DENGUE
Principal Vetor da Dengue é a fêmea do Aedes aegypti:
Principais características deste vetor são: Coloca 300 ovos durante toda sua vida; De 40 a 60 ovos por cada ovoposição, cada ovoposição é realizada em locais diferentes (2 ou 3); Destes 300 ovos 50% são viáveis ou seja, 150; Destes 150, 50% são machos e 50% são fêmeas;
Destas fêmeas 5% já nascem contaminadas com o vírus da dengue; A fêmea necessita do sangue humano para amadurecimento dos seus ovos, após a injeção de sangue a ovoposição pode ser feita em três dias; Após picar o indivíduo com dengue, o período de incubação extrínseco é de 8 a 12 dias; Com 24 horas de vida a fêmea já pode reproduzir; Um único acasalamento é suficiente para o resto da vida; A vida média de um adulto é de 35 a 40 dias;
O vetor tem 4 fases distintas de desenvolvimento que são: Ovo: após a ovoposição que geralmente se dá na superfície da água, em 24 horas há o desenvolvimento do embrião. Após isso os ovos podem permanecer num ambiente seco por até 500 dias. Larva: é um período de alimentação e crescimento, ocorre sempre em ambiente líquido.
Pupa: é uma fase de metamorfose para a fase adulta. Alado: o Aedes é um mosquito doméstico, com alta capacidade de adaptação, não gosta de voar, em média seu alcance de vôo é de 100 metros ao redor do seu criadouro. Uma vez eliminado o criadouro pode voar até 1000 metros em busca de um novo criadouro.
OVOS *FOTO AMPLIADA PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
LARVAS *FOTOS AMPLIADAS PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
PUPAS *FOTO AMPLIADA PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
Alado *FOTOS AMPLIADAS PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO.
Dengue Considerado a mais importante arbovirose que afeta o homem. Arbovirose mais comum no mundo. Incidência anual de 50 milhões de casos em 100 países tropicais e subtropicais. Endêmico no Brasil desde meados da década 80,, com situação epidemiológica alarmante, e surtos epidêmicos desde 86. É uma das principais causas de mortalidade infantil na Tailândia, Indonésia, Vietnã.
Casos Confirmados -Londrina 1994-2 casos importados(ba) 1995-38 casos (03 importados) 1996-405 casos (04 importados) 1997-0 1998-15 casos (03 importados) 1999-16 casos (02 importados) 2000-12 casos (05 importados)
Casos Confirmados - Londrina 2001-116 casos (02 importados) 2002-437 casos (01 caso de FHD e 27 importados) 2003-7204 casos (04 casos de FHD com 2 óbitos) 2004-15 casos (12 importados) 3 autoctone
Casos Confirmados - Londrina 2005-10 casos (04 autóctones e 06 importados) 2006-80 casos ( 51 autóctones e 29 importados) 2007-827 casos ( 772 autóctones e 55 importados). 2008-125 casos (110 autóctones e 15 importados) até 24/11/2008.
Dengue Doença a febril aguda, de etiologia viral, transmitida por vetor, portanto uma arbovirose. Os principais vetores são mosquitos do gênero Aedes das espécies aegypti e albopictus. O ciclo de transmissão inicia-se após s o Aedes fêmea picar o indivíduo duo virêmico. Ciclo homem-aedes aegypti-homem homem. Mosquito têm hábitos h diurnos, mais adaptado ao ambiente urbano.
Características do vírus Família Flaviviridae,, gênero flavívirus virus. É transmitido por mosquito. Possui quatro sorotipos, denominados pelos números 1, 2, 3, 4. Todos os sorotipos podem causar as formas graves e fatais. Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas (DEN3, DEN2, DEN4, DEN1) ) ou ter maior potencial epidêmico (DEN1( DEN1).
Replicação e transmissão do vírus 1. Vírus é transmitido para o humano através da saliva do mosquito 1 2. Vírus se replica em orgãos alvo 3. Vírus infecta células sanguíneas brancas e tecido linfático 2 3 4 4. Vírus é liberado na corrente sanguínea
Características do Vírus Após s a inoculação, multiplica-se no baço, fígado, tecidos linfáticos, dissemina-se se por todo organismo, tropismo por células c fagocitárias. Citocinas: Interleucina 1, IL6, IL8,, fator de necrose tumoral,, ativação do sistema de complemento: hemaglutinina,, proteases, tromboplastina. Locais de ação: a Sistema retículo endotelial. Endotélio vascular.
