Nefrectomia citorredutora no câncer de rim metastático Gustavo Lemos Junho 2012
Carcinoma de células renais 1/3 metastáticos no diagnóstico 20 a 30% dos Ptscom tumor localizado irão desenvolver metástases. Skinner et al, 1971; Rabinovitchet al, 1994; Bukowski, 1997 Tumores metastáticos tem 5% de sobrevida em 10 anos. Bukowski, 1997; Motzeret al, 1999, 2000; MotzerandRusso, 2000; Ngrieret al, 2002
Nefrectomiacitorredutora Tratamento paliativo Os benefícios não estão bem definidos Usada como parte de um tratamento multimodal
Nefrectomiacitorredutora Análise combinada: SWOG (SouthwestOncologyGroup) e EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer) FlaniganRC et al N EnglJ Med. 2001;345:1655 MickischGH et al Lancet. 2001;358:966 Nefrectomia + Interferon: sobrevida 13,6meses Interferonisolado: sobrevida 7,8 meses 31% de diminuiçãodo risco de morte Flanigan,RCet al J Urol171:1071 2004
NefrectomiacitorredutoraX Semcirurgia Sobrevida Entre 1988-2004 - SEER 43.143 pacientes com Carcinoma de Células Renais 5.372 com tumores metastáticos 2.447 Nefrectomia citorredutora (45,5%) 2.925 Sem cirurgia(54,5%) ZiniL et al Urology. 2009 73:342-6
Population-based assessment of survival after cytoreductive nephrectomy versus no surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma ZiniL et al Urology. 2009 73:342-6
Population-based assessment of survival after cytoreductive nephrectomy versus no surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma ZiniL et al Urology. 2009 73:342-6
Population-based assessment of survival after cytoreductive nephrectomy versus no surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma Fatores preditivos independentes significantes(p<0,001) Tipo de tratamento Tamanho do tumor Idade do paciente ZiniL et al Urology. 2009 73:342-6
Nefrectomia citorredutora Argumentos a favor: Paliativa: dor, hematúria, síndrome paraneoplásica Obtenção de tecido para diagnóstico histológico Benefício imunológico Inibir fatores de crescimento que promovem crescimento das metástases Grandes tumores podem inibir a função das células T Kudohet al, 1997; Bukowskiet al, 1998; Linget al, 1998; Uzzoet al, 1999a, 1999b Citocinasnão induzem resposta no tumor primário de muitos pacientes Sellaet al, 1993; Rackleyet al, 1994; Wagner et al, 1999 Benefício citorredutivo Demora mais para alcançar a "massa tumoral letal" Remove a fonte de metástases
Nefrectomiacitorredutora Argumentos contra: Atrasa o início do tratamento sistêmico Trauma cirúrgico em um paciente debilitado -7 a 77% dos pacientes não suportam receber tratamento sistêmico após a nefrectomia Maior índice de complicações (13 a 50%) e mortalidade (0 a 17%) RendonRACanUrolAssocJ. 2007 Há métodos menos invasivos para tratamento sintomático: Angioembolização Medicamentoso para dor e síndrome paraneoplásica Diagnóstico anátomo-patológico: biópsia com agulha
Seleçãodos pacientes
Fatores prognósticos Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Índice de Karnofsky <80% Desidrogenaselática aumentada (1,5 acima do normal) Hbbaixa Cálcio elevado (>10 mg/dl) Não nefrectomizado RISCO N o DE FATORES SOBREVIDA GERAL Bom 0 20 meses Intermediário 1-2 10 meses Ruim 3-5 4 meses Motzer RJ, et al. J Clin Oncol 1999;17:2530 40
Seleção dos pacientes Bons candidatos: Paciente em bom estado - ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performance status de 0 a 1 Sem metástase em SNC, ossos e fígado Boas funções pulmonar e cardíaca Albumina não diminuida Sem sintomas causados por metástases Tumor facilmente ressecável Tumor de células claras Expectativa de remover mais que 75% da massa tumoral total FallickML et alj Urol. 1997;158:1691 Tratamento não será curativo S. H. Culp et al (Houston, Texas) Cancer 2010; 116: 3378 3388
CirurgiacitorredutivaemIdosos (M. D. Anderson Cancer Center) Nefré citorredutiva em 404 Pts 24 Pts> 75 anos Mortes= 21% nosidosose 4% nosjovens(p <0.01) Sobrevida mediana: idosos 16.6 meses Jovens 13,7 meses Maior mortalidade e morbidade Kaderet al J Urol177:855 2007
Seleção dos pacientes Maus candidatos: ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performance status >1 Perda de peso recente Tumor localmenteavançado KassoufW et al Urology. 2007;69:835 Biopsia: Tumores não de células claras Diferenciação sarcomatóide Alto grau nuclear Apenas21% dos pacientessãocandidatos Bromwich E et albju Int. 2002;89:523
Histologia Sarcomatoide 62/417 tumores com histologia sarcomatoide= 14,9% Sobrevida geral: sarcomatoide4,9 meses X17,7 meses não sarcomatoide(p <0.001) Brian Set J Urol182:2164, 2009
Quando fazer a cirurgia? Antes ou depois do tratamento sistêmico?
