OBJETIVO Recepcionar os processos de Livre Escolha e dar as tratativas necessárias para que o processo de reembolso seja realizado com sucesso. Informar ao Participante a situação atual do processo de Livre Escolha Reembolso no Sistema Operacional CASSI SOC, informando a previsão de pagamento, estimativa de valores e/ou motivo de devolução conforme Processo de Entrega de Guias - PEG. DESCRIÇÃO Recepção de Livre Escolha - Impostação Unidade/ CliniCASSI Auxiliar Administrativo/Assistente Administrativo 1. Recepcionar o participante na recepção da Unidade/CliniCASSI. 2. Checar qual processo de livre escolha está sendo solicitado. Nota: Plano CASSI Família (Matrícula iniciadas em 100, 110, 120, 140 e 160), os participantes possuem direito quando os serviços cobertos pelo plano forem realizados em localidades onde não haja de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, ou nos casos de urgência/emergência devidamente comprovada. Plano CASSI Família (Matrícula iniciada em 170) têm direto ao reembolso exclusivamente nos casos de urgência/emergência devidamente comprovada. Não possuem direto a reembolso nos casos de insuficiência/inexistência de rede credenciada ou serviços próprios, exceto nas situações decorrentes de Garantia de Atendimento, de acordo com a NR-23.0242. 3. Verificar a documentação conforme NR-34.005 Documentação necessária para pagamento de reembolso a participantes: a) Prestador Pessoa Jurídica: Recibo com CNPJ, isenção de emissão de nota fiscal ou nota fiscal; b) Prestador Pessoa Física: Recibo com Nome, CRM e CPF legíveis do médico; Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 1 / 13
c) Tratamentos Seriados: checar no sistema SOC se existe autorização e limite para o pedido específico de reembolso do tratamento. d) Cirurgias: checar no sistema SOC a senha de autorização para o evento, checar recibos conforme itens a ou b e boletim anestésico. e) Hospitais não credenciados: checar os recibos conforme itens a ou b e orientar o participante encaminhar diretamente a CEPAG- DF. f) Clinicas Psiquiátricas não credenciadas: checar no sistema SOC a senha de autorização para o evento da equipe do Saúde Mental ( localidades onde existe) ou da Estratégia de Saúde da Família. g) Medicamentos PAF: somente para casos de primeira compra ou falta crônica confirmada. Checar no sistema SOC a senha de autorização para o evento, cupom fiscal e email de confirmação da falta crônica da empresa parceira da PAF na CASSI (Orizon, Panvel, entre outros). h) Evento em rede credenciada, com débito ao participante: checar a nota fiscal com a discriminação do serviço. Encaminhar para o setor negocial solicitação de parecer. Se o participante já pagou o evento o setor negocial irá promover a devolução do montante ao participante e reverter à cobrança a CASSI. Se o participante ainda não realizou o pagamento, orientá-lo a não pagar e aguardar parecer da área pertinente. Caso o evento não esteja acordado em contrato o setor negocial irá oferecer o parecer à autorização da livre escolha. i) Exames em rede não credenciada: checar pedido médico e nota fiscal. j) Remoção em rede não credenciada: checar se existe no sistema SOC senha prévia de autorização da Central de Atendimento com a autorização de Livre Escolha para o participante. k) Aparelho com Finalidade Médica: Checar se existe no sistema SOC senha prévia com a impostação do valor autorizado, checar a Nota Fiscal. Nota: Quando a solicitação de reembolso for entregue pessoalmente e forem identificadas irregularidades na conferência da documentação, devolva-a Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 2 / 13
imediatamente ao participante e não será necessário registrar o recebimento da solicitação de reembolso (por meio de carimbo ou por protocolo no SOC). O participante deverá ser informado sobre as inconsistências e orientado a apresentar a documentação correta. 4. Preencher a folha de rosto do processo de Livre Escolha, descriminando o pedido de reembolso e o valor total. 5. A folha de rosto deverá estar devidamente assinada pelo participante ou responsável legal. 6. Realizar o cadastramento da livre escolha no sistema SOC, conforme abaixo: a) No sistema SOC, aba Processamento de Contas/ Competência de PEG/Aberto/Unidade/(Escolha a respectiva Unidade)/Digitado/Em digitação/ Clique em Novo. b) Aparecerá a tela de registro da PEG no sistema SOC. Deverá ser registrado todas as informações nos respectivos campos, aba Principal, conforme abaixo: Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 3 / 13
