ESCLEROSE MÚLTIPLA - DO RECURSO AO MÉDICO DE FAMÍLIA ATÉ DIAGNÓSTICO

ESCLEROSE MÚLTIPLA - DO RECURSO AO MÉDICO DE FAMÍLIA ATÉ DIAGNÓSTICO Dra Livia Sousa Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar do Coimbra Assistente Convidada Neurologia da Faculdade de Medicina de Coimbra Prof Dr. Ana Martins da Silva Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar do Porto Professora Associada de Neurologia do ICBAS Universidade do Porto O que é a Esclerose Múltipla? Doença crónica, inflamatória, desmielinizante e degenerativa do SNC Componente Inflamatório predominante no início da doença Início no adulto jovem ( mx 20-45 A) Padrão mais frequente - evolução por surtos Maior causa de incapacidade por doença neurológica não traumática Prevalência Portugal 50/100000 (Dr João Sá) 1

Estudos Patológicos na EM J.Cruveillier (1781-1874) Charcot 1825-1893 R. Carswell (1793-1857) Placas de desmielinização multifocal distribuidas principalmente na substância branca do SNC (periventricular, nervos ópticos, tronco, cerebelo, medula espinhal) Esclerose Múltipla: manifestações clínicas Défice cognitivo Alterações psiquiátricas Diminuição da AV Discromatópsia Tremor Disartria Desequilíbrio Diplopia Oscilópsia Vertigem Disartria Fraqueza muscular Espasticidade Dor/parestesias/hipeostesia Alterações esfincterianas Disfunção sexual Fadiga 2

Esclerose Múltipla: subtipos clínicos EM Surto- Remissão 85% dos doentes com EM apresentam com episódios de agravamento clínico seguidos de recuperação que é em geral maior a seguir aos 1ºs surtos mas diminui à medida que o doente vai tendo mais surtos fica com incapacidade Ativa e com progressão Ao fim de 15-20 anos de doença cerca de 60% dos doentes entram na forma Secundária Ativa mas Progressiva sem progressão em que Formas há agravamento Progressivasda incapacidade independente dos EM Secundária Progressiva surtos Não ativa e com progressão EM Primária Progressiva Não ativa e sem progressão Em 10-15% dos doentes há progressão da incapacidade Estável desde o início da doença podendo não haver surtos (Mod- Neuology 2013) EM Progressiva com Surtos Lublin : Neurology April 1996 vol. 46 no. 4 907-911 Esclerose Múltipla: subtipos clínicos EM Surto- Remissão Ativa e com progressão Formas Progressivas EM Secundária Progressiva EM Primária Progressiva Ativa mas sem progressão Não ativa e com progressão Não ativa e sem progressão Estável (Mod- Neuology 2013) EM Progressiva com Surtos Lublin : Neurology April 1996 vol. 46 no. 4 907-911 3

Esclerose Múltipla: importância do diagnóstico precoce Caso clínico (1) Mulher, 24 anos, 12 anos de escolaridade, casada Trabalha em call-center. AP: Obesidade, tabagismo Medicação Habitual: Anticoncepcional oral Motivo de recorrer ao Serviço de Urgência adormecimento dos membros direitos com 3 dias de evolução 4

Caso clínico (1) Mulher, 24 anos, 12 anos de escolaridade, trabalha num call-center AP: Obesidade, tabagismo MH: Anticoncepcional oral Dôr ocular direita Diminuição da visão olho D Dura 7 dias Adormecimento do hemicorpo direito Dura 3 dias de evolução Gravidez Parto Janeiro 2014 (22 anos) Oftalmologia (1 M após): sem alterações Dezembro 2014 Julho 2015 Serviço de Urgência Caso clínico (1) Exame neurológico: Hipostesia álgica direita, poupa face; restante normal TAC cerebral normal RM encefálica e medular 5

