Câncer de pulmão Autor Mauro Zamboni 1 Publicação: Ago-2000 Revisão: Jul-2007 1 - Como situamos o câncer do pulmão do ponto de vista epidemiológico? De doença rara no passado, o câncer do pulmão transformou-se em doença neoplásica comum e na mais mortal em todo o mundo. É o mais freqüente tipo de câncer em todo o mundo e sua incidência continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres. Atualmente, é a principal causa de morte, por neoplasia, entre os homens e as mulheres, em todo o mundo. Desde os meados do século passado é considerado, pela OMS, como uma epidemia mundial. Os números são assustadores! Nos EUA, em 2007, estima-se em 213.380 os novos casos de câncer do pulmão 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres. Excetuando-se o câncer da próstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmão é a neoplasia maligna mais freqüentemente diagnosticada naquele país, representando 15% de todos esses tumores. O câncer do pulmão é a primeira causa de morte por câncer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). É responsável por 30% de todas as mortes por câncer, porcentagem maior do que a do câncer da mama, da próstata, do cólon e do ovário somadas. A estimativa de óbito por esta neoplasia nos EUA, em 2007, é de 160.390 casos 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em todo o mundo, o número de óbitos secundários ao câncer do pulmão ultrapassa os 1.200.000 casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o número de novos casos de câncer do pulmão seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres. A maioria dos casos do câncer do pulmão se apresenta entre os 50 e 70 anos. Nos pacientes com menos de 40 anos sua incidência é menor do que 5%. 2 - Quais os principais fatores de risco para o adoecimento pelo câncer do pulmão? A associação entre o tabagismo e o desenvolvimento do câncer do pulmão foi sugerida, pela primeira vez, na Inglaterra, em 1927. Em 1950 o trabalho de Doll e Hill, além de deixar evidente a íntima relação tabaco-câncer do pulmão, demonstrou o efeito dose-resposta entre o aparecimento da neoplasia maligna do pulmão e a quantidade de fumo consumida pelos pacientes. A mortalidade pelo câncer do pulmão exibe uma relação inversa com a idade do início do tabagismo. Aqueles que começaram a fumar na adolescência têm maior risco de desenvolver a neoplasia do que aqueles que iniciaram com mais de 25 anos. O papel esmagador do tabagismo como principal causa do câncer do pulmão vem sendo demonstrado exaustivamente nos últimos 60 anos. Cerca de 90% dos tumores do pulmão poderiam ser evitados simplesmente abandonando-se o fumo. Mais de 90% dos pacientes com câncer do pulmão são fumantes, incluindo aí aqueles não fumantes, mas expostos continuadamente à fumaça do tabaco os fumantes passivos. O papel da exposição passiva à fumaça do tabaco hoje já está estabelecido na literatura especializada mundial. Outras causas responsabilizadas pelo aparecimento dessa neoplasia são: fatores genéticos, a poluição atmosférica e a exposição às radiações ionizantes, ao asbesto e a outras fibras minerais, à sílica, ao cromo, ao níquel, ao arsênico, aos hidrocarbonetos policíclicos. Entretanto, estes são responsáveis por menos de 10% dos casos. O câncer de pulmão é uma doença incomum em quem não fuma. É a neoplasia com relação causa-efeito mais bem estabelecida: praticamente só quem fuma tem câncer de pulmão e, portanto, o melhor tratamento para esta doença é a sua prevenção. Por isso a luta anti-tabágica deve ser uma responsabilidade continuada entre todos os profissionais da área da saúde. 1 Pneumologista do Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde; Pneumologista do Centro Médico Sorocaba, Rio de Janeiro; Diretor de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia gestão 2000/02.
