Atualização Fonoaudiológica em Pacientes Oncológicos de CP Fonoaudióloga e Mestre Natálie Iani Goldoni
Câncer de Cabeça e Pescoço Os carcinomas de cabeça e pescoço representam 8% de todos os tumores malignos aproximadamente. Cerca de 90% destas neoplasias são manifestadas sob forma de carcinomas espinocelulares, e em menor frequência os de natureza neuroendócrina, originados de glândulas salivares menores, sarcomas e linfomas; Além disso o diagnóstico geralmente acontecem em pacientes com estadiamento (extensão da doença- TNM- TUMOR; LINFONODO; METASTASE) clínico avançado
TNM-Estadiamento T para o tumor primário.n para linfonodos. O câncer que se espalhou para os linfonodos próximos. M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo. TX tumor não pode ser avaliado. T0 (não pode ser encontrado). Tis sem invadir tecidos mais profundos NX linfonodos não podem ser avaliados. N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer. M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada. M1 significa que o câncer se espalhou para tecidos e órgãos distantes OBS:T1, T2, T3 ou T4 e N1, N2 ou N3 podem descrever o tamanho, localização e/ou disseminação da doença nas proximidades. American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC)
Principio Básico Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Remoção completa do tumor com margem de segurança Tentativa de preservação de estruturas saudáveis Reconstrução: maximizar reabilitação
CARCINOMA BOCA RESSECÇÃO LÁBIO Parciais Comprometimentos Menores comprometimentos -Maior frequência no lábios inferior -Disfagia oral / Orofaríngea (extensão cirúrgica) -Ressecção completa reconstrução: fechamento labial alterado alteração jogo pressórico incontinência salivar e alimentar Articulação Totais maiores Reconstruções -Retalhos
Tu assoalho de boca Pelvectomia (soalho bucal) retirada do assoalho da boca normalmente acompanha a retirada da lingua ou da mandibula Disfagia orofaringea/ Alteracoes fonoarticulacao principal dificuldade: movimentacao da lingua
Mandibulectomia Disfagia oral / Orofaringea (extensao cirurgica) Trismo Vedamento labial Deformidade estetica Incontinencia salivar e alimentar Alteracoes na manipulacao do bolo (mastigacao perda de dentes) Estase na CO Penetracoes/Aspiracoes antes, após a degluticao
Tumores de Palato -Palatectomias Alteracao da Sensibilidade Alteracao mobilidade Trismo efeito cirurgico e RXT Disfagia Orofaringea Alteracoes jogo pressorico (deficit de mobilidade) Penetracao/escape nasal Alteracoes inicio fase faringea Estases Intervencao Protetica pos op imediato; Reconstrucao
Tu área Retromolar Mucosa jugal Mandíbula Língua Véu palatino Soalho bucal Sequelas SIMILARES aos Tu de Palato grau de comprometimentos MAIOR Resseccao de outras estruturas importantes para degluticao Retracao cicatricial Trismo Reconstrucoes - Retalhos de lingua
Tu língua - Glossectomias Resseccoes anteriores (lingua oral) Ponta Bordas Dorso Hemilingua Base Lingua SUBTOTAIS TOTAIS Associadas (soalho, mandibula, retromolar) Prejuizos em todas as fases da degluticao de diferentes severidades Disfagia Orofaringea Alteracoes na manipulacao bolo na boca (mastigacao/lateralizacao) Alteracoes do controle motor oral Prejuizos na ejecao e higiene oral Estases CO, oro e hipofaringe Penetracoes/Aspiracoes laringeas Antes e Apos a degluticao
Ca Hipofaringe Segmento da faringe que se estende desde o soalho da valecula ate EES Recessos piriformes area retrocricoide parede posterior Sintoma inicial odinofagia Sintoma tardio disfagia, disfonia Tratamento em geral, multimodal
Ca de Laringe -Laringectomias PARCIAIS verticais horizontais SUBTOTAIS TOTAIS Laringectomias Parciais remocao de parte da estrutura laringea limitacao atividade esfincterica limitacoes nas funcoes de degluticao e fonacao grau alteracao extensao da resseccao
Como poderíamos pensar, o que é Cuidados Paliativos? Aliviar o sofrimento de pacientes sem perspectiva de cura com dignidade
FLUXOGRAMA DORFONOAUDIOLOGIA- CP SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO INICIAL QUEIXA (DOR/ SOFRIMENTO) Via Oral Via Alternativa COMUNICAÇÃO DEGLUTIÇÃO DISFAGIA ODINOFAGIA - Médico; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Enfermeiro. -Sonda -Gastrostomia -Jejunostomia -Adequações de postura; -Adequação de manobras; -Mudança de consistência do alimento; -Alteração do volume do alimento; -Mudança do utensílio durante a deglutição Verbal Fala (expressão e recepção) Voz Não- verbal Comunicaçã o alternativa; -Gestos -Expressões faciais Estimulação da linguagem
Código de Ética da Fonoaudiologia (aprovado pelo Resolução CFFa nº 305/2004 ) Equipe Multidisciplinar e a Fonoterapia: maximizar a deglutição, adaptá-la e ou preservar com segurança o prazer da alimentação por via oral; ajudar o paciente a restabelecer ou adaptar sua comunicação, visando a uma maior integração social e familiar; Depois de tomada a decisão junto aos demais profissionais da equipe, o fonoaudiólogo orienta o paciente e seus familiares a fim de desenvolver suas potencialidades, de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada.
