PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA DE ORIGEM NÃO NEUROLÓGICA CURITIBA 2007

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3 FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA DE ORIGEM NÃO NEUROLÓGICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Tecnologia em Saúde. Orientadora: Profª Drª Elisangela Ferretti Manffra Co-orientador: Prof. Dr. Wilson Francisco Schneider Busato Jr. CURITIBA 2007

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6 A meu esposo, Emerson Alexandre, companheiro e incentivador em todas as horas, aos nossos futuros filhos e aos meus pais, Edemar e Bernadete, sem vocês eu nada seria, obrigada pela educação. Dedico este trabalho.

7 AGRADECIMENTOS Expresso minha gratidão a todas as pessoas que se envolveram direta ou indiretamente com minha pesquisa. Agradeço a Deus por ter-me permitido concluir esse trabalho, de grande importância para a minha vida profissional e aos meus irmãos, Caroline e Luiz Gustavo, vocês são muito importantes para mim. As minhas avós, Olga e Emília, carinho de vovó é tudo e os meus avôs, Arthur e Estevam, tão longe, tantas saudades... Aos meus sogros, Bento e Ana, boas lições em pouco tempo. À minha orientadora, professora Dra. Elisangela Ferretti Manffra, por acreditar na minha idéia de pesquisa e me auxiliar sempre neste trabalho e ao co-orientador, professor Dr. Wilson Busato, por além de aceitar a co-orientação também realizou os exames e consultas necessárias para a viabilização da pesquisa. À Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), principalmente na figura da professora Arlete Besen Soprano, diretora do Centro de Ciências da Saúde e da professora Luciana de Oliveira Gonçalves, coordenadora do curso de Fisioterapia e dos professores do curso de Fisioterapia: Ana Lígia Oliveira, Christian Marchi, Cilene Volkmer, Ana Beatriz Tonon Cheren, Fabiane Del Antonio, Vera Lígia Bento Galli, Marta Carpes, Karen Simon, Rúbia Gianchini, Clarice Pamplona, Alexsandra Dias, Silvia Dias, Emmanuel Pannizzi, Marlus Karsten, Marcelo Dias, Simone Viana e Simone Gasperin, Danieli Ribas, Edilaine Kerkoski... Nosso caminho é recente e o trilharemos com sabedoria e sapiência. Aos meus novos amigos do Programa de Mestrado em Tecnologia em Saúde, pela colaboração voluntária em meu crescimento profissional e na realização desta dissertação, Giullia Rinaldi, Cristiane Veiga, Francine Cavalli, Beatriz Zanon, Josué Julliato, Richard Wüge, Patrícia Manfre, Anselmo Grecco Neto, Ericsson Pereira... São amizades para a vida toda, contem comigo... As funcionárias da Clínica de Fisioterapia da UNIVALI e do Instituto Catarinense de Urologia (INCAU) pela dedicação e paciência comigo quando necessitávamos marcar as voluntárias para os exames e atendimentos. E, por último, e não menos importante, as minhas queridíssimas voluntárias, sempre presentes e preocupadas comigo e com nossa pesquisa, a elas o meu muito obrigada.

8 Agora nunca mais poderei saber se sou um louco ou se fiz o que determina meu carma. Gary Snyder (2005)

9 RESUMO Incontinência Urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina pelo meato uretral. Uma de suas formas é a Bexiga Hiperativa (BH), que é segunda maior causa de perda de urina na mulher. A BH é caracterizada pelo aumento da freqüência urinária diurna e noturna, urgência miccional e/ou urge-incontinência. As pessoas com BH apresentam restrição em suas atividades e baixa qualidade de vida, devido a distúrbios emocionais, isolamento social e alteração no sono. Uma das formas de tratamento da BH com fisioterapia é a estimulação elétrica do nervo tibial posterior (PTNS). Os objetivos desta pesquisa foram de verificar o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial posterior no tratamento da BH de origem não neurológica, verificando se ocorriam: diminuição das contrações não inibidas do detrusor, alterações no comportamento miccional e na qualidade de vida após a aplicação da PTNS. Participaram deste estudo 11 mulheres com idades entre 22 e 65 anos, diagnóstico de BH idiopática pelo exame de urodinâmica e refratárias ao tratamento com anti-colinérgico. A PTNS foi aplicada por 12 sessões, 2 a 3 vezes na semana, com corrente bifásica, largura de pulso fixa de 200 µs, freqüência de 10 Hz, sem tempo de repouso e intensidade de corrente até no limiar doloroso (variando entre 0 a 10 ma). Antes do início e ao final do tratamento, as voluntárias responderam a dois questionários de qualidade de vida específicos para IU ( King s Health Questionnaire e Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form ) e foram submetidas a avaliações urodinâmicas. Também preencheram diários miccionais de três dias no início, metade e no final do tratamento com PTNS. Os diários miccionais demonstraram uma diminuição do número de micções diárias após o tratamento até a normalidade. Houve também uma melhor significativa na qualidade de vida das pacientes apontada pelos questionários aplicados. Entretanto, no exame de urodinâmica, as contrações não inibidas do detrusor ainda permaneceram em 63% da amostra. Os demais parâmetros do exame da urodinâmica também não trouxeram resultados conclusivos sobre os efeitos da PTNS. A partir da melhora clínica observada, conclui-se que a PTNS mostrou-se eficaz no tratamento da BH. A permanência das contrações não inibidas do detrusor mostram, no entanto, que são necessários mais estudos para elucidar os mecanismos neurais de ação da PTNS. Palavras-chave: Fisioterapia. Bexiga urinária hiperativa. Estimulação elétrica transcutânea do nervo. Nervo tibial.

