Estratificação do risco e terapêutica antitrombótica António José Fiarresga Hospital de Santa Marta, Hospital Lusíadas Lisboa Pós-Graduação em Medicina de Emergência Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas (António Fiarresga, João Abecassis, Pedro Silva Cunha, Sílvio Leal)
Ferramentas para estratificação do risco SCORE de GRACE
Ferramentas para estratificação do risco SCORE de TIMI
Ferramentas para estratificação do risco SCORE CRUSADE Risco hemorrágico Risk N Min Score Max Score Bleeding Very low 19,486 1 20 3.1% Low 12,545 21 30 5.5% Moderate 11,530 31 40 8.6% High 10,961 41 50 11.9% Very High 15,210 51 91 19.5%
SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco
SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Estratégia Invasiva Vs Estratégia Conservadora
SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Estratégia Conservadora Sem coronariografia Score de risco baixo (TIMI<2, GRACE<108) Preferência do doente se risco não elevado Comorbilidades
SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Metanálise com os estudos FRISC, ICTUS, RITA-3 e FRISC-II
SCA sem elevação de ST Abordagem terapêutica dependente do risco Estratégia Invasiva Recorrência de angina Marcadores cardíacos de necrose miocárdica Alterações do ECG de isquémia Insuficiência cardíaca Instabilidade hemodinâmica Instabilidade eléctrica Agravamento da insuficiência mitral Revascularização percutânea <6 meses ou CABG
SCA sem elevação de ST Estratégia invasiva precoce Estudo TIMACS Cateterismo < 24 horas Vs Cateterismo após 36 horas
Terapêutica antitrombótica Papel Central das Plaquetas
Terapêutica antitrombótica
O Início da terapêutica antitrombótica Western Washington Randomized Trial of Intracoronary Streptokinase in Acute Myocardial Infarction J. Ward Kennedy, M.D., James L. Ritchie, M.D., Kathryn B. Davis, Ph.D., and James K. Fritz, M.D. N Engl J Med 1983 Estreptoquinase intracoronária reduziu a mortalidade a 30 dias quase 3 x após a hospitalização por enfarte do miocárdio
Terapêutica antitrombótica estudo pioneiro ISIS-2 Trombólise + aspirina J Invasive Cardiol, 2008
Ação do Ácido Acetilsalicílico Mecanismos de activação plaquetária
AAS na prevenção cardiovascular Efeito da Terapêutica com AAS no Risco de Eventos Vasculares Redução do re-eam não fatal Redução da morte Vascular Antithrombotic Trialist s Collaboration. Collaborative meta-analysis of RT of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002. Guidelines para o tratamento de Síndromas Coronários Agudos novo paradigma na terapia antitrombótica A Fiarresga
Tienopiridinas: Clopidogrel e Ticlopidina ADP / ATP P2Y 1 P2X1 P2Y 12 Cation influx Gq coupled Calcium mobilization Gi 2 coupled Ca 2+ Ca 2+ camp Sem efeito no receptor do fibrinogénio Alterações da forma das plaquetas Fibrinogen receptor activation Thromboxane A 2 generation Savi P et al. Biochem Biophys Res Commun 2001 Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function.Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15 35 Agregação Plaquetária Ativação Plaquetária
Estudo CURE Clopidogrel 300 mg loading dose Clopidogrel 75mg q.d. + ASA 75-325 mg q.d.* (6259 patients) Patients with Acute Coronary Syndrome (unstable angina or non-st-segment elevation MI) R 3 months double-blind treatment 12 months Placebo + ASA 75-325 mg q.d.* (6303 patients) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Estudo CURE Morte CV, EAM e AVC 11,4 % 9,3 % 20% RRR The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Estudo CURE Complicações Hemorrágicas The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Clopidogrel no EAMCST CLARITY-TIMI 28 COMMIT/CCS-2 Sabatine MS. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with STsegment elevation. N Engl J Med 2005 Chen ZM. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005
Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa
Inibidores dos receptores da GP IIB/IIIA nos SCASST ACUITY Stone G, JAMA. 2007
Mortalidade Cumulativa (%) Risco Residual dos SCA 7 REGISTO GRACE 6 depressão ST 5 4 3 elevação ST Nenhuma 2 1 15% Mortalidade Global a 1 ano 0 16 26 36 46 56 66 76 86 96 106 116 126 136 146 156 166 176 186 Mortalidade pós-alta (registo GRACE). Fox KAA, et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:580 589. Tang EW, et al. Am Heart J. 2007;153:29 35. Dias desde internamento
Mecanismos de Activação Plaquetária ticagrelor
Limitações do Clopidogrel Início: 4-6 horas (depois de dose de carga 8 x dose de manutenção) Fim do efeito: 5-7 dias Resposta variável: 25-30% dos doentes alcançam 25% de inibição da activação plaquetária Tem de passar por duas metabolizações para tornar-se num agente activo (mediadas pelo CYP3A4) Liga-se de forma irreversível ao receptor P2Y 12 Gurbel, PA, et al, Circulation 2003; 107:2908-2913; Laine L, Hennekens CH: Am J Gastro. 2009
Novos antiagregantes plaquetários Prasugrel Tienopiridina Ação mais rápida do que o clopidogrel Inibição irreversível ao receptor P2Y12 Ticagrelor Cyclo-pentyl-triazo pyrimidine (CPTP) Ação mais rápida do que o clopidogrel Inibição reversível ao receptor P2Y12
Novos antiagregantes plaquetários Ferreiro L, Circ Cardiov Inte 2012
PRASUGREL: TRITON TIMI 38 Análise Post hoc risco hemorrágico em subgrupos
Seleção de doentes de doentes mais complexa 16% 4% Benefício clínico com Prasugrel 80%
PRASUGREL: TRITON TIMI 38 Anatomia Coronária tinha de ser conhecida previamente Wiviott S, N Engl J Med 2007
TICAGRELOR: estudo PLATO PLATO (N Engl J Med. 2009;361:1045 1057) foi um estudo clínico pivot, que comparou ticagrelor com o actual padrão de cuidados, clopidogrel Foram randomizados um total de 18.624 doentes com SCA pouco depois de serem internados em hospital no período de 24 horas do início dos sintomas e, geralmente, antes da angiografia O estudo foi concebido para reflectir a prática clínica Foi permitido o uso anterior de clopidogrel Foram incluídos doentes planeados para abordagem invasiva (72%) e a planeados para abordagem médica (28%) PLATO permitiu uma dose inicial de até 600 mg de clopidogrel pré-icp PLATO admitiu um espectro alargado de doentes com SCA (angina instável, EM sem supra ST, EM com supra ST) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045 1057. James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599 605. Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283 293.
TICAGRELOR: estudo PLATO Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045 1057.
Incidência Cumulativa (%) PLATO: Objectivo primário de Eficácia (Composto de Morte CV, EM ou AVC) Nº em risco 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 30 Dias 5.4 4.8 Ticagrelor Clopidogrel P=0.045 HR: 0.88 (95% CI, 0.77 1.00) 0 12 Meses 0.6% ARR 12% RRR Meses Após Randomização P <0.001 HR: 0.84 (95% CI, 0.77 0.92) 0 2 4 6 8 10 12 11.7 9.8 1.9% ARR 16% RRR Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047 Ambos os grupos incuíram aspirina. *NNT a um ano. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045 1057.
Terapêutica antitrombótica Heparina não fracionada - Monitorização do efeito Enoxaparina - Melhores resultados - EAM com ST (0,5 mg/kg endovenosa ) Ribaroxabano - Doentes selecionados
OBRIGADO...