HEPATITES VIRAIS SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 2 EPIDEMIOLOGIA... 2 3 QUADRO CLÍNICO... 4 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL... 4 5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL... 5 6 ABORDAGEM SINDRÔMICA... 7 6.1 Hepatites virais agudas... 7 6.2 Hepatites Virais Crônicas... 9 REFERÊNCIAS... 11 1
1 INTRODUÇÃO As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características clínicas e laboratoriais semelhantes, mas que diferem quanto ao perfil epidemiológico. Cinco tipos diferentes de vírus estão identificados até o momento como causadores de hepatites: A, B, C, D e E. As hepatites virais têm grande importância epidemiológica e clínica, seja pelo número de indivíduos atingidos e por sua alta transmissibilidade, seja pelas complicações potencialmente graves das formas agudas e crônicas. 2 EPIDEMIOLOGIA A distribuição das hepatites virais é universal, apesar de padrões diversos em diferentes países e em diferentes regiões e cidades de um mesmo país. No Brasil, observa-se grande variação regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos. A hepatite A apresenta distribuição mundial. A principal via de contágio é a fecal-oral; por contato inter-humano ou através de água e alimentos contaminados. A estabilidade do vírus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vírus eliminados nas fezes dos indivíduos infectados contribuem para a sua transmissão. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do período de incubação. A disseminação está relacionada com o nível sócio-econômico da população, existindo variações regionais de endemicidade de acordo com as condições de saneamento básico e o nível socioeconômico da população. Em regiões menos desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em idades precoces, com predomínio de formas subclínicas ou anictéricas. Já em regiões mais desenvolvidas, a doença é mais frequente entre adolescentes e adultos jovens, faixa etária nas quais as formas sintomáticas são mais frequentes. A doença é autolimitada e de caráter benigno. Cerca de 1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante. Este percentual é maior acima dos 65 anos. A hepatite A tem periodo de incubação médio de 30 dias e não apresenta formas crônicas. A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual. A transmissão vertical (materno-infantil) também é causa frequente de disseminação do HBV, principalmente em regiões, onde a prevalência do HBV é 8% na população em geral. De maneira semelhante às outras hepatites, 2
as infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas. Apenas 30% dos indivíduos apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5-10% dos indivíduos infectados na vida adulta cronificam. Caso a infecção ocorra durante a gestação, parto ou amamentação, a chance de cronificação é 85-90% e a manifestação da hepatopatia crônica bem mais precoce. Cerca de metade dos casos crônicos evoluem para cirrose e carcinoma hepatocelular. O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989, mas os exames para sua detecção só se tornaram disponíveis a partir de 1992. O HCV era o principal agente etiológico da hepatite crônica não-a não-b. Sua transmissão ocorre principalmente por via parenteral. Estudos epidemiológicos não conseguiram indentifcar a via de infecção em 10-20% dos casos avaliados. São consideradas populações de risco acrescido para a infecção pelo HCV por via parenteral: indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas injetáveis, usuários de cocaína cheirada, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposição percutânea. A transmissão sexual é menos frequente e ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco. A transmissão de mãe para filho (vertical) é bem menos frequente que na hepatite B e ocorre principalmente em gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV. A cronificação ocorre 75-85% dos casos, sendo que um terço deles evolui para formas graves no período de 20 anos. O restante dos pacientes evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. A hepatite D ou delta é causada pelo vírus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infecção assintomática, sintomática ou com formas graves de hepatite. O HDV é um vírus RNA, satélite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicação. A hepatite delta crônica é a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e Brasil (Amazônia ocidental). Devido a sua dependência funcional do HBV, o HDV tem mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV. O vírus da hepatite E (HEV) é o vírus causador de hepatites mais novo, foi identificado em 1990. Assim como a hepatite A, sua via de transmissão é fecal-oral. A transmissão interpessoal não é comum. O HEV é endêmico apenas em países da África e Ásia. Existem relatos de casos esporádicos no Brasil, mas não ocorreu a 3
