Programa Multicêntrico de qualificação em Atenção Domiciliar a Distância

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GISLAINE DOS SANTOS JARDIM SATI JABER MAHMUD UNIDADE 6 AVALIAÇÃO E MANEJO DE INTERCORRÊNCIAS COM SONDAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL São Luís 2013 3

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Reitor Natalino Salgado Filho Vice-reitor Antonio José Silva Oliveira Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Fernando de Carvalho Silva CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMA Diretora Nair Portela Silva Coutinho 5

Programa Multicêntrico de qualificação em Atenção Domiciliar a Distância Copyright @ UFMA/UNASUS, 2011. Todos os direitos reservados à Universidade Federal do Maranhão. Créditos: Universidade Federal do Maranhão - UFMA Universidade Aberta do SUS - UNASUS Praça Gonçalves Dias, Nº 21, 1º andar, Prédio de Medicina (ILA) da Universidade Federal do Maranhão - UFMA Designer instrucional: Cácia Samira de Sousa Campos. Normalização: Bibliotecária Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13a Região, Nº de Registro 453. Revisão de conteúdo: Leonardo Cançado Monteiro Savassi, Mariana Borges Dias. Revisão ortográfica: João Carlos Raposo Moreira. Revisão técnica: Ana Emília Figueiredo de Oliveira, Edinalva Neves Nascimento, Eurides Florindo de Castro Júnior, Renata Ribeiro Sousa. Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA Intercorrências agudas no domicílio: sondas para nutrição enteral/ Gislaine dos Santos Jardim; Sati Jaber Mahmud (Org.). - São Luís, 2013. 25f. : il. 1. Atenção à saúde. 2. Atenção domiciliar. 3. Cuidados domiciliares. 4. Tratamento. 5. UNASUS/UFMA. I. Savassi, Leonardo Cançado Monteiro. II. Dias, Mariana Borges. III. Título. 616-08 6

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 TIPOS DE SONDAS... 11 3 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DE SONDAS ENTERAIS... 12 3.1 Complicações mecânicas... 13 3.1.1 Obstrução da sonda... 13 3.1.2 Deslocamento ou retirada total da sonda... 14 3.1.3 Ferida nasal... 16 3.2 Complicações gastrointestinais... 17 3.2.1 Diarreia... 17 3.2.2 Complicações relacionadas ao uso de medicamentos... 18 3.2.3 Complicações relacionadas à composição da dieta... 19 3.2.4 Constipação... 19 3.2.5 Náuseas, vômitos... 20 3.3 Complicação respiratória... 20 3.3.1 Broncoaspiração... 20 3.4 Complicações metabólicas... 22 3.4.1 Desidratação... 22 3.4.2 Distúrbios hidroeletroíticos... 22 3.5 Outras complicações em relação à gastrostomia e jejunostomia... 23 REFERÊNCIAS... 25 7

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Avaliação e manejo de intercorrências com sondas para nutrição enteral APRESENTAÇÃO Caro (a) aluno (a), O objetivo desta unidade é identifi car aspectos relevantes para a avaliação e manejo das intercorrências com sondas para nutrição enteral. Lembramos que este é um tipo de tratamento nutricional para pessoas que não conseguem se alimentar por via oral e são avaliadas por equipe multiprofi ssional. Esperamos que você aprecie este estudo e dialogue constantemente com a sua prática! 9

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1 INTRODUÇÃO A Terapia de Nutrição Enteral (TNE) está indicada ao paciente incapacitado de receber nutrição por via oral ou quando a quantidade ingerida é insufi ciente para que haja nutrição adequada, porém a absorção do trato digestivo é funcionante, total ou parcialmente. Os nutrientes, nesses casos, serão administrados por sondas nasais que podem ser posicionadas em nível gástrico ou póspilórico (SNE) ou por ostomias - gastrostomia e jejunostomia (BERGUE et al., 2010) Quando a Terapia de Nutrição Enteral Domiciliar (TNED) for necessária, o paciente deve ser avaliado por equipe multiprofi ssional que realizará o monitoramento clínico e laboratorial, o treinamento para preparo e administração da dieta, as medidas de higiene necessárias no manuseio, bem como reconhecimento e solução de sinais de complicações mais simples. 2 TIPOS DE SONDAS Vamos relembrar os tipos de sondas e quando indicá-las? SONDAS NASOENTERAIS (SNE) São indicadas quando a TNE é de curto prazo. Fabricadas em poliuretano ou silicone, materiais que não sofrem modifi cações na presença do ph ácido do estômago. São maleáveis, de fi no calibre e possuem uma ogiva (geralmente 11

