CONSTIPAÇÃO: BLOQUEIO EVACUATÓRIO Mônica Buchar Bruna Ferreira Costa Fischer Henrique Sarubbi Fillmann UNITERMOS CONSTIPAÇÃO INTESTINAL/diagnóstico; CONSTIPAÇÃO INTESTINAL/terapia; DISTURBIOS DO ASSOALHO PELVICO/terapia; BLOQUEIO EVACUATÓRIO. KEYWORDS EVACUATION. CONSTIPATION/diagnosis; CONSTIPATION/therapy; PELVIC FLOOR DISORDERS/therapy; BLOCK SUMÁRIO O presente trabalho visa fazer uma abordagem geral sobre uma das principais causas de constipação crônica, o bloqueio evacuatório. Abordaremos sua definição, manifestações clínicas, como investigá-lo, bem como o seu tratamento. SUMMARY The present article aims to make a general approach on a major cause of chronic constipation, the blocking evacuation. We will discuss the definition, clinical manifestations, and investigate this problem, and its treatment. INTRODUÇÃO A constipação crônica tem diversas definições. Clinicamente é definida como dificuldade para evacuar, baixa frequência evacuatória ou sensação de evacuação incompleta. 1 Porém, o diagnóstico de constipação deve basear-se no consenso Roma III, que considera constipação quando há dois ou mais dos seguintes sintomas: necessidade de força para evacuar, fezes endurecidas, sensação de evacuação incompleta, sensação de obstrução anorretal, uso de manobras manuais para facilitar a evacuação em mais de 25% das vezes e menos que três evacuações por semana. Esses sintomas devem ocorrer pelo menos três dias ao mês no mínimo durante três meses, sendo o início deles seis meses antes do diagnóstico. Não conseguir evacuar sem o uso de laxantes também é considerado um critério diagnóstico. 2
Podemos classificar a constipação em três tipos: Inércia Colônica (lentidão da motilidade intestinal), Constipação Funcional (quando há trânsito normal) e Bloqueio Evacuatório (alteração funcional do assoalho pélvico, reto ou ânus). 3 Este capítulo abordará a constipação do tipo Bloqueio Evacuatório, que é caracterizada pelo trânsito intestinal normal no cólon, mas estagnado no reto, causando dificuldade de esvaziamento retal. Outros termos usados para definir essa patologia são bloqueio da via de saída, anismo, dissinergia do assoalho pélvico e contração paradoxal do assoalho pélvico. 3 Epidemiologia Estudos mostram que a constipação afeta de 2 a 27% da população dos Estados Unidos. É mais prevalente em mulheres, em não-caucasianos, em crianças e nos idosos. 4 São considerados fatores de risco: sedentarismo, história de abuso sexual, baixa escolaridade, sintomas de depressão, doenças neurológicas crônicas e baixo nível social. 4 Causas O Bloqueio Evacuatório é mais comumente causado por disfunção do assoalho pélvico (dissinergia do assoalho pélvico e contração paradoxal da musculatura esfincateriana) ou do esfíncter anal (anismo). 3 Dor prolongada associada à passagem de fezes endurecidas e/ou volumosas, fissura anal e doença hemorroidária podem resultar em bloqueio evacuatório. 3 Anormalidades estruturais como intussuscepção retal, retocele, sigmoidocele obstrutiva e descenso perineal podem causar bloqueio evacuatório, porém, são etiologias menos frequentes que as citadas anteriormente. 3 A inabilidade de coordenar a ação dos músculos do assoalho pélvico, do abdômen e anorretal durante a evacuação também é causa de constipação. 3 Investigação Anamnese Na anamnese deve-se pesquisar sinais e sintomas que sugerem constipação do tipo bloqueio evacuatório, sendo eles: dor anorretal, sensação de evacuação incompleta, uso de enemas e supositórios, pressão retal, uso de manobras manuais para auxiliar a evacuação, fezes endurecidas e ressecadas, desconforto entre as evacuações e posição não usual para defecar. Porém,
devemos sempre ter em mente que a análise dos sintomas isoladamente não é suficiente para diferenciar a inércia colônica do bloqueio evacuatório. 1 É obrigatório questionar sobre sinais de alarme para câncer colorretal, como hematoquezia, perda de peso, história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, anemia, anorexia e mudança do hábito intestinal. 2 Uma história adequada deve nos ajudar a identificar fatores associados à constipação, como imobilidade, uso de medicamentos constipantes, doenças psiquiátricas, etiologias endócrinas (ex: diabetes e hipotireoidismo), cirurgia pélvica prévia, número de partos vaginais entre outros. No final da anamnese devemos ter uma ideia precisa de como é o hábito intestinal do paciente, sua frequência evacuatória, características das fezes e há quanto tempo os sintomas estão presentes. 