Efeito da eletroestimulação do nervo tibial

Efeito da eletroestimulação do nervo tibial em indivíduos portadores de bexiga neurogênica Cristiane Milani Magaldi 1 Anna Gabriella da Rocha Lino 2 Caroline Aparecida Cicanha Lara 3 Katiúscia Queiroz Silva 4 Nathália Costacoi 5 Flávia de Andrade e Souza 6 Adriana Saraiva 7 Resumo: A neuromodulação por meio da Eletroestimulação Nervo Tibial (EENT) tem como objetivo a remodelação do reflexo neural favorecendo a inibição do reflexo de contração do detrusor, através da estimulação das fibras aferentes do nervo pudendo, influenciando a inibição do reflexo de contração do detrusor. O objetivo deste trabalho foi observar os efeitos da Eletroestimulação Nervo Tibial em sujeitos portadores de Bexiga Neurogência. Foram estudados 10 indivíduos entre maio e agosto de 2012. Para avaliação pré e pós tratamento foi aplicado o questionário ICIQ-SF, o diário miccional e o índice de cura referido avaliado pela escala analógica visual. A EENT demonstrou ser um método eficaz no tratamento de indivíduos com Bexiga Neurogênica. Palavras-chave: Incontinência urinária, urge-incontinência, bexiga neurogênica, eletroestimulação 1 Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu (USJT), São Paulo, SP. Email: magaldi.fisio@gmail.com. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP. 2 Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP. 3 Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP. 4 Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP. 5 Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP. 6 Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP. Mestre em Educação Física Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP- Brasil. Doutoranda em Educação Física Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP- Brasil. 7 Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE), Salvador, Ba. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP 7

Abstract: The neuromodulation through the tibial nerve electrical stimulation (EENT) aims remodeling neural reflex promoting the inhibition of the reflex contraction of the detrusor by stimulation of pudendal nerve afferents influencing the reflex inhibition of detrusor contraction. The aim of this study was to observe the effects of electrostimulation Tibial Nerve in subjects with neurogenic bladder. We studied 10 subjects between May and August 2012. For pre-and post-treatment questionnaire was applied ICIQ-SF, the voiding diary and the cure rate was assessed by visual analog scale. The EENT proved to be an effective method in the treatment of patients with Neurogenic Bladder. Keywords: Urinary incontinence, urge incontinence, neurogenic bladder, electrical stimulation INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é uma patologia que acomete indivíduos de todas as idades, sendo prevalente em mulheres, alterando diretamente sua qualidade de vida. Era interpretada apenas como sintoma, porém a partir do ano de 1998 passou a ser considerada como doença, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID/OMS). Segundo a International Continence Society, IU é definida por qualquer queixa de perda involuntária da urina através da uretra, que acarreta em distúrbios biopsicossociais nos indivíduos acometidos. Existem três tipos principais de incontinência urinária: a incontinência urinária de esforço (IUE), definida pela queixa de perda involuntária da urina frente ao aumento da pressão abdominal, como espirro ou tosse; incontinência de urgência (IUU), que se define através de uma queixa da perda involuntária de urina, que se associa a uma precedida de urgência miccional; e incontinência urinária mista (IUM) que é a perda involuntária da urina associada à urgência e concomitantemente ao esforço (Junior, 2006). A IUU já foi classificada de várias maneiras, como bexiga hiperativa, bexiga instável, instabilidade vesical, dentre outras. 8

Todas essas nomenclaturas definem que esse tipo de incontinência ocorre por uma desordem do trato urinário inferior, sempre seguido por uma urgência miccional, que geralmente aparece também em períodos noturnos (noctúria), com ou sem urgeincontinência, com aumento da frequência da micção com menor volume de urina (polaciúria). Fatores infecciosos, metabólicos ou locais são ausentes, nesses casos de IUU. A hiperatividade pode vir de uma causa idiopática, como a maioria dos casos, ou neurogênica, sendo essa, no adulto, um dos distúrbios mais comuns pós-trauma raquimedular, denominada Bexiga Neurogência (BN). O tipo de disfunção neurogênica dependerá do nível e da extensão da lesão que o indivíduo sofreu. O controle da micção se identifica na região de S2 a S4, alojados nos corpos vertebrais de T12 a L1. Lesões acima deste nível caracterizam uma BN hiperativa, porém lesões no centro do controle da micção ou abaixo deste nível caracterizam uma BN hipoativa. A bexiga hiperativa (BH) afeta a qualidade de vida, motivando um isolamento social, vergonha, frustração, ansiedade e baixa autoestima, além do risco de infecções urinárias repetidas, que leva o individuo a internação e antibioticoterapia (Murta & Guimarães, 2007). As principais modalidades fisioterapêuticas para o tratamento da IU são os exercícios perineais para fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (MAP), a eletroestimulação (EE) e a terapia comportamental (Palma et al, 2009), com objetivo diminuir os sintomas e aperfeiçoar a qualidade de vida (Arruda et al, 2007). Atualmente tem-se discutido e pesquisado sobre a eletroestimulação do nervo tibial (EENT), que pode ser feita com eletrodos de inserção (subcutâneos) ou eletrodos superficiais (Franco et al, 2007), sendo esse, mais utilizado, por ser acessível, pouco explorado e não invasivo, demonstrando resultados favoráveis (Alves et al, 2011) e estabelecendo assim, uma opção nos casos de contra indicação ou intolerância a eletroestimulação endovaginal (Franco et al, 2007). Alves et al (2011) citam que o primeiro registro de tratamento nas disfunções miccionais, foi realizado por McGuire (1983), onde seu protocolo é baseado nos pontos de acupuntura (prática tradicional chinesa), de onde originou-se a EENT. 9

