1 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA BILATERAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS Resumo Ingria Andrade Pereira 1 ingriandrade@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila A Artroplastia Total de Quadril em crianças com displasia coxo-femural exige uma abordagem fisioterapêutica minuciosa. O quadril é a articulação mais móvel do corpo humano, possui uma complexa arquitetura que envolve alguns ossos e vários músculos, tendões e ligamentos. Vários fatores contribuem para instabilidade articular do quadril, subluxação, luxação e até artrose articular: a posição intra-uterina fetal, questões hormonais, sexo da criança, predisposição genética que influem em displasia articular do quadril. O procedimento cirúrgico que envolve a reparação articular é denominado Artroplastia Total do Quadril (ATQ), no qual o médico promove a substituição do componente femoral e componente acetabular. O pós-operatório imediato envolve processo inflamatório: Dor, edema e disfunção. Neste caso a fisioterapia através da cinesioterapia promove a resolução mais rápida e efetiva do processo inflamatório potencializando, dessa forma, a função do segmento, respeitando os limites de tempo e biologia da regeneração tecidual. Palavras-chave: Displasia, Artroplastia; Fisioterapia. 1. Introdução O crescimento normal do feto, e evidentemente do quadril, depende de fatores embriológicos, genéticos, hormonais e mecânicos. O crescimento anormal geralmente ocorre por influência exagerada de um ou mais desses fatores. A persistência da rotação externa, com o quadril fletido, na posição das nádegas sentada durante a gestação produz deformidades das partes moles e ósseas, em maior ou menor grau. Ao nascimento, três situações podem ser encontradas em decorrência disso: a displasia, isolada ou acomopanhada de instabilidade; instabilidade, acompanhada ou não de displasia; ou a luxação, que sempre vem acompanhada de displasia. Tais situações vão desde a simples instabilidade, que pode desaparecer nos três primeiro meses de vida, até a luxação, com inversão do limbo e interposição da cápsula articular, impedindo a redução. O crescimento pós natal sofre influência da extensão do quadril que irá ocorrer pela primeira vez e somente após o nascimento, provocando distensão das partes moles e alterações torcionais dos componentes ósseos. Ao mesmo tempo, ocorrem alterações na consistência e na viabilidade circulatória da cabeça femoral, influenciando também o crescimento da epífise femoral proximal. A etiologia dessa deformidade congênita é multifatorial envolvendo fatores do desenvolvimento e ambiental. O tratamento cirúrgico dessas deformidades permite a troca dos componentes articulares, favorecendo a funcionalidade dos indivíduos. Porém o pós-operatório leva ao processo inflamatório que se não estimulado a se resolucionar o mais rápido possível levará à rigidez articular e à diminuição da função locomotora do quadril em toda sua complexidade. As técnicas cinesioterapêuticas e os recursos termo terapêuticos são essenciais na potencialização da função do organismo e da melhora do quadro clínico geral. 1 Pós-graduando em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual 2 Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito e Saúde.
2 2. Embriologia FERNANDE E FERNANDES (2001) confirmam que os membros inferiores unem-se ao tronco mediante o cíngulo e apresenta três partes: coxa, perna e pé. A cintura pélvica é formada pelos ossos do quadril, que se juntam na frente da fífise púbica, e posteriormente se articulam com a parte superior do sacro. O osso do quadril ou ilíaco, compõe a maior parte da pelve. Ele liga o sacro ao fêmur, ou seja, o tronco ao membro inferior. É um asso de largo calibre, achatado e de forma irregular. Compõe-se de ílio, ísquio e púbis, que só serão fundidos no adulto para formar apenas um osso. Como todas as demais articulações, o quadril é o resultado de um elemento intermediário coxo-femural, cartilaginoso, que se inicia em uma fenda articular do embrião. Esse esboço, extremamente maleável, é o centro dos primeiros pontos de ossificação (diáfise femural, mílio, ísquio, e púbis), que concentram ao redor da articulação as cartilagens de crescimento, das quais dependem não só o comprimento ou o tamanho dos elementos ósseos, mas também a morfologia articular. Para DANGELO E FATTINI (2003), o componente femural, aumentado na sua extremidade superior, com um esboço de esfera cefálica, com o colo quase ausente, tem um maciço cartilaginoso de crescimento que isola os três centros de ossificação (cabeça femural, trocanter maior e tracanter menor) e uma grande cartilagem de conjugação, destinada ao crescimento da diáfise. Desenvolve-se do trocanter menor ao maior, cruzando a base do colo femoral. Mais tarde divide-se em três setores, sendo que o maior e mais ativo se converte na cartilagem subcapital. Quando do nascimento essas três cartilagens da mesma origem separam a diáfise do fêmur da epífise, futuro núcleo cefálico, e das apófises, futuros trocânteres maior e menor. Entretanto, nenhuma dessas estruturas é radiologicamente visível ao nascimento, pois seu núcleo secundário aparecerá somente mais tarde. Os mesmos autores ainda afirmam que é importante lembrar a estrutura, a origem e a evolução idêntica dessas três cartilagens de conjugação, sendo que, no final do crescimento, o período de fusão é quase o mesmo. O conjunto forma um maciço cartilaginoso compacto. O componente cotilóideo, extremamente original, já que é, formado por três núcleos primitivos (ílio, ísquio e púbis), é o primeiro a aparecer e tem o papel de indutor para a pelve e para o membro inferior. Ocorre uma convergência da três formações ósseas, que se afrontam igualmente e promovem trocas em suas cartilagens de crescimento para formar a cartilagem em Y. Sua posição centrada perfeitamente no fundo do acetábulo e sua morfologia em estrela de três pontas representam a condição essencial do crescimento concêntrico de uma cavidade que deve ser esférica e profunda. Segundo NORDIN e FRANKEL (2001), a alteração dessa zona provocará um acetábulo raso ou não esférico, que poderá expulsar o núcleo cefálico