Terapiaalvo: cirurgiaantes oudepois? Terapia alvo + Cirurgia Cirurgia + Terapia alvo Pacientes 44 58 Complicações 17 (39%) 16 (28%) (p = 0.287) Não houve diferença: Mortalidade Reexploração Cardiovascular Pulmonar Infecção Readmissão Tromboembolismo Problemas incisionais Margulis V et al J Urol. 2008 Jul;180(1):94-8
Terapiaalvo: cirurgiaantes oudepois? 2 grupos: Grupo 1: Cirurgia + Terapia alvo Grupo 2: Terapia Alvo + Cirurgia Drogas: sunitinib, sorafenib ou bevacizumab Não houve diferença de morbidade e mortalidade entre os 2 grupos Wood CG, Margulis V Cancer. 2009 115:2355-60
Terapia sistêmica e fatores de impacto na sobrevida de pacientes submetidos a nefrectomia citorredutiva Estudo multicêntrico 98/141 Pts(69.5%) receberam tratamento pós cirurgia mediana2,5 meses( 0,1 61,5) 52 (53%) imunoterapia 34 (35%) Terapia alvo 12 (12%) Outros regimes 43 Pts(30,5%) Nãoreceberamtratamentosistêmicopelarápidaprogressãoda doença(n=13 30%) Decisão de vigilância pelo oncologista(n=9 21%) Recusa do paciente(n=10 23%) Mortalidade per-operatória(n=8 19%) Razões desconhecidas(n=3 7.0%) Kutikov, A. BJU Int. 2010 July; 106(2): 218 223.(Philadelphia)
Terapia sistêmica e fatores de impacto na sobrevida de pacientes submetidos a nefrectomia citorredutiva Sobrevida média pós nefrectomia= 16,7 meses(0 120) Risco de morte pós-cirurgia se correlaciona com: Número de locais de metástases (p=0.012) Sintomasnaapresentação(p=0.001) Baixo estado geral(p=0.001) Grau do tumor (p=0.006) Presença de fator sarcomatoide(p<0.024) Kutikov, A. BJU Int. 2010 July; 106(2): 218 223.(Philadelphia)
Nefrectomia cirorredutora+ antivegf (Fator de crescimento do endotélio vascular) Retrospectivo Canadá e USA 314Pts 201 - Nefrectomia + sunitinib, sorafenib ou bevacizumab Mais jovens Melhor status de Karnofsky Mais de 1 local de metástase Menor hipercalciúria 113 - Não nefrectomia + sunitinib, sorafenib ou bevacizumab ChoueiriTK et al J Urol185:60, 2011
Nefrectomia cirorredutora+ antivegf (Fator de crescimento do endotélio vascular) Sobrevida geral: Nefrectomia = 19,8 meses X9,4 meses (HR 0.44; 95% CI 0.32, 0.59; p<0.01) Benefício marginal em pacientes com Karnofsky < 80% ChoueiriTK et al J Urol185:60, 2011
Morbidadecirúrgicaporterapiaalvo pré-operatória 44 Pacientes-Terapiaalvo+ Nefrectomiacitorredutoraouressecçãode recidiva local 58 pacientes -Nefrectomiacitorredutoraouressecçãode recidivalocal + Terapia alvo Complicações: nefrectomia pós 39% x 28% nefrectomia pré (p = 0.287) Terapia alvo pré-operatória não aumentou morbidade ou complicações peri-operatória MargulisV et al J Urol. 2008 180(1):94-8 M. D. Anderson Cancer Center
CRUK/10/031: CARMENA: A randomised phase III trial to evaluate the benefit of nephrectomy in patients with metastatic at diagnosis kidney cancer treated with Antiangiogenics(Sunitinib) Funding period: 01 February 2011 to 31 July 2017 Funding scheme: Phase III Clinical Trial Grants Funding committee: Clinical Trials Awards and Advisory Committee Abstract Background The introduction of tyrosine kinase inhibitors in patients with metastatic renal cell cancer has led to improved survival and raised debate about the benefit of a cytoreductive nephrectomy in this group of patients. Aim To determine if cytoreductive nephrectomy has a survival benefit in the era of targeted therapy. Summary A Phase III randomized non-inferiority study of 1134 patients will be performed randomizing patients with mrcc to nephrectomy followed by sunitinib therapy or sunitinibalone todetermine ifthereisanydifferencein overall survivalbetweenthe2 groups.
2/3 1/3 Imunoterapia Terapia Alvo Observação Recusa Progressão rápida
Imunoterapia Terapia Alvo 1/4 Não respondem bem Observação Recusa Progressão rápida
NefrectomiaPARCIALcitorredutora
NefrectomiaPARCIALcitorredutora
NefrectomiaPARCIALcitorredutora
NefrectomiaPARCIALcitorredutora
Nefrectomia parcial citorredutora 16 Pts 312 Pts 91 Pts Krambeck,AE et al J Urol176: 1990 2006 (Mayo Clinic)
NefrectomiaPARCIALcitorredutora Oncologicamente efetiva Poupa função renal Relevante em pacientes com rim único, tumor bilateral ou insuficiencia Relevante em pacientes com rim único, tumor bilateral ou insuficiencia renal prévia
Nefrectomiacitorredutora Tem seu papel associado a terapia sistêmica Selecionar muito bem os pacientes que possam se beneficiar do tratamento