A colocação dos eletrodos segue o trajeto do nervo na altura do tornozelo, onde são colocados de 1 a 5 centímetros acima do maléolo medial e outro no arco do pé. Ainda não se sabe claramente qual o mecanismo de ação que está inserido na melhora dos sintomas da BN através da EENT. Sabe-se que o nervo tibial (NT) é de caráter misto, com fibras motoras e sensitivas, que emergem de L5-S3, onde se originam também algumas fibras do sistema nervoso parassimpático (SNP), que são responsáveis pela inervação da bexiga (Alves et al, 2011). Realizando de forma correta a colocação dos eletrodos sob o NT, um estímulo sensorial e motor será produzido, e se projetará para a medula espinhal (ME), no mesmo local onde se encontram as projeções da bexiga. Com a EENT, acredita-se que ocorrerá uma inibição das contrações involuntárias do músculo detrusor (Maciel e Souto, 2009), que se dá através de uma convergência de sinais provenientes da estimulação, por um longo reflexo medular e pela reorganização das sinapses nervosas, as quais são ativadas por uma via reflexa dos neurônios simpáticos inibitórios (pela ativação do nervo hipogástrico) e pela inibição dos neurônios parassimpáticos excitatórios (pelo nervo pélvico) (Alves et al, 2011), produzindo assim o efeito esperado do tratamento (Maciel e Souto, 2009). MATERIAIS E MÉTODOS Foram tratados 10 pacientes, com diagnóstico médico de lesão medular, na clínica de fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu, com diagnóstico clínico de BN, no período de maio e agosto de 2012. O projeto foi analisado e aprovado pelo COEP- USJT (no 02437512.2.0000.0089) e todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi constituída uma amostra de 4 mulheres, com média de idade de 52,5±16,4 anos e 6 homens com média de idade de 47,5±16,9 anos, ambos com queixas urinárias pós lesão neurológica. Os critérios de inclusão foram: pacientes com lesão medular traumática, testes de preservação sacral positivos (indicando lesão incompleta), lesão localizada acima do nível do controle medular da micção (região 10

de S2-S4 alojados nos corpos vertebrais de T12-L1). Os critérios de exclusão foram: presença de infecção urinária, portador de outros tipos de IU e problemas de cognição. Como método de avaliação foi realizado a anamnese onde os sujeitos responderam questões sobre suas principais queixas, histórico da patologia, medicamentos em uso, tratamentos realizados e dados específicos relacionados à IU que afetam diretamente a qualidade de vida e relacionamento interpessoal, o diário miccional foi aplicado por quatro dias consecutivos, responderam o Questionário ICIQ-SF e a Escala Analógica Visual foi aplicada onde 100% significava a cura dos sintomas urinários. O aparelho utilizado para a realização da estimulação elétrica foi o Dualpex Quark 961. O primeiro eletrodo foi colocado a uma distância de 5 cm acima do maléolo medial, no ponto motor do nervo tibial posterior e o segundo eletrodo foi colocado no arco plantar, bilateramente, conforme a figura 1. A intensidade da corrente foi determinada no momento em que observou-se a flexão do hálux. Para a comparação dos valores iniciais e finais os escores dos domínios do questionário de qualidade de vida, foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA) de 1 fator, seguido do teste Post Hoc Tukey, adotando-se 0,05 como nível de significância estatística. Com relação a frequência, urgência, noctúria e incontinência, foi realizada uma análise descritiva com apresentação das médias e desvios padrões. O protocolo seguiu os seguintes parâmetros: frequência de 20 Hz, com um tempo de pulso de 200 µs, sem tempo de repouso, ou seja, a estimulação será mantida ao longo de toda sessão. A intensidade submáxima no nível sensitivo tolerável por um tempo de terapia de 20 minutos. Foram totalizados com 24 atendimentos, com uma frequência de 2 vezes por semana. RESULTADOS Quando foram considerados os dados obtidos pelo diário miccional conforme figura de 2 observa-se diminuição dos episódios de urgência miccional, noctúria, frequência e incontinência urinária. 11

