ATUALIDADES NO TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA

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1 ATUALIDADES NO TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA AUTORA Aline Teixeira Alves Fisioterapeuta, mestranda em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília (UCB) RESUMO A síndrome da bexiga hiperativa (OAB) é definida pela sociedade internacional de continência (ICS) como uma síndrome clínica de disfunção do trato urinário inferior que compreende os sintomas de urgência, com ou sem urge-incontinência, normalmente acompanhada de polaciúria e noctúria. A OAB é uma condição comum afetando em torno de 16% a 22% dos indivíduos adultos nos EUA, com taxas mais altas para pacientes idosos. A prevalência média de incontinência urinária em mulheres varia entre 14% e 40,5% (23,5% usando os critérios de definição da ICS). Múltiplas intervenções tem se mostrado eficazes no tratamento da bexiga hiperativa. A terapia combinada é crucial para se obter melhores resultados com os pacientes incontinentes. A terapia pode incluir: restrição hídrica, micções programadas, utilização de fármacos e fisioterapia. O papel de cada terapêutica constituinte irá variar para cada indivíduo, e um único indivíduo poderá necessitar da adição ou conversão de terapias alternativas dependendo da resposta à intervenção inicial. Palavras-chaves: Bexiga hiperativa, tratamento, fisioterapia, farmacologia SUMARY The syndrome of the overactive bladder (OAB) is defined by the international continence society (ICS) as a clinical syndrome of disfunction of the lower urinary tract that understands the urgency symptoms, with or without urge-incontinence, normally with polyuria and nocturia. The OAB is a common condition affecting around 16% to 22% of the adult individuals in USA, with higher taxes for elderly patients. The average prevalence of urinary incontinence in women varies between 14% and 40.5% (23.5% using the criteria of definition of the ICS). Multiple interventions have show efficient in the treatment of the overactive bladder. The multiple therapy is crucial to get itself better resulted with the incontinentes patients. The therapy can include: water restriction, voiding programmed, pharmacology and physical therapy. The role of each therapeutical constituent will go to vary for each individual, and an only individual will be able to need the addition or conversion of alternative therapies depending on the reply to the initial intervention. Key Words: Overactive bladder, treatment, physical therapy, pharmacology.

2 INTRODUÇÃO A hiperatividade detrusora (OAB) é uma condição clínica caracterizada por urgência com ou sem urgeincontinência, freqüência miccional superior a 8 micções/24 horas e noctúria, na ausência de patologias geniturinárias ou fatores metabólicos que possam explicar esses sintomas (1). É um problema clínico comum e de extrema relevância frente aos cuidados comunitários de saúde em todo mundo. Wagner e Hu (2) reportaram que o total de custos com a incontinência urinária (IU) nos Estados Unidos em 2000 superou os 26 bilhões de dólares. A prevalência de IU em mulheres tem uma variação de 14% a 40,5% (23,5% utilizando a definição da Sociedade Internacional de Continência ICS). Em homens a prevalência de IU pode variar de 4,6% a 15%. Em mulheres, urgência e incontinência urinária mista (perda de urina aos esforços mais OAB) acomete uma média de 51% dos casos, enquanto em homens a combinação total foi de 92% (3,4). Aproximadamente 33% dos pacientes que tem OAB apresentam sintomas de urgeincontinência. Os outros pacientes apresentam mais de um sintoma como urgência associada a freqüência miccional e noctúria (3,4). O impacto na qualidade de vida de pacientes com sintomas de OAB é maior quando comparado as queixas de perda de urina durante os esforços (5,6,7). Broklehurst em seu trabalho em 1993 já relatava que 36% dos indivíduos com incontinência urinária apresentavam uma deterioração considerável em sua qualidade de vida (45% homens e 34% das mulheres). Trinta e quatro por cento ficaram preocupados e 29% ansiosos quando a IU iniciou, 30% se sentiam constrangidos, 10% acham que cheiravam mal, 8% se sentiam envergonhados (mais mulheres) e 9% ficaram com raiva quando a incontinência começou. Somente 23% achavam que a IU não havia prejudicado sua qualidade de vida (8). A depressão ocorre em 60% dos pacientes com urge-incontinência idiopática, 42% dos pacientes com incontinência urinária mista e 14% dos pacientes com incontinência urinária por estresse (9). Múltiplas intervenções tem se mostrado eficazes no tratamento da bexiga hiperativa. A terapia combinada é crucial para se obter melhores resultados com os pacientes incontinentes. A terapia pode incluir várias combinações como: restrição hídrica, micções programadas, utilização de fármacos, fisioterapia (biofeedback, estimulação elétrica, neuromodulação). O papel de cada terapêutica constituinte irá variar para cada indivíduo, e um único indivíduo poderá necessitar da adição ou conversão de terapias alternativas dependendo da resposta à intervenção inicial. TERAPIA COMPORTAMENTAL A terapia comportamental deveria ser o tratamento inicial em todos os casos de OAB. Educar o paciente sobre como funciona o trato urinário inferior seria uma parte fundamental do tratamento tornando os pacientes mais informados sobre possíveis estratégias preventivas (10). Frewen (1972), foi o primeiro autor a descrever essa técnica associada a tratamento medicamentoso e obteve 83% de cura objetiva em um ano, mas 42% das pacientes necessitaram de tratamento clínico adicional (11). A terapia comportamental é uma parte integrante do tratamento clínico, usando a metodologia do reforço positivo após a técnica educacional. Os pacientes necessitam de um seguimento para monitorar sua evolução, tirar dúvidas, controle da ingestão hídrica, número de idas ao banheiro e assim avaliar quaisquer mudanças relacionadas aos sintomas da OAB. Fantl et al., (1991), demonstraram que esse tipo de terapia comportamental pode ser efetiva, com taxas de melhora dos episódios de IU maiores 50% (12). Em um estudo feito por Burgio et al., (2000), mostrando os efeitos da terapia comportamental e o uso de fármacos para OAB em mulheres idosas evidenciou que a terapia combinada resultou em uma melhora de 88,5% (p=0,034), enquanto a terapia isolada resulatou em uma melhora de apenas 57,5% (13). Macaulay et al., (1987), realizaram psicoterapia comportamental em pacientes com OAB e encontraram 30% de melhora subjetiva. Outros autores, como Macaulay, randomizaram 50 pacientes e utilizaram o retreinamento vesical, medicamentos ou psicoterapia, e todas as pacientes tratadas com psicoterapia relataram melhora dos episódios de incontinência, mas a frequência urinária não se alterou (14).

