Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.
Divisão de Urologia Colocações A dilatação do trato urinário afeta de 1 a 2% de todas gestações Taxa de natalidade EUA 4 milhões/ano 40 a 80.000 crianças com dilatação trato urinário/ano; Hamilton BE, et al. Natl Vital Stat Rep, 2013 A estenose da JUP está entre as principais etiologias da dilatação do trato urinário, podendo ser a responsável em até 30% dos casos e o RVU em até 40%; UCM realizadas em 102 crianças saudáveis identificaram; 65% de RVU nos primeiros 6 meses de vida 0% de RVU aos 5 anos de idade; A VUP é a causa mais comum obstrução uretral congênita e DRC em meninos Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2010 Kollermann MW & Ludwig H. Z Kinderheilkd, 1967 Hendren WH. J Urol, 1971 A mortalidade caiu de 50% para menos de 10% nos últimos 30 anos, devido ao diagnóstico pré-natal, melhora dos cuidados com o recém-nascido e manejo da doença renal crônica de estágio terminal Caione P & Nappo SG. Pediatr Surg Int, 2011
Divisão de Urologia Objetivos Considerações sobre a dilatação do trato urinário com diagnóstico ante natal; Investigação, com exames de imagem, da dilatação do trato urinário; Considerações sobre a estenose da JUP; Considerações sobre a VUP.
Divisão de Urologia Dilatação trato urinário Congênita o Dilatação sistema coletor renal no feto o Mal formação fetal mais comum o Detectada em 1 a 2% de todas as gestações o Mais frequente no sexo masculino e unilateral o Estenose da JUP é a principal etiologia, seguida pelo RVU
Divisão de Urologia Diagnóstico ante natal Ultrassom Lateralidade Parênquima renal Grau dilatação (diâmetro AP) Comprometimento ureter Características da bexiga Líquido amniótico
Avaliação - Ultrassom Classificação proposta pela SFU SFU Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Achados US Normal Dilatação pelve Identifica poucos cálices, porção central Identifica todos cálices, periferia Parênquima afilado * 3º ao 7º dia de vida Antes da alta hospitalar VUP Hidronefrose bilateral Rim único Fernbach SK cols, Pediatr Radiol, 1993 Divisão de Urologia
Divisão de Urologia História Natural Gestação Progredir Regredir Permanecer estável * 30 a 40% persiste no pós-natal. Diagnóstico no 1º e 3º trimestre possuem pior prognóstico. Diagnóstico no 2º trimestre, 80% melhoram ou desaparecem. Mallik M, Pediatr Nephrol, 2008;23:897
Dilatação T. Urinário US gestacional Diâmetro AP pelve Dilatação trato urinário ante natal Classificação através do diâmetro AP Consenso Multidisciplinar, 2014 2º trimestre 16-27 semanas 3º trimestre 28 semanas % estimado de resolução espontânea BAIXO RISCO Ausência dil. calicial ALTO RISCO Espessura parênquima Ureteres anormais Bexiga anormal 4 a <7 mm 7 a <10 mm 56,7 a 88 7 mm 10 mm 1,5 a 13,4 * Intervenção fetal: oligoamnio + obstrução trato inferior Interrupção da gestação não é recomendada na hidronefrose uni ou bilateral Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014 Divisão de Urologia
Divisão de Urologia História Natural Após Nascimento Regredir ou permanecer, sem comprometimento do trato urinário Obstrução do trato urinário Refluxo vesicoureteral * 30 a 40% resolvem espontaneamente no 1º ano Mallik M, Pediatric Nephrol 2008;23:897
Divisão de Urologia Complicações Dilatação do Trato Urinário Congênita Morbidade Nefrolitíase Infecção trato urinário Cicatriz renal Perda funcional renal Doença renal crônica Diagnóstico e acompanhamento precoce reduzem esta morbidade Aproximadamente 25 33% pioram durante o seguimento e necessitam abordagem cirúrgica Davenport MT, Pediatric Surg Int (2013) 29:207-214
Obstrução Trato Urinário? Divisão de Urologia