2 Exame físico Devemos sempre iniciar com a inspeção da região perianal e exame digital, a procura de doenças anorretais como fissuras, fístulas, doença hemorroidária, estenoses, procidência, descenso perineal, retocele, alteração do tônus esfincteriano, presença de massa retal (ex: fecaloma). Sugere-se também a realização da anoscopia e retossigmoidoscopia. 2 Exames complementares Não há evidências que justifiquem o uso de exames de sangue, estudos radiográficos ou endoscopia, na avaliação de rotina de pacientes com constipação sem sinais de alarme. Entretanto, a avaliação endoscópica do cólon é justificada em pacientes que tenham sinais de alarme ou mais de 50 anos. Além disso, exames de sangue podem ser úteis para descartar doenças, como diabetes e hipertireoidismo. 2 Exames complementares são necessários em pacientes com sintomas refratários que não tenham causa secundária de constipação ou naqueles em que o incremento de fibras na dieta ou uso de laxativos não foi suficiente para resolver os sintomas. 3 Nos pacientes com sintomas ou achados físicos que sugiram bloqueio evacuatório devemos começar a investigação com a manometria anorretal e balão de expulsão. 3 Na manometria anorretal podemos mensurar a pressão do esfíncter anal no repouso e a contração voluntária máxima do esfíncter externo, presença ou ausência de relaxamento do esfíncter interno durante a distensão do balão, sensação retal e a capacidade do esfíncter anal em relaxar durante o esforço. 3 No bloqueio evacuatório ocorre contração inapropriada do esfíncter anal no
repouso e durante a evacuação. Pressão anal aumentada no repouso e dor retal sugerem a presença de anismo ou fissura. 3 No teste da expulsão do balão a incapacidade de expelir o balão em até dois minutos sugerem bloqueio. 3 Caso alguma das anormalidades acima seja encontrada ou se há suspeita clínica de anormalidade estrutural do reto que impeça a evacuação (ex: prolapso retal), devemos considerar realizar a defecografia. 3 A defecografia determina se há esvaziamento completo do reto, mede o ângulo anorretal e descenso perineal e detecta anormalidades estruturais que podem impedir a evacuação, como a retocele, prolapso da mucosa interna ou intussuscepção. A lentidão do trânsito colônico pode ser resultante de uma desordem evacuatória, portanto, sua mensuração deve ser considerada depois que uma disfunção do assoalho pélvico for corrigida. Nesse exame diagnosticamos bloqueio evacuatório quando mais de 20% dos marcadores ficam retidos na porção inferior do cólon esquerdo e no reto. 3 Tratamento O tratamento da constipação deve iniciar com medidas dietéticas e atividade física. O aumento da ingesta de fibras em 25g por dia e de água totalizando 1,5-2 litros por dia e realização de exercícios físicos mostrou-se eficaz. 2 Quando apenas a abordagem dietética não é suficiente, podemos utilizar laxantes osmóticos, como o Polietileno glicol (PEG), lactulose e leite de magnésia. Em pacientes que não responderam as medidas anteriores podemos lançar mão de estimulantes colônicos, como o bisacodil e os derivados do sene ou medicações procinéticas. 2 Pacientes com bloqueio evacuatório devem treinar o ato evacuatório com a ajuda do biofeedback, que consiste em sessões onde o paciente recebe uma resposta visual ou sonora sobre o funcionamento do seu esfíncter anal e músculos do assoalho pélvico. Essa medida tem bastante sucesso em pacientes com dissinergia do assoalho pélvico. 3 Quando ocorre impactação fecal as fezes devem ser removidas manualmente ou com uso de enemas, após deve ocorrer a prevenção de novos episódios com uso de fibras e laxativos para promover normalização do trânsito intestinal. Tratamento cirúrgico da retocele está indicado quando há alívio do bloqueio com suporte manual da parede vaginal ou retal e não-esvaziamento da retocele na defecografia. 2 O reparo cirúrgico da intussuscepção retal associada a sintomas severos e intratáveis de obstrução deve ser considerado, porém como última alternativa. 2
REFERÊNCIAS 1. Matos D, Saad SS, Fernandes LC. Coloproctologia: guias de medicina ambulatorial e hospitalar / UNIFESP-EPM. São Paulo: Manole; 2004. 2. Ternent CA, Bastawrous AL, Morin NA, et al. The Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum. 2007;50:2013-22. Review. 3. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-8. 4. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2004;99:750-9.