Sintomas/sinais Major na EM Nevrite ótica 6

Potenciais Evocados Visuais normal anormal Mielite 7

Sinal de Lhermitte 1924 Fenómeno da cadeira do Barbeiro É uma sensação de choque eletrico que corre pela coluna abaixo até às pernas. É produzida pela flexão da coluna para a frente. Pode ser sentida como uma dor breve em guinada tipo choque eletrico Esclerose Múltipla: Definição de Surto Episódios de: alterações neurológicas focais duração > 24 horas sem outra explicação mais provável excluída infeção outra intercorrência (febre, exercício físico, desidratação ) estabilidade clínica nos 30 dias anteriores 8

Fenómeno de Uhthoff Uhthoff's phenomenon or Uhthoff's sign is the temporary worsening of MS symptoms caused by an increase in temperature Mulher, 28 anos, 12 anos de escolariedade, casada Logista Caso clínico (2) AP: tabagismo, cefaleias de tensão Medicação Habitual: Anticoncepcional oral Motivo de recorrer ao Serviço de Urgência Perturbação da visão com 3 dias de evolução 9

Caso clínico (2) Mulher, 28 anos, 12 anos de escolaridade, logista AP: Obesidade, tabagismo 2 gesta Alteração da sensibilidade do hemicorpo direito incluindo face Recuperação em 7 dias Alteração da visão Duração de 4 dias Diagnóstico - AVC 1.2016 (27 anos) 9.2016 Sintomas/sinais Major na EM 10

Síndrome Clínico Isolado (CIS) 1º Episódio de desmielinização do SNC Sintomas com pelo menos 24h de evolução Monofocal: nevrite ótica, mielite, diplopia Multifocal: vários locais afetados simultaneamente Diagnóstico diferencial do CIS -Evento Vascular ou 1º episódio de EM? Atenção ao perfil de instalação -aguda no evento vascular -AIT prévio -no caso da NO dor retro-orbitária e à mobilização do olho detalhes da anamnese Principais diagnósticos diferenciais de EM Doenças Autoimunes Encefalomielite Aguda Dessiminada LES S Sjögren Behecet Poliarterite Nodosa Sarcoidose Outras AVC Enxaqueca Somatização Adrenoleucodistrofia Citopatias Mitocondriais Malformação Arnold Chiari Déficit de B12 Trauma.. Doenças Infecciosas Lyme Sífilis HIV 11

Caso clínico (3) Mulher, 20 anos, solteira Estudante Universitária Sem antecedentes pessoais de relevo Sem medicação Motivo de recorrer ao Serviço de Urgência Desiquilibrio na marcha, vertigens e diplopia com 6 dias de evolução Caso clínico (3) Mulher, 20 anos, 12 anos de escolaridade, estudante Antecedentes pessoais e medicações: Φ Desequilíbrio na marcha, vertigens e diplopia 6 dias de evolução 1.2017 (20 anos) Exame neurológico: parésia adução do olho direito com nistagmus horizontorotatório contralateral (oftalmoparésia internuclear direita) e ataxia da marcha 12

Sintomas/sinais Major na EM Diplopia 13

EM: Fatores preditivos de evolução CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS FAVORÁVEL Sexo feminino Idade início adulta (< 50 anos) Sintomas iniciais nevrite óptica sensitivos Recuperação completa ou ausente após 1º surto Frequência dos surtos nos 1ºs 2 anos Frequência dos surtos após os 2 anos Intervalo 1º-2º surtos > 6 ano Lenta progressão até EDSS 3 DESFAVORÁVEL Sexo masculino Idade início + tardia (>50 anos) ou jovem Sintomas iniciais sintomas cerebelosos medular tronco cerebral motor progressivo Recuperação incompleta ou ausente após 1º surto Frequência dos surtos nos 1ºs 5 anos Intervalo 1º-2º surtos < 6 anos Rápida progressão até EDSS 3 História familiar? Caso clínico (4) Homem, 52 anos, 9 anos de escolaridade Trabalhador da construção civil AP: tabagismo, hábitos etílicos exagerados HM: hipertensão arterial Motivo envio à consulta de Neurologia Dificuldade na marcha com 2 anos de evolução 14

