve ser substituída pela específica tão logo seja possível para evitar efeitos adversos: Ex: Violação da barreira da mucosa do tubo digestivo e risco de infecções oportunistas como sepse por levedura, infecção por Enterococcus ou Enterocolite pseudomembranosa Fatores de risco:» Idade avançada, diabetes, preparo intestinal recente, admissão em UTI, quimioterapia Colite induzida pelo Clostridium» Diarreia branda a moderada associada a cólicas

D Choque Hipovolêmico DROGAS Fasceite necrosante Infecção potencialmente fatal do tecido subcutâneo associado a destruição progressiva da fáscia e gordura Pode evoluir para gangrena cutânea franca Maior fator de risco: Diabetes Antibioticoterapia e debridamento de feridas

Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Sem foco evidente Ceftriaxona 1 a 2 Ev de 12/12 h Se suspeita de microorganismos multiresistentes: 7 a 14 dias Ciproflaxacino 400 mg EV 12/12 h Cefepime 2 g Ev 8/8 h Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h ou Imipenen, 500mg EV 6/6 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12 h Se suspeita de infecção por S. aureus MRSA considerar associar vancomicina HC-UFMG 2015

Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Suspeita de foco biliar Cefotaxima 2 g Ev 8/8h ou ciproflaxacino 400 mg Ev 12/12 h + Meronidazol 500 mg Ev 6/6 h Ampicilina-sulbactam 3 g Ev 6/6 h Peperacilina-tazobactam 4,5 g Ev 8/8 h Ou IMIPENEM 500 mg Ev 6/6 h Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12 7 a 14 dias HC-UFMG 2015

Seleção empírica de antibióticos Suspeita de pneumonia comunitária Primeira escolha Ceftriaxona 2 g EV 24/24 h + Claritomicina 500 mg Ev 12/12 h Duração 7 a 10 dias Suspeita de pneumonia comunitária com necessidade de CTI e risco de infecção por P. aeruginosa Piperacilina-tazobactam 4,5 g Ev 8/8 h Ou Cefepime 2 g Ev 12/12 h Ou Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h HC-UFMG 2015

Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Suspeita de pneumonia hospitalar Moxifloxacina 400 mgev 24/24 h Ceftriaxona 2 Ev de 24/24 h + Claritromicina 500 mg Ev 12/12 h ou azitromicina 500 mg EV 24/24h 7 a 10 dias HC-UFMG 2015

Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Peritonite bacteriana primária Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h Ampicilina com sulbactam 3 g EV 6/6 h Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Imipenem 500 mg EV 6/6 h 14 dias Peritonite secundária leve a moderada Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Ou Cefepime 2 g EV 12/12 h Ou Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h + Metronidazol 500 mf EV 6/6 h + ampicilina 2g EV 6/6 h Piperacilina-tazobactam 4,5 mg EV 8/8 h 4 a 7 dias CIRURGIA HC-UFMG 2015

Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Pielonefrite com paciente hospitalizado Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h + ampicilina 500mg EV 6/6 h Ampicilina com sulbactam 3 g EV 6/6 h 14 dias Se afebril 48 depois: terapia oral Pielonefrite com paciente no CTI Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h + ampicilina 500mg EV 6/6 h Piperacilina-tazobactam 4,5 mg EV 8/8 h Imipenem 500 mg EV 6/6 h Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h 14 a 21 dias HC-UFMG 2015

Seleção empírica de antibióticos Pulmão Abdome Pele Trato urinário SNC Patógenos Adquiridos na comunidade Streptococcus pnuemoniae Haemophilus influenza Legionella sp Escherichia coli Bacterioides fragilis Estreptococos grupo A Satphylococcus aureus Clostriduim Escherichia coli Klebisiella sp Enterobacter Streptococcus pnuemoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Haemophilus influenzae Patógenos nosocomiais Aeróbios gram - Aeróbios gram - Anaeróbios Cândida Satphylococcus aureus Aeróbios gram - Aeróbios gram - Enterococos Pseudomonas aeruginosa

Choque Hipovolêmico E ESTIMATIVA DE RESPOSTA Determinar a causa Verificar ventilação adequada: gasometria Resultados dos exames solicitados: correção

Choque Hipovolêmico R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE Cirurgia: lavagem, drenagem de abscessos, debridamento Intervenção menos agressiva possível (Drenagem percutânea ou guiada por imagem caso possível) nos pacientes mais graves

SEPSE: Manejo Controle do Foco Séptico Identificação do agente infeccioso Antibioticoterapia Controle do sítio de infecção Uso de antibiótico efetivo na 1ª hora: aumento significativo da sobrevida. Pior prognóstico: esquema antibiótico inicial não efetivo.

Antibioticoterapia adequada Terapia antimicrobiana prévia Menor mortalidade Maior mortalidade nos pacientes com sepse por gram Negativo. Crit Care Med.2012;40(7):2016. (dentro dos 90 dias anteriores ao quadro de sepse) Crit Care Med. 2011;39(8):1859

SEPSE: Manejo Ressuscitação inicial Agente infeccioso ATB Controle do sítio Reposição volêmica Vasopressor Terapia inotrópica Transfusão sanguínea Medidas terapêuticas de suporte no choque séptico: Ventilação mecânica. Sedação. Analgesia e bloqueio neuromuscular. Controle glicêmico. Profilaxia de trombose venosa profunda e de úlcera de estresse Terapia de substituição renal

SEPSE: Fatores de risco Internação no CTI. Bacteremia. Idade > 64 anos. Imunossupressão. Fatores genéticos. JAMA. 1995;274(8):639 QJM.1996;89(7):513 Crit Care Med.2006;34(1):15 N Eng J Med.2011;364(1):60

SEPSE: fatores prognósticos Ritmo Cardíaco Doenças e condições associadas Desenvolvimento de fibrilação atrial JAMA.2011 Nov;306(20): 2248-54 SIDA Doença Hepática Câncer Dependência Alcoólica Imunossupressão Scand J Infect Dis.2009;41(6-7):469-79 Crit Care Med. 2007;35(2):345 Chest. 2006;129(6):1432

SEPSE: fatores prognósticos Tipo de infecção Hemocultura positiva Nosocomial Maior mortalidade Crit Care Med.2012;40(7):2016. S. aureus MRSA OR 2.70 Fungos OR 2,66 Cândida sp OR 2,32 S. Aureus OR 1.90 Pseudomonas OR 1.60 Crit Care Med. 2006;34(10):2588

SEPSE Alerta O uso indiscriminado de antibióticos levou a resistência bacteriana O uso empírico de agentes como vancomicina é desaconselhado por causa de desenvolvimento de infecções por estafilococos resistentes