Figura 2: Média e desvio das micções diários de urgência miccional. Figura 3: Média e desvio padrão da noctúria. 12

Figura 4: Média e desvio padrão da frequência de micções diárias. Figura 5: Média e desvio padrão do número de perdas urinárias. Na figura 6 são apresentadas as pontuações do Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ- SF), específico para avaliar a qualidade de vida em indivíduos com IU onde p= 0,00001. 13

Figura 6: Média e desvio da pontuação do Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) A figura 7 demonstra o índice de cura da incontinência urinária relatada pelos sujeitos por meio da EVA. Figura 7: Média e desvio padrão da melhora relatada. 14

DISCUSSÃO Este estudo teve como propósito, verificar os efeitos da EENT em indivíduos portadores de BN, por lesão medular traumática. Além de a IU ser uma doença complexa tem um impacto não apenas físico, mas também psicológico que afeta categoricamente a qualidade de vida de seus portadores. Por diversas vezes são encontradas barreiras no tratamento dessa enfermidade, causadas por descrença dos próprios pacientes ou até por uma técnica mal aplicada, que geram uma frustração para esses indivíduos (Almeida e Westphal, 2009). É importante ressaltar que a EENT, ainda é uma técnica recente, talvez por isso não haja muitas pesquisas contando seus reais efeitos, nem que estabeleçam apenas um tipo de protocolo. Há ainda, em algumas pesquisas, uma falta de itens extremamente importantes para sua comprovação. Acredita-se que a conscientização e compreensão dessa doença e das diversas opções de tratamento disponíveis são de fundamental importância para a educação do paciente sobre a complexa natureza da BN, deixando-os preparados para entender a terapêutica, o valor do tratamento e seus resultados. Os parâmetros da estimulação elétrica foram os mesmos já publicados na literatura sobre EENT (Amarenco et al., 2003; De Gennaro et al., 2004; Govier et al., 2001; Hoebeke et al., 2002; Kabay; Yucel; Kabay, 2008; Van Balken et al., 2003; Van Balken et al., 2006; Van Der Pal et al., 2006; Vandoninck et al., 2003). A escolha da frequência de 20 Hz foi feita porque o presente estudo utilizou eletrodos transcutâneos, enquanto os outros utilizaram eletrodos endovaginais e percutâneo. Este dado diferencia o protocolo aqui utilizado dos artigos já publicados sobre EENT (De Gennaro et al., 2004; Govier et al., 2001; Hoebeke et al., 2002; Kabay; Yucel; Kabay, 2008; Van Balken et al., 2003; Van Der Pal et al., 2006; Van Balken et al., 2006; Vandonick et al., 2003). A média de noctúria dos voluntários deste estudo, antes do tratamento era de 0,45. Após a aplicação da EENT, a média obtida foi de 0,37. Não foram observadas alterações significativas pós EENT. Isso porque, nenhum voluntário apresentava característica severa de noctúria antes da EENT (Moreno, 2004). 15

16 Sendo assim, é difícil comparar os resultados deste estudo com os da literatura. Por exemplo, no estudo de Vandoninck et al. (2003), a noctúria diminuiu 50% em 20 pacientes, perfazendo um total de 57% dos participantes da pesquisa. Este resultado difere do obtido aqui. Porém, além da ausência da noctúria severa há outras diferenças entre as características das amostras dos estudos. Já que a amostra,por exemplo, de Kabay; Yucel; Kabay, 2008 era composta por pessoas com bexiga hiperativa sem origem neurogênica, ao contrário do presente estudo. Com relação à incontinência, observa-se que a EENT não produziu diminuição significativa em seu valor. Esses achados divergem de outros estudos publicados que não realizaram suas pesquisas somente com BH idiopática, como Van Der Pal et al. (2006) que obtiveram como resultado uma diminuição de 50% nas perdas após a aplicação do protocolo. Mais especificamente, no estudo de Vandonick et al. (2003), um total de 24 pacientes (69%) tiveram uma redução nos episódios de perda de urina em mais de 50%. Van Balken et al. (2003) referiu melhora significativa na diminuição da frequência das perdas, tanto diurna quanto noturna. Nesta pesquisa, foi obtida uma diferença significativa na pontuação para o questionário ICIQ-SF, com valor de p=0,00001. Este dado demonstra que os participantes do estudo realmente perceberam uma melhora na sua qualidade de vida, tanto na frequência urinária, quanto na gravidade deste problema como no impacto causado pelas perdas urinárias em sua vida cotidiana. Nos artigos pesquisados na literatura internacional (O Reilly et al., 2004; Van Balken et al., 2003; Van Der Pal et al., 2006; Van Der Pal et al., 2006), o questionário utilizado foi o SF-36 que avalia a qualidade de vida geral, não sendo específico para IU, não sendo possível uma comparação direta com os resultados deste trabalho. Indivíduos com BN desenvolvem vários mecanismos de modificações comportamentais para se adaptar à IU e assim, reduzir o impacto dos sintomas na sua vida. Dentre estas modificações é possível citar mecanismos que incluem aumentar a frequência urinária e assim evitar perdas, descobrir a localização dos banheiros quando estão em locais públicos, a restrição na