fixação do vírus no país. A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas graves principalmente em gestantes. A hepatite E não apresenta formas crônicas. 3 QUADRO CLÍNICO A maior parte dos casos de hepatites virais é assintomático ou apresenta quadros oligossintomáticos inespecíficos de fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e/ou adinamia. A febre não é frequente. O quadro clássico de doença aguda caracteriza-se por icterícia, colúria e hipocolia fecal, cuja intensidade varia de acordo com o grau de colestase. Pode-se observar hepatomegalia, geralmente discreta, dolorosa, associada ou não a esplenomegalia, que geralmente é discreta. A hepatite crônica é assintomática ou oligossintomática na grande maioria dos casos. De modo geral, as manifestações clínicas aparecem apenas em fases avançadas da doença hepática. Muitas vezes o diagnóstico é feito ao acaso, a partir de alterações esporádicas de exames de avaliação de rotina ou da triagem em bancos de sangue. Outras vezes, o diagnóstico é feito na primeira manifestação de insuficiência hepática e cirrose, sendo a ascite descompensada ou o hepatocarcinoma as apresentações clínicas mais comuns nesses casos. Não existem manifestações clínicas ou padrões de evolução patognomônicos dos diferentes agentes, seja nos casos agudos ou crônicos. O diagnóstico etiológico só é possível por meio de exames laboratoriais específicos. TABELA 1. Características clínicas das hepatites virais Vírus Período de incubação Forma ictérica Cronificação HAV 15 a 50 dias (média de 30 dias) 5-10% < 6 anos 70-80% em adultos Não Cronifica HBV 15 dias a seis meses 30% 90% em recém-nascidos 5-10% 5 anos HCV varia de 3 a 20 semanas (média de 7 semanas) 18-26% 75-85% 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenças que também apresentam manifestações clínicas semelhantes, principalmente a icterícia, sejam elas infecciosas ou não. Algumas doenças que devem ser lembradas no diagnóstico diferencial das hepatites virais estão listadas na Quadro 1. 4
QUADRO 1. Diagnóstico diferencial das hepatites virais Doenças não infecciosas Doenças infecciosas Anemias hemolíticas Citomegalovírus Câncer de cabeça de pâncreas Dengue Colangites Herpes simples Colelitíase/colecistite Malária Colestase reacional Mononucleose infecciosa Hepatite medicamentosa (paracetamol, rifampicina, isoniazida) Leishmaniose visceral (formas graves) Hepatite tóxica (álcool, solventes químicos) Leptospirose Neoplasia metastática do fígado Ricketsiose Síndrome de Gilbert Septicemia 5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato aminotransferase (AST ou TGO) são marcadores sensíveis de lesão do parênquima hepático, porém não são específicas para hepatite viral e podem estar elevadas também em outros quadros, como hepatites medicamentosas. A elevação da ALT geralmente é maior do que a da AST nas hepatites virais e já é encontrada durante o período prodrômico. Níveis mais elevados de ALT não guardam correlação direta com a gravidade da doença. As aminotransferases, na fase mais intensa da doença, podem elevar-se 10 vezes acima do limite superior da normalidade. Nas formas sintomáticas, observa-se elevação variável das bilirrubinas. O padrão mais frequente é de hiperbilirrubinemia direta (predomínio de bilirrubina conjugada), devido ao predomínio de colestase secundária ao processo inflamatório. A hiperbilirrubinemia indireta (predomínio de bilirrubina não conjugada) não é comum e pode indicar hepatite fulminante. Também são encontradas outras alterações inespecíficas, como elevação da fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitária. Assim como no quadro clínico, não existem padrões característicos de alterações de enzimas hepáticas que permitam identificar o agente etiológico, sendo necessário utilizar exames sorológicos e/ou de biologia molecular para identifiação do vírus causador da hepatite. 5
QUADRO 2. Exames específicos Marcador Hepatite A Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG ou total Hepatite B HBsAg Anti-HBc IgM ou HBcAc IgM Anti-HBc IgG ou total ou HBcAc IgG HBeAg HBV-DNA quantitativo Anti-HBe Anti-HBs ou HBsAc Hepatite C Anti-HCV HCV-RNA qualitativo ou quantitativo Hepatite Delta Anti-delta IgM Anti-delta IgG Hepatite E Anti-HEV IgM Anti-HEV IgG ou total Significado Marcador de infecção recente pelo HAV Marcador de infecção passada pelo HAV. Significa imunidade É o primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a níveis indetectáveis rapidamente É marcador de infecção recente, encontrado no soro até 6 meses após a infecção. Na infecção crônica, pode estar presente enquanto ocorrer replicação viral É marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas. Representa contato prévio com o vírus É marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. Utilizado para avaliar a indicação de tratamento após a confirmação da hepatite B crônica. Está ausente nos casos de mutação pré-core Exame de biologia molecular, detecta o material genético do HBV (DNA). Está indicado principalmente na confirmação da replicação viral em casos de suspeita de mutação pré-core (HBeAg negativo com aminotransferases persistentemente elevadas) Surge após o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas Indica contato prévio com o HCV, mas não define se recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica documentada. A infecção crônica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa ou quantitativa de HCV-RNA Exame de biologia molecular, detecta o material genético do HCV (RNA). Está indicado para confirmar a infecção crônica pelo HCV, no monitoramento do tratamento e no controle de cura Anticorpo indicativo de infecção recente pelo HDV. Está indicado para o diagnóstico e para monitorizar os pacientes submetidos a tratamento. Constituem os marcadores mais estáveis e são detectados antes que o anti-delta IgG Este anticorpo é marcador de infecção passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. É um anticorpo instável Marcador de infecção recente pelo HEV Marcador de infecção passada pelo HEV. Significa imunidade 6
6 ABORDAGEM SINDRÔMICA 6.1 Hepatites virais agudas Deve-se suspeitar de hepatite viral aguda sempre que o paciente apresentar quadro de icterícia aguda associada a colúria e/ou elevação das aminotransferases 3 vezes o limite superior da normalidade. A anamnese detalhada pode orientar o diagnóstico etiológico. É importante avaliar o contato recente com águas naturais e viagens para locais com baixas condições de saneamento, incluindo cidades litorâneas de veraneio (hepatite do verão ou das férias), que sugerem risco aumentado para hepatite A. Prática sexual de risco (sem preservativo) ou contato sexual com pessoa sabidamente portadora de hepatite crônica, que sugerem maior risco de hepatite B, apesar de não ser possível descartar a hepatite C. O uso de drogas injetáveis ou cheiradas, indicam maior risco de hepatite C. A transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993 é o único fator de risco exclusivo da hepatite C. Caso não seja possível identificar fatores de risco específicos, ou o paciente tenha múltiplos fatores de risco, deve-se solicitar todos os marcadores sorológicos de hepatites virais agudas (Figura 1). Deve-se sempre considerar a possibilidade de hepatite A, principalmente em adolescentes e adultos jovens. Em casos de surtos deve-se pesquisar inicialmente a hepatite A e caso os exames sejam negativos, pesquisar-se hepatite E, apesar de rara no Brasil. Em pacientes provenientes da Amazônia Ocidental, deve-se estar a atento à possibilidade de hepatite delta. Nos casos de exposição recente, menos de 4 semanas, em pacientes assintomáticos e com exames sorológicos negativos, deve-se avaliar possibilidade do paciente ainda estar na janela imunológica. Nesses casos, recomenda-se a repetição dos exames em 2 a 4 semanas. Caso seja confirmado o diagnóstico de hepatite B aguda, o paciente deve ser acompanhado por 6 meses para confirmação da cura ou cronificação da doença. Nos casos de hepatite C aguda, o paciente deve ser acompanhado por período de 4 meses. Caso o HCV-RNA permaneça positivo, deve-se avaliar a possibilidade de tratamento do paciente. 7
Figura 1. Fluxograma diagnóstico de hepatites virais agudas Fonte: do autor 8
6.2 Hepatites Virais Crônicas Não existe um quadro clínico sugestivo de hepatite crônica. Geralmente, o diagnóstico é feito durante a investigação etiológica de pacientes com cirrose e/ou insuficiência hepática, em casos de aumento de aminotrasferases em exames de rotina e nos casos de sorologia positiva em doadores de sangue. Em todos os casos de cirrose e/ou insuficiência hepática é muito importante a pesquisa de hepatite viral, pois trata-se de uma causa potencialmente tratável que pode interferir no prognóstico geral da doença (Figura 2). A hepatite B crônica é definida pela persistência do HBsAg (+) por período igual ou superior a 6 meses. Caso o paciente apresente risco claro de infecção pelo HBV, sinais de acometimento hepático crônico e anti-hbc total (+), pode-se considerá-lo como portador de hepatite B crônica. Na hepatite C crônica, a definição de hepatite crônica não é tão bem estabelecida como na hepatite B, mas há tendência de se considerar crônico o paciente que permanece com HCV-RNA (+) por período de 6 meses. Nos casos de hepatite C aguda com HCV-RNA (+) por período de 4 meses, deve-se avaliar a possibilidade de tratamento antes de considerar a hepatite como crônica. 9
Figura 2. Fluxograma diagnóstico de hepatites virais crônicas Fonte: do autor 10
REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 2. Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. 3. Dienstag J. Chronic viral hepatitis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th ed. Philadelphia:Elsevier, 2005. 4. Focaccia R, Silva LC, Carrilho FJ, et al. Hepatites Virais. In: Focaccia R. Tratado de Infectologia. 3ª ed. São Paulo: Atheneu Editora, 2005. 11