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância de tungstênio) na porção distal que facilita o posicionamento póspilórico, quando indicado. SONDA POR GASTROSTOMIA/JEJUNOSTOMIA São indicadas para terapias nutricionais superiores a seis semanas e para pacientes com problemas neurológicos e demenciados, que retiram a SNE com frequência. É recomendada, sobretudo no âmbito domiciliar. São confeccionadas em silicone e poliuretano, são fl exíveis, confortáveis e duráveis. Técnicas atuais permitem que as sondas sejam posicionadas no estômago ou intestino através de endoscopia percutânea, sem a necessidade de procedimento cirúrgico convencional. Na jejunostomia, a introdução da sonda pode ser feita diretamente no jejuno ou através de gastrostomia e posicionamento distal da sonda no jejuno (UNAMUNO e MARCHINI, 2OO2; BERGUE et al., 2010). 3 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DE SONDAS ENTERAIS As complicações relacionadas ao uso de sondas para nutrição enteral podem ser divididas em: mecânicas, gastrointestinais, respiratórias e metabólicas. 12

3.1 Complicações mecânicas 3.1.1 Obstrução da sonda Geralmente é causada por resíduos de medicamentos e da própria dieta que se aderem ao lúmen da sonda, diminuindo a luz ou causando obstrução. A interação entre alguns fármacos e de fármacos com nutrientes da dieta também podem causar obstrução (UNAMUNO e MARCHINI, 2002; DREYER et al., 2011). * Como avaliar e diagnosticar A ocorrência desse evento é comum e identifi cado pela difi culdade no fl uxo da dieta (lentidão ou ausência de fl uxo). * Como manejar Proceder à lavagem da sonda utilizando seringa de 20 ml com água morna. Injetar e aspirar lentamente a água na sonda, repetindo o procedimento até total desobstrução. Em caso de insucesso das medidas, a troca da sonda será necessária. Trocar medicamentos em comprimidos pela apresentação líquida, quando houver. 13

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância VOCÊ SABIA? Não há consenso quanto à melhor solução para desobstrução das sondas. Há relatos de sucesso injetando-se refrigerantes tipo cola e enzimas ativadas. A rotina da instituição e a experiência do serviço normatizarão o procedimento. Orientar familiares/cuidadores - Tentar realizar a desobstrução assim que for detectada o entupimento. - Lavar a sonda com, no mínimo, 40 ml de água fervida ou fi ltrada e preferencialmente morna, antes e após cada frasco de dieta ou medicamento administrado. - Dissolver muito bem medicamentos em forma de comprimidos. - Evitar a mistura de medicamentos entre si e administrálos longe das dietas, se possível. 3.1.2 Deslocamento ou retirada total da sonda A retirada total ou parcial da sonda (deslocamento) pode se dar pela mobilização do paciente pelo cuidador/familiar ou pelo próprio paciente. 14