Transmissão Período de incubação: Varia de 3 a 15 dias, sendo em média, m 5 a 6 dias. Suscetibilidade: Universal
Imunidade É permanente para o sorotipo que causou a infecção, parcialmente protetora contra outro sorotipo e de caráter temporário rio ( imunidade cruzada). Na infecção primária ria os títulos t tulos de anticorpos se elevam lentamente, à níveis não muito altos. Na infecção secundária os títulos t tulos de anticorpos se elevam rapidamente, atingindo níveis n bastante altos.
Febre hemorrágica do Dengue Porque pode ocorrer um caso? Na infecção secundária os anticorpos previamente formados se ligam ao vírus, v mas não tem ação a neutralizante. Os anticorpos pré-existentes facilitam a penetração viral no macrófago, aumentando a replicação, e liberação de citocinas vasoativas e pró-inflamat inflamatóras IL e FNT Os anticorpos IgM fazem reação cruzada com a membrana da plaqueta.
Linfócito T específico Vírus dengue citólise Acs específicos Entrada direta ativação Complexo Ag-Ac Amplificação mediada por Acs Monócito infectado Produção de citocinas Extravasa mento de plasma Ativação da via complemento Célula endotelial
Febre hemorrágica do Dengue Porque pode ocorrer um caso? Deverá ter um grande número n de susceptíveis na comunidade Deverá haver mais de um sorotipo circulante: anticorpos pré-exitentes exitentes, anticorpos maternos na infância. Deverá ter muitos vírus v circulantes. Poderá ter fatores sociais. Co-morbidades. Idade.
Febre Hemorrágica do Dengue Suscetibilidade Idade Sexo Raça Enfermidades crônicas Anticorpos pré-existentes Intensidade da resposta imune FATORES INDIVIDUAIS DE RISCO FATORES DO VÍRUS FATORES EPIDMIOLÓGICOS DE RISCO Virulência da cepa Sorotipo Existência de de susceptíveis Vetor Vetor eficiente em em alta alta densidade Circulação viral viral Intervalo entre entre as as infecções
Formas Clínicas: Assintomática tica Febre não diferenciada Dengue Clássico Febre Hemorrágica do Dengue Atípicas
Quadro Clínico Febre não diferenciada: Manifestação mais comum, principalmente em crianças. as. Estudos prospectivos em Cuba: 87% dos estudantes infectados eram assintomáticos ticos ou oligossintomáticos ticos. Outros estudos prospectivos incluindo grupos etários variados em diferentes países também m demonstraram transmissão silenciosa.
Quadro Clínico Dengue Clássico ssico: Febre (39º a 40º) ) de início abrupto Cefaléia Prostração Dor retro-orbit orbitáriaria Mialgia Artralgia Náuseas/Vômitos/Anorexia/Diarréiaia Exantema maculo-papular Dor abdominal
Quadro Clínico Febre Hemorrágica do Dengue: Manifestações iniciais semelhantes ao Dengue clássico Instala-se se geralmente entre o 3º 3 e o 7º 7 dia da doença Manifestações hemorrágicas de gravidade variável vel Dor abdominal c/ hepatomegalia dolorosa Sinais de perda de plasma para o terceiro espaço
Quadro Clínico Síndrome de Choque do Dengue: Manifestação semelhante a FHD Confusão mental, letargia Sinais de insuficiência circulatória: ria: pele e sudorese fria, cianose perioral, pulso rápido, r PA convergente, baixa ou imensurável Acidose metabólica CIVD
Quadro Clínico Formas atípicas picas: Neurológicas: Encefalites (Sind( Sind.. de Reye ) e Polineuropatias ( Guilain- Barré) Hepatite
Sinais e Sintomas Erupção cutânea: : Inicialmente eritema evolui exantema morbiliforme centrífugo, geralmente no 3º 3 ou 4º 4 dia da doença, face, tronco, membros, extremidades palmo- plantares, prurido intenso na fase de descamação. Manifestações hemorrágicas gicas: Epistaxe, gengivorragia, petéquias quias, metrorragias.. Podem fazer parte da forma clássica. Púrpura, equimose, hematêmese, melena, hematúria ria.