e provocar artrose. Para que a sua morfologia esteja definida, duas estruturas somam-se: O núcleo do teto prolonga-se até a borda posterior, podendo formar um verdadeiro núcleo da parede posterior; Por outro lado o limbo fibrocartilaginoso, intimamente unido ao núcleo secundário, do qual é impossível sua dissociação radiográfica ou macroscópica, forma o complexo anatômico que chamamos de labrum. Qualquer alteração de um afetará o outro, prejudicando a forma arredondada e circunferencial externa da cavidade, fator de retenção da cabeça. A adaptação entre o acetábulo e o fêmur deve ser recíproca completando os dois elementos. Orientados um ao outro devem ser completamente congruentes e concêntricos. Apesar do período de deflexão neonatal, que modifica em mais de 100º a orientação do fêmur, e apesar do período de carga e de marcha com apoio unipodal alternado, f êmur e pelve se adaptam aos seus crescimentos e moldam-se um ao outro. Os autores acima citados afirmam que a formação do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. Os diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares,
3 movimentos) são indispensáveis para a morfologia normal. Existem diversos fatores que influenciam o desenvolvimento normal ou patológico do quadril, sendo que os fatores genéticos são indiscutíveis. Os paéis das variações hormonais é evidente, sendo portanto, um possível fator genético. Em relação ao sexo, a menina está mais predisposta que o menino à displasia do desenvolvimento do quadril. Os fatores mecânicos intervêm muito antes do nascimento. A ação dos músculos e dos movimentos é essencial para o feto. A condição de gravidez e de parto, a apresentação do feto, a disposição entre o feto grande e a cavidade uterina insuficiente e a perda prematura de líquido amniótico são, dentre outros, elementos que modificam as pressões, ou seja, as ações recíprocas do fêmur sobre a pelve, podendo determinar a morfologia posterior. Após o nascimento e durante todo o primeiro ano de vida, os músculos periarticulares, o peso do corpo e outros fatores mecânicos e posturais somados podem interferir no desenvolvimento do acetábulo. Os fatores vasculares são imprescindíveis para o crescimento e a sobrevivência dos núcleos ósseos, do acetábulo e do fêmur. Sua falha leva a lesões que determinam deformidades articulares graves, com consequência por vezes de difícil solução. Os fatores metabólicos e hormonais não apresentam uma ação específica sobre o quadril, mas sua intervenção encontra-se ampliada por causa do volume dessa articulação e dos fatores mecânicos e vasculares que a condicionam. Ao nascer, a impregnação estrogênica de origem materna pode estabelecer a instabilidade do quadril, produzindo uma articulação luxável por distensão e frouxidão ligamentar. Ao final do crescimento, o fechamento da cartilagem de conjugação, depende da variação hormonal da puberdade, cartilagem esta que continua sendo o elemento essencial e determinante de todo o crescimento metafisário, pois fica interposta entre a diáfise e os núcleos de ossificação. Segundo WHITING E ZERNICKE (2001), três elementos interferem nesse processo: Cartilagem subcapital: Une o núcleo a metáfise, assegurando o comprimento do colo do fêmur e o crescimento de toda sua extremidade superior, representando 30% do comprimento definitivo do fêmur. Reage essencialmente às forças de pressão durante a carga e a contração muscular; Cartilagem de trocânter maior: do qual depende o maciço externo metafisário e determina o ângulo de variação. É solicitada pelas forças de tração dependentes, essencialmente, do glúteo médio. O enfraquecimento ou paralisação desse múculo estabilizador anteriormente citado desencadeia imediatamente o aparecimento do valgismo do colo femoral; A cartilagem em Y: tem sob sua responsabilidade o crescimento, a morfologia do acetábulo e 50% do crescimento da pelve. Ao nascer o acetábulo é muito imaturo, plano e insuficiente, circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula articular. 3. Anatomia da articulação coxo-femural Para que entenda-se o processo de displasia, correção cirúrgica, e tratamento fisioterapêutico, explanam-se a anatomia e cinesiologia articular coxo-femural. Para DANGELO e FATTINI (2003) as principais funções desta articulação são a sustentação do corpo, e a locomoção em geral. Os ossos do quadril que constituem a cintura pélvica se unem anteriormente na sínfise púbica e posteriormente articula-se com a parte superior do osso do sacro. O fêmur é o osso da coxa, articulando-se superiormente com o osso do quadril e inferiormente com a tíbia. Em razão das múltiplas funções o osso do quadril tem uma estrutura complexa e sua formação envolve três ossos isolados na infância: o ílio, o ísquio e o púbis. Estas três peças ósseas se unem na região onde necessita de maior sustentação de peso, no centro do acetábulo, fossa articular que recebe a cabeça do fêmur. Sendo assim, neste ponto que se dá a união do
4 esqueleto apendicular com o membro inferior e a cintura pélvica. Na maturidade ocorre a fusão das peças ósseas que outrora eram unidas por cartilagens. Ver fig. 1. Fonte: Anatomia de Netter, 2001 Fig.1 - Articulação do quadril Segundo HEBERT E XAVIER (2003) o quadril ou articulação femoral acetabular, é uma articulação bastante estável devido a sua arquitetura óssea, com ligamentos de espessura firme, músculos de tamanho expressivo que oferecem muita sustentabilidade. Atua na descarga de peso e na locomoção, que é significativamente favorecida por sua extensa amplitude de movimento. A classificação articular é enartrodial, ou seja multidirecional, sendo reforçada anteriormente, por uma cápsula ligamentar extremamente forte e densa. Anteriormente o ligamento ílio-femural tem um formato de Y, impede a hiperextensão do quadril. O ligamento redondo liga um nível profundo do acetábulo a uma depressão na cabeça do fêmur. Limitando levemente a adução. O ligamento pubofemural, localiza-se ânteromedial e inferiormente, e limita a extensão excessiva e a abdução. Posteriormente, o ligamento triangular isquiofemural estende-se do ísquio, abaixo dele, até a fossa tracantérica do fêmur e limita a rotação interna. Ver fig. 2.