Caso clínico (4) Homem, 52 anos, 9 anos de escolaridade, trabalha construção civil AP: tabagismo e hábitos etílicos Arrasta a perna direita Dôr lombar e pernas presas - Desiquilibrio na marcha - urgência miccional com perdas Dezembro 2013 Ortopedia: TAC lombossagrado Patologia degenerativa da coluna Dezembro 2015 Urologia: - Bexiga neurogénea Caso clínico (4) Dezembro de 2015 Exame neurológico: Paraparésia assimétrica com reflexos cutâneo plantares em extensão e diminuição da sensibilidade vibratória de ambos os membros inferiores. Marcha parética e base alargada. TAC lombossagrada alterações espondilodiscais que não condicionam compromisso mielorradicular RM encefálica e medular 15

EM Primária Progressiva Primária Progressiva Progressiva Progressiva com Surtos 10-15% dos doentes (6-20%) Tempo até EDSS/DSS 6: 6-21 anos (> tempo nos estudos mais recentes) Como medir a incapacidade? Escala de EDSS 16

Fatores associados com a fase progressiva PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA APÓS INÍCIO DE FASE PROGRESSIVA Sexo masculino Na PPMS Biomarcadores Redução do volume encefálico em 2 anos associado com pior prognóstico (EDSS) 8 anos depois Gray matter magnetization transfer ratio Idade EM: Fatores preditivos de evolução CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS FAVORÁVEL Sexo feminino Idade início adulta (< 50 anos) Sintomas iniciais nevrite óptica sensitivos Recuperação completa ou ausente após 1º surto Frequência dos surtos nos 1ºs 2 anos Frequência dos surtos após os 2 anos Intervalo 1º-2º surtos > 6 ano Lenta progressão até EDSS 3 DESFAVORÁVEL Sexo masculino Idade início + tardia (>50 anos) ou jovem Sintomas iniciais sintomas cerebelosos medular tronco cerebral motor Progressivo Recuperação incompleta ou ausente após 1º surto Frequência dos surtos nos 1ºs 5 anos Intervalo 1º-2º surtos < 6 anos Rápida progressão até EDSS 3 História familiar? 17

ESCLEROSE MÚLTIPLA - CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Dr. Pedro Abreu Serviço de Neurologia do Hospital de S.João Assistente Convidado de Neurologia da FMUP Diagnóstico da Esclerose Múltipla Tempo e espaço não são condições nas quais vivemos mas sim o modo de como pensamos. Albert Einstein 18

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Schumacher, et al. 1965 Problems of Experimental Trials of Therapy in Multiple Sclerosis: Report by the Panel on the Evaluation of Experimental Trials of Therapy in Multiple Sclerosis. (Ann N Y Acad Sci 1965;122:552-68. ) Poser, et al. 1983 New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. (Ann Neurol 1983;13:227-31) McDonald, 2001 Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. (Ann Neurol 2001;50:121-7. ) McDonald, 2005 Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". (Ann Neurol2005;58:840-6.) McDonald, 2010 Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (Ann Neurol. 2011;69:292-302.) Diagnóstico da Esclerose Múltipla Regra geral Baseia-se em manifestações clínicas típicas Implica evidência de lesões disseminadas no tempo e espaço Implica exclusão de outros diagnósticos Implica realizar exames subsidiários 19

Diagnóstico da Esclerose Múltipla manifestações clínicas Diagnóstico da Esclerose Múltipla Exames subsidiários RM cranioencefálica e vertebromedular Estudo de líquido cefaloraquidiano Soro LCR 20

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Exames subsidiários Potenciais evocados Outros estudos: infeccioso, autoimune, metabólico (casos seleccionados) ANA ANCA Anti-ENA Anti-fosfolipídeo Inibidor lúpico VIH/Zoster Borrelia VDRL Vitamina B12 Doseamento cobre Diagnóstico da Esclerose Múltipla Exames subsidiários Tomografia coerência óptica (OCT) 21