3 FISIOTERAPIA As técnicas de reabilitação, apropriadamente escolhidas de acordo com a fisiopatologia da IU têm como objetivo primário a melhora do tônus da musculatura do assoalho pélvico proporcionando um melhor suporte das vísceras pélvicas e do colo vesical além do fortalecimento do esfíncter uretral. O tratamento fisioterapêutico engloba uma série de estratégias para se alcançar o sucesso terapêutico de pacientes com OAB. Dentre elas podemos citar o biofeedback, a eletroestimulação e a cinesioterapia, todos eles podendo ser associados à terapia comportamental. O biofeedback é qualquer forma de reeducação vesical onde se cria uma alça fechada de biofeedback, de forma que processos fisiológicos inconscientes são tornados conscientes através de estímulos táteis, visuais ou auditivos. Burgio et al., (2002), reduziram os epiódios de incontinência em 85% das pacientes com biofeedback e em 94% incluindo aquelas com urgência sensorial (15). Evidências experimentais confirmaram a inibição da contração detrusora através de estímulos elétricos retais ou vaginais, e estudos clínicos confirmaram a possibilidade de tratamento da OAB. É essencial que haja integridade das estruturas nervosas para que o estímulo elétrico seja efetivo (16). Eriksen et al., (1989), trataram 48 pacientes com OAB idiopática através do estímulo elétrico intermitente máximo, durante 20 minutos vaginal ou retal, em média por 7 sessões, e obtiveram cura objetiva de 50% e melhora de 33% das pacientes. O mais importante é que, em um ano de seguimento, 77% continuaram curadas ou melhoradas (17). Amarenco et al., (2003), determinaram os efeitos urodinâmicos seguidos à estimulação aguda no nervo tibial posterior em pacientes com sintomas de urge-incontinência e freqüência, secundários à hiperatividade do detrusor com resultados significativos para a capacidade cistométrica máxima e volume do primeiro desejo miccional (18). A cinesioterapia visa o fortalecimento ativo da musculatura do assoalho pélvico através de exercícios estabelecidos pelo fisioterapeuta. A maior vantagem da cinesioterapia é que não apresenta efeitos colaterais e não impossibilita outros tratamentos concomitantes ou futuros. O principal objetivo é restaurar, quando possível, a função do assoalho pélvico, melhorando os mecanismos de fechamento uretral e vesical através de alterações musculares e ligamentares. Petros & Skillig, (1999), usando cinesioterapia e eletroestimulação, obtiveram melhora de 61% na urgência, 62% na redução da freqüência e 75% na noctúria (19). TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O mecanismo de ação das drogas é produzir inibição da contratilidade do músculo detrusor. O uso mais freqüente é de anticolinérgicos com base no seu efeito antimuscarínico nos receptores da bexiga suprimindo as contrações involuntárias. Porém seu uso não é isento de efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais com o uso de anticolinérgicos são: boca seca, constipação e turvação visual, o que corrobora com uma taxa de abandono de tratamento nos primeiros 3 meses em torno de 25,5% (20). Outros sintomas relatados são: cefaléia, dispepsia e até diarréia. Por ultrapassar a barreira hematoencefálica, os agentes antimuscarínicos podem provocar alterações cognitivas principalmente em idosos (21). Esses efeitos adversos são causados por uma relativa perda de seletividade para a bexiga sobre os outros órgãos. Os estudos estão crescentes na avaliação da relação dos receptores muscarínicos e a função vesical, que observa a identificação do tecido ou agente antimuscarínico seletivo visando uma melhora da tolerabilidade. Na bexiga os receptores muscarínicos M2 são os colinérgicos predominantes, enquanto o receptor M3 parece ser o mais importante funcionalmente, mediando contrações diretas do músculo detrusor (22). Nabi et al., (2006), em uma revisão sistemática avaliando a utilização de drogas anticolinérgicas versus placebo para OAB mostrou que o uso de drogas anticolinérgicas para OAB resultou em uma melhora estatisticamente significativa dos sintomas. Recentes ensaios sugerem uma associação a uma modesta melhora na qualidade de vida. A boca seca seria um efeito comum da terapia, porém não foi observado um número significativo nas privações. A revisão mostra que não está claro se os benefícios são

