Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Literatura Técnica Continuada de L.E.R - Fascículo 5 Cuidados e Procedimentos para seu Paciente Portador de DMO ESTÁGIO I DO TRATAMENTO O uso da órtese auxilia no alívio dos sintomas inflamatórios agudos e da dor, como por exemplo, nas parestesias e dor noturna na Síndrome do Túnel do Carpo, nas tenossinovites de De'Quervaln e nas epicondilites laterais do cotovelo. Retirar a órtese para aplicação de gelo e exercícios ativos suaves que promovem o deslizamento dos tendões e das estruturas envolvidas mantendo a mobilidade articular e elasticidade dos tecidos, 3 a 4 vezes ao dia. Supervisione o seu uso e indicação. Jamais indique uma órtese e perca o paciente de vista. A retirada da órtese deve ser graduada de acordo com a remissão dos sintomas agudos iniciais. Nos casos severos, o uso de órteses de uso noturno pode, por exemplo, evitar a flexão exagerada do punho durante o sono agravando os sintomas da STC ou ainda o "tennis elbow" strap auxilia na contenção da expansão do ventre do músculo extenso comum dos dedos nas epicondilites laterais de cotovelo. Oriente exercícios de alongamento suaves e dentro da tolerância de dor do paciente. músculo extensor de punho nas epicondilites laterais músculos rotadores externos e cápsula posterior do ombro. exercidos pendulares para o ombro visando relaxamento muscular e alongamento da cápsula articular. exercícios de flexo-extensão dos dedos com o punho em posição neutra para manter o deslizamentos dos tendões na Síndrome do Túnel do Carpo (STC). A aplicação de gelo por 10 a 15 rninutos, tomando os devidos cuidados de proteger a pele contra queimaduras por frio, é um ótimo antiinflamatório na fase aguda, salvo naqueles pacientes que apresentam reações adversas ao frio e referem aumento dos sintomas. Promove analgesia e auxilia na regressão do edema. Todos os exercícios devem ser prescritos e, conjuntamente, orienta-se o paciente a reconhecer em si mesmo a sua limitação de dor e resistência para os mesmos. Os exercícios não devem nunca ocasionar piora dos sintomas e dor. Quando isto acontece é porque a série de repetições ou a carga dos exercícios excederam a capacidade tênsil que a unidade musculotendínea é capaz de suportar 6. Portanto, diminua a carga, as repetições ou ponha seu paciente de repouso. Como regra geral, os exercícios devem ser realizados em várias sessões distribuídas ao longo do dia, respeitando-se os limites individuais de cada paciente. O número de repetições será sempre pequeno, não ultrapassando 10 movimentos a cada vez. Oriente seu paciente a reconhecer e tratar os sinais de recidiva dos sintomas inflamatórios usando gelo e repouso da região afetada. Massagem retrógrada (iniciando-se de proximal para distal, para utilizar primeiro os vasos de maior calibre) é indicada para drenagem do edema. Utilizar calor superficial e algum tipo de atividade aeróbica, como caminhar ou andar de bicicleta, e alongamentos como aquecimento prévio aos exercícios, sao primordiais no estágio II de fortalecimento e aumento da resistência muscular, quando se visa, nesta fase do tratamento, o retorno ao trabalho. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Uma avaliação subjetiva e objetiva dos componentes desta síndrome deve ser realizada para estabelecimento do programa de tratamento e comparação dos dados de evolução. Na avaliação subjetiva observa-se a duração, localização e causa da dor. Trabalho e atividades correlacionadas com o agravamento dos sintomas são relacionadas para modificações específicas nos hábitos do paciente. Avaliação objetiva verificando ADMS, edema, força de preensão e pinça e alterações sensitivas no território inervado pelo nervo mediano são tomadas. Se as ADMs ativas estão diminuídas, o paciente deve ser cuidadosamente avaliado em relação ao encurtamento dos tendões flexores decorrentes de tenossinovites crônicas que freqüentemente estão associadas a STC. Se a compressão está em estágio avançado, uma atrofia da musculatura tenar pode estar presente. Testes provocativos como sinal de Tinel e Phalen devem ser pesquisados; avaliação de alterações sensitivas utilizando-se os monofliamentos de Semmes-Weinstein provaram ser mais fiéis para síndromes compressivas que os teste Weber de discriminação de dois pontos 7,3. Como o nervo mediano é predominantemente responsável pela inervação dos dedos utilizados para a preensão de pequenos objetos, a habilidade marúpulativa do paciente pode ser avaliada através do Moberg pick-up test. Está indicado para aqueles pacientes com queixas sensoriais subjetivas; atrofia e fraqueza da musculatura tenar, que indicam lesões mais