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Critérios de Diagnóstico Esclerose Múltipla Lancet Neurol 2017 Published Online December 21, 2017 Diagnóstico da Esclerose Múltipla Critérios Diagnóstico Esclerose Múltipla - McDonald 2017 Número de lesões com evidência clínica objectiva Informações adicionais necessárias para efetuar diagnóstico de esclerose múltipla 2 surtos clínicos 2 nenhuma 2 surtos clínicos 1 (se existir história inequívoca de outra alteração neurológica em sítio anatómico diferente) nenhuma 2 surtos clínicos 1 1 surto clínico 2 1 1 Disseminação no espaço se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou disseminação no espaço pela RM Disseminação no tempo se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM ou presenca de BOCs Disseminação no espaço se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM e disseminação no tempo se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM ou presença de BOCs 22

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Critérios Disseminação Espaço Demonstram-se pela presença de uma ou mais lesões hiperintensas em T2 típicas de EM em duas das seguintes quatro localizações: periventriculares, cortico ou juxtacorticais, infratentoriais, medula espinhal. Peixoto S, Abreu P. Acta Med Port 2016 Nov;29(11):742-748 Diagnóstico da Esclerose Múltipla Critérios Disseminação Tempo Demonstra-se pela presença simultânea de lesões captantes e não captantes de gadolíneo a qualquer altura ou por nova lesão hiperintensa em T2 ou captante de gadolíneo numa RM realizada subsequente. 23

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Critérios Diagnóstico Esclerose Múltipla - McDonald 2017 Critérios de diagnóstico para Esclerose Múltipla Primária Progressiva Um ano de progressão da incapacidade (determinada prospetiva ou retrospectivamente) independentemente de o doente apresentar surtos, Mais dois dos seguintes critérios Uma ou mais lesões hiperintensas em T2 características de esclerose múltipla em uma ou mais destas localizações: periventricular, cortical ou juxtacortical ou infratentorial Duas ou mais lesões hiperintensas em T2 na espinal medula Presença de bandas oligoclonais Caso clínico Mulher, 24 anos, 12 anos de escolaridade, trabalha num call-center AP: Obesidade, tabagismo MH: Anticoncepcional oral NO direita Hipostesia álgica direita Janeiro 2014 Julho de 2015 Punção lombar: citoquimico normal; indice de IgG aumentado (1.20) e presença de 4 BOC no LCR Potenciais evocados visuais: aumento da latência da P100 à direita, compromisso pré-quiasmático direito 24

Caso clínico 2 surtos clínicos 2 nenhuma 2 surtos clínicos 1 (PEV desmiel. NO) Disseminação no espaço se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou disseminação no espaço pela RM DIS (clinico) + DIS (1 lesões medulares+>2 periven+1 juxtacort.) Mulher, 20 anos, 12 anos de escolaridade, estudante Caso clínico Antecedentes pessoais e medicações: Φ Desiquilibrio na marcha vertigens e diplopia Punção lombar: citoquimico normal; índice de IgG aumentado (2.32) e presença de 10 bandas oligoclonais apenas no liquor Restante estudo sem alterações... Janeiro 2017 25

Caso clínico 1 1 Disseminação no espaço se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM e disseminação no tempo se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM ou presença de BOCs 1 episódio clínico + DIS (1 infrat.+>2 periven+1 juxtacort.) + DIT (1 lesão cap. GD) + BOCs (+) Caso clínico Homem, 52 anos, 9 anos de escolaridade, trabalha construção civil AP: tabagismo e hábitos etílicos Arrasta a perna direita Dôr lombar e pernas presas - Desequilibrio na marcha - urgência miccional com perdas Dez 2015 Dez 2013 Punção lombar: presença de bandas oligoclonais apenas no liquor Serologia (VDRL) e virologia ( HIV, HCV, HBV): negativos Virus Herpes, Micoplasma: IgM negativos Borrelia: negativa Anti-AQP4: negativo Estudo imunologico sérico (ANA; antifosfolipideos; ANCAS): normais 26