* Como avaliar Os deslocamentos podem ser mínimos e difíceis de serem mensurados. A marcação da sonda com fi ta adesiva até a parte que fi cará próxima a narina antes da sua instalação auxilia na verifi cação de deslocamentos pelos cuidadores e pelos profi ssionais. A porção tracionada não deve ser recolocada. Cuidadores e familiares devem ser bem orientados quanto à suspensão imediata de administração de dieta, água e medicamentos quando se suspeita de deslocamento e/ou retirada da sonda, bem como a comunicação do fato à equipe. * Como diagnosticar - Testar o posicionamento da sonda: auscultar o ruído provocado pela injeção de 20 ml de ar com seringa na região gástrica, posicionando o estetoscópio abaixo do apêndice xifoide; aspirar com a seringa de 20 ml conteúdo gástrico; a medição do ph ácido deste material indica a localização da porção distal no estômago. * Como manejar - Interromper imediatamente a dieta. - Repassagem da mesma sonda, quando esta apresentar condições de integridade, ou instalação de uma nova sonda. - O fi o guia nunca deve ser utilizado para empurrar a porção deslocada de sonda pelo risco de sua perfuração e de outras estruturas. - Fixação adequada da sonda ao nariz do paciente. - Evitar ocluir a visão do paciente com a sonda ou com fi tas de fi xação em excesso. O incômodo pode levá-lo a tracionar a sonda ou a retirá-la. 15

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância Orientar familiares/cuidadores - Observar se a sonda não esta sob o corpo do paciente ou presa à cama ao movimentá-lo para realizar procedimentos, como higiene, curativos, mudanças de decúbito etc. - Luvas do tipo sem dedos e contenções mecânicas podem ser avaliadas, caso não seja possível a presença constante de um cuidador. Se ocorrer a retirada total, a sonda não deverá ser desprezada. Realizar a lavagem com água e sabão neutro e guardá-la, juntamente com o fi o guia, para que seja avaliado seu reaproveitamento pelo enfermeiro. 3.1.3 Ferida nasal São ulcerações de pele em consequência do atrito da asa nasal com a sonda ou alergias causadas pelos dispositivos usados para fi xação à pele do paciente (UNAMUNO e MARCHINI, 2002; DREYER et al., 2011). * Como manejar - Não tensionar a sonda quando for fi xá-la, evitando o atrito com a asa nasal. - Uso de protetores cutâneos sem álcool antes da fi xação de adesivos. - Uso de fi tas hipoalergênicas é indicado. - Caso apresente lesão, a troca da sonda de narina pode ser avaliada. 16

Orientar familiares/cuidadores - Trocar a fi ta de fi xação diariamente e sempre que necessário. 3.2 Complicações gastrointestinais 3.2.1 Diarreia É a eliminação de fezes líquidas ou amolecidas, com mais de 3 episódios ao dia, num período de 24 horas. Considerada a complicação mais frequente da nutrição enteral (UNAMUNO e MARCHINI, 2002; GUSSO, 2012). * Como diagnosticar Pode ser ocasionada por diversos fatores. Para o paciente em TNED, avaliar velocidade da infusão, temperatura da dieta, contaminação no preparo e higiene, medicamentos em uso etc. * Como manejar A identifi cação da causa determinará a conduta adequada. Velocidade da infusão e temperatura da dieta: A velocidade da infusão deve estar em 30 gotas por minuto, aproximadamente. A dieta deve ser administrada à temperatura ambiente. 17

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância Orientar familiares/cuidadores - Não aquecer a dieta em micro-ondas ou banho-maria, nem administrá-la imediatamente quando retirá-la da geladeira. - Orientar a manter o gotejo como se fossem pingos de uma torneira estragada. O que fazer em casos de contaminação da dieta, dos frascos ou dos equipos? Observar se há higiene adequada no local onde a dieta é manipulada e dos equipamentos utilizados para administrá-la; Os frascos de dieta, após abertos, devem ser mantidos sob refrigeração; Todos os cuidados de higiene e armazenamento valem para as dietas caseiras (moduladas). ORIENTE SOBRE: A importância da lavagem das mãos de quem prepara e administra a dieta, bem como limpeza adequada de frascos e equipos. A refrigeração da dieta aberta, local de armazenamento, cuidados com higiene no preparo e administração. 3.2.2 Complicações relacionadas ao uso de medicamentos - Rever medicamentos em uso. Alguns antibióticos alteram a fl ora intestinal e podem ser a causa da diarreia; 18