Divisão de Urologia Investigação Pós-natal Ultrassom Lateralidade Parênquima renal Grau dilatação (diâmetro AP) Comprometimento ureter Características da bexiga Uretra prostática Uretrocistografia miccional RVU e VUP Medicina Nuclear Renograma + diurético Cintilografia renal
Divisão de Urologia Dilatação Trato Urinário Apresentação Pós-natal Classificação através do diâmetro AP Consenso Multidisciplinar, 2014 Risco Dilatação T. Urinário US após 48h Diâmetro AP pelve Parênquima renal Espessura Aparência Ureter Bexiga Baixo risco 10 a <15 mm normal normal Normal Risco Intermediário 15 mm normal Anormal Normal Alto risco 15 mm Anormal Anormal Anormal Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014
Divisão de Urologia Dilatação Trato Urinário Apresentação Pós-natal Consenso Multidisciplinar, 2014 Manejo baseado no risco e diagnóstico US Risco Próximo US UCM Medicina Nuclear Profilaxia Baixo risco 1 a 6 meses a critério não recomendado a critério Risco Intermediário 1 a 3 meses a critério a critério a critério Alto risco 1 mês recomendado a critério recomendado * No manejo a critério fica o espaço para associação clínica e etiológica Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014
Divisão de Urologia Uretrocistografia miccional Diagnosticar RVU e Válvula de Uretra Posterior Documentar a fase miccional Descrever refluxo passivo e/ou ativo No RVU passivo: em que momento enchimento vesical No RVU: avaliar e mensurar o diâmetro ureter distal Arlen AM, Cooper CS. Curr Urol Rep, 2015
Divisão de Urologia Medicina Nuclear Renograma + diurético DTPA, MAG3 ou EC Curva de excreção radiofármaco - obstrução Função renal relativa *DTPA: ácido dietileno triamino pentacético MAG3: mercaptoacetiltriglicina EC: etileno dicisteinato Cintilografia renal DMSA Captação renal do radiofármaco cicatriz Função renal relativa * DMSA: ácido dimercapto succínico
Radiofármaco Divisão de Urologia Curva Renograma + diurético 1 2 1 Perfusão 2 Captação cortical 3 Excreção/clearance 3 2min Tempo
AVALIAÇÃO PÓS-NATAL DA HIDRONEFROSE Profilaxia antimicrobiana? Dilatação ante natal unilateral US pós-natal SFU grau I e II SFU grau III e IV Dilatação resolver/ estável Dilatação piorar UCM RVU repitir US vs observação Cintilografia renal c/diurético vs Gd-RNM Conduta VUR Função renal relativa < 40% Função renal relativa > 40% cirurgia reavaliar 3-6-12 meses KELALIS-KING-BELMAN / TEXTBOOK OF CLINICAL PEDIATRIC UROLOGY (5º edition), 2008
QUANDO UTILIZAR PROFILAXIA? Davenport MT et al. Pediatr Surg Int, 2013 Profilaxia antimicrobiana? Dilatação ante natal unilateral US pós-natal Profilaxia antimicrobiana SFU grau I e II SFU grau III e IV Dilatação resolver/ estável Dilatação piorar UCM RVU repitir US vs observação Cintilografia renal c/diurético vs Gd-RNM Conduta VUR Com este quadro! Função renal relativa < 40% cirurgia Função renal relativa > 40% reavaliar 3-6-12 meses
Revisão das diretrizes da UK NICE de 2007 e AAP de 2011 Meta-análise trials controlados, em crianças com RVU, comparando profilaxia vs não profilaxia ou placebo, 2 grupos RVU grau 1 e 2 RVU grau 3 e 4 Conclusões Meninas 663/1221(RIVUR) Meninos 323/372(RIVUR) Sem dados do RIVUR: profilaxia justificada grau 3 e 4 Com dados do RIVUR: profilaxia justificada todos graus
COMO CONDUZIR A ESTENOSE DA JUP? Davenport MT et al. Pediatr Surg Int, 2013 Dilatação ante natal unilateral US pós-natal SFU grau I e II SFU grau III e IV Dilatação resolver/ estável Dilatação piorar repitir US vs observação Cintilografia renal c/diurético vs Gd-RNM Função renal relativa < 40% Função renal relativa > 40% cirurgia reavaliar 3-6-12 meses Com US