5 Fonte: Anatomia de Netter, 2001 Fig.2 Ligamentos do quadril A cabeça do fêmur é um componente convexo da articulação do quadril. Por outro lado a cavidade do acetábulo adota uma orientação oblíqua, anterior, lateral e caudal. O formato da cabeça do fêmur varia de indivíduo pra indivíduo, oscilando desde apenas ligeiramente maior que uma hemiesfera verdadeira até quase dois terços de uma esfera. O colo do fêmur angula a cabeça, fazendo com que esteja orientada na direção medial, superior e anterior. O colo do fêmur possui uma bi-relação angular com o corpo do osso que é de extrema importância para mobilidade do quadril. Cada indivíduo possui um plano de angulação do fêmur. Essa medida se dá entre o espaço entre o colo e a diáfise no plano frontal. O ângulo de rotação é uma projeção do eixo longitudinal da cabeça do fêmur e os eixos tranversais dos côndilos. A estrutura interna do fêmur revela sistemas trabeculares. Considerando a cinemática da articulação do quadril, é útil observar esta estrutura como uma configuração circular-côncava estável, onde a cabeça do fêmur e o acetábulo podem mover-se em todas as direções. Ver fig. 3
6 Fonte: Anatomia de Netter, 2001 Fig. 3 Encaixe do quadril De acordo com FORNASARI (2001) a mobilidade do quadril ocorre em todos os três planos: Sagital (flexão-extensão, frontal (abdução-adução) e transversal (rotação interna e externa). O movimento maior é no plano sagital, onde o alcance da flexão é de 0º à aproximadamente 140º. Já o alcance da extensão é de 0º à 15º. O movimento de abdução é de 0º à 30º, ponderando que o movimento de adução é um pouco menor, de 0º a 25º. A rotação externa varia de 0 a 90º e a rotação interna de 0º à 70º quando a articulação do quadril é flexionada. Todos esses movimentos na superfície do quadril podem ser realizados graças ao deslizamento da cabeça femoral no acetábulo. O pivô da bola e da concavidade nos três planos ao redor do centro de rotação na cabeça femoral cria este deslizamento da cabeça do fêmur. Se houver uma incongruência, o deslizamento pode não ser paralelo ou tangencial à superfície da articulação, promovendo uma compressão e consequente desvio da cartilagem articular. Se isso ocorre a manobra de mobilidade de Reuleaux não pode ser executada com precisão. Localizar o centro de rotação da junta do quadril é essencial para a cirurgia protética, para que se restaure os braços de alavanca desta importante articulação. Pesquisas cinéticas confirmam que forças substanciais agem na juntura do quadril durante todas as atividades, fatores dinâmicos e estáticos. Estes são envolvidos na produção destas forças e precisam ser bem compreendidos. Durante o apoio em duas pernas, a linha de gravidade da parte superior do corpo passa posterior à sínfise pubiana, e, uma vez que a junta do quadril é estável, um apoio ereto estável pode ser alcançado sem contração de músculo pelo efeito estabilizador da cápsula da junta e dos ligamentos capsulares.
7 4. Etiologia e Artroplastia Total do Quadril (ATQ) MATOS (2011) confirma que a artroplastia do quadril melhora de maneira significativa a qualidade de vida dos pacientes submetidos a este procedimento, e que a mesma está indicada não só nos casos de displasia coxo-femoral, mas, em quase todos os acometimentos que colocam em risco as funções biomecânicas da articulação do quadrl. Para HALL e BRODY (2007) o quadril é uma das articulações que pode sofrer as consequências de uma má posição intra-uterina. A luxação displásica do quadril é produzida pelo deslocamento prolongado da cabeça femoral em relação ao acetábulo. Na maioria dos casos, entretanto, na hora do nascimento o quadril é apenas luxável, isto é, ele não está luxado, mas ao se aliarem a frouxidão ligamentar e capsular e a má posição intra-uterina forçada, é possível ser subluxado e até luxado. Ver fig. 4 Fonte: http://milagadelha.blogspot.com.br/2009/11/displasia-do-desenvolvimento-doquadril.html Fig. 4 Displasia coxo-femoral Ainda segundo os mesmos autores as estruturas ósseas podem permanecer normalmente formadas, porém o ângulo acetabular pode estar aumentado, determinando uma displasia. Os quadris instáveis, quando acompanhados de displasia do teto acetabular, tendem a evoluir para a luxação. Em casos mais graves, a criança pode nascer com um ou com dois quadris francamente luxados, luxação esta que ocorre intra-uterinamente e por longo tempo desde os primeiros meses de gravidez É uma luxação alta: um quadril pouco flexível e de difícil redução. Nesses casos percebe-se uma luxação teratológica, que por vezes, vem acompanhando uma síndrome com outras malformações. Já ocorreram alterações secundárias no acetábulo, na cápsula articular, na cabeça e no colo femorais, assim com retrações musculares. Para BORGES e Moura et. al (2005) as meninas tem uma incidência significativamente maior em relação aos meninos, numa proporção de 8:1. Isso se deve a uma maior frouxidão ligamentar que as acompanha, além de outros fatores hormonais, até agora não bem relacionados. A apresentação pélvica na hora do parto aumenta a probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no lactente a termo. Nessa posição, o fêmur do feto em flexão e rotação