4 mantidos em longo prazo após a suspensão da medicação (23). Visando uma maior tolerância à terapia medicamentosa as injeções de toxina botulínica estão ganhando espaço. A toxina botulínica ainda não foi aprovada pela US FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da bexiga hiperativa. Resultados preliminares de um estudo utilizando 100UI BTX-A, injetada no detrusor, em 100 pacientes com BH refratária a anticolinérgicos, mostrou 88% de resposta com melhora significativa da função vesical e de parâmetros urodinâmicos. Este efeito ocorre 1-2 semanas após as injeções e tem duração média de 9 meses. (24). Tow et al., (2007), realizaram um estudo utilizando a toxina botulínica para tratar a hiperatividade neurogênica do detrusor proveniente de lesões medulares. Dos 15 pacientes selecionados, 9 eram tetraplégicos e 6 paraplégicos. O artigo mostrou que a toxina botulínica tipo A injetada no músculo detrusor é segura e eficaz para os pacientes com lesões medulares e OAB. Os efeitos foram mantidos por 26 semanas após a injeção (25). CONCLUSÃO A bexiga hiperativa é uma disfunção crônica com períodos de melhora e piora, portanto o tratamento não se resume em apenas dar uma prescrição ao paciente; o tratamento envolve e exige um conhecimento profundo sobre as nuances de tal disfunção vesical associada a uma boa relação médico-paciente e terapeuta-paciente. Estar aberto e atualizado para as novas modalidades de tratamento apenas enriquece a escolha da terapêutica adequada. Vale lembrar que a associação de algumas modalidades de tratamento se mostraram benéficas nos estudos pesquisados. REFERÊNCIAS Wagner TH, et al. Health-related consequences of overactive bladder. Am J Manag Care 2002; 8(19 Suppl): S Hampel C, et al. Epidemiology and etiology of overactive bladder. Urologe A 2003; 42 (6): Milsom I, Stewart W, Thuroff J. The prevalence of overactive bladder. Am J Manag Care 2000; 6(11Suppl): S Oh SJ, Ku JH. Impact of stress urinary incontinence and overactive bladder on micturition patterns and health-related quality of life. Int Urogynecol J Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104 (12): Pang MW, Leung HY, Chan LW, Yip SK. The impact of incontinence on quality of life among womem in Hong Kong. Hong Kong Med J 2005;03(11): Massolt ET, Wooning MM, Stijen T, Vierhout, ME. Prevalence, impact on the quality of life and pathophysiological determinants of nocturia in urinary incontinent women. Int Urogynecol J 2005;16: Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community--analysis of a MORI poll. BMJ Mar 27;306(6881): Tyagi S, Thomas CA, Hayashi Y, Chancellor MD. The overactive bladder: epidemiology and morbidity. Urol Clin North Am Nov; 33(4): Wein A J, and Roner ES: Voiding Function and dysfunction, in Hanno PM, Malkowicz SB, Wein AJ (Eds), Clinical Manual of Urology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp Frewen W. British Journal os Obstetrics and Gynaecology, 1972; 79: Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al: Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 265: , 1991.

5 13- Burgio KL, Lacher JL, and Goode PS: Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc 48: , Macaulay A, Stern R, Holmes D, Stanton S. British Medical Journal, 1987; 281: Burgio K, Goode P, Locher J. JAMA, 2002; 288: Brubaker L. Urology, 2000; 55 Suppl:17-23, Eriksen B, Bergmann S, Eik-Nes S. Neurourology and Urodynamics, 1989; 8: Amarenco, G., Ismael, S. S., Even-Schneider, A., Raibaut, P., D le-Wlodyka, S., Parratte, B. and Kerdraon, J. J Urol, 169: 2210, Petros P, Skillig P. Pelvic Floor Dysfunction-Investigations and Conservative Treatment, Diokno A, Ingber M. Oxybutynin in detrusor overactive. Urol Clin North Am Nov. 33(4): Appell RA. Overactive bladder in special patient population. Rev Urol. 2003; 5 (suppl 8): S37-S Chapple CR, Yamanishi T, and Chess-William R: Muscarinic receptor subtypes and management of the overactive bladder. Urology 60 (Suppl 1): 82-88, Nabi G, Cody JD, Ellis G, et al. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane database of Systematic Reviews Nitti, VW: Botulism toxin for the treatment of idiopatic and neurogenic overactive bladder: State of the art. Reviews in Urology Vol 8 No 4, Tow AM, Toh K-L, Chan S-P et al. Botulinum toxin type A for refractory neurogenic detrusor overactivity in spinal cord injured patients in Singapure. Ann Acad Med Singapure; 36:11-7, 2007.