10 ABSTRACT Urinary incontinence (UI) is defined as any involuntary urine flow through the urethra. The second cause of UI in women is overactive bladder (OAB), which is characterized by increased diurnal and nocturnal urinary frequencies, by urgency and/or urge-incontinence. Patients with OAB have restrictions in their daily activities and poor quality of life, due to emotional problems, social isolation and sleep disturbances. One of the physiotherapeutic treatments of OAB is the percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS). The objective of this research was to investigate the effect of PTNS in the treatment of idiopathic OAB. To to this, uninhibited detrusor s contractions, micturition habits and quality of life were analysed before and after PTNS treatment. Eleven women aging between 22 and 65 years took part in this study. All of them had diagnosis of idiopatic OAB from urodynamics data and were refractory to anticholinergic treatment. The PTNS was applied during 12 sessions, two to three times per week, with biphasic current, fixed pulse width of 200µs, frequency of 10 Hz, without rest time and current intensity limited by painful threshold (ranging from 0 to 10 ma). Before the beginning and at the end of the treatment, the volunteers answered two quality of life questionnaires specific for UI ("King's Health Questionnaire" and "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form") and went through urodynamics evaluation. They also filled three day micturition diaries at the beginning, middle and end of the treatment with PTNS. The micturition diaries demonstrated a reduction of urinary frequency after treatment achieving normal levels. There was also a significant improvement in the quality of life, according to the applied questionnaires. However, the detrusor uninhibited contractions still remained in 63% of the volunteers. The other urodynamics parameters, didn't bring conclusive results about PTNS effects, either. From the observed clinical improvement, it is possible to conclude that PTNS was effective in the treatment of refractory OAB. The permanence of detrusor uninhibited contractions shows, however, that more studies are necessary in order to elucidate the neurological mechanisms of PTNS action. Key-words: Physiotherapy. Overactive Urinary Bladder. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation. Tibial nerve.

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Exemplo de exame de urodinâmica onde podem ser observadas as contrações não inibidas (CNI) do detrusor que são características da bexiga hiperativa, onde as setas caracterizam o esforço solicitado indicando as CNI Figura 2: Exemplo de exame de urodinâmica com padrão miccional dentro da normalidade Figura 3: Representação da localização dos eletrodos e da atuação da PTNS (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation) Figura 4: Forma de onda utilizada na estimulação elétrica no nervo tibial posterior Figura 5: Uso de protetor íntimo, pré-ptns e pós-ptns Figura 6: Média e desvio-padrão das micções em 24 h por três dias consecutivos Figura 7: Média e desvio-padrão das micções noturnas em 24 h por três dias consecutivos Figura 8: Média e desvio-padrão do número de perdas urinárias em 24 h por três dias consecutivos Figura 9: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional leve em 24 h por três dias consecutivos Figura 10: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional moderada em 24 h por três dias consecutivos Figura 11: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional severo em 24 h por três dias consecutivos Figura 12: Média e desvio-padrão da Capacidade Cistométrica Máxima (CCM), segundo o exame de urodinâmica pré e pós PTNS Figura 13: Média e desvio-padrão do Primeiro desejo miccional (PD), segundo o exame de urodinâmica pré e pós PTNS Figura 14: Média e desvio-padrão do Forte desejo miccional (FD), segundo o exame de urodinâmica pré e pós PTNS Figura 15: Média e desvio-padrão do Domínio Percepção Geral da Saúde do King s Health Questionnaire (KHQ) Figura 16: Média e desvio-padrão de três domínios do King s Health Questionnaire (KHQ).. 72

12 Figura 17: Média e desvio-padrão de quatro domínios do King s Health Questionnaire (KHQ) Figura 18: Média e desvio-padrão da pontuação do Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF)... 74

13 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Termos utilizados para descrever os parâmetros encontrados na Cistometria Quadro 2: Variáveis do Diário Miccional Quadro 3: Variáveis do exame de Urodinâmica Quadro 4: Variáveis do questionário de qualidade de vida King s Health Questionnaire Quadro 5: Variáveis do questionário de qualidade de vida Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form... 58

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Medida da força muscular perineal segundo o esquema P.E.R.F.E.C.T., para fibras tônicas e fibras fásicas. Dentro dos quadros estão descritos o numero de repetições X e a duração da repetição, realizadas pelas voluntárias sem apresentar sinais de fadiga muscular Tabela 2: Momentos comparados dois a dois no diário miccional com relação à média das micções, número de perdas e urgência moderada. MM: média das micções, NP: número de perdas, EU++: Urgência miccional moderada Tabela 3: Presença das contrações não inibidas do detrusor (CNI), pré e pós-ptns... 71

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DA LITERATURA NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO Fase de enchimento vesical Fase de micção INCONTINÊNCIA URINÁRIA MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Avaliação urodinâmica Diário miccional Questionários de qualidade de vida Avaliação funcional do assoalho pélvico TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA Tratamento farmacológico Cinesioterapia Eletroterapia Estimulação elétrica no Nervo Tibial Posterior (PTNS) METODOLOGIA LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO ANAMNESE DIÁRIO MICCIONAL EXAME DE URODINÂMICA QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA ANALISE ESTATÍSTICA DOS DADOS... 60

16 4 RESULTADOS AMOSTRA AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETORES ÍNTIMOS DIÁRIO MICCIONAL PARÂMETROS URODINÂMICOS QUALIDADE DE VIDA DISCUSSÃO DA AMOSTRA DO PROTOCOLODE ELETROESTIMULAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETOR ÍNTIMO DOS RESULATDOS DO DIÁRIO MICCIONAL DOS RESULTADOS DAS URODINÂMICAS DOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APENDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ANEXO B - DIÁRIO MICCIONAL ANEXO C - VERSÃO EM PORTUGUÊS DO KING S HEALTH QUESTIONNAIRE ANEXO D - INTERNACIONAL CONSULTATION ON INCONTINENCE QUESTIONNAIRE SHORT FORM ANEXO E - ESCALA VISUAL DE DOR (EVA)