destrutivas e procedimentos cirúrgicos de descompressão do nervo. Na terapia serão tratados os sinais inflamatórios, analgesia da dor, controle de edema, se presente, através de massagem retrógrada, banhos de contraste; exercícios suaves, de acordo com a tolerância do paciente, para deslizamentos dos tendões flexores dentro do túnel carpiano. Órteses com punho em posição neutra ou discreta extensão podem ser bastante úteis para alívio dos sintomas noturnos de dor e parestesia devido ao aumento de pressão dentro do túnel, pela flexão involuntária do punho durante o sono. O uso da órtese é gradualmente interrompido, a medida que os sinais inflamatórios regridem. Utilizamos o calor, precedido dos exercícios para alongamento e deslizamento dos tendões flexores. O paciente é instruído a evitar atividades que exijam flexo-extensão de punho e desvio ulnar combinados com preensão de objetos e pinça, pois estes são os movimentos mais agravantes dos sintomas da STC. Atividades tais como as que utilizam martelo, serrote, abrir válvulas ou maçanetas de porta, devem ser evitadas ou adaptações ergonômicas devem ser feitas no sentido de minimizar o problema. O paciente é também instruido a monitorar seus sinais inflamatórios, tais como, edema e aumento de temperatura, que devem ser tratados com gelo e repouso. A fase II começa com a introdução gradual de atividades para aumento da força muscular. Os exercícios de fortalecimento devem ser precedidos de aquecimento da musculatura com movimentos ativos do polegar, dedos e punho. Exercícios aeróbicos estão também indicados. Atividades que melhoram a resistência e coordenação devem ser realizadas visando o retorno ao trabalho. TRATAMENTO ClRÚRGICO Pacientes que, apesar de não apresentarem doenças concomitantes que favoreçam a compressão carpiana e que não respondem ao tratamento conservador, mesmo quando tiverem sido realizadas mudanças ergonômicas em seus postos e na organização de seu trabalho, de maneira a eliminar os fatores de risco extrínsecos de produção dos DMO, são candidatos a liberação do ligamento transverso do carpo. A cirurgia visa aumentar o volume do túnel carplano e liberar o nervo (neurólise) quando necessário. O paciente é encaminhado à terapia uma semana após a cirurgia para controle de edema, dor, deslizamento tendões flexores, para evitar aderências cicatriciais em torno do nervo mediano, ctc. Flexão de punho deve ser evitada até o décimo dia após a operação. Massagem da cicatriz deve ser iniciada após a retirada dos pontos para auxiliar na reorganização das pontes de colágeno. Procedimentos de desensibilização devem ser prescritos se o paciente
referir hipersensibilidade na região. Os mesmos critérios aplicados na fase conservadora são seguidos para progredir para a fase de fortalecimento muscular (em torno da 4 a semana pósoperatória) e retorno ao trabalho. Nesta fase, grande ênfase deve ser dada a completa recuperação das ADMs de punho e dedos, desensibilização da cicatriz, adequar força, coordenação e resistência, pois mesmo o paciente com severa neuropatia pode retornar a uma vida produtiva. EPICONDILITE LATERAL "TENNIS ELBOW" Proceder a avaliação do paciente verificando pontos dolorosos e sua localização, ADMS, presença de inchaço, circumetria ao nível da prega do cotovelo (acima e abaixo). Problemas associados, como neuropraxia do nervo ulnar, síndrome compressiva do interósseo posterior e anormalidades intra-articulares podem estar presentes. Na fase inicial aguda pode-se usar a imobilização com aparelho gessado ou órtese para evitar flexão do punho, reduzindo-se assim a tensão do músculo extensor comum dos dedos, produzida pela contração excêntrica da musculatura. Um contensor no nível do cotovelo ("tennis elbow" strap) pode também ser utilizado durante as atividades de vida diária, visando deprimir a expansão máxima do músculo extensor comum dos dedos durante a contração concêntrica 10. Neste estágio se combate a ínflamação e dor com gelo e ultrasom pulsátil. Nirschl 11 advoga estimulação galvânica ao invés do ultra-som nos pacientes com epicondilite lateral. Ele recomenda 4 a 6 sessões por 2 a 3 semanas, período para diminuir a dor, inflamação e promover a cicatrização. Após a aplicação das modalidades massagem de fricção transversa na região do extensor comum dos dedos auxilia na redução de formação de aderências e reorganização do tecido colágeno. Pode-se aplicar gelo antes da massagem, com objetivo de anestesiar a área. Exercícios suaves de alongamento estão indicados. No estágio II, quando os sinais inflamatórios regridem, inicia-se o fortalecimento da musculatura, a resistência e o condicionamento. Exercícios