Sinais e Sintomas Manifestações neurológicas gicas: Tremores, parestesias, hiperestesia cutânea Diminuição nível n de consciência: letargia, agitação, confusão mental, convulsões Manifestações psíquicas: Psicose, demência, amnésia,irritabilidade.
Convalescência LENTA: astenia, fadiga, depressão, queda cabelo, com duração de semanas àmeses. Infecções oportunistas: sinusite, otite, pneumonia, infecção urinária.
Diagnóstico diferencial Influenza, Rubéola e outras doenças exantematicas Hepatite, leptospirose,malária, ria, hantavirose, febre amarela, riquetsioses Septicemias por Gram negativos e estafilococos Rotavírus
Febre Hemorrágica do Dengue FISIOPATOLOGIA: Aumento da permeabilidade vascular: perda de água, eletrólitos litos,proteína para o interstício: Hipotensão Hemoconcentração Hipoproteinemia Hiponatremia Derrames cavitários rios. Disfunção da hemostasia: Trombocitopenia Coagulopatia
Definição de caso de FHD 1. QUATRO CRITÉRIOS RIOS NECESSÁRIOS RIOS: 1. Febre ou história recente de sete dias ou menos 2. Trombocitopenia (<=100.000 mm³ ou menos) Manifestação hemorrágica expontanea e/ou induzida Sinais de extravasamento capilar: hematócrito elevado em 20% do valor basal( cças 38%, mulher 40%, homem 45%), queda do hto em 20% após s tratamento, derrames cavitários rios, hipoproteinemia.
Atendimento ao paciente com suspeita de Dengue CASO SUSPEITO: : Dois ou mais dos seguintes sintomas: febre (até 7 dias) cefaléia, dor retro-orbital, orbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente a vigilância epidemiológica.
Anamenese História da doença a atual: Cronologia dos sinais e sintomas Caracterização da curva febril Pesquisa de sinais de alerta Epidemiologia: Presença a de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho História de deslocamento nos últimos 15 dias.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA A GRAVE: a) Fatores individuais: doenças auto-imunes, DPOC, asma brônquica, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença a renal crônica, doença a cardiovascular severa, doença ácido- péptica. ptica.
b) Medicamentos: antiagregantes plaquetários rios, anticoagulantes,, anti-inflamat inflamatórios e imunossupressores c) Fatores virais: : virulência da cepa viral; evidência de maior patogenicidade dos vírus v 2 e 3 d) Fatores epidemiológicos gicos: alta densidade vetorial; ampla circulação do vírus; v intervalo de tempo entre 3 meses e 5 anos entre duas infecções por sorotipos diferentes
Sinais de alarme na Dengue Dor abdominal intensa e contínua; nua; Vômitos persistentes; Hipotensão postural e/ou lipotímia mia; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragias importantes (hematemese( e/ou melena) Sonolência ou irritabilidade; Diminuição da diurese; Diminuição repentina da temperatura corpórea rea ou hipotermia; Aumento repentino do hematócrito crito; Queda abrupta de plaquetas; Desconforto respiratório. rio.
Sinais de Choque Hipotensão arterial; Pressão arterial convergente ( PA diferencial <20mmHg); Extremidades frias e cianose; Pulso rápido r e fino; Enchimento capilar lento (> 2 segundos) Agitação e/ou letargia.
Sinais de alerta máximo para FHD Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos persistentes Mudança a abrupta da febre para hipotermia, acompanhada de prostração Sonolência, alteração nível n de consciência
SINAL DE ALERTA INDICA A POSSIBILIDADE DE GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO
Exame Físico Geral: PA em duas posições Pulso Temperatura Respiração Hidratação Prova do laço
Parâmetros para pressão arterial Hipotensão arterial PA sistólica lica: Crianças as < 5 anos: < 80 mmhg Crianças as > 5 anos e adultos: < 90 mmhg Pressão diferencial(pa convergente): PA sistólica - PA diastólica < 20 mmhg. Hipotensão postural: PA sistólica sent./deitado - PA sistólica em pé p >10 mmhg.
Prova do laço Teste inespecífico para verificação de fragilidade capilar Deve ser realizada em todo caso suspeito de Dengue; e todas as vezes que ele comparecer ao serviço o de saúde na vigência da doença. Quando positivo não é necessário repetir nos retornos.