17 14 1 INTRODUÇÃO A Sociedade Internacional de Continência (ICS) considera Incontinência Urinária (IU) como qualquer perda involuntária de urina. Para Broome (2003), a prevalência da incontinência urinária é estimada em 15 a 35% da população adulta com 60 anos ou mais e é maior entre as mulheres, na proporção de duas mulheres para um homem. Existem três tipos de Incontinência Urinária de origem não neurológica, a Incontinência Urinária aos Esforços (IUE) definida como perda involuntária de urina em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal após esforços físicos como tossir, sorrir e espirrar (GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004) e a Bexiga Hiperativa (BH) caracterizada pelo aumento da freqüência urinária diurna e noturna, urgência miccional e urge-incontinência (GUIDI et al. 2004, TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003). Se a BH vem acompanhada de contrações involuntárias do músculo detrusor durante o enchimento vesical, esta condição passa a ser chamada de Hiperatividade Vesical. Para tal condição ser comprovada, é necessário um exame de Urodinâmica. Também podem ocorrer as duas situações expostas simultaneamente, condição esta denominada Incontinência Urinária Mista (FELDNER Jr., 2003; GUIDI et al., 2004). A bexiga hiperativa é a segunda maior causa de incontinência urinária na mulher. Existe grande dificuldade em se estabelecer a sua real incidência, em virtude dos problemas relacionados ao diagnóstico, causados principalmente pela vergonha das pacientes para falar sobre a incontinência urinária ou até mesmo pela falta de investigação clínica (GÉO et al., 2002). Os pacientes com bexiga hiperativa apresentam maior restrição em suas atividades e pior qualidade de vida, quando comparados com pacientes que apresentam outras formas de perdas de urina, podendo apresentar distúrbios emocionais, isolamento social e até alteração no sono. Para Emmons e Otto (2005), são conseqüências comuns dessa condição a perda na produtividade e baixa auto-estima, podendo culminar com o isolamento social. Estima-se que 16 a 26 bilhões de dólares sejam gastos, anualmente, pelos Estados Unidos da América, em produtos para controlar a incontinência urinária (GROSSE; SENGLER, 2002). São várias as formas de tratamento da BH: cirúrgico, farmacológico e a fisioterapia. Dentre as opções de fisioterapia é possível descrever a cinesioterapia, a neuromodulação sacral, a

18 15 eletroterapia com eletrodos de superfície ou com as sondas endovaginais, e desde 1983, a possibilidade de eletroestimulação no nervo tibial posterior (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation - PTNS), conforme Herrmann e Palma (2001) e Kabay; Yucel; Kabay (2008). Todas estas modalidades de tratamento podem ou não ser acompanhadas pela terapia comportamental e pelo diário miccional (BARACHO, 2002 e GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004). Existe uma grande necessidade em buscar novos tratamentos para a BH, visto que muitos dos que estão sendo utilizados apresentam resultados pouco satisfatórios. É o que apresenta Géo et al. (2002), descrevendo que métodos cirúrgicos, por exemplo, podem causar disfunções miccionais, desde o fluxo diminuído até a retenção urinária crônica de urina. Os resultados clínicos e a convergência com os resultados urodinâmicos fazem da bexiga hiperativa uma indicação para a eletroestimulação, mas seu modo de ação ainda não está bem explicado. Supõe-se que a eletroestimulação inibe o músculo detrusor por um reflexo medular longo que requer a integridade de vários nervos e que as vias aferentes utilizadas para a estimulação são sempre as do nervo pudendo (GROSSE; SENGLER, 2002). A eletroestimulação do nervo tibial posterior (PTNS) é uma técnica acessível, não invasiva, livre dos efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o tratamento da bexiga hiperativa, além de ter uma aceitação pelos participantes das pesquisas publicadas. Entretanto, sua forma de ação ainda não está totalmente esclarecida pelos pesquisadores (AMARENCO et al., 2003; FINAZZI AGRO et al., 2005; HOEBEKE et al., 2002). Vários autores, como Amarenco et al. (2003), Andrews e Reynard (2003), De Gennaro et al. (2004), Govier et al. (2001), Hoebeke et al. (2002), Vandoninck et al. (2003) e têm relatado a aplicação da PTNS no tratamento das disfunções miccionais. Dentre a população estudada, De Gennaro et al. (2004) e Hoebeke et al. (2002) citam a utilização desta corrente em crianças com bexiga neurogênica, retenção urinária de origem não-neurogência e descoordenação miccional. Já Amarenco et al. (2003), Andrews e Reynard (2003), Govier et al. (2001) e Vandoninck et al. (2003), relatam suas experiências com homens e mulheres adultos com patologias neurológicas como Esclerose Múltipla, doença de Parkinson, Lesão Medular e bexiga neurogênica. Existe também uma crescente preocupação não só na determinação da ocorrência de incontinência urinária e nas formas de tratamento, como também o fato de quanto esse problema pode interferir no estilo de vida de cada paciente. A Sociedade Internacional de Continência (ICS) recomenda que medidas de avaliação de qualidade de vida, com o uso de questionários

19 16 específicos e validados para a população avaliada, sejam incluídas nos estudos, como complemento de medidas clínicas, para que novas evidências possam ser adquiridas no entendimento dessa patologia (PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003). Para verificar se o uso da PTNS resultará em inibição das contrações involuntárias do detrusor em mulheres com BH de origem não neurogênica, foram estabelecidos alguns objetivos. 1.1 OBJETIVO GERAL Avaliar o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial posterior no tratamento da bexiga hiperativa refratária de origem não neurológica, em mulheres com instabilidade vesical comprovada. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) avaliar quantitativamente se ocorrem alterações dos parâmetros urodinâmicos com a aplicação da PTNS; b) verificar as alterações no comportamento miccional após a aplicação da PTNS; c) avaliar a qualidade de vida nos pacientes com bexiga hiperativa de origem não neurológica antes e após a aplicação da PTNS.

20 17 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO De acordo com Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), para que ocorra a função normal do trato urinário inferior (TUI) é necessário o relaxamento da musculatura vesical e, concomitantemente a contração do mecanismo esfincteriano uretral durante a fase de enchimento da bexiga, e o oposto, durante a micção. Para que esse sincronismo ocorra é indispensável à interação de numerosos arcos reflexos e circuitos nervosos (REAL et al. 2006). A regulação vegetativa da bexiga é um bom exemplo da interação entre o sistema motor voluntário e as divisões simpáticas e parassimpáticas do sistema motor visceral, os quais operam involuntariamente (PURVES et al., 2005). Quando há eliminação de urina, a influência cortical inicialmente desinibe o reflexo miccional. A seguir, ocorre o relaxamento do esfíncter estriado externo. O centro miccional é necessário para uma atividade de eliminação coordenada, controlando o reflexo do arco sacral via leitos do cordão espinhal. Uma diminuição da atividade espinhal simpática da bexiga e colo vesical provoca um aumento na atividade do músculo detrusor. Este se contrai e o trígono vesical afunila-se e abre-se, permitindo a passagem da urina (WEI, RAZ, YOUNG, 2001). Segundo Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), os neurônios motores da bexiga e da uretra estão localizados na medula espinhal e a coordenação dessas atividades neuronais estão na ponte e nos núcleos da base no cérebro. Para estes autores acima, a percepção das sensações trazidas da bexiga pelas fibras sensitivas e sua atividade voluntária são dependentes do centro cortical da micção. Este ainda relata que, aparentemente, os centros pontinos coordenam a micção como um todo, mas o centro superior, cortical, determina o início, o retardo e a interrupção da micção; e a inervação do trato urinário inferior tem uma organização que inclui o córtex cerebral, a ponte, a medula espinhal e os nervos periféricos. O centro do controle voluntário da micção, conforme citam Krane e Siroky (1991), Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), está localizado no córtex cerebral, bilateralmente na região lateral do cérebro, no giro pré-central, com predominância no lobo direito. Neste centro cortical,