externa pode ser forçado para fora do acetábulo, o que predispõe a criança a nascer com o quadril displásico, instável ou luxado. De acordo com os mesmos autores o quadril esquerdo costuma ser o mais gravemente acometido nos casos bilaterais, sendo que as vezes ele está luxado e o direito é normal ou instável, mas, geralmente, é displásico. Isso acontece pela interação entre a posição fetal e a compressão extra-uterina. Nessa posição, a coxa esquerda é mantida de encontro a coluna lombar materna, o que faz com que haja uma maior probabilidade de se manter mais tempo aduzida, tornando-se luxada. Há também uma incidência familiar que não pode ser esquecida. HEBERT e XAVIER (2003) dizem que o teste precoce para diagnosticar a luxação congênita do quadril denomina-se manobra de Ortolani (médico pediatra criador). Outra manobra que permite diferenciar uma luxação de uma instabilidade denomina-se Barlow que também foi um criador da técnica. Entretanto a par dos conhecimentos atuais dessa patologia, começaram a surgir muitas dúvidas e dificuldades na interpretação destes dois testes. O mesmo acontece com a avaliação radiográfica, devido a necessidade de obter-se a maior precisão possível no momento da avaliação. A literatura está repleta de estudos sobre luxação do quadril do recém nascido que mostram, no papel, a ausência de dificuldade em distinguir um quadril instável de um luxado. Isso, isoladamente, não resolve o problema, pois os programas de prevenção, através dos protocolos utilizados para o diagnóstico precoce de luxação do quadril e instabilidade, tem-se tornado inadequados e ineficientes nos casos de displasia isolados, sem instabilidade ou luxação. Esses casos podem passar desapercebidos a realização do primeiro exame. Recomenda-se, nos locais de treinamento o uso de manequins feitos especialmente para aulas práticas das manobras de Ortolani e Barlow, evitando-se assim, a manipulação excessiva do recém nascido no berçário durante o treinamento de ortopedistas e pediatras. Sabe-se que o termo luxação congênita do quadril era utilizado apenas como termo amplo, porque o diagnóstico e o tratamento, nesse caso, diferem muito daqueles casos em que tem-se apenas na instabilidade do quadril, com ou sem displasia do acetábulo. Na luxação, ocorre a perda total do contato articular entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Na subluxação essa perda é apenas parcial. Ambos os casos vêm acompanhados de maior ou menor displasia do acetábulo. Na instabilidade o quadril está contido e reduzido, mas frouxo, instável e luxável, em decorrência da frouxidão capsular e ligamentar. Pode vir acompanhado ou não pela displasia do acetábulo. De acordo com WHITING e ZERNICKE (2001), na displasia, ocorrem alterações morfológicas no acetábulo, como o aumento do ângulo acetabular, que favorece a má evolução de um quadril instável ou piora o prognóstico de um quadril luxado. Pode ocorrer isolada, sem instabilidade ou luxação, o que torna possível o seu diagnóstico clínico precoce, a não ser pelo diagnóstico por imagem ou ecografia. Quando a displasia vem acompanhada de instabilidade ou luxação, essas situações são diagnosticadas pela manobra de Barlow e Ortolani e exames radiográficos. Bertol e Monteggia (1990) explanam que o diagnóstico de displasia isolada as vezes é feito tardiamente, quando sua evolução, em vez de tomar o rumo da resolução espontânea, evolui para subluxação, que mais tarde é diagnosticada pela limitação da abdução ou, ainda mais tarde, quando da deambulação da criança com o quadril luxado. Há também casos de diagnóstico ainda mais tardio, aparecendo sobre a forma de uma artrose coxo-femoral no adulto. Alguns autores não acreditam na possibilidade de uma displasia isolada, mas nela acompanhada de uma instabilidade ou luxação. Porém o que acha-se mais coerente é que os casos de luxação e subluxação vem acompanhados na maioria das vezes de uma maior ou menor displasia, embora muitos casos de displasia não venham acompanhados de displasia acetabular. 8
9 Aqueles que são acompanhados pela displasia do acetábulo tem esse resultado apenas pelo diagnóstico realizado através de exame radiográfico, e passam ater um prognóstico menos animador. Conforme Barlow, 60% dos casos de instabilidade se estabilizam na primeira semana, e 90% até o terceiro mês de vida. Os outros 10% tendem a evoluir para luxação ou subluxação. Observa-se que essa porcentagem menor vem acompanhada de displasia e de um ângulo acetabular aumentado que favorece a perda da congruência articular e a consequente luxação. Quando o diagnóstico já é considerado tardio, ou quando o tratamento até então instituído não obteve sucesso, procede-se à redução sob narcose. Quando ocorre a redução com facilidade, sem trauma ou pressão exagerada, e a estabilidade da redução é confiável, coloca-se aparelho gessado em posição de redução e estabilização, geralmente em flexão de 100º e abdução de 60º. Quando não consegue-se uma redução nesses moldes, utiliza-se uma artrografia dinâmica, aproveitando a anestesia. Esse exame poderá mostrar por qual razão o quadril não está reduzindo ou é instável à redução. Caso o resultado necessite de uma redução cirúrgica, procede-se a tenotomia dos adutores e do psoas, pela mesma via de acesso dos adutores, e então ocorre mais uma tentativa de redução, que na infância costuma ser mais efetiva e estável. Se mesmo assim, não houver sucesso parte-se para a artroplastia total do quadril. Na faixa etária de 6 a 12 meses evitam-se as oteotomias, pois a redução e a manutenção da cabeça femural no acetábulo costumam ser suficientes para um desenvolvimento motor e biológico normal. Quando cirúrgicos a imobilização deve ser a menor possível, tendo em vista o risco de rigidez articular pelo excesso de fibrina contida no edema articular pós-operatório. A artroplastia total do quadril (ATQ) em acetábulos deficientes foi sempre considerado problema de difícil solução, porém grandes reconstruções articulares começaram em 1962, quando John Charnley realizou pela primeira vez uma artroplastia de quadril utilizando um componente femoral metálico e um componente acetabular de polietileno de alta densidade e cimento ósseo acrílico auto-secante. Ver fig. 5 Fonte: http://rafaelmendesfisioviver.blogspot.com.br/2010/12/artrose-de-quadril.html Fig. 5 Artroplastia do quadril