3 - Quais são os tipos histológicos mais comuns do câncer do pulmão? Noventa a 95% dos tumores pulmonares são representados pelos carcinomas broncogênicos: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e carcinoma de grandes células. Adenocarcinoma Constitui o câncer do pulmão mais comum em mulheres e homens. Com freqüência manifestase na forma de massa periférica. Seus aspectos microscópicos característicos incluem formação glandular, geralmente com produção de mucina. Carcinoma de células escamosas Exibe a maior correlação observada com o tabagismo. Esses tumores surgem, em sua maioria, no hilo ou próximo a ele. Geralmente origina-se em um brônquio central, tem crescimento endobrônquico e, por isso, pode apresentar sintomas clínicos locais, tais como tosse e hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos regionais e, em torno de dez por cento dos casos, apresenta-se com cavitação. Microscopicamente variam desde neoplasias ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplásicos com diferenciação ceratinizante apenas focal. Carcinoma de pequenas células É o mais maligno dos cânceres pulmonares e, em geral, manifesta-se na forma de tumor central e hilar e tende a estenosar os brônquios por compressão extrínseca. Está fortemente associado ao hábito de fumar. Os aspectos microscópicos incluem a presença de pequenas células semelhantes aos grãos de aveia, com pequena quantidade de citoplasma, sem diferenciação escamosa ou glandular e com grânulos neurossecretores. O carcinoma escamoso e o de pequenas células, por serem centrais, são geralmente acessíveis à broncoscopia. Carcinoma de grandes células Provavelmente representa carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas pouco diferenciados, em certas ocasiões com elementos histológicos peculiares: células gigantes, células claras, células fusiformes. 4 - Quais as manifestações clínicas mais comuns do câncer do pulmão? As manifestações clínicas do câncer do pulmão resultam de um desses três processos: crescimento local do tumor; metástases intratorácicas ou à distância; síndromes paraneoplásicas. 5 - Quais as manifestações clínicas mais comuns resultantes do crescimento local do tumor? As manifestações clínicas do câncer do pulmão estão relacionadas com o crescimento do tumor primário e com a disseminação loco-regional do tumor. 6 - Quais são as manifestações clínicas relacionadas ao crescimento do tumor primário? As lesões endobrônquicas podem determinar tosse, hemoptise, dispnéia e sibilo. A tosse, seca ou produtiva, é o sintoma mais comum associado ao câncer do pulmão, presente em até 75% dos casos. Ela pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho dentro do brônquio ou pode ser secundária à ulceração da mucosa. É um sintoma comum em todo paciente com câncer do pulmão de qualquer localização; entretanto é mais comumente observada nos portadores de tumores centrais. A hemoptise está presente em um terço dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda hemoptise em indivíduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de tórax e
broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etária resultam do câncer do pulmão. A dispnéia usualmente é causada pela obstrução de um brônquio principal ou da traquéia pelo tumor. Os tumores periféricos somente causam dispnéia quando são suficientemente grandes para interferir na função pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou como conseqüência de extensa linfangite carcinomatosa. O sibilo é causado pelo estreitamento de um grande brônquio, pela obstrução tumoral ou pela compressão extrínseca, e tem significado quando é unilateral, localizado e de origem recente. O estridor é produzido pela obstrução quase total do brônquio principal ou da traquéia, em sua porção inferior e, geralmente, é pouco valorizado. Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como manifestações secundárias à pneumonia obstrutiva ou à atelectasia. O abscesso do pulmão resultante da necrose tumoral também pode ser responsável pela febre. 7 - Quais são as manifestações clínicas relacionadas à disseminação loco-regional do tumor? A disseminação intratorácica do câncer do pulmão, tanto por extensão direta quanto pela linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles são secundários ao envolvimento do nervo frênico (paralisia diafragmática) ou do nervo laríngeo recorrente (rouquidão); do plexo braquial (dor no ombro); dos grandes vasos (veia cava superior síndrome da veia cava superior); de outras estruturas tais como esôfago (disfagia); pericárdio (derrame pericárdico); coração (arritmias), duto torácico (quilotórax); gânglio estrelado (síndrome de Horner). Sintomas decorrentes de linfoadenomegalia mediastinal, como opressão retroesternal e dor torácica, não são freqüentes, a menos que seja volumosa e comprima o esôfago, a veia cava superior. Os locais mais comuns onde encontramos linfonodos visíveis ou palpáveis são as fossas supra-claviculares. Elas estão envolvidas em, aproximadamente, 15% a 20% dos pacientes com câncer do pulmão, desde o início ou durante o curso da doença. Os linfonodos escalenos estão envolvidos menos comumente, mas com freqüência estão comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos, esses achados contra-indicam o tratamento cirúrgico do paciente. Os tumores periféricos podem invadir a pleura, o que ocorre em cerca de 8% a 15% dos casos, podendo causar tosse seca e dispnéia, ou a parede torácica, causando dor. 8 - O que é o tumor de Pancoast e a Síndrome de Horner? Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no ápice dos lobos superiores, junto ao plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados à infiltração neoplásica das raízes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torácicos. São freqüentes: dor, alteração na temperatura cutânea e atrofia muscular do ombro e das porções do membro superior secundária ao comprometimento nervoso. No câncer do pulmão, a incidência da síndrome e de seus sintomas é de, aproximadamente, 4% e é comum o atraso no diagnóstico em até um ano, desde o início das queixas dos pacientes. A maioria dos tumores de Pancoast é do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente produz metástases a distância. O tumor pode invadir a pleura e a parede torácica, destruindo a primeira e a segunda costelas, causando intensa dor. Pode também invadir e destruir o corpo vertebral. Nesses casos, devido ao acometimento da cadeia simpática e do gânglio estrelado, é comum o aparecimento da síndrome de Horner, que se caracteriza por: enoftalmia unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior. 9 - O que é a síndrome da veia cava superior (SVCS)? A obstrução da veia cava superior é um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes causada por uma neoplasia maligna intratorácica. Essas podem ser, em até 90% dos casos, o câncer do pulmão, os linfomas ou os tumores mediastinais primários ou metastáticos. O câncer do pulmão é o responsável por 46% a 75% de todos os casos da SVCS. Ela é secundária à compressão, à invasão da veia cava superior e, ocasionalmente, à formação de um trombo
endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam edema e pletora facial, do pescoço e das pálpebras, além da dilatação das veias do pescoço, do ombro, da parede anterior do tórax e dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face é comum. Outros sintomas associados a ela são cefaléia, tonteira, vertigem, visão borrada, tosse, síncope, dispnéia, dor torácica, e disfagia. A associação da SVCS com a obstrução das vias aéreas superiores e com sinais de edema cerebral é sinal de mau prognóstico. Entre as neoplasias pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS é o carcinoma indiferenciado de pequenas células, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso. 10 - A paralisia do nervo laríngeo recorrente e do frênico são comuns no câncer de pulmão? A rouquidão, secundária à paralisia do nervo laríngeo, e a paralisia diafragmática, secundária à paralisia do nervo frênico são incomuns 5% e 1% respectivamente -, mas aparecem, com freqüência, nas fases tardias da doença. A rouquidão é secundária à compressão ou à invasão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor e é encontrada associada, mais comumente, aos tumores do lobo superior esquerdo. A neoplasia do pulmão também pode comprometer o nervo frênico. A radiografia do tórax mostra a elevação da hemicúpula diafragmática afetada e a fluoroscopia pode demonstrar a movimentação paradoxal do músculo durante a inspiração e a expiração. A paralisia diafragmática pode contribuir para a dispnéia do paciente com tumor do pulmão. 11 - As neoplasias pulmonares podem envolver a parede torácica? A dor torácica é comum nos pacientes com tumores do pulmão e mais da metade deles desenvolvem este sintoma durante o curso de sua doença. Ela é geralmente surda, intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas e, em geral, manifesta do mesmo lado do tumor, sem relação com a respiração ou com a tosse. Quando a dor é intensa, persistente, bem localizada, ventilatório-dependente e piora com a tosse, ela está comumente relacionada à invasão neoplásica da pleura parietal e/ou da parede torácica com erosão dos arcos costais. A dor no ombro pode ser secundária ao tumor de Pancoast ou referida, devido a um tumor do lobo inferior que invade a porção central do diafragma inervado pelo frênico. A dor torácica, usualmente associada à tosse e à dispnéia, pode ainda ser associada à compressão neoplásica da artéria pulmonar. 