21 18 duas funções ocorrem: a inibição voluntária do detrusor e o controle emocional da micção, impedindo as pessoas de urinarem em público. O núcleo da micção, ou núcleo de Barrington, está localizado nas regiões medial e dorsolateral do segmento pontino, representado por uma estrutura bilateral, importantíssima no reflexo miccional, conhecida como centro do detrusor ou centro pontino da micção (REAL et al., 2006; ROCHA, 2001). Para Rocha (2001), na ponte ainda existe um grupo de células na porção mais ventral e lateral, o centro pontino esfincteriano ou centro pontino da continência e, através do trato reticuloespinhal, os impulsos chegam ao núcleo de Onuf na medula sacral. Quando estimulado este núcleo gera um grande aumento da pressão uretral. Durante a fase de enchimento vesical, este núcleo mantém atividade constante no esfíncter uretral externo e efeito de relaxamento na atividade do detrusor, gerando a continência urinária. Os principais núcleos da base que participam do ato miccional são o globo pálido, o núcleo caudado e as células da substância nigra cuja principal função é modular o tônus da musculatura do esfíncter uretral externo ou esfíncter estriado (ROCHA, 2001). A função do sistema límbico é de regulação do comportamento emocional, sua estimulação facilita ou deprime a atividade da bexiga, influenciando a micção (REAL et al., 2006). Isto pode ser demonstrado em situações de estresse e nervosismo, em que algumas pessoas costumam ter vontade de urinar (KRANE e SIROKY, 1991; ROCHA, 2001). O cerebelo participa da coordenação motora da musculatura estriada, tanto uretral quanto do assoalho pélvico, mantendo a tonicidade e a força dessa musculatura e interagindo com o cérebro e os núcleos da base. O cerebelo age ainda inibindo as contrações reflexas do detrusor e, segundo Rocha (2001), possivelmente promovendo a coordenação entre a atividade contrátil do detrusor e o relaxamento esfincteriano. O controle parassimpático da musculatura da bexiga, ou seja, a contração do músculo detrusor, que causa o esvaziamento vesical, origina-se em neurônios dos segmentos sacrais da medula espinhal (S2-S4) que inervam os neurônios motores viscerais nos gânglios parassimpáticos ou próximos da parede da bexiga. Mecanorreceptores na parede da bexiga fornecem a informação aferente visceral à medula espinhal e aos centros vegetativos superiores no tronco encefálico. Estes por sua vez, projetam-se a vários centros de coordenação central do

22 19 funcionamento da bexiga no tronco encefálico (LUNDY-EKMAN, 2004; PURVES et al., 2005 e REAL et al., 2006). O Sistema Nervoso Parassimpático atua especialmente através da liberação da acetilcolina que estimula os receptores nicotínicos e muscarínicos da parede vesical, promovendo sua contração (ROCHA e GOMES, 2001). Já a inervação simpática da bexiga origina-se nos segmentos torácicos inferiores e lombares superiores da medula espinhal entre T10-L2, com os axônios pré-ganglionares rumando para neurônios simpáticos no gânglio mesentérico inferior e nos gânglios do plexo pélvico. As fibras pós-ganglionares desses gânglios seguem, dos nervos hipogástrico e pélvico, para a bexiga, onde a atividade simpática causa o fechamento do esfíncter uretral interno. A estimulação dessa via, em resposta a um pequeno aumento na pressão da bexiga em decorrência do acúmulo de urina, vai, portanto, fechar o esfíncter interno e inibir a contração da musculatura da parede da bexiga, permitindo seu enchimento. Ao mesmo tempo, a distenção moderada da bexiga inibirá a atividade parassimpática. Quando a bexiga estiver repleta, a atividade aferente conduzindo essa informação centralmente aumentará o tônus parassimpático e diminuirá a atividade simpática, promovendo assim, o relaxamento do músculo esfíncter interno e a contração da bexiga. Nessas circunstâncias, a urina será mantida sob controle pela inervação motora voluntária ou pelo Sistema Nervoso Autônomo, no músculo esfíncter externo uretral (LUNDY-EKMAN, 2004; PURVES et al., 2005 e REAL et al., 2006). O Sistema Nervoso Simpático exerce sua influência sobre o trato urinário inferior (TUI) através de estimulação adrenérgica, atuando, principalmente, através da liberação da noradrenalina em receptores β-adrenérgicos no corpo vesical e receptores α-adrenérgicos na base vesical e uretra, conforme descrevem Rocha e Gomes (2001). Purves et al. (2005) descrevem que o controle voluntário do esfíncter externo é mediado pelos motoneurônios α do corno ventral nos segmentos sacrais da medula espinhal (S2-S4), que promovem a contração das fibras musculares estriadas do esfíncter externo. Durante o enchimento da bexiga, esses neurônios estão ativos, mantendo o esfíncter externo fechado e prevenindo o esvaziamento da bexiga. Durante a micção, essa atividade tônica é temporariamente inibida, levando ao relaxamento no músculo esfincteriano externo. Portanto, a micção sempre resulta da atividade coordenada dos neurônios motores α do sistema motor voluntário.

23 Fase de enchimento vesical Na fase de enchimento, a manutenção de baixa pressão vesical, a ausência de contração involuntária do detrusor e o aumento da pressão uretral são o resultado das propriedades viscoelásticas da parede vesical e eletromecânicas dos músculos lisos, vesical e uretral, modulados por impulsos neurais. A continência é mantida pela complacência vesical associada à inibição total dos impulsos eferentes parassimpáticos e ativação de eferentes simpáticos e somáticos (KRANE e SIROKY, 1991; ROCHA, 2001). O enchimento vesical desencadeia impulsos aferentes, que caminham pelo nervo pélvico até a porção posterior da medula sacral, ascendem pela medula até o córtex frontal e áreas septais do cérebro exercendo controle inibitório voluntário sobre o detrusor. A partir do córtex são enviados impulsos descendentes inibitórios para o centro pontino, nervo pélvico, que pertence ao sistema parassimpático, inibindo a atividade do detrusor. Ao mesmo tempo, são enviados estímulos excitatórios para o nervo hipogástrico, que pertence ao sistema simpático, e nervos pudendos, que pertencem ao sistema somático, aumentando a resistência uretral (PURVES et al., 2005). Os impulsos aferentes através do nervo pélvico levam também à ativação da via reflexa espinhal intersegmentar sacrolombar, com ativação do simpático, originando estímulos transmitidos pelo nervo hipogástrico à uretra, base e corpo vesical e gânglios pélvicos, aumentando a resistência do colo vesical e da uretra. Os impulsos aferentes vesicais também ativam motoneurônios pudendos do núcleo de Onuf, aumentando a atividade tônica do esfíncter uretral estriado com o aumento da resistência uretral Fase de micção Os receptores de tensão na parede vesical desencadeiam impulsos aferentes, com aumento da pressão vesical, que trafegam pelo nervo pélvico até a medula sacra onde ascendem para o córtex cerebral.

24 21 O centro pontino da micção facilita a atividade vesical enquanto uma região mais lateral na ponte regula os músculos do assoalho pélvico envolvidos na continência e micção. O córtex cerebral e áreas do tronco cerebral modulam a atividade do centro pontino da micção através de impulsos inibitórios e excitatórios (KRANE e SIROKY, 1991 e ROCHA, 2001). Na micção voluntária, ocorre liberação cortical da atividade do centro pontino da micção que envia impulsos para a medula sacra ativando neurônios parassimpáticos e conseqüente contração do detrusor. Simultaneamente, impulsos descendentes da ponte dorsomedial e axônios de neurônios pré-ganglionares sacrais inibem motoneurônios pudendos que inervam o esfíncter uretral estriado, promovendo o relaxamento do esfíncter externo (KRANE e SIROKY, 1991 e ROCHA, 2001). O impulso aferente da bexiga não é essencial para a micção, mas na sua ausência, a contração do detrusor fica diminuída e parece que a contração normal requer estimulação pontina contínua, via aferente vesical. Iniciada a contração do detrusor, a descarga aferente gerada pela tensão na parede vesical reforça a reflexo miccional. O fluxo de urina também facilita o esvaziamento através de receptores de tensão da parede uretral, estimulando a contração do detrusor (ROCHA, 2001). 2.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA Atualmente, o Comitê de padronização da Sociedade Internacional de Continência (ICS) considera Incontinência Urinária (IU) uma queixa de qualquer perda involuntária de urina pelo meato uretral (GUIDI et al., 2004; TAMANINI et al., 2003; TAMANINI et al., 2004). A ICS ainda relata que a IU é uma condição em que a perda involuntária de urina causa problema higiênico e social e pode ser objetivamente demonstrável, sendo esta a antiga definição de IU (MODOTTE et al., 1999). De acordo com Agostinho, Amaro e Trindade (2005), a definição anterior de IU é inadequada pela extrema subjetividade do que seja problema social ou higiênico, de acordo com a cultura de uma população ou a sua condição sócio-econômica.

25 22 São três os principais tipos de Incontinência Urinária de origem não neurológica, a incontinência urinária aos esforços (IUE), a bexiga hiperativa (BH) e a incontinência urinária mista (IUM). A incontinência urinária aos esforços (IUE) que pode ser definida como perda involuntária de urina pela uretra em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal após esforços físicos tais como tossir, sorrir e espirrar (GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004). A incontinência urinária mista (IUM) caracteriza-se pela coexistência de sintomas relacionados aos esforços e sintomas de bexiga hiperativa (FELDNER Jr, 2003; GUIDI et al., 2004). As duas forças de expulsão hiperpressão abdominal e contração não inibida do detrusor podem superar as forças de retenção (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 41). Grosse e Sengler (2002) ainda comentam que é o quadro de BH que predomina sendo o mais desconfortável socialmente. A Bexiga Hiperativa é uma desordem do sistema parassimpático, de esvaziamento vesical, em que são geradas contrações involuntárias do músculo detrusor quando a bexiga não está totalmente repleta e não em decorrência da fraqueza dos músculos do assoalho pélvico (BARACHO, 2002; ROCHA, 2001; SHAFIK e SHAFIK, 2003). Para Pacetta e Girão (2004), a causa mais freqüente dos sintomas da Bexiga Hiperativa é o detrusor hiperativo, diagnosticado por meio do estudo Urodinâmico. Sendo possível comprovar as contrações não inibidas do detrusor (CNI) na urodinâmica, esta condição é denominada hiperatividade vesical (PALMA; QUERNE, 2005). O detrusor hiperativo pode ser de origem neurogênica ou idiopática (PACETTA; GIRÃO, 2004). Pacetta e Girão (2004) ainda citam que, de acordo com esta classificação, alguns pacientes identificados como portadores de bexiga hiperativa podem ter apenas urgência miccional, polaciúria e/ou urge-incontinência, e podem não apresentar correlação com um estudo urodinâmico positivo para CNI. Géo et al. (2002) ainda elencam que, em relação à etiologia, é importante salientar que em mais de 90% dos casos a Bexiga Hiperativa é idiopática, não sendo encontrada a sua real causa. As pessoas com Bexiga Hiperativa queixam-se com freqüência de sintomas múltiplos, incluindo a urgência, incontinência com urgência ou urge-incontinência, noctúria (necessidade de acordar mais de uma ou duas vezes para urinar) e a polaciúria (aumento da freqüência urinária num período de 24 h) conforme descrevem Girão; Sartori; Lima (2004), Grosse e Sengler (2002), Guidi et al. (2005) e Jones III et al. (1988). Freeman et al. (2003) relatam que, normalmente, a

26 23 maioria das pessoas apresentam até oito micções em 24 h e em pessoas com BH este número pode ser muito maior. Guidi et al. (2004) elencam que a urgência miccional pode ser definida como um desejo súbito de urinar associado à dificuldade de conter esta urina e a urge-incontinência como sendo a queixa de perda urinária durante ou imediatamente precedida pela urgência miccional. Setenta por cento dos homens e mulheres americanos, acima de 60 anos, sofrem de bexiga hiperativa e metade deles têm incontinência urinária, gerando como conseqüências comuns o isolamento social, a perda na produtividade e a baixa auto-estima. As pessoas com BH queixamse de urgência para urinar e, em muitos casos, esta urgência pode estar acompanhada de perda de grandes volumes de urina. Estima-se que 16 a 26 bilhões de dólares sejam gastos anualmente pelos Estados Unidos da América (EUA) em produtos para minimizar a incontinência urinária (EMMONS e OTTO, 2005). Telöken et al. (2006) realizaram um estudo em Porto Alegre sobre a prevalência da BH na população. Foram entrevistados 848 pessoas com uma prevalência de 18,9% da população investigada. O índice foi maior nas mulheres (23,2%) que nos homens (14%), entretanto, esses resultados foram estatisticamente o mesmo nas diferentes idades pesquisadas (p=0,152) apontando que a BH é uma condição prevalente, mesmo na população jovem. Estes autores ainda reforçam que a BH é uma importante condição de saúde, com sério impacto na qualidade de vida e na função sexual e terminam o artigo descrevendo que um grande percentual de indivíduos permanecem não diagnosticados e, conseqüentemente, sofrendo por um longo período de tempo, antes de iniciarem a reabilitação. Mulheres têm uma propensão maior à Bexiga Hiperativa, segundo Pacetta e Girão (2004), Shafik e Shafik (2003), Simeonova et al. (1999) e Vandoninck et al. (2003). No estudo de Govier et al. (2001), havia 47 pacientes com BH participantes, sendo 90,2% mulheres. Guidi et al. (2004) descrevem que é útil questionar os pacientes com relação à presença ou não de sintomas desencadeados por atividades cotidianas como lavar louças ou roupas onde podem ocorrer perdas originadas pelo contato térmico, visão e audição com água corrente ou mesmo em situações elaboradas na função cortical, como chegar em casa e não encontrar rapidamente as chaves da porta ou a chegada ao elevador e perder urina no caminho até o banheiro.

27 24 Palma e Querne (2005) descreveram a prevalência dos três tipos mais comuns de perdas urinárias. A incontinência urinária de esforço perfaz 49% dos casos, a incontinência urinária mista 29% e os demais, isto é, 22% os casos de bexiga hiperativa. Um estudo de Digesu et al. (2003), com mulheres com sintomas do trato urinário inferior (TUI) demonstrou que apenas 27,5% das mulheres com hiperatividade do detrusor apresentavam polaciúria e urgência miccional. Para esta pesquisa, os autores correlacionaram a história clínica, questionários para sintomas urinários (não validados para a língua portuguesa), diário miccional, exame vaginal com a urodinâmica. Foram entrevistadas 4500 mulheres, com idade entre 22 e 73 anos. Somente 843 (18,7%) mulheres foram classificadas como portadoras de bexiga hiperativa destas, 457 (54,2%) mulheres tinham urodinâmica apresentando as contrações não inibidas do detrusor. Os autores concluíram que os sintomas de urgência, característicos da BH nem sempre se relacionam com o diagnóstico urodinâmico de BH e que para diagnosticar devidamente esta condição, devem ser correlacionados os sintomas clínicos com o exame de urodinâmica. 2.3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Avaliação urodinâmica De acordo com D Ancona (2001, p. 53), a avaliação urodinâmica é um termo genérico que compreende o estudo funcional da bexiga e/ou da uretra. Segundo Smith et al. (2005), a avaliação urodinâmica é parte integrante na determinação da verdadeira etiologia dos diversos tipos de incontinência urinária, possibilitando a terapêutica adequada. Para D Ancona (2001), o estudo urodinâmico pode ser composto pela fluxometria, pela cistometria, pelo estudo fluxo/pressão, pela eletromiografia, pelo perfil pressórico uretral e pela pressão de perda. A fluxometria consiste na medida e registro do fluxo urinário durante o esvaziamento vesical e permite uma avaliação mais objetiva do jato miccional (BARACHO, 2002; GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004). Segundo D Ancona e Netto Jr. (2001) e D Ancona (2001), este é o

28 25 exame mais simples do trato urinário inferior. O fluxo é definido como o volume de líquido expelido pela uretra por unidade de tempo, sendo expresso em mililitros por segundo (ml/s). A fluxometria tem sido utilizada há décadas na avaliação de sintomas miccionais, pelo fato de ser um exame não-invasivo (CANALINI, 2001). Baracho (2002) e Takano; Brasileiro (2004) destacam que a cistometria avalia a função de enchimento e armazenamento de urina na bexiga. Segundo D Ancona e Netto Jr. (2001), a cistometria é o registro da pressão vesical durante a fase de enchimento da bexiga. É um importante exame dentro da avaliação Urodinâmica, pois permite avaliar a sensibilidade e a capacidade vesical, as contrações involuntárias do detrusor e a relação pressão-volume (complacência). Durante a cistometria, com a mobilização do paciente ou com uma conversa, ocorre um aumento da pressão vesical (Pves) e para confirmar se existe alguma atividade do detrusor, é necessário medir a pressão abdominal (Pabd). Esta pressão é verificada através de um cateter com um balão na extremidade dentro do reto. A pressão do detrusor (Pdet) é obtida subtraindo-se a pressão abdominal da pressão vesical (D ANCONA e NETTO Jr., 2001). D Ancona e Netto Jr. (2001) relatam que a avaliação urodinâmica é um exame invasivo devido à colocação de uma sonda na uretra, mas desde que realizada com cuidados, adequada lubrificação e anestesia na uretra, é pouco doloroso e bem tolerado. Ainda, sob o aspecto psicológico, o exame é agressivo, pois o paciente expõe suas sensações durante o exame, em muitas ocasiões pode apresentar perda de urina e, principalmente, urinar em um ambiente estranho diante do médico e dos assistentes que ali estiverem. Um diálogo prévio possibilita uma maior interação do médico com seu paciente, fazendo com que o estudo urodinâmico reflita o hábito miccional do paciente. Antes de iniciar o exame, D Ancona (2001) cita que o examinador deve ter uma idéia do possível diagnóstico. A proposta do exame é produzir os sintomas do paciente. Durante o exame mantem-se o contato verbal entre o paciente e o examinador para informar a sensibilidade da bexiga e comentar os resultados observados no decorrer da avaliação. Antes de iniciar o exame de urodinâmica, é solicitado ao paciente que urine e após isso, é colocado um cateter para medir o resíduo pós-miccional (D ANCONA, 2001). A colocação dos cateteres geralmente é feita com o paciente em decúbito dorsal ou em posição de litotomia (D ANCONA, 2001). O cateter de cistometria possui uma abertura para

29 26 enchimento e um canal para registro de pressão (THEOFRAUSTOUS; WIFT, 2006). A maioria dos cateteres possui diâmetro de 3 a 12 French 1, 0,95 a 3,82 mm. Os transdutores de pressão têm a função de converter pequenas variações de pressão em sinal elétrico, que é amplificado e depois enviado ao aparelho de urodinâmica (D ANCONA, 2001). Os transdutores para registro de pressão, segundo Theofraustous e Wift (2006), são montados externamente ou integrados a extremidade do cateter com uma membrana de registro ou um balão contendo líquido. Estes cateteres de pressão devem ser capazes de registrar a pressão até 300 cm H 2 O e este deve ser sempre zerado na pressão atmosférica antes de ser colocado na bexiga. Convencionou-se usar a borda superior da sínfise púbica como pressão zero quando se utilizam transdutores de pressão. Transdutores externos também são colocados externamente na sínfise púbica para a calibração da pressão atmosférica (D ANCONA, 2001). Tanto para D Ancona (2001) como para Theofraustous e Wift (2006), a cistometria pode ser realizada com líquido (água, solução salina ou contraste radiopaco) ou com gás (ar ou dióxido de carbono). O líquido atualmente é o meio mais utilizado por ser considerado mais fisiológico, possibilitar o estudo fluxo/pressão e verificar se ocorre perda de urina durante o exame (D ANCONA, 2001). O enchimento vesical tem a finalidade de diminuir o tempo do exame, sendo esta selecionada dependendo do caso (D ANCONA, 2001). As medidas mais utilizadas são: lenta ou fisiológica (até 10ml/min), média (entre 10 e 100ml/min) e rápida (acima de 100ml/min) (THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006). Geralmente, a velocidade de enchimento de ml/min possibilita um enchimento fisiológico, sem acarretar em prolongamento do tempo do exame. A velocidade de infusão deve ser mantida constante, para facilitar a interpretação dos dados e o líquido deve ser usado à temperatura semelhante à temperatura corporal (D ANCONA, 2001). Os termos referenciados no quadro 1 são comumente descritos numa cistometria (BARACHO, 2002;D ANCONA, 2001; THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006). Após a referência da urgência e o aparecimento do forte desejo miccional, a cistometria é finalizada, o laudo é realizado e os dados são impressos e entregues ao paciente. A capacidade cistométrica máxima (CCM) corresponde ao máximo volume que o paciente consegue reter em sua bexiga. Segundo D Ancona (2001), para saber a capacidade vesical antes de realizar a cistometria, deve ser solicitado ao paciente preencher o diário 1 Medida do calibre das sondas e cateteres utilizadas no exame de Urodinâmica.

30 27 miccional. Para ele, a capacidade normal da bexiga varia entre 300 a 600 ml. Para BARACHO (2002), a capacidade cistométrica máxima é de 400 a 600 ml. Já para Stephen e Abrams (2004), a capacidade vesical máxima é aquele volume em que o paciente não consegue mais inibir o ato miccional. Sigla Termo Descrição PD Primeiro desejo miccional Volume infundido correspondentes à primeira vontade de urinar, independente da quantidade de líquido presente na bexiga e que pode motivar a pessoa a procurar um banheiro, comumente entre 150 a 250 ml. FD Forte desejo miccional Volume infundido correspondente ao desejo persistente de urinar sem medo de perda intermitente, comumente entre 300 e 500 ml. DN Desejo normal Volume urinado em mais de 50% das situações normais, comumente entre 200 a 300 ml. CCM Capacidade cistométrica máxima Volume infundido correspondente ao momento em que o paciente não pode mais adiar a micção, comumente entre 300 e 500 ml. URG Urgência Desejo persistente de urinar com medo de perda urinária. CNI Contrações não inibidas do detrusor ou instabilidade do detrusor Contrações involuntárias do detrusor de qualquer magnitude durante o enchimento vesical, enquanto o paciente tenta inibir a micção. CV Complacência vesical Capacidade da bexiga de armazenar urina sob baixa pressão. Quadro 1: Termos utilizados para descrever os parâmetros encontrados na Cistometria. O estudo urodinâmico, para Smith et al. (2005), é importante para demonstrar pressões de enchimento elevadas na bexiga, como pode ocorrer na bexiga hiperativa, visto que uma pressão aumentada ou uma bexiga pouco complacente pode representar um risco significativo para a função uretral e renal. Já uma baixa complacência é uma condição onde a bexiga pode armazenar urina sob pressões mais altas que as consideradas normais. O exame urodinâmico é sensível e preciso quanto ao diagnóstico das baixas complacências vesicais. Para D Ancona (2001) e Stephen; Abrams (2004), o detrusor pode ser caracterizado como hiperativo quando este apresentar contrações involuntárias que podem ser espontâneas ou desencadeadas por manobras provocativas como o enchimento vesical rápido, mudança de decúbito, o tossir, pular ou espirrar. Nestas manobras, o paciente não consegue inibir a necessidade de urinar.