Prova do laço Verificar PA determinando a PA média m ( PAS+PAD)/2; Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos para adultos e 3 minutos em criança; a; Retirar o manguito e desenhar um quadrado equivalente a polpa digital do polegar; Contar o número n de petéquias no quadrado, se maior que 20 para adultos e 10 em crianças, as, o teste é considerado positivo.
Diagnóstico laboratorial Específico: Sorologia: 5º ao 8º dia - pesquisa IgM Isolamento viral: no período virêmico, até o 3º dia após o aparecimento dos sintomas. Pedido somente pela epidemiologia
Diagnóstico laboratorial Inespecífico fico: Quando não háh sinais de alerta e/ou manifestações hemorrágicas, solicitar nas seguintes condições: Gestantes Idosos (>65 anos) Menores de 1 ano Doenças crônicas prévias (CO( CO- MORBIDADES) Hemograma/plaquetas,, coleta no mesmo dia e resultado em até 24h.
Estadiamento Dengue é uma doença a dinâmica: pode evoluir rapidamente de um estágio para o outro. Manejo adequado: Reconhecimento precoce dos sinais de alerta; Pronta reposição hídrica. h Re-estadiamento estadiamento em 48/72h
Estadiamento Manual de Dengue do MS de 2007 Conceito: Estágio A Caso suspeito de dengue sem os demais critérios rios Estágio B caso suspeito de dengue com manifestação hemorrágica Estágio C caso suspeito de dengue com Sinais de alerta Estágio D caso suspeito de dengue com Choque
Tratamento Não háh tratamento específico. É sintomático, tico, de suporte. Três pilares: Hipovolemia,, dor, febre. É indispensável instruir o paciente (e sua família) sobre a possibilidade do aparecimento dos sinais de alerta e a procurar imediatamente atendimento médico no caso de apresentá-los.
Mitos sobre FHD Dengue + manifestações hemorrágicas = FHD Necessário os 4 critérios rios da OMS Os óbitos por FHD ocorrem devido a hemorragia O óbito ocorre devido ao choque hipovolêmico Prova do laço o positiva = FHD Prova do laço é um indicador inespecífico de fragilidade capilar
Sugestões de Conduta: Paciente chocado ou com hipotensão postural é obrigatório rio iniciar hidratação venosa com 10 a 20 ml/kg/hora,, mesmo em unidades sem condições de continuar o tratamento.
GRUPO A Sintomas sugestivos- critérios rios de suspeição Ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas ( PROVA DO LAÇO) Ausência de sinais de alerta
EXAMES COMPLEMENTARES Inespecíficos ficos: HT,Hb Hb,, plaquetas e leucograma se gestantes, idosos (>( 65 a) ou comorbidade Específicos: sorologia para todos os casos; isolamento viral amostragem OBS: seguir orientações da vigilância epidemiológica
Conduta terapêutica / Monitoramento Tratamento ambulatorial Analgésicos e antitérmicos rmicos: Dipirona ou Paracetamol Anti- eméticos, se preciso: Metoclopramida, Bromoprida, Alizaprida Anti-pruriginoso, se preciso: Dexclorfeniramina, Cetirizina, Loratadina Hidratação oral: 60 a 80 ml /kg/dia ( 1/3 SRO e 2/3 outros líquidos) l MEDIR e REGISTRAR
Preenchimento do Cartão de Identificação do Paciente Suspeito de Dengue Orientar o paciente e familiares sobre SINAIS DE ALERTA Retornar para reavaliação no 1º 1 dia sem febre, ou antes, se preciso retorno imprescindível para pacientes de maior risco
GRUPO B Clínica compatível vel- obs. critérios rios de suspeição Manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas, mas sem repercussão hemodinâmica Ausência de sinais de alerta
Conduta terapêutica / Monitoramento Exames inespecíficos ( HT, Hb,, plaquetas e leucograma) ) : IMPRESCINDÍVEIS! VEIS!- coleta e resultado no mesmo dia! Hidratação oral- ídem GRUPO A Sintomáticos ticos- ídem Atendimento em UBS, podendo necessitar de leito de observação Outras condutas serão norteadas pelos resultados de exames laboratoriais