ingestão de líquidos, a limitação de suas atividades físicas e, nos casos mais graves, até a limitação de suas atividades sociais (Pacetta e Girão, 2004). Junto a isso está o sentimento de vergonha e a gradativa piora da urgência miccional em razão da angustia que, frequentemente causa importante incômodo psicológico e variado grau de isolamento social. Estes dados reforçam a necessidade de questionamentos sobre a qualidade de vida em pessoas com perdas de urina, dados estes presentes nesta pesquisa. Durante as sessões com a EENT, os voluntários relatavam as modificações miccionais que estavam ocorrendo, como a possibilidade de caminhar por até uma hora sem necessitar de pausas para urinar, a percepção do seu ritmo miccional e da ingestão de líquidos. Pacetta e Girão (2004) evidenciam que as indivíduos com IU formam um ciclo vicioso de ansiedade e sofrimento relacionado a uma possível perda de urina, associado ao sentimento de vergonha e a gradativa piora da urgência miccional em razão da angustia que, frequentemente causa importante incomodo psicológico e variado grau de isolamento social, fato este relatado, na avaliação inicial, pelos voluntários deste estudo e modificado após as sessões com a EENT. Vandoninck et al. (2003) chamaram de sucesso subjetivo quando os voluntários do estudo observaram suas melhoras, sem se importar com resultados objetivamente demonstráveis. No estudo deles é possível afirmar que foi obtido 63% de sucesso subjetivo, já que as voluntárias relataram que a situação miccional deles melhorou consideravelmente. Um fator que pode ter contribuído para a não obtenção do sucesso objetivo foi o número reduzido de voluntários para a pesquisa. Contudo, o sucesso subjetivo foi de mais de 90%, pois apenas uma voluntária relatou não estar plenamente satisfeita com a terapia proposta. Mesmo aquelas mulheres em que não foram inibidas as contrações involuntárias do detrusor, referiram aumento do volume urinado, diminuição da frequência, da urgência urinária, do uso de protetores íntimos, além da melhora na pontuação dos questionários específicos para avaliar a qualidade de vida em pessoas incontinentes. 17

De acordo com os voluntários tratados neste estudo, obteve-se uma taxa de sucesso subjetivo de 70%. Todos os participantes relataram melhora em suas micções, demonstradas no diário miccional. O diário miccional trouxe dados consistentes que demonstraram a influência da EENT nos sintomas clínicos da BH, noctúria e urgência. A partir dos diários é possível concluir que o protocolo de estudo aqui aplicado teve o efeito de normalizar o número de micções, diminuir do número de episódios de perdas urinárias podendo até extingui-las completamente em alguns casos. Da mesma forma que o diário miccional, os resultados da aplicação dos questionários de qualidade de vida, demonstraram uma melhora significativa da mesma após a EENT. Dessa forma, pode-se concluir que o protocolo de estudo aqui aplicado apresentou um impacto positivo sobre a qualidade de vida dos voluntários. A adesão dos voluntários ao estudo e seu estado de saúde após a sua finalização mostra que a terapia com EENT apresentou-se segura, de fácil realização, sem efeitos colaterais e de boa tolerância. Deve-se ressaltar, no entanto, que estes resultados positivos foram obtidos com uma amostra relativamente pequena, mas devem encorajar futuros estudos sobre a EENT com um número maior de voluntários incluindo um grupo controle que permitam determinar a verdadeira eficácia deste método. CONCLUSÃO A terapia com EENT demonstrou ser um método eficaz no tratamento de indivíduos com BH. REFERÊNCIAS Abrams P, Cardoso L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standartization of terminology of lower urinary tract repost from the Standartization /Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. 18

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