para fortalecer isoladamente o músculo extensor comum dos dedos não são necessários, pois o foco desta fase é a melhora global da musculatura do membro superior, evitando-se, assim, recidivas de lesões. Os exercícios excêntricos de fortalecimento da musculatura de antebraço são realizados e os de contração concêntrica somente quando o paciente não tem mais a queixa de dor excessiva. Stanish previne que exercícios com dor implicam que a força tênsil do tecido não é ainda suficiente e aconselha que exercícios que demandem stress na unidade músculotendínea devam ser realizados com cuidado 6. Os exercícios ativos são realizados 2 a 3 vezes ao dia. Quando a dor está ausente adiciona-se resistência gradual aos exercícios. O paciente é educado quanto a modificações nos hábitos de trabalho,como levantar objetos com antebraço em posição neutra; modificações ergonômicas em ferramentas de trabalho como martelo são necessárias para se diminuir a alavanca, força e torque. REABILITAÇÃO APÓS TRATAMENTO ClRÚRGICO Pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem necessitar de cirurgia para reparação de tendão extensor comum, liberação de cicatrizes ou de ligamentos. O paciente é encaminhado à terapia após o período de imobilização da cirurgia, que varia de acordo com a técnica utilizada. Avaliação e medidas são realizados para se estabelecer o programa que, nesta fase inicial pós-operatória, se iniciará no estágio I de combate aos sinais de inflamação e controle de edema e cicatriz. Durante 6 semanas evita-se exercícios resistidos para prevenir novas lesões nas estruturas reparadas. Em torno da 8 a semana, quando as estruturas estão devidamente cicatrizadas, medidas de força de preensão utilizando-se o dinamômetro JAMAR podem ser realizadas para estabelecer o valor de base da força e acompanhar seu progresso.
O estágio II é controlado de maneira semelhante ao tratamento conservador. TENOSSINOVITE DE DE'QUERVAIN Na tenossinovite de De'Quervain os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar se inflamam devido ao atrito ou a movimentos repetitivos dos mesmos, que excedem a capacidade dos tendões de deslizar dentro da bainha comum, dentro do 10 compartimento dorsal. Dor sobre o processo estilóide do rádio e inchaço são os sintomas presentes nesta região. Os sintomas podem ser induzidos por atividades laborativas que exijam movimentos repetidos de pinça com desvio ulnar do punho como, por exemplo, na montagem de componentes eletrônicos. A avaliação deve pesquisar dor, edema, inchaço, ADMs do polegar e demais dedos com comparação à mão contralateral. As medidas de força são prorrogadas até que a dor regrida. O teste de Filkelstein é realizado e a dor ao nível do estilóide radial é referida na resposta positiva ao teste adução do polegar a palma e desvio ulnar do punho. Nos estágios iniciais da fase aguda, o foco da terapia é a redução de dor e inflamação e o polegar é imobilizado numa órtese tipo spica incluindo a imobilização do punho. Fortalecimento e aumento da ADMs só serão enfocados na terapia quando os objetivos citados acima não forem alcançados. O punho é imobilizado em 15 graus de extensão e o polegar em adução palmar com a MF fixa em 10 graus de flexão. Se manobras de flexão e extensão resistida da IF apresentarem dor, imobilizar a IF também. Inicialmente a órtese é usada dia e noite e retirada somente para higiene e aplicação de gelo por 10 minutos, 3 vezes ao dia, quando a órtese é retirada para exercícios ativos suaves de polegar e punho, que devem evitar amplitudes extremas e nunca causar dor. Se os exercícios ativos suaves causarem dor, imobilização completa é recomendada. Se, ao contrário, a dor e inflamação regridem, procede-se a retirada gradual da órtese e progressão dos exercícios. Atividades suaves de preensão, tais como macramê, com o membro em elevação, trabalham a preensão e auxiliam na regressão do edcma. Atividades neste estágio devem visar abdução e flexão do polegar com níveis baixos de resistência. Quando a fase inicial está sob controle, inicia-se o II estágio de fortalecimento da força de preensão e pinça, retirada completa da órtese e treino da resistência para retorno ao trabalho. Para evitar a recorrência dos sintomas, são implementadas adaptações ergonômicas de ferramentas, visando, por exemplo, limitar o desvio ulnar do punho. O rodízio de função, visando diminuir o tempo de execução dos movimentos repetidos de pinça, aumenta a eficácia do tratamento. REABILITAÇÃO PÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO Cirurgias para abertura do 1 o compartimento e liberação dos tendões envolvidos e das aderências são por vezes necessárