Estudo Imagiológico do Abdómen

Estudo Imagiológico do Abdómen Ecografia abdomino-pélvica Distribuição anormal dos gases abdominais Ileus paralítico e mecânico Diagnóstico radiológico

IV - Estudo Imagiológico do Abdómen SUMÁRIO 7. Pneumoperitoneu e derrame peritoneal 8. Estudos contrastados do tubo digestivo

Estudo Imagiológico do Abdómen 8 - Estudos contrastados do tubo digestivo (cont.) Alterações da topografia Aspectos funcionais Aspectos morfológicos Defeitos de repleção Imagens de subtracção tipos de lacunas marginais causas de defeitos de repleção Imagens de adição

Ecografia Abdominal Visualização espôntanea: Vasos permeáveis (artérias, veias) Estruturas canalares (vias biliares, Wirsung) Tipos de ecografia Extra-corporal Abdominal, pélvica, cervical, etc. Endocavitária transrectal transvaginal Endosonografia Ecografia endoscópica

Ecografia Abdominal Estruturas com diferente impedância acústica sólidas (medianamente ecogénicas) líquidas (econegativas) reforço posterior dos ecos quistos com líquido puro impermeáveis aos ultrassons ecogénicas (reflectivas) cone de sombra posterior cálculo, ar Textura Homogénea (ex.: fígado) Heterogénea (ex.:tumores)

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Ecografia e Anatomia do Abdómen Trombose porta Doppler

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Ecografia Abdominal-Padrões Estruturais líquido sólido cálculo

Ecografia Abdominal

Ecografia Pélvica

Ecografias endocavitárias ginecológica prostática

Ecografia - grandes indicações (1) Pescoço tiróide e paratiróides vasos glandulas salivares adenopatias Tórax parede torácica derrames pleurais massas com contacto parietal mediastino (coração - ecocardiografia)

Ecografia - grandes indicações (2) Abdómen fígado, pancreas, baço, rins, suprarrenais vesícula e vias biliares vasos bexiga útero, ovários próstata, vesículas seminais Estruturas superficiais músculo e tecido celular sub-cutâneo articulações INTERVENÇÃO biópsias dirigidas, drenagens, etc.

Distribuição anormal dos gases abdominais Distensão Gástrica aerofagia (++ crianças) ileus paralítico (adinâmico) ileus mecânico (obstrução) causas parietais intrínsecas tumores estenoses não tumorais fibrose reparativa de úlceras (estenose pilórica) estenose hipertrófica do piloro (criança) causas parietais extrínsecas invasão tumoral (D2 por neoplasia pancreática) causas intra-luminais corpos estranhos (bezoares)

O estômago Ausência de câmara de ar gástrica estenose a montante do estômago acalásia, tumores esofágicos

Distensão Intestino Delgado Reconhecimento do padrão gasoso normal pequena quantidade de gás Dilatação múltiplas ansas com calibre > 2cm localização central no abddómen pregas parietais completas, finas e justapostas válvulas coniventes

Dilatação de ansas do Intestino Delgado

Distensão Cólica Reconhecimento do padrão gasoso normal aspecto mosqueado cólon direito (fezes semi-sólidas) cíbalas no cólon esquerdo (fezes sólidas) pequena quantidade de gás Dilatação localização compatível haustras cólicas (pregas espessas incompletas) competência da válvula ileo-cecal só distensão cólica distensão cólon + intestino delgado

Distensão Intestinal (I.Delgado e/ou cólon) simples meteorismo deglutição excessiva de ar doentes acamados, sedados hipocaliémia dor abdominal aguda (ex. cólica renal) ileus paralítico peritonite megacólon tóxico (colite ulcerosa) processo inflamatório (pancreatite:ansa sentinela) ileus mecânico causas parietais intrínsecas (tumor primitivo) causas parietais extrínsecas (bridas; invasão tumoral) causas intra -luminais (bezoares)

Distensão Cólica

Megacólon Tóxico

Distinção ileus mecânico X ileus adinâmico (paralítico) Ileus mecânico dilatação até ao ponto da obstrução ex: delgado - cólon sem ar ex.: cólon esquerdo - sigmóide e recto sem ar sem ar a jusante da obstrução Ileus paralítico dilatação indiferente de todo o cólon e delgado verificar dilatação gasosa da ampola rectal radiografia em procúbito, raio horizontal ampola rectal de perfil (10 min)

Regras a observar no diagnóstico de oclusão intestinal 1. Antes da radiografia do abdómen simples Não colocar sonda naso-gástrica Não administrar clisteres de limpeza 2. Tempo de constituição do quadro de dilatação intestinal se recente (< 6 horas) - ar a jusante da obstrução ainda não eliminado falso diagnóstico ou erro na detecção do nível da obstrução 3. Oclusão cólica com válvula ileo-cecal competente ausência de dilatação do intestino delgado perigo de rotura do cego

Radiografia abdómen com raios horizontais em ortostatismo (não discrimina tipo de ileus) níveis hidro-aéreos decúbito lateral perfil ampola rectal em procúbito ansas com muito líquido e pouco gás (sinal do rosário ) obstrução grave Se dúvida entre ileus paralítico e mecânico perfil ampola rectal em procúbito com raio horizontal Não esquecer oclusões incompletas (sub-oclusão)

Oclusão intestinal

Sinal do rosário (obstrução grave)

Ileus mecânico Diagnóstico do nível da obstrução Nível Estômago I. Delgado Cólon Estômago + 0 0 I. Delgado + + 0 Cólon (v. inc.) + + + Cólon( v. comp.) 0 0 +

Ileus mecânico Diagnóstico da causa da obstrução Intestino delgado Trânsito intestinal com Ba diluído??? Cólon clister opaco??? opacificação anterógrada com Ba contra-indicada TAC define o nível e a causa da obstrução diagnostica outras alterações associadas

IV - Estudo Imagiológico do Abdómen SUMÁRIO 7. Pneumoperitoneu e derrame peritoneal 8. Estudos contrastados do tubo digestivo

Pneumoperitoneu Diagnóstico Radiológico Radiografia tórax (em pé) calote gasosa sub-frénica Alternativas Radiografia do Abdómen com raios horizontais decúbito lateral esquerdo decúbito dorsal Rx abdómen em decubito c/raios verticais TAC sinal da dupla parede (sinal de Rigler)

Pneumoperitoneu

Sinal de Rigler Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rid: 8041

Pneumoperitoneu

Derrame Peritoneal Aumento da densidade radiológica (opacidade) Desvio de ansas contendo gás Porções declive do abdómen escavação pélvica goteiras parieto-cólicas desvio cólon do faixa adiposa do flanco centralização de ansas intestinais

Derrame Peritoneal

Derrame Peritoneal Derrame Ascite Sangue (hemoperitoneu) Bílis Livre ou septado Ecografia TAC

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo 1. tipos de contraste 2. técnicas de estudo (nomenclaturas) 3. preparação e desenrolamento do exame 4. limitações e contra-indicações 5. anatomia radiológica

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo Tipos de contraste positivos sulfato de bário iodados hidrossolúveis negativos ar, C02 duplo contraste (ar + Ba)

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo C.positivo Duplo contraste

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo Técnicas de Estudo Estudos baritados Simples camada fina (mucosografia) replecção (distensão) Duplo contraste (mucosografia + distensão)

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo Nomenclaturas Trânsitos (por ingestão) esofágico gastro-duodenal intestino delgado intestino grosso Enteroclise (perfusão por sonda em D3) intestino delgado Clister (opacificação retrógrada) cólon

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo Estudos baritados com duplo contraste Trânsito esofágico Trânsito gastro-duodenal Técnica bifásica duplo contraste e replecção Enteroclise (Ba + ar ou metilcelulose) Clister com duplo contraste

Estudos contrastados do tubo digestivo - Esófago replecção duplo contraste

Estudos contrastados do tubo digestivo - Estômago replecção duplo contraste

Estudos contrastados do tubo digestivo - I.delgado Trânsito intestino delgado (ingestão) Enteroclise - duplo contraste (Ba+metilcelulose)

Estudos contrastados do tubo digestivo - Cólon Clister opaco simples Clister com duplo contraste

Preparação para os exames contrastados do tubo digestivo Trânsito esófago-gastro-duodenal jejum não ingerir líquidos se estase gástrica - aspirações prévias por sonda N-G Trânsito do Intestino Delgado Jejum entubação duodenal se enteroclise Clister (simples e DC) rigorosa limpeza cólica (clisteres limpeza, etc.) dieta pobre em resíduos (fibras)

Clister DC e limpeza intestinal

Limitações e contra-indicações dos exames contrastados do tubo digestivo Gerais Doentes não colaborantes Enfarte miocárdio recente Ao uso de Bário perfuração ou fístulas (hidrossolúveis) per os em casos de obstrução baixa Contra-indicações absolutas D.inflamatória intestinal em fase activa Megacólon tóxico Enfarte mesentérico

Desenrolamento do exame opacificação progressiva sob controlo fluoroscópico obtenção de imagens seriadas (séries) filmes de conjunto Reconhecimento da incidência utilizada verificar posição da coluna vetebral Frente/Perfil/Oblíqua) Reconhecimento da posição do paciente posição relativa Ba/ar decúbito ventral ou dorsal com nível horizontal Ba/ar: decúbitos laterais ou ortostatismo

Frente em decúbito ventral Perfil em ortostatismo Oblíqua em ortostatismo

Tubo Digestivo ºHep Ctrans ºEspl Cdesc pc Csigm Recto

Dolicosigma

Neoplasia digestiva estudo baritado: qual dos sinais é falso? 1.Imagem de adição 2.Imagem de subtracção 3.Estenose circunferencial

Doença Inflamatoria Intestinal: qual dos sinais é falso? Imagens de adição Estenose curta Estenose longa

Estudo Imagiológico do Abdómen 8 - Estudos contrastados do tubo digestivo (cont.) Alterações da topografia Aspectos funcionais Aspectos morfológicos Defeitos de repleção Imagens de subtracção tipos de lacunas marginais causas de defeitos de repleção Imagens de adição

Alterações topográficas Situs inversus abdominal Estômago hérnias hiatais e para-hiatais hérnias diafragmáticas (congénitas ou adquridas) volvo gástrico Má-rotação intestino delgado Alongamentos cólicos dolicocólon sindroma Chilaiditi

Alterações topográficas

Hérnias esofágicas

Hérnias gástricas trans-hiatais

Aspectos funcionais Controlo fluoroscópico progressão do contraste/s peristaltismo (opacificação anterógrada) elasticidade e mobilidade parietal distensibilidade no preenchimento compressão doseada Zonas de rigidez parietal fixa, total (tumores) variável (edema, hemorragia, fibrose) Estase (ex:estenose pilórica) Discinésias (hiper ou hipocinésia) Tempo de trânsito intestinal

Aspectos funcionais

Estômago - rigidez parietal

Doença de Crohn

Aspectos morfológicos -alterações do molde baritado Normal Lacuna (defeito replecção) Imagem de adição

Normal Lacuna (defeito replecção) Imagem de adição

Imagens de adição e subtracção parietais

Aspectos morfológicos - imagens lacunares Frente Perfil Lacuna central circunferencial Lacuna marginal circunferencial

Lacuna central (pólipos) Lacuna marginal circunferencial

Lacuna marginal (defeito de replecção)

Causas de imagens de subtracção processos tumorais pólipos, tumores polipóides tumores vegetantes tumores estenosantes bezoares, parasitas, corpos estranhos processos extrínsecos à parede digestiva

Imagens de adição Divertículos localização compatível frequentes cólon, peri-ampulares (D2) raros: estômago, intestino delgado contornos regulares aspecto variável com a distensão Ulcerações

Imagens de adição - divertículos

Imagens de adição -úlceras Morfologia constante Dimensões invariáveis De frente se na face dependente: ponto denso se na face não dependente: imagem areolar compressão doseada

Ulceras de perfil

Ulcera de face

Diferenciação úlcera maligna X benigna Linha Hampton Menisco Carman Projecção extra-parietal Pregas da mucosa Morfologia da úlcera Localização Colar ulceroso Cura Assoc. úlcera duodenal Benigna Sim Não Sim Convergentes linear, oval rara/fundo, g.curvatura presente completa (8 S) 50-60% Maligna Não Sim Não Interrompidas, nodulares irregular + ausente excepcional muito rara

Imagens de adição - úlceras gástricas benignas projecção extra-luminal convergência de pregas colar ulceroso entalhe contra-lateral projecção extra-luminal linha H

Úlcera gástrica benigna: evolução

Imagens de adição - úlceras gástricas malignas Menisco de Carman Pregas espessadas Ausência projecção extra-luminal

Imagens de adição - úlceras Ulcerações intestinais Doenças inflamatórias intestinais Doença de Crohn ++ intestino delgado +++ ileon terminal + cólon Colite ulcerosa Recto sempre afectado Lesões proximais em continuidade Aspecto em espinhos de roseira Estenoses, fístulas

Imagens de adição - úlceras Doenças inflamatórias intestinais

Doença de Crohn