12 - O derrame pleural é freqüente no câncer do pulmão? O derrame pleural no paciente com câncer do pulmão ocorre em aproximadamente 8-15% dos casos e é assintomático em 25% das vezes. Está associado a mau prognóstico. Geralmente é conseqüência da invasão neoplásica da pleura visceral e tem por característica ser hemorrágico. Pode, porém, estar associado a obstrução linfática. As principais queixas a ele relacionadas são: dispnéia, dor torácica e tosse. Como interfere diretamente com o estadiamento, a definição de malignidade no líquido é obrigatória. A toracocentese com biópsia pleural deve ser o método de escolha para a definição da natureza do derrame pleural. Este procedimento define a etiologia do derrame pleural em aproximadamente 80% dos casos. Maiores detalhes sobre o derrame pleural neoplásico são descritos no capítulo sobre derrame pleural, na seção temas em pneumologia. 13 - O derrame pericárdico é freqüente no câncer do pulmão? As metástases para o coração e para o pericárdio ocorrem por migração linfática retrógrada das células tumorais. Outras vias para o implante das células neoplásicas nesses locais incluem a disseminação hematogênica e a invasão tumoral direta. O derrame pericárdico está presente em 15% dos casos e duas das suas mais graves complicações são a arritmia taquicardia sinusal ou fibrilação atrial e o tamponamento cardíaco. O derrame pericárdio, que causa o tamponamento, é resultante de pericardite carcinomatosa e coloca em risco a vida do paciente. 14 - As metástases à distância são comuns nos pacientes com câncer de pulmão? Quais são os sítios mais comuns? A freqüência das metástases extratorácicas varia de acordo com o tipo celular e a diferenciação histológica do tumor: é maior no carcinoma indiferenciado de pequenas células e
no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminação hematogênica do câncer do pulmão se faz mais freqüentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os ossos, para o fígado e para as adrenais, nesta ordem. 15 - Quais são as características das metástases para o sistema nervoso central (SNC)? Os compartimentos anatômicos do cérebro mais comumente envolvidos pelas metástases são a calota craniana, as leptomeninges e o parênquima cerebral. O câncer do pulmão é a neoplasia que mais produz metástases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes já as possuem no momento do diagnóstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso da sua doença. Aproximadamente 80% a 85% das metástases para o parênquima cerebral comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente são secundárias ao carcinoma indiferenciado de pequenas células, ao indiferenciado de grandes células, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem seqüencial. Os sinais e sintomas mais comuns são: cefaléia, náusea, vômito, alteração do nível de consciência, crise convulsiva, fraqueza e depressão. A cefaléia é o sintoma mais comum, está presente em 50% dos casos e, em geral, está associada a sinais e sintomas de hipertensão intracraniana: letargia, confusão mental e papiledema. Outra complicação das metástases para o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compressão medular ocorre em 3% dos pacientes com câncer do pulmão, sendo mais comum nos portadores do carcinoma indiferenciado de pequenas células. 16 - Quais são as características das metástases ósseas no câncer de pulmão? Metástases ósseas ocorrem em até 25% dos casos de câncer de pulmão e 80% delas se localizam no esqueleto axial. A coluna, a bacia, as costelas e os fêmures são os locais mais freqüentemente afetados. Os sinais e sintomas próprios do envolvimento ósseo são dor, fratura patológica, hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade. À radiografia as metástases para os ossos apresentam-se como lesões líticas. 17 - Quais são as características das metástases hepáticas no câncer de pulmão? As metástases para o fígado aparecem nos estágios mais avançados da doença, em 1% a 35% dos casos. O quadro clínico mais característico é de anorexia, dor epigástrica e hepatomegalia multinodular. A icterícia e a ascite são comuns. As enzimas hepáticas geralmente estão elevadas. 18 - Quais são as características das metástases para adrenais no câncer de pulmão? O comprometimento das adrenais varia de 2% a 21% e, na maioria das vezes, é assintomático. A tomografia computadorizada do abdome superior tem um bom rendimento na sua identificação e deve ser realizada de rotina em todo paciente com câncer do pulmão. 19 - O que são síndromes paraneoplásicas? As síndromes paraneoplásicas são manifestações patológicas, clínicas ou biológicas associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, mas que não se relacionam diretamente com o tumor principal. Estão ligadas a mecanismos hormonais, humorais, tóxicodegenerativos e dismetabólicos. Muitas são as síndromes paraneoplásicas associadas ao câncer do pulmão, sendo a mais comum delas a síndrome de Cushing. Outras menos freqüentes são a hipercalcemia não metastática e a síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético. As síndromes paraneoplásicas neurológicas são incomuns e estão presentes em menor de 5% dos pacientes com neoplasia pulmonar. A osteoartropatia hipertrófica é caracterizada por baqueteamento digital, proliferação periostal dos ossos longos e artrite. É uma das síndromes paraneoplásicas mais comuns associadas ao câncer do pulmão. Embora sua presença esteja associada à neoplasia pulmonar em mais de 80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, ela pode ser encontrada também associada a doenças não-neoplásicas, como processos pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idiopática, tuberculose, proteinose alveolar, pneumoconioses e fibrose cística.
20 - Qual o papel da radiografia do tórax no câncer do pulmão? A radiografia do tórax geralmente é o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar, devendo ser o primeiro exame a ser realizado em um paciente com esta hipótese diagnóstica. Apesar de sua importância, a radiografia de tórax realizada rotineiramente para o rastreamento do câncer do pulmão não tem valor. Para este fim, trabalhos recentes têm demonstrado que a tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose é de utilidade. 21 - Existem características radiológicas que sugiram quais os tipos histológicos do câncer do pulmão? A linfoadenomegalia mediastinal grosseira e a invasão mediastinal precoce são observadas com freqüência nos carcinomas indiferenciados de pequenas e grandes células. Volumosas massas hilares ou para-hilares são típicas do carcinoma indiferenciado de pequenas células, nos quais são vistas em 78% dos casos. O adenocarcinoma se apresenta como nódulo periférico em 72% dos casos, entretanto também podemos observar grandes massas hilares associadas a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria dos casos, o carcinoma indiferenciado de grandes células também se revela como um nódulo periférico e o carcinoma escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavação central em 22% dos casos. A tabela 1 mostra algumas correlações entre aspectos radiológicos e tipos histológicos.»» Tabela 1 Tabela 1. Correlações entre tipo histológico e apresentação radiográfica Células Adenocarcinoma Pequenas células Grandes células escamoso Massas volumosas (cavitação em 22% dos casos) Nódulo solitário (72% dos casos) Linfoadenomegalia mediastinal e massas hilares Massas hilares ou para hilares volumosas (78% dos casos) Invasão mediastinal precoce com linfoadenomegalia mediastinal grosseira Nódulo periférico (maioria dos casos) Invasão mediastinal precoce com linfoadenomegalia mediastinal grosseira 22 - Qual o papel da citologia do escarro no diagnóstico do câncer do pulmão? A citologia do escarro é um método não invasivo de muita utilidade na definição diagnóstica do câncer do pulmão. Seu rendimento depende da existência de expectoração, do tamanho e localização do tumor e da experiência do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores proximais está em torno de 80%. Para os tumores periféricos e menores do que 3 cm, seu rendimento é menor que 20%. Atualmente, devido a maior disponibilidade da broncofibroscopia, o exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se de um exame simples, não invasivo, de baixo custo e alto rendimento. 23 - Qual o papel da broncofibroscopia no diagnóstico e no estadiamento do câncer do pulmão? A broncofibroscopia é comumente utilizada para o diagnóstico e o estadiamento do câncer do pulmão. As alterações endoscopicamente visíveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas. A biópsia transbrônquica está indicada nas lesões submucosas e naquelas que causam compressão extrínseca. Nas lesões visíveis, seu rendimento fica em torno de 80%. As lesões periféricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da biópsia transbrônquica guiada pela fluoroscopia. O tamanho da lesão é um fator determinante do rendimento da broncofibroscopia: menor que 25% para as lesões menores que 2 cm; entre 60% e 70% para as lesões maiores que 2 cm; em torno de 80% para aquelas lesões maiores que 4 cm. A biópsia transbrônquica também é capaz de diagnosticar a linfagite carcinomatosa. Mais de 70% dos tumores pulmonares são de localização central e a combinação do lavado, do escovado e da biópsia brônquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnóstico em mais de 90% dos casos. Quando, ao invés de uma lesão endobrônquica, observamos a infiltração intramural pelo tumor, o rendimento diagnóstico cai para 55%. A biópsia transbrônquica por agulha aumenta esse resultado para 97%. Nas lesões periféricas, o rendimento diagnóstico desse procedimento é baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no esclarecimento diagnóstico quando se suspeita de carcinoma bronquíolo-alveolar.
Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode, ocasionalmente, identificar a presença de lesões sincrônicas, avaliar a extensão proximal do tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da punção aspirativa com agulha. Embora sua utilização continue sendo um desafio, a punção aspirativa transbrônquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares. 24 - Quando está indicada a punção aspirativa percutânea com agulha fina e qual o seu rendimento? A punção aspirativa percutânea com agulha fina é utilizada na abordagem diagnóstica das lesões pulmonares periféricas, nas lesões pleurais e nas da parede torácica. Pode ser orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade está em torno de 90%. O pneumotórax é sua principal complicação e ocorre em, aproximadamente, 30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral no trajeto da agulha é muito raro. A punção aspirativa com agulha fina, guiada pela fluoroscopia, também é útil no diagnóstico das metástases hepáticas, ósseas e adrenais. 25 - Qual o papel da mediastinoscopia e da mediastinotomia nos pacientes portadores de câncer do pulmão? A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior têm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnóstico do câncer do pulmão e, principalmente, para o estadiamento mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcança os linfonodos paratraqueais à direita e os subcarinais e, através da mediastinotomia anterior, pode-se biopsiar os linfonodos paratraqueais à esquerda, os supra-aórticos e os da janela aorto-pulmonar. A mediastinoscopia está indicada nos pacientes portadores de carcinoma do pulmão não pequenas células, candidatos à cirurgia, nos quais a tomografia computadorizada do tórax identificou, no mediastino, linfonodos maiores do que 1 cm no seu menor diâmetro. 26 - Como se dá o acometimento dos linfonodos no câncer do pulmão? Na maioria das vezes, o aumento dos linfonodos hilares ou mediastinais nos pacientes com câncer do pulmão se faz por disseminação linfática. O aumento dos linfonodos, por si só, pode causar sintomas como a compressão do esôfago, da veia cava superior, pressão retroesternal ou dor. Os linfonodos mais comumente vistos à inspeção ou palpados são os supraclaviculares, acometidos em 15-20% dos pacientes, em algum momento, no curso da doença. Na maioria dos casos, a presença desses linfonodos indica a irressecabilidade do tumor. 27 - A correlação entre o tamanho dos linfonodos mediastinais, observado na tomografia de tórax, e seu comprometimento neoplásico é sempre um problema. Como devemos nos posicionar frente a esta situação? Geralmente, o único sinal radiológico de comprometimento neoplásico do linfonodo mediastinal é o seu aumento de tamanho. Entretanto a dificuldade em se usar o tamanho como único critério de envolvimento neoplásico dos linfonodos é que muitas outras doenças não neoplásicas são capazes de produzir tal imagem: tuberculose, histoplasmose, pneumoconiose, sarcoidose ou a hiperplasia reacional a um processo inflamatório inespecífico. É sabido que, nos pacientes com câncer do pulmão, até 30% dos linfonodos mediastinais aumentados de tamanho estão livres de neoplasia. Por outro lado, o envolvimento microscópico pelo tumor pode estar presente em linfonodos mediastinais de tamanho normal. A conduta aceita, até o momento, é considerar como normal o linfonodo mediastinal com menos de 10 mm em seu menor eixo. Os pacientes com câncer do pulmão e com tomografia computadorizada do tórax mostrando linfonodos mediastinais maiores do que 10 mm no seu menor eixo devem ser estadiados por meio de mediastinoscopia cervical e/ou de mediastinotomia.