Divisão de Urologia VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR Classificada em 3 tipos por Hugh Hampton Young, 1919; Tipo I é o mais comum Pode estar associada a displasia renal, RVU e megaureter ; Dilatação do trato superior pode ser secundária à hipertrofia do detrusor Hendren, em 1970, era contra a derivação do trato urinário alto; Em 1990, preconizada no nadir de creatinina 0,8 mg/dl após 5 dias drenagem vesical Atualmente, indicada em casos seletos 1/3 dos pacientes com VUP e comprometimento do trato urinário superior apresentam doença renal crônica estágio terminal 75% evoluem com disfunção do trato urinário inferior GEARHART/RINK/MOURIQUAND PEDIATRIC UROLOGY (2º edition), 2010
CONDUTA NA VUP ANTE NATAL Nasir AA, et al. World J Pediatr, 2011 VUP ANTE NATAL Oligohidraminio progressivo Bioquímica urina Menos de 32 semanas Mais de 32 semanas Urina fetal hipotônica Urina fetal hipertônica Rins ecogênicos Beta 2 microglobulina elevada Monitorar até nascimento Intervir Não Intervir
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR CONDUTA Divisão de Urologia Após o nascimento Avaliação US 1º dia de vida; Sondagem vesical de demora cateter uretral 6 ou 8fr/cistostomia supra púbica Profilaxia antibiótica Controle hidroeletrolítico Nadir da creatinina do RN a termo ocorrerá após 7 a 10 dias de vida; Confirmar o diagnóstico e avaliar presença RVU, com UCM; Tratamento endoscópico da VUP ou derivação urinária/vesicostomia; Faca fria/bugbee/gancho/alça de resseção/holmium Laser Incisões nas posições 5 7 e 12horas Cateter uretral após nas primeiras 24horas GEARHART/RINK/MOURIQUAND PEDIATRIC UROLOGY (2º edition), 2010
CONDUTA VUP PÓS-NATAL Nasir AA, et al. World J Pediatr, 2011 Profilaxia antimicrobiana RN com VUP US pós-natal Eletrólitos Gasometria Urina rotina e cultura Drenagem vesical demora UCM em 7 a 10 dias Tratamento endoscópico Derivação urinária Dosagem creatinina Avaliação disfunção vesical Seguimento
Investigar fatores preditores do comprometimento da função renal Acompanhamento de 68 pacientes por 10 anos, divididos em 2 grupos Nadir creatinina igual Idade de apresentação Tratamento endoscópico Derivação urinária 36 32 (27V 5DA) Conclusões Não houve diferença de resultado para função renal a forma tratamento O nadir de creatinina é um importante fator prognóstico
Investigar importância da idade do diagnóstico da VUP para a função renal Estudo multicêntrico com 315 crianças em 20 anos Idade média trat VUP Grupo 1: 1 mês Grupo 2: 3 anos Conclusões Diagnóstico ante natal Diagnóstico pós-natal 144 171 27 (19%) DRC 69 (40%) DRC Nadir creat 0,6 Nadir creat 0,8 A idade do diagnóstico é um importante fator prognóstico
A VUP deve ser tratada primariamente sempre que o trato urinário for passível de instrumentação endoscópica. Quando não deve ser realizada a derivação urinária, preferencialmente, vesicostomia. Divisão de Urologia Conclusões A dilatação do trato urinário congênita é a mal formação fetal mais comum, podendo ser detectada em 1 a 2% de todas gestações, estando a estenose da JUP entre as principais etiologias (até 30%) O ultrassom é o responsável pelo diagnóstico anatômico ante natal, confirmação e seguimento pós-natal, sendo o diâmetro AP e espessura do parênquima renal o referencial, no momento, para este seguimento, A UCM é importante na suspeita do RVU e VUP para confirmação diagnóstica e a medicina nuclear (DTPA e DMSA) na avaliação funcional com definição da função renal relativa, presença de cicatriz renal e de obstrução no trato urinário,
Departamento de Cirurgia e Anatomia Divisão de Urologia Prof. Dr. Carlos A. F. Molina molina@fmrp.usp.br Tel: (16) 3602-2977 Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.