Caso clínico Um ano de progressão da incapacidade (determinada prospetiva ou retrospectivamente) independentemente de o doente apresentar surtos, Uma ou mais lesões hiperintensas em T2 características de esclerose múltipla em uma ou mais destas localizações: periventricular, cortical ou juxtacortical ou infratentorial e presença de bandas oligoclonais Diagnóstico da Esclerose Múltipla Diagnósticos diferenciais O diagnóstico da EM é essencialmente CLÍNICO pressupondo e exclusão de outras doenças que melhor expliquem o quadro neurológico Mimetismo Clínico Mimetismo Radiológico Mimetismo Imunológico 27

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Diagnósticos diferenciais Outras doenças desmielinizantes do SNC Outras doenças autoimunes sistémicas com manifestações no SNC Doenças infecciosas Doenças vasculares Doenças metabólicas Doenças do espectro da neuromileite óptica Encefalomielite aguda disseminada Lupus sistémico eritematoso Síndrome antifosfolipideo Síndrome de Sjogren Doença de Behçet Sarcoidose VIH/VZV VDRL Doença de Lyme (borrelia) CADASIL Vasculite primária do SNC Síndrome de Susac Hipovitaminose (B12) Alterações do metabolismo do cobre Leucodistrofias (adrenomielodistrofia, leucodistrofia metacromática) Caso clínico Mulher, 48 anos NO OE monoparésia MID NO OD paraparésia espástica BOC (+) CSF, (-) plasma; PEV sem alterações restante estudo sem alterações 1993 2003 2004 2005 Guimarães J, Sá MJ. Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):290-1 28

Caso clínico Um ano de progressão da incapacidade (determinada prospetiva ou retrospectivamente) independentemente de o doente apresentar surtos, Duas ou mais lesões hiperintensas em T2 ma medula espinal e presença de bandas oligoclonais Guimarães J, Sá MJ. Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):290-1 Caso clínico NEUROMIELITE ÓPTICA Aspecto atípico-> mielite longitudinalmente extensa (pelomenos 3 segmentos, sem lesoesna RM supratentorial, episódios de mielite e NO de repetição Ac anti aquoporina 4 -> Positivo Guimarães J, Sá MJ. Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):290-1 29

Caso clínico sexo feminino, 21 anos AP: úlceras da mucosa oral recorrentes (> 3x/mês), por vezes de grandes dimensões NO OD 2010 PEV aumento da latência da onda P100 LCR: sem alterações (BOC (-) Estudo imunológico:negativo Caso clínico 1 1 Disseminação no espaço se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM e disseminação no tempo se nova manifestação neurológica em sítio anatómico diferente ou pela RM ou presença de BOCs 1 episódio clínico+ DIS (>2 periven+1 juxtacort.) -> CIS? 30

Caso clínico Doença de Behçet Biópsia: infiltrado inflamatório de tipo misto com lesões de vasculite e extravazamento eritrocitário. Teste de patergia: positivo Aspecto atípico-> úlceras da mucosa oral recorrentes (> 3x/mês), por vezes de grandes dimensões, BOCs negativas Caso clínico MENINGIOMA Mulher, 55 anos 12 anos diagnóstico de CIS com RMCE ->>EM, BOC (+) CSF, (-) plasma alterações urinárias Março de 2012 agravamento marcha espasmos musculares Um ano de progressão da incapacidade (determinada prospetiva ou retrospectivamente) independentemente de o doente apresentar surtos, Palavra F et al. Acta Med Port 2014 May-Jun;27(3):393-396 31

Diagnóstico da Esclerose Múltipla Clínica + Ressonância + Resul. Laboratoriais Sintomas consistentes com doença desmielinizante (síndromes monofocais ou multifocais) Exclusão de outras patologias Sem melhor explicação Doença desmielinizante inflamatória idiopática Disseminação no espaço e tempo (critérios de McDonald) Não consistente com EM: ex. ADEM; NMO Consistente com EM, incluindo CIS Doença desmielinizante inflamatória de outras etiologias. Abreu P, Mendonça MT, Guimarães J, Sá MJ. Sinapse 2012; 2 (12 supl 1): 5-14 Diagnóstico da Esclerose Múltipla Tempo e espaço não são condições nas quais vivemos mas sim o modo de como pensamos. 32