28 - Podemos confirmar a invasão do mediastino com tomografia computadorizada ou ressonância magnética? Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonância magnética que sugerem a invasão mediastinal pelo tumor. São eles: contato do tumor com o mediastino numa extensão > 3 cm; contato do tumor com a circunferência da aorta > 90º; perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino. Todos são sinais de irressecabilidade. A ressonância magnética é melhor do que a tomografia computadorizada na avaliação do comprometimento vascular. 29 - Como podemos avaliar a invasão tumoral da parede torácica? A princípio, a invasão da parede torácica não contra-indica a cirurgia, embora interfira no prognóstico dos pacientes. O diagnóstico da invasão da parede torácica pela tomografia computadorizada só será possível quando houver destruição óssea ou massa na parede. O simples contato do tumor com a pleura parietal não significa que ela esteja comprometida. A dor torácica contínua é o melhor sintoma que sugere a invasão da parede torácica pelo tumor. Mais recentemente, a ultra-sonografia tem se mostrado um bom método para avaliar o envolvimento da parede torácica pelo tumor, principalmente se pelo menos dois dos seguintes critérios estiverem presentes: evidente envolvimento pleural; extensão do tumor à parede; fixação do tumor durante a respiração. 30 - Quais pesquisas de metástases devem ser feitas rotineiramente em pacientes com câncer do pulmão? Quais métodos são empregados nesta primeira pesquisa? Quais métodos devem ser utilizados após esta primeira avaliação? A conduta estabelecida atualmente para a investigação de metástases à distância em pacientes com câncer do pulmão é a seguinte: A investigação de rotina dos doentes assintomáticos limita-se à solicitação de hemograma, eletrólitos, cálcio, fosfatase alcalina e gama GT. A cintilografia óssea e/ou radiografia estão indicadas nos pacientes que tenham dor óssea e/ou fosfatase alcalina elevada. A ultra-sonografia hepática está indicada nos pacientes com gama GT elevada. A tomografia de crânio e/ou ressonância magnética do crânio estão indicadas para aqueles pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de metástase cerebral. No paciente com câncer do pulmão, no momento em que se realiza a tomografia do tórax, deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome é uma conduta simples para se avaliar o fígado e as adrenais. As adrenais com mais de 3 cm devem ser exploradas com punção aspirativa com agulha fina. 31 - Como definir o nódulo pulmonar solitário e qual a conduta a ser adotada frente ao mesmo? Nódulo pulmonar é definido como uma opacidade pulmonar com diâmetro menor ou igual a 3 cm (acima de 3 cm a imagem é considerada massa) e completamente circundada por tecido pulmonar. Na maioria das vezes o paciente é assintomático, sendo o nódulo um achado radiográfico. Mais informações estão disponíveis no capítulo específico sobre nódulo pulmonar. 32 - Como deve ser estadiado o câncer do pulmão? Estadiamento é a avaliação da extensão da doença neoplásica de um paciente, permitindo seu agrupamento com outros pacientes com extensão de doença semelhante e objetivando uniformizar os tratamentos e facilitar a análise de dados epidemiológicos. Baseia-se na avaliação do tamanho, da localização e do grau de invasão do tumor primário, bem como na identificação da possível presença de doença loco-regional ou metastática. O atual sistema de estadiamento do câncer do pulmão se baseia naquele proposto por Denoix, em 1946, em que se avalia o tumor (T), os linfonodos (N) e a presença ou não de metástases a distância (M). As