- Observar interações medicamentosas e entre medicamentos e a dieta. 3.2.3 Complicações relacionadas à composição da dieta - Deve ser revista composição e providenciada a troca da formulação, se indicado. 3.2.4 Constipação É o mau funcionamento intestinal relacionado a evacuações insatisfatórias, com fezes endurecidas e esforço excessivo, com períodos prolongados entre uma e outra evacuação (GUSSO, 2012). Como avaliar, diagnosticar e manejar - Avaliar teor de fi bras da dieta e alterar a quantidade, se necessário. - Aumentar a ingestão hídrica, se não houver contraindicação. - Medicamentos podem ser prescritos para ajudar a normalizar o trânsito intestinal. - Incentivar a deambulação, se o paciente apresentar condições. - Uso de enema pode estar indicado. - Realizar toque retal para identifi car fecalomas. 19

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância 3.2.5 Náuseas, vômitos A náusea é uma sensação subjetiva, intensamente desagradável, percebida na garganta ou no epigástrio e que pode preceder ou acompanhar o vômito. O vômito é a saída rápida e forçada com expulsão do conteúdo gástrico através da cavidade oral (GUSSO, 2012). * Como avaliar/diagnosticar - Exame físico. - Infusões rápidas e o esvaziamento gástrico lento. - Posição incorreta do paciente ao receber a dieta e após a administração. - Deslocamento da sonda ou posicionamento gástrico. * Como manejar * Medicação antiemética. * Avaliar a possibilidade de posicionar sonda em nível póspilórico ou gastrostomia, se indicados. Orientar familiares/cuidadores - Observar orientações descritas anteriormente para diarreia. 3.3 Complicação respiratória 3.3.1 Broncoaspiração É a aspiração para a árvore brônquica do conteúdo gástrico. A pneumonia aspirativa é considerada um evento grave, sendo 20

causa frequente das reinternações hospitalares dos pacientes em TNED (UNAMUNO e MARCHINI, 2002). * Como avaliar - Vômito, tosse, engasgo, agitação, cianose, sudorese, dispneia, ronco, febre, escarro purulento. * Como diagnosticar - Relato de percepção tardia de deslocamentos ou retiradas da sonda. - Exame físico. * Como manejar - O risco de aspiração é menor em sondas com posicionamento pós-pilórico, gastrostomia e jejunostomia. - Uso de antibióticos orais ou endovenosos. Orientar familiares/cuidadores - A identifi car os sinais e sintomas de aspiração. O paciente alimentado por sonda deve estar com cabeceira elevada (mínimo de 45º) e ser mantido nesta posição por 1 hora após o término. Pausar a dieta quando necessitar realizar procedimentos, transportar/ mobilizar o paciente. 21

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância 3.4 Complicações metabólicas 3.4.1 Desidratação Pode ocorrer devido a vômitos frequentes, perspiração, administração de água insufi ciente e a ocorrência de diarreia. * Como avaliar/diagnosticar Taquicardia, turgor cutâneo, hipotensão, nível de consciência, exames laboratoriais. * Como manejar - Aumento da oferta hídrica entre as dietas e nos intervalos, se não for contraindicado. - Reidratação venosa, com soro glicosado 5% ou soro fisiológico hipotônico, conforme indicação. Orientar familiares/cuidadores - Para estar atento aos sintomas de desidratação, principalmente em pacientes idosos e crianças. - Seguir atentamente a prescrição de administração de água nos intervalos da dieta. 3.4.2 Distúrbios hidroeletroíticos Causados pelas administrações hídricas em excesso ou insufi cientes. Ocorrem com maior frequência com o uso das dietas artesanais (UNAMUNO e MARCHINI, 2002; DREYER et al., 2011). 22