Carta Remessa: digite o número da PEG (ao clicar enter o campo Nº do PEG será automaticamente preenchido com o mesmo número digitado no campo Carta Remessa. Recebimento: digite a data que consta no protocolo de recebimento da CliniCASSI. Regime de Pagamento: marque a opção Reembolso. Quantidade recebida: digite a quantidade de documentos anexos ao formulário de solicitação de reembolso. Estado: Será preenchido automaticamente, de acordo com o Estado constante no endereço do participante informado no protocolo Município: Será preenchido automaticamente, de acordo com o Município constante no endereço do participante informado no protocolo Beneficiário Titular: digite o nome do participante titular ou matrícula do participante titular. Crédito em Conta de Terceiros: assinalar esta opção somente se o participante marcar essa opção no formulário de solicitação de reembolso. Será necessário informar os dados bancários para o crédito nos campos correspondentes. Quantidade Apresentada: digitar o número de participantes que constam no formulário de solicitação de reembolso. Total previsto: digite o valor total informado pelo participante no formulário de solicitação de reembolso. c) Na aba Observações registrar informações que sejam necessárias para a análise da solicitação de reembolso. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 4 / 13
Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 5 / 13
Após registrar todas as informações da PEG no sistema, clique em Salvar. Encaminhamento de Processos à CEPAG Unidade/ CliniCASSI Auxiliar Administrativo/Assistente Administrativo Após a conferência e gravação no SOC, da solicitação de reembolso, encaminhe diariamente à CEPAG, via malote ou SEDEX, os processos de reembolso que não contenham pendências, observando o prazo de um dia útil após o recebimento, capeados por duas vias do relatório PRO050. Devolução de Livre Escolha - Impostação Unidade/ CliniCASSI Auxiliar Administrativo Registrar a devolução da PEG no sistema SOC, conforme a seguir: 1. No sistema SOC, aba Processamento de Contas/ Competência de PEG/2012 Aberto/Unidades/(Escolha a respectiva Unidade)/Digitado/Em digitação/ tecle <F2>, e Digite o número da PEG a ser devolvida. 2. Na aba Observações registrar o motivo da devolução Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 6 / 13
3. Na aba Principal, selecione a opção de seta no canto direito, conforme print abaixo. 4. Selecione a opção Devolver PEG conforme print abaixo. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 7 / 13
5. Preencha os campos com os respectivos motivos de devolução e salve selecionando a opção. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 8 / 13
6. Efetuar a devolução do processo físico ao responsável pela regularização. No caso de devolução ao participante encaminhar o processo juntamente com uma carta explicativa, sobre o motivo da devolução da livre escolha Nota: Havendo a devolução do processo físico pela CEPAG à Unidade CASSI, esta poderá, no caso de devolução parcial e para efeito de novo protocolo no SOC para envio à CEPAG, anexar ao processo formulário de reembolso em branco apenas para utilização da numeração. Informar no formulário e na aba Observações do número do processo anterior. Exemplo: Reapresentação do processo XXXXXX. Livre Escolha - Consulta Unidade/CliniCASSI Auxiliar Administrativo/Assistente Administrativo Acesse no Sistema Operacional CASSI SOC, aba Processamento de Contas/ PEGs/<F2>/Digite o número da PEG ou o nome do participante. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 9 / 13
01. Após digitar as informações, aparecerão à esquerda as informações sobre a PEG pesquisada. 02. Ao rolar a página à esquerda, encontrará informações sobre a situação, data de pagamento e valor a ser creditado. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 10 / 13
03. Na aba Observações também poderá ser verificado informações adicionais. 04. Para os casos de devolução, é possível visualizar os motivos da devolução, basta abrir o sinal de + ao lado do nome, na direita da tela. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 11 / 13
01. Do valor ressarcido, deverá ser descontado o valor da Participação Financeira. Nota: Outra opção para pesquisar as Guias ou Autorizações é acessar o SOC e selecionar a aba Processamento de Contas. 02. Se houver glosa ficará registrado o motivo e o valor da Glosa. 03. No caso de guia devolvida, clique duas vezes na descrição de glosa para aparecer mensagem de complemento. Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 12 / 13
REFERÊNCIAS NR-23.0147 Reembolso Acolhimento e Fluxo de Processos NR-23.0146 Crédito de Reembolso em Conta Corrente Diferente da Registrada no Cadastro do Participante NR-23.0093 Auxilio Funeral NR-23.0242 Garantia de Atendimento PO-23.0044 Livre-Escolha/Reembolso Aprovação: @@dataaprov@@ Versão: @@numrev@@ Pg: 13 / 13