Exames normais ou discretamente alterados: : tratamento ambulatorial- ídem GRUPO A HT aumentado em até 10% acima do basal,ou,para crianças as: : entre 38 e 42%; para mulheres : 40 a 44%; homens,, entre 45 e 50% E /OU Plaquetopenia entre 50.000 e 100.000 céls/mm Hidratação :80: ml/kg/dia,sendo 1/3 adm. Em 4a 6hs(oral ou parenteral- vômitos) Reavaliação clínico nico-laboratorial em 4 hs
OBSERVAÇÃO DO PACIENTE É ESSENCIAL!! ENCAMINHAR PARA UBS 24 hs Se melhorar( clínica e laboratorial) retorno retorno ambulatorial após s 24hs- Preencher o o cartão do suspeito Manutenção do quadro:internação hospitalar encaminhar o paciente com hidratação EV
Se HT > 10%, para crianças as : >42%; mulheres: >44% ; homens : > 50% E PLAQUETOPENIA( > 50.000/ mm 3 ) : Iniciar hidratação parenteral: calcular a necessidade de 80 ml/kg/dia infundir infundir 1/3 do volume em 4 a 6 hs,, sendo 1/3 de solução salina e 2/3 de solução glicosada a 5% Internação hospitalar- Hospital secundário Reavaliação do HT após s 4 hs e plaquetas após s 12 hs Se piora: GRUPO C
EXEMPLO: Paciente de 55 kg: vol. = 80 x 55 = 4.400 ml Volume a ser prescrito = 4.500 ml ( 24 hs) Primeira fase: Soro fisiológico 500 ml; Soro glicosado a 5% - 1.000 ml Correr em 4 hs ( até 6 hs) Segunda fase: mesmo volume em 8 hs Terceira fase: ídem por 12 hs Outra opção de cálculo: c 25 ml/kg para cada fase ( em 4 hs; ; após, em 8 hs; ; 3ª 3 fase, em 12 hs)
SE HT > 10%( vide parâmetros anteriores) e plaquetas < 50.000/mm Hospital de referência (terciário) rio)- Atenção aos sangramentos evidentes ou ocultos! Paciente em transição para GRUPO C! Situação Especial: HT normal, ou discretamente alterado ( < 10%) e plaquetas < 50.000/mm mm encaminhar ao hosp.. referência controle de HT cada 4 hs e plaquetas cada 12hs
GRUPO C História da moléstia atual sugestiva Presença a de sangramentos espontâneos, ou induzidos Presença a de sinais de alerta Coletar sangue para exames e iniciar hidratação endovenosa (25 ml/kg em 4 hs, até 20 ml /kg/h,, se hipotensão) IMEDIATAMENTE!! INTERNAÇÃO HOSPITAL REFERÊNCIA
GRUPO D Além m da história clínica sugestiva, o paciente apresenta hipotensão ou choque Se possível, coletar sangue para exames E INICIAR HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA, calculando 20 ml/kg/h,, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir até 3 vezes Internação em unidade de terapia intensiva, ou semi-intensiva,com intensiva,com monitoramento HT cada 2 hs / Plaquetas cada 12 hs
TRATAMENTO DE FHD/SCD Observações Essencialmente clínico, sintomático tico e de suporte Não usar corticóides ides (qualquer via de adm.), nem anti-inflamat inflamatórios por via IM Evitar punções, drenos, flebotomia... A chave do êxito está na monitoração constante e estratégias flexíveis
TRATAMENTO...cont. Situações Especiais: Maiores hemorragias ( geralmente do trato digestivo): transfusão de sangue total fresco Plaquetopenia abaixo de 30.000 avaliar necessidade de transfusão de plaquetas- se houver sangramentos Há casos( raros) de decréscimo das plaquetas, sem hemoconcentração ão Checar diag.. diferencial
Choque prolongado ou recorrente TRATAMENTO...cont. Soluções cristalóides ides IV Evitar líquidos l em excesso.instalar PVC.. Manter diurese (0,5 ml/kg/ /hora ou mais) Soluções colóides Albumina(3ml/kg/h); plasma( 10 a 20 ml/kg/h)ou dextran(10 ml/kg/h)- até máx.1 L Oxigenoterapia Monitores gasométricos Correção da acidose
Dengue hemorrágico a hemorragia
Dengue hemorrágico a hemorragia.
Dengue hemorrágico a hemorragia.
Dengue clássico o exantema
Dengue clássico o exantema.
Dengue clássico- o exantema.
Dengue clássico- hemorragias.
Dengue hemorrágico