PRINCÍPIOS ÉTICOS CUIDADOS PALIATIVOS EM FONOAUDIOLOGIA "Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais". Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002
REABILITAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA NO CUIDADO PALIATIVO ATUAMOS OFERECEMOS Não há ganho funcional Declínio lento ou rápido Curto ou longo prazo -Qualidade de vida -Controle de sintoma -Alivio do sofrimento -Melhorar aproveitamento do tempo remanescente -Promover a capacidade de realizar atividades e ter independência -Abordagem compensatória, com foco na resolução de problemas e promoção de estratégias de enfrentamento. -Valoriza o papel do cuidador Watson,M.;Lucas,C.;Hoy,A.;Wells,J. Oxford Handbook of Palliative Care.2nd. Oxford University Press, 2009; Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãi profissional e particularidade. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO PALIATIVO Na fase avançada, 60% dos pacientes com câncer apresentam alterações orais como xerostomia (boca seca); redução da higiene oral; estomatites; candidíase; mucosites; ulcerações; halitoses; alteração de paladar; hipersalivação. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed A mucosite é uma inflamação da parte interna da boca e da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas nessas regiões. Ocorre em até 40% das pessoas que recebem Rxt.
FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO PALIATIVO Esses sintomas são decorrentes de medicações, quimioterapia, radioterapia e quadros de imunodepressão. Com o tempo, podem ocorrer alterações da deglutição (disfagia), náuseas e vômitos, odinofagia, anorexia, caquexia, desidratação, alteração do nível de consciência e alterações da comunicação. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed
Como pensar a avaliação???
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA Severidade do déficit Tamanho e local da lesão Extensão da ressecção cirúrgica Reconstrução Efeitos dos outros ttos TQT, SNE, ausência de elementos dentários, status nutricional, fatores psicossociais, suporte familiar. Avaliação fonoaudiológica Etiologia? Tipo de dieta Ocorrências na alimentação Fatores que dificultam a deglutição Saliva Condições pulmonares Qualidade Vocal Comunicação verbal e não verbal Sensibilidade e mobilidade/motricidade Deglutição com introdução de dieta por VO Classificação da disfagia Risco aspiração necessidade de via alternativa? Gaziano (2002); Pauloski et. al (1999, 2001); Silva RG, (2004).
INFORMAÇÕES FORNECIDAS (PACIENTE-FAMÍLIA-EQUIPE MULTIPROFISSIONAL) INTERPRETAÇÕES PARA ESCOLHA DA CONDUTA FONOAUDIOlÓGICA Paciente inclina a cabeça para baixo durante a deglutição Reflexo de deglutição lento ou fechamento da laringe insuficiente Paciente atira a cabeça para trás durante a deglutição Problema com fase oral da deglutição, geralmente devido a problemas de movimentação da língua Dificuldade em iniciar deglutição com sólidos Controle deficiente da fase oral Dificuldade com líquidos Controle deficiente da língua, reflexo de deglutição reduzido ou ausente, obstrução severa, descoordenação muscular, paralisação ou fixação do palato mole Regurgitação nasal frequente Disfunção palatal Falta de consciência de onde o alimento esta durante a deglutição Perda de sensibilidade Sensação de algo parado na garganta Possível penetração laringotraqueal; diminuição da mobilidade do esfíncter esofágico superior; diminuição da elevação e abaixamento laríngeo pela dispnéia.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A alimentação não é só uma função biológica, também tem caráter social, religioso e de simbolismo cultural importante na sociedade. Por isso, há preocupação quando a pessoa perde a capacidade de se alimentar, uma característica que acompanha o processo da morte. Encaminhamentos para equipe multiprofissional: Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, Médico
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA FOIS (Function oral instake scale) ( )Nível 1: Nada por via oral. ( )Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido. ( )Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido. ( )Nível 4: Via oral total de uma única consistência. ( )Nível 5:Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações. ( )Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares. ( )Nível 7: Via oral total sem restrições. (Crary et al., 2005; Silva et al., 2006)
REABILITAÇÃO Gerenciamento Nutrição da deglutição: e Hidratação Complicação Qualidade pulmonar de deglutição
REABILITAÇÃO -Preventiva -De recuperação -De suporte -Paliatividade
Tipos de reabilitação PREVENTIVA / RECUPERAÇÃO que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuação profissional e particularidade.manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.