10 Patrizzi e Vilaça (2004) afirmam que a mobilidade articular prejudicada por uma biomecânico lesiva e instável do quadril é um fator determinante para eletividade da cirurgia no quadril. A (ATQ) proporciona o alívio da dor, aumento da amplitude de movimento e estabilidade articular. Quanto mais cedo for realizada abordagem interdisciplinar, menos fatores deficitários estarão envolvidos na fase de recuperação funcional do indivíduo submetido a este procedimento cirúrgico. Os Tipos de próteses mais usadas são: Charnley e Muller são próteses utilizadas nas artroplastias totais, onde é substituído o componente acetabular e femoral; Thompson e Bipolar são próteses utilizadas nas artroplastias parciais, onde apenas é trocado o componente femoral preservando o acetábulo. Existem algumas considerações bem relevantes sobre a utilização ou não do cimento ósseo: Algumas literaturas acreditam que há tendência hoje a utilizar também componentes nãocimentados em revisões, pois o uso do enxerto para uso do acetábulo tem sido considerado superior ao cimento, visando preencher a cavidade, como muitos médicos inicialmente preconizam ou os anéis e telas sugeridos por outros. Alguns outros estudos descrevem que no pós-operatório imediato, os pacientes que receberam prótese sem utilização de cimento, permaneceram com coxim abdutor por uma semana. A marcha sem apoio foi liberada tão logo o paciente conseguiu auto-sustentar-se e a carga total, liberada após 90 dias. Nos pacientes que receberam prótese com cimento, foram iniciados exercícios isométricos no pós-operatório imediato e carga total permitida após 10 dias. Segundo as literaturas mais atuais em relação à recuperação funcional, as próteses cimentadas são melhores, pois permitem ao paciente uma carga precoce a partir do 2º ou 3º dia de pósoperatório; já a não cimentada terá que aguardar a consolidação, o que pode ocasionar complicações no pós-operatório que já possui uma alta taxa de mortalidade na 3º idade, em decorrência de complicações respiratórias, escaras de decúbito, contraturas musculares e etc. O tratamento do quadril juvenil displásico é cirúrgico e corajoso. Cinco fatores são essenciais para o sucesso de todo o quadro clínico: É necessário que se consiga uma redução concêntrica, dirigida para a cartilagem trirradiada do fundo do acetábulo; É necessário preservar o máximo a vascularização do terço proximal do fêmur, evitando a lesão de pedículos vasculares dos adutores e ileopsoas; O procedimento cirúrgico deve ter como objetivo a redução com estabilização e descompressão da articulação, e não a compressão da cabeça femoral contra o acetábulo; O acetábulo e o fêmur devem ser reorientados a sua posição normal; Deve-se por último haver uma precocidade do tratamento fisioterapêutico afim de gerar a mobilidade gradativa da articulação, prevenindo processos fibróticos desnecessários e disfuncionalidades gerais. 5. Tratamento fisioterapêutico O Sullivan et. al. (1998) acorda que o tratamento fisioterapêutico, ou seja, a reabilitação é um processo de busca à normalidade de variáveis que se apresentam alteradas por uma doença, lesão, ou cirurgia. Para se chegar ao resultado, é necessário entender o grau da patologia, entender e respeitar a biologia cicatricial/patológica e entender a biomecânica do gesto motor. A avaliação do paciente, independentemente da fase em que se encontra, é peça chave para o delineamento do tratamento. Na avaliação de uma criança, incluem-se os dados coletados de praxe na ortopedia; porém é dada importância para fase prioritária à fase evolutiva em que ela se encontra, levando-se em consideração os movimentos em que o quadril se enquadra de forma direta ou indireta. O que o fisioterapeuta busca na reabilitação de um membro inferior, que apresente o quadril comprometido é a qualidade da sua principal função: o deslocamento e as atividades de vida diária como: Sentar/levantar, subir/descer escadas, etc. O trabalho deve ocorrer no mais alto
nível que o paciente possa atingir, com amplitude de movimento adequada às funções do próprio paciente, força muscular suficiente para suportar as cargas impostas parciais ou totais e estabilidade articular dentro da mobilidade necessária de cada função. PAUWELS (1999) analisa, porém, as próteses têm inúmeros problemas: quanto à dimensão da esfera protética; natureza das superfícies de contato, ligadas às questões do coeficiente de atrito, resistência ao uso; toxidade eventual conseqüente ao desgaste normal e, sobretudo pelo modo de ligação com o osso vivo, dado pela questão da fixação. Por isso as pesquisas sobre as próteses de quadril foram as que mais se desenvolveram e onde o número de modelos é maior. Consequentemente a recuperação funcional é objetivo de preocupação, pois o tratamento fisioterápico deve iniciar desde a fase pré-operatória que é