* Como avaliar/diagnosticar - Sinais e sintomas de hipervolemia: falta de ar, estertores, edema periférico - Sinais e sintomas hiponatremia: letargia, cefaleia, alteração do estado mental, náusea, vômito, cólica abdominal. - Sinais e sintomas de hipercalemia: arritmias, náuseas, diarreia, fraqueza muscular. * Como manejar Exame físico e laboratorial, repor perdas conforme avaliação da equipe. Orientar familiares/cuidadores - Atentar para sinais de piora no quadro clínico do paciente e comunicar a equipe. 3.5 Outras complicações em relação à gastrostomia e jejunostomia - Cuidados com o estoma: limpeza diária com soro fi siológico, manter a região seca e protegida com gaze. - Vazamento de suco gástrico ou dieta pelo estoma pode ocorrer por deslocamento do balonete ou botão da sonda; para reposicioná-la, aplica-se leve tração na sonda até sentir resistência contra a parede abdominal, devendo cessar o derramamento. A pele periostoma deve ser protegida do contato com o conteúdo ácido do estômago com AGE, protetor cutâneo sem álcool ou placa de hidrocoloide. Observar sinais fl ogísticos. Uso de antibióticos pode ser necessário. 23

Programa Multicêntrico de qualifi cação em Atenção Domiciliar a Distância - Saída acidental ou voluntária: para evitar o fechamento do estoma, uma sonda Foley poderá ser introduzida nas primeiras 24 horas ou até que se encaminhe o paciente ao serviço de referência. - Granuloma no estoma: uso de bastão de nitrato de prata pode resolver. Em casos mais graves, avaliar a possibilidade de desbridamento e cauterização das bordas. - Girar a sonda diariamente para evitar a aderência desta a parede abdominal. A dor local, geralmente relacionada com o procedimento cirúrgico, é controlada com analgesia. Dor que persiste pode denotar complicações mais sérias e deverá ser avaliada pelo médico da equipe Resumo do Conteúdo Nesta unidade, estudamos a avaliação e o manejo de pacientes incapacitados de receber a alimentação nutricional por via oral. Discutimos sobre os tipos de sondas de nutrição enteral, de acordo com as limitações de cada indivíduo; e também sobre a importância do paciente ser acompanhado por uma equipe multiprofi ssional. É importante ter atenção às possíveis complicações, como granuloma no estoma, vazamento de suco gástrico ou da dieta pelo estoma e dor local. Não deixe de abordar, com cautela, as orientações aos cuidadores ou familiares, com foco no treinamento para preparo e administração da dieta e medidas de higiene necessárias no manuseio. Considerando os direcionamentos aqui expostos, acreditamos que sua atuação profi ssional será ainda mais efi ciente! 24

REFERÊNCIAS BERGHE, C.W. et al. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG): diez años de experiência. Nutr. Hosp., Madrid, v.25, n.6, nov./dez. 2010. DREYER, E. et al. Nutrição enteral domiciliar: manual do usuário: como preparar e administrar a dieta por sonda. 2. ed. rev. Campinas, SP: Hospital de Clínicas da UNICAMP, 2011. FRAILE, D.I. et al. Gastrostomía Endoscópica Percutánea: su utilidad en Atención Primaria. Medifam, Madrid, v. 13, n.1, jan. 2003. GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. NETTINA, S.M. Brunner. Prática de enfermagem. 7. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2003. UNAMUNO, M.D.L.; MARCHINI, J.S. Sondanasogástrica/ Nasoentérica: cuidados na instalação, na administração da dieta e prevenção de complicações. Medicina, Ribeirão Preto, n.35, p.95-101, jan./mar. 2002. YAMAGUCHI, A.M. et al. Assistência domiciliar: uma proposta interdisciplinar. Barueri, SP: Manole, 2010. ZABAN, Ana Lúcia Ribeiro Salomon. Nutrição enteral domiciliar: um novo modelo de gestão econômica do Sistema Único de Saúde. 2009. 185f. Dissertação (Mestre em Nutrição Humana) - Programa de Pós-Graduação em Nutrição Humana, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília. Brasília, DF: UNB, 2009. Disponível em: < http://bdtd.bce.unb.br/tedesimplificado/ tde_busca/arquivo.php?codarquivo=5196>. Acesso em: 12 de julho de 2013. 25

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