Intervenção fonoaudiológica REABILITAÇÃO Adequação Mudança Espessar Sólidos postural para consistências facilitadoras e seguras líquidos mais macios Realizar estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de melhorar os aspectos da deglutição Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da (re)adaptação da linguagem oral como também no estabelecimento de uma comunicação efetiva não-verbal, garantindo ao doente uma melhor qualidade de vida e melhora na interrelação deste com seus familiares e equipe. Bordin AL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI; 2009
Tipos de reabilitação RECUPERAÇÃO/DE SUPORTE por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável. Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuação profissional e particularidade.manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.
Intervenção fonoaudiológica REABILITAÇÃO Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar Adaptação da comunicação, integração social e familiar Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na orientação a pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver suas potencialidades de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada visando a uma maior Carrara Angelis E, Fúria CLB. 2001; Taquemori LY. 2008.
Tipos de reabilitação SUPORTE/PALIATIVIDADE promovida por uma equipe multidisciplinar Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuação profissional e particularidade.manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.
Tipos de reabilitação PALIATIVIDADE Tratando da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais" Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuação profissional e particularidade.manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Faz-se necessário, estabelecer uma via alternativa (sonda, gastrostomia ou jejunostomia). Porém, é importante lembrar que todas as possibilidades tem o intuito de garantir o alivio dos sintomas, aumentando o conforto, a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, a fim de proporcionar satisfação, prazer e segurança primeiramente ao paciente p e também a seus familiares. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO A comunicação dos pacientes pode presentar-se alterada. Dificultando a relação paciente-equipe em muitas tomadas de atitude que são necessariamente decididas pelo paciente. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Assim, cabe ao profissional buscar alternativas de comunicação, seja por meio de pranchas de comunicação, gestos ou observação de manifestações corporais do paciente. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional, p 500-516
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e autonomia do enfermo dentro do processo da terminalidade, tentando suprir aflições, sentimentos de impotência e angustia por parte dos familiares. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Pensando que a terapia seja efetiva um planejamento visando maximizar o conforto durante o processo da morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual deve ocorrer. Para isso a fonoaudiologia pode pensar em terapia individual ou em grupo.
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Trabalhando tanto os aspectos da deglutição como da comunicação nos cuidados paliativos
OBJETIVO TERAPÊUTICO Para Elevação e abaixamento laríngeo+ Coaptação Glótica+ Alteração de Frequência. Verso I O A- MOR( forte) é ooooo (grave) cariiiiiiiiiinho (fino), É ooooo(grave) espiiiiiiiiiinho(fino) QUE NÃO SE VÊ EM CADA flor (grave). É a viiiiiiiiiiiida(fino) quando CHE- GA sangrando aberta (grave) em pétalas (FORTE) de amor (FRACOSUSSURRO).
OBJETIVO TERAPÊUTICO- Ampliar a comunicação; implementar comunicação suplementar e alternativa O amor É o espinho que não É a vida Chega sangrando é o carinho, se vê em cada fl quando aberta em pétala de
Discussão de Caso Paciente com Ca de CP em Cuidados Paliativos exclusivos 56 anos Ausência permanente da Fala. Disfagia Grave em uso de TQT e VM não invasiva e comunicação pela escrita. Atendido em um Hospital Oncológico do interior de SP.
A via oral por prazer em 3 colheres de café do que tinha desejo em provar perdurou os seus 7 meses de vida. Comunicação alternativa apoiada em uso de computador e material de baixa tecnologia Expressava emoções; desejos; dor entre outros. O uso da comunicação alternativa aproximou o paciente das pessoas de seu entorno, contribuindo para o processo de manutenção da qualidade de vida para os finais de vida Acompanhamento Fono; Fisio; Nutri; TO; Musicot.
OBRIGADA! natalie.goldoni@gmail.com "ESTOU VENDO QUE TUDO ESTÁ PADECENDO E MESMO TUDO MORRENDO PERMANEÇO CRENDO E ENTENDO QUE TUDO CONTINUA SENDO." Otaviano Soares 25/12/1950-23/09/2014