uma fase fundamental para a evolução do tratamento. É nesta fase que o fisioterapeuta iniciará um programa de fortalecimento muscular, orientação para um bom posicionamento no leito, prevenção das complicações respiratórias e quanto às escaras de decúbito, prescrições de cadeiras de rodas e andadores, ao passarmos para o pós-operatório continuaremos com todo o protocolo fisioterápico de forma mais intensa e os cuidados nas posições deitado, de pé e sentado durante as quatro primeiras semanas. Segundo Kapandji (1985), no momento em que acontece um trabalho de equipe, inicia-se uma terapêutica precoce iniciando no antes da cirurgia, desta maneira proporciona-se ao paciente dados de toda a sua recuperação funcional. Na hora da avaliação fisioterapêutica deve-se avaliar o estado emocional e psicológico do paciente, como se encontra, tenso, deprimido, conformado com a situação, sua orientação quanto ao tempo e espaço verificando durante o contato com o paciente seu nível de consciência e a velocidade para a obtenção da resposta aos estímulos. Outro fator que deve-se relevância é a função cardio-respiratório para verificar-se a condição pulmonar através da ausculta pela presença do murmúrio vesicular ou ruídos adventícios determinando, portanto, a qualidade do aparelho respiratório. A avaliação motora deve ser iniciada precocemente e será observada sua força muscular, amplitude de movimento, coordenação e sensibilidade do paciente. Para XHARDEZ (2001) a abordagem fisioterapêutica na fase pré-operatória deve ter uma função preventiva que seria prevenir as complicações respiratórias, motoras e evitar as úlceras de decúbito. Sendo assim inicia-se da seguinte forma o tratamento: 1.Exercícios para os membros inferiores associados à respiração profunda e lenta, procurando expandir o máximo o pulmão e manter as articulações preservadas, pois no pós-operatório imediato o paciente tende a ficar confinado a leito e ao quadro álgico presente; 2. Adequação ao leito para os membros inferiores devendo manter as pernas abduzidas, porque os movimentos de flexão, abdução, rotação interna ou externa acentuada podem luxar a prótese, evitando também a flexão da articulação coxofemoral acima 45º de como medida preventiva para a luxação; 3. Mobilização em todos os membros inferiores procurando potencializar a musculatura abdutora dos segmentos a serem operados; 4.Promover a integridade das articulações dos segmentos que serão operados evitando assim bloqueio do joelho e tornozelo desnecessariamente; 5. Informar a maneira correta para a mudança de decúbito, pois o paciente não pode ficar em decúbito lateral para o lado da cirurgia; orientar o posicionamento correto na cama e a transferência para uma mesa ortostática ou, caso não haja a mesa ortostática, facilitar a mudança de deitado para sentado e posteriormente em pé; 6. Ensinar como sentar em cadeiras e vasos sanitários; o paciente deverá manter a perna que será operada em extensão, sentado com a região lombossacra na cadeira evitando assim uma angulação exagerada na mesma; 7. Orientação e prescrição quanto ao uso de muletas ou andador; 11
8. Orientar como será a reeducação de marcha, devendo ser iniciado quase sempre um andador; manter as pernas abduzidas, evitando girar o segmento operado em rotação interna ou externa; 9. Iniciar contrações isométricas de quadríceps e glúteos; 10. Flexão e extensão de tibio-társica com exercícios ativos livres/resistidos, assim como movimentos de inversão e eversão para melhora do retorno venoso; 11. Quanto mais esclarecido o paciente e os pais estiverem, mais fácil será sua recuperação e, desta forma, evita-se uma série de complicações. Alguns fatores que contribuem para luxação e subluxação do quadril se não houver a correta orientação ao paciente. A posição errada de um ou ambos os componentes da artroplastia, o encurtamento do fêmur, fraqueza dos músculos abdutores, avulsão do grande trocânter, adução excessiva e flexão do quadril no período pós-operatório inicial acima dos limites de angulação segura, podem levar ao fracasso todo o processo cirúrgico. Para que se possa alcançar todos esses conceitos, faz-se necessária uma abordagem técnica minuciosa no início do tratamento fisioterapêutico respeitando os limites de amplitude, carga, e processo inflamatório pós-cirúrgico, uma vez que a Artroplastia Total de Quadril é um processo excessivamente invasivo. No que se refere à criança, o tratamento cinesioterapêutico diferencia-se do tratamento convencional por oportunizar atividades lúdicas, porém apresnta os mesmos objetivos. Já o adolescente pode ser trabalhado de forma convencional. O contexto do tratamento pode ser dividido em três etapas: (1) repouso articular, tanto de forma conservadora como após o procedimento cirúrgico; (2) aumento progressivo de carga; (3) reeducação da marcha e readaptação. Deve-se ter alguns critérios em relação a cada patologia e cada procedimento ortopédico aplicado. Alguns objetivos devem ser primeiramente levados em consideração: Ganho de Amplitude de Movimento (ADM), que se apresenta restringida pela patologia, por contraturas, por posicionamento vicioso ou pelo desuso. Recuperação do trofismo muscular, que fica em defasagem após o período de inatividade. Reintegração da criança no período do desenvolvimento motor relacionado à sua idade (quanto mais precoce for a instituição do tratamento, menor será o dano ao desenvolvimento motor)estimulação proprioceptiva. Mobilizações