31 28 Smith et al. (2005) relatam que é importante medir os valores da urina residual na determinação da complacência vesical. Baracho (2002) e Takano; Brasileiro (2004) relatam que valores de até 50 ml de urina residual são desprezíveis no estudo urodinâmico. Já para Trigo-Rocha e Gomes (2001), ao se realizar o estudo urodinâmico em qualquer paciente, deve-se lembrar que ele é apenas uma parte da avaliação e deve ser interpretado à luz das outras informações, como o exame físico, a história clínica, exames complementares e questionários de qualidade de vida. Um diagnóstico urodinâmico incompatível com o quadro clínico de um determinado paciente deve ter sua validade questionada. Colli et al. (2003) e Smith et al. (2005) descreveram que a sensibilidade do diagnóstico clínico é melhor que aquele obtido com o exame urodinâmico. Smith et al. (2005) justificam, no entanto, a realização da urodinâmica afirmando que é importante afastar outras causas concomitantes de incontinência urinária, como prolapso vaginal, litíases vesicais, uropatias obstrutivas e uma complacência vesical ruim, sendo esta última a mais importante delas. * Figura 1: Exemplo de exame de urodinâmica onde podem ser observadas as contrações não inibidas (CNI) do detrusor que são características da bexiga hiperativa, onde as setas caracterizam o esforço solicitado indicando as CNI. O sinal * significa a presença de tosse durante o exame. PV: pressão vesical, PR: pressão retal, PV-PR: pressão do detrusor, FLX: fluxo e VOL: volume.

32 29 Nas figuras 1 e 2 podem ser verificados dois exames de urodinâmica sendo o primeiro referente à bexiga hiperativa com a presença das contrações não inibidas do detrusor e o segundo exame com os parâmetros urodinâmicos dentro da normalidade. Figura 2: Exemplo de exame de urodinâmica com padrão miccional dentro da normalidade. PV: pressão vesical, PR: pressão retal, PV-PR: pressão do detrusor, FLX: fluxo e VOL: volume Diário miccional Um método de correlacionar a urgência e a polaciúria é o diário miccional, que consta de informações referentes ao número de micções, volume urinado, episódios de perda com urgência, urgência sem perda, troca de absorventes ou fraldas, além da possibilidade de quantificar o volume de ingestão líquida (CARRIÈRE, 2002; GROSSE; SENGLER, 2002). É desejável que a produção diária de urina situe-se entre 1500 e 2500 ml (MODOTTE et al., 1999).

33 30 A confecção dos diários miccionais esclarece as queixas de perda que até então eram subjetivas, fornecem dados como a ingesta hídrica diária, capacidade vesical e o volume urinário, diariamente (WROCLAWSKI, BEZERRA, BORRELLI Jr, 2001). Para Wroclawski, Bezerra e Borrelli Jr. (2001), o diário miccional deve ser solicitado a todas as pacientes, independente do tipo de incontinência urinária. Segundo eles, os eventos miccionais devem ser anotados por dois ou três períodos de 24h consecutivos. Pacetta e Girão (2004) comentam que solicitar ao paciente que registre as micções e sintomas correlatos por um período predeterminado propicia informações extremamente valiosas. Relatam ainda que este registro pode ser de três maneiras: um que registra somente o horário das micções por 24h; outro que registra o volume urinado e o horário de cada micção por 24h; e um terceiro que registra a hora de cada micção e o volume de urina, episódios de incontinência, uso de absorventes e outras informações, tais como ingestão de líquido e grau de urgência e da incontinência. Segundo Wroclawski, Bezerra e Borrelli Jr. (2001), o diário miccional é ainda de grande utilidade na avaliação dos resultados terapêuticos e cirúrgicos através da simples comparação do pré e pós-tratamento. Para Moreno e Souza (2004), o diário miccional é usado muitas vezes como base no planejamento do programa de reabilitação e também como parâmetro de avaliação do progresso da terapia Questionários de qualidade de vida O termo e o conceito de qualidade de vida surgiram com o crescimento e o desenvolvimento econômico ocorridos após a Segunda Guerra Mundial, nos Estados Unidos da América, para descrever efeito de aquisição de diferentes bens na vida das pessoas (FONSECA et al., 2005). Fleck (2008) descreve que a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um status completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou de enfermidade.

34 31 Qualidade de vida é um conceito multidimensional que reflete uma experiência individual sob as óticas física, emocional e social, bem como a percepção do status da saúde da pessoa (NERI, 2004; PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003). O status de saúde pode ser definido como o nível de saúde de um indivíduo, grupo ou população avaliado de forma subjetiva pelo indivíduo ou através de medidas mais objetivas (FLECK, 2008). Em geral, a incontinência urinária (IU) afeta adversamente as atividades diárias, as relações sociais e emocionais das pessoas de todas as idades. Em particular, mulheres com bexiga hiperativa relatam uma pior qualidade de vida quando comparadas com mulheres com incontinência urinária de esforço, conforme Fonseca et al. (2005); Hägglund et al. (2001); Irwin et al. (2005). No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, o interesse pela qualidade de vida é ainda fragmentado (NERI, 2004). Fonseca e Fonseca (2004) descrevem que são de grande importância a avaliação da qualidade de vida em pessoas com doenças benignas, como a incontinência urinária. Por esse motivo, a ICS recomenda que na análise dos pacientes incontinentes, seja incluída a avaliação da qualidade de vida, como complemento das medidas clínicas, segundo Blaivas et al. (1997) apud Pacetta e Girão (2004) e Ribeiro et al. (2005). Na medicina e na saúde pública, as avaliações relatadas pelos pacientes são cada vez mais usadas para ajudar a determinar se os tratamentos estão sendo mais benéficos que maléficos (PATRICK, 2008). Como a incontinência urinária tem grande impacto na qualidade de vida das pacientes, um instrumento para mensuração da qualidade de vida permitirá avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilitará a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes (FONSECA et al., 2005). Vários autores confirmam um nível de qualidade de vida inferior em pessoas com bexiga hiperativa, indicando a necessidade de tratamento (COYNE et al., 2003; O CONNOR et al., 1998; VAN DER PAL et al., 2006). A bexiga hiperativa tem um grande impacto nas atividades diárias dos pacientes, sendo que uma grande porcentagem da população não procura tratamento. Um desses motivos é o fato da incontinência urinária ser ainda tratada como tabu. Estes pacientes desenvolvem vários mecanismos de modificações comportamentais para se adaptar à incontinência urinária e, assim,