passivas são necessárias para a manutenção e para a recuperação das amplitudes de movimento. Elas permitem testar a articulação sem carga, avaliar defeitos mecânicos ligados a morfologia da articulação e avaliar o déficit de extensibilidade muscular, principalmente do quadríceps femoral, do solear e do tensor da fáscia lata. A mobilização passiva associada a uma tração intermitente dentro do eixo do colo femoral ou do membro inferior é uma medida analgésica. Os exercícios ativos promovem um aumento da pressão intra-articular. Conforme o objetivo e a fase do tratamento, ela pode ser realizada em descarga relativa e com a ajuda do fisioterapeuta. A tensão muscular é realizada precocemente a partir de técnicas utilizadas em jogos de reflexo postural e, progressivamente, de equilíbrio. Essa progressão habitual na recuperação muscular após o início da carga parcial ou total deve ser prudente em virtude de um novo processo de episódio inflamatório. Nesses casos de ATQ, no que se refere ao retorno da marcha, o início da carga deve apresentar um controle rigoroso. O trabalho com a cinesioterapia é, nesse caso, a melhor alternativa, pois à medida que o corpo está exposto aos exercícios os tecidos sofrem adaptações em nível celular quanto a maleabilidade dos mesmos. Órteses de proteção podem 12
ser utilizadas transitoriamente. O apoio parcial progressivo pode ser realizado com auxílio de barras paralelas, andador e muletas, o que requer o controle coerente do fisioterapeuta. Enquanto a criança permanecer imobilizada, orienta-se e ensina-se aos pais e responsáveis por ela a realizar periodicamente exercícios respiratórios, lúdicos com os membros superiores e exercícios para as extremidades dos membros inferiores, por exemplo, mobilizações ativos de joelho, tornozelo e pé. A criança, após o período de imobilização, pode ficar com receio de movimentar-se. Quando isso acontece, o procedimento ideal é iniciar o trabalho na piscina. A hidrocinesioterapia tem como aliado o estímulo exteroceptivo da água em movimento, do movimento resistido conta água e seu turbilhonamento, das possibilidades de movimento livre que estimulam o ganho de amplitude de movimento e de segurança e das possibilidades de trabalho lúdico. Além disso, deve-se iniciar com mobilizações passivas suaves, sem forçar a adução do quadril. As mobilizações podem ser feitas tanto de forma direta no quadril como em todo o membro inferior, por exemplo, com movimentos que simulam a marcha ou movimentos nos diferentes planos. De acordo com Plas, Viel e Blanc (1990) os exercícios ativos devem ser instituídos de forma a estimular os movimentos necessários à fase de desenvolvimento em que a criança se encontra. Porém alguns fatores de vem ter atenção especial: A posição de quatro/gatas trabalha os sinergismos musculares e aumenta a força de tensão e compressão do acetábulo, sendo os joelhos mais abertos que os pés. Sentado, o quadril trabalha para manter a retificação da coluna e, variando-se as posições sentadas, aumenta a mobilidade pélvica. Quando a criança fica meio ajoelhada, a perna que sustenta o peso participa da redução da coxa valga e da antetorção do fêmur. Sugere-se um protocolo para o Tratamento fisioterapêutico no pós-operatório imediato: Nesta etapa inicia-se no dia seguinte do pós-cirúrgico, permitindo assim que o paciente repouse ato cirúrgico e anestesia; Preconiza-se a utilização de um coxim triangular para manter ambas as pernas em abdução; Evitar os movimentos de flexão acima de 45º, adução e rotação interna e também a rotação externa, os quais podem luxar o quadril; Proporcionar mudança de decúbito para prevenir escaras, com o máximo de cuidado para que não haja o deslizamento do lado operado, o que irá favorecer a adução e conseqüentemente a luxação da prótese; O paciente não deve ser colocado sobre os lados operados; A cinesioterapia respiratória deve ser intensificada, pois agora o paciente está mais preso ao leito; A patela deve ser mobilizada, assim como o joelho, deslocando o paciente de modo que ele fique em diagonal na cama e com a perna do membro operado para fora, mantendo o quadril imóvel; Fortalecimento muscular: no caso dos abdutores, podem ser usados patins para diminuir o atrito no leito, isometria de quadríceps e glúteos. Coloca-se o paciente em diagonal no leito, mantendo a coxo femoral em posição neutra permitindo que o joelho operado fique pendente e realizam-se exercícios isotônicos para flexão e extensão de joelho passiva, assistida, livre ou resistida, dependerá apenas das condições do paciente; Nos primeiros dias o paciente é posto na posição ortostática através de uma mesa ortostática, duas vezes ao dia; No terceiro dia ele é colocado de pé com ajuda de um andador, e progressivamente deambula com uma marcha de carga parcial onde o paciente divide o peso de seu membro operado com 13
14 as muletas ou andador, lembrando que o membro operado deve ser mantido em abdução e o pé em posição neutra; No quarto dia o paciente poderá sentar em uma cadeira na posição semi-ereta, porém o quadril não deve ser fletido mais do que 45 graus; ele sentará mais propriamente sobre o sacro e a região lombar; Do quarto dia até a alta hospitalar, mantem-se estas atividades com aumento gradativo, sendo mais intensos em relação à amplitude e incentivados e realizar com mais freqüência aumentando sua resistência e força muscular. Cuidados a serem tomados após a alta hospitalar durante as primeiras 4 semanas. Paciente deitado: Manter as pernas abertas, não dormir sobre o lado operado, colocar dois travesseiros entre os joelhos ou coxim triangular feito de espuma; quando for virar para o lado não operado; pode se utilizada uma tipóia para manter tracionado em abdução. Paciente sentado: Não sentar reto na cadeira, pode sentar somente inclinando o tronco para trás com a região lombossacra; evitar cruzar o membro afetado sobre o lado não operado, não sentar em cadeiras baixas, não cortar as unhas. Paciente em pé: Evitar girar o membro operado sobre ele mesmo; pode dobrar o joelho operado quando andar, pois não vai alterar no aumento da flexão do quadril; utilizar muletas ou andador, colocando carga progressiva sobre a extremidade operada; andar com as pernas abertas. Paciente no banheiro: Não tomar banho de banheira, não pegar objetos no chão, só tomar banho no chuveiro em pé, evitar o uso de tapetes e a presença de animais que possam escorregar, tropeçar e provocar tombos: Normalmente os pacientes podem voltar às atividades sedentárias após 4 a 6 semanas, e, após 3 meses, poderão retornar às atividades que exigem em pouco de flexão lombar e dos joelhos. 6. Conclusão É de suma importância entender o processo pelo qual as artroplastias do quadril são realizadas, pois quase nunca os procedimentos terapêuticos mantém a mesma ordem de pensamento, fator que culminará em mudanças e adaptações de acordo com cada paciente e complicação que por ventura tenha apresentado. Quanto ao tratamento fisioterápico quanto mais precoce for a atuação do fisioterapeuta, mais rápido será a recuperação funcional do paciente, sem complicações para os componentes cirúrgicos, motores e respiratórios, para uma adequada reabilitação as atividades de vida diária. Outro fator que deve ser levado em consideração seria a flexibilidade que o fisioterapeuta deve ter ao proceder com os atendimentos para com a criança, no sentido de tornar o tratamento o mais lúdico possível, sem desrespeitar os limites que o procedimento cirúrgico impõe ao quadro clínico da criança recém-operada. Dessa forma, tem-se observado nas mais variadas experiências clínicas e nas literaturas desta área, que essa filosofia de tratamento permite uma recuperação funcional mais efetiva, prevenindo complicações pós-operatórias pela resolução mais rápida do processo inflamatório, sugerindo que a cinesioterapia aumenta o fluxo sanguíneo, elevação das propriedades viscoelásticas do tecido, drenagem do edema e consequentemente o controle do processo fibroblástico e por último a liberação das estruturas contráteis e não contráteis na área operada, potencializando, assim, o retorno as atividades de vida diária da criança com bastante flexibilidade.
15 Referências WHITING, William C.; ZERNICKE, Ronald F.; Biomecânica da lesão musculoesquelética. Guanabara Koogan. 1 ed. Rio de Janeiro, 2001. FLOYD, R. T.; THOMPSON, Clem W.; Manual de Cinesiologia Estrutural. Manole. 14 ed. São Paulo, 2002. FORNASARI, Carlos Alberto; Manual para estudo da cinesiologia. Manole. 1 ed. São Paulo, 2001. DANGELO, José Geraldo e FATTINI, Carlos Américo; Anatomia humana sistêmica e segmentar. Atheneu. 2 ed. São Paulo, 2003. HALL, Carrie M. BRODY, Lori Thein; Exercício Terapêutico. Na busca da função. Guanabara Koogan. 2 ed. Rio de Janeiro, 2005. NORDIN, Margareta; FRANKEL, Victor hugo; Biomecância Básica do sistema musculoesquelético. Guanabara Koogan. 3 ed. Rio de Janeiro, 2003. HEBERT, Sizínio; XAVIER, Renato; Ortopedia e traumatologia, princípios e prática. Artmed. 3 ed. Porto Alegre, 2003. BORGES, Denise; MOURA, Elcinete Wentz de; Fisioterapia: Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. Artmed. 1 ed. Porto Alegre 2009. PATRIZZI, Lislei Jorge; VILAÇA, Karla Helena Coelho; Análise pré e pós-operatória da capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes submetidos à artroplastia total de quadril. Bras Reumato, Vol 44. São Paulo 2004. FERNANDES, Paulo Dias; FERNANDES, Lis Tozatti; Atlas de anatomia. Cia de Livros, 1 ed. Rio Grande do Sul, 2003. O SULLIVAN, et.al; Physical rehabilitation evaluation and treament procedures. F.A. Davis company. 2 ed. Philadelphia, 1998. XHARDEZ, Yves; Vade-mécum de cinesioterapia. Organização Andrei 4 ed. São Paulo, 2001. KAPANDJI, I. A.; Fisiologia Articular em membros inferiores. Paris, Malone, 5 ed. 1985. PAUWELS, F.; Biomecância do aparelho motor. Berlin, Springer-Verlag, 4 ed. 1999. PLAS, F.; VIEL, E.; BLANC, Y.; A marcha humana, cinesiologia dinâmica e biomecânica. Masson. 4 ed. Paris, 1990. MATOS, Denise Regina; Qualidade de vida e reabilitação: casos cirúrgicos de artroplastia do quadril. Dissertação de mestrado, UNB. Brasília, 2011. BERTOL, Paulo; MONTEGGIA, Giana M.; Luxaçäo congênita do quadril após início da marcha. Revista Brasileira de Ortopedia. São Paulo, 1990. DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: Exame, avaliação e intervenção. Porto Alegre: Artmed, 2007. FORTES, C.R.N; CARAZZATO, J.G. Estudo epidemiológico da entorse de tornozelo em atletas de voleibol de alto rendimento. Acta Ortop Bras 16(3:142-147, 2008). TOMAZONI, S.S. Prevalência de lesões musculoesqueléticas em atletas adolescentes. ConScientiaeSaúde, 2011; 10(1): 122-128. Disponível em: http://www4.uninove.br/ojs/index.php/saude/article/viewfile/2498/1904 Acesso em: 21/03/2012. SULLIVAN, Susan B. O, SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia. Avaliação e Tratamento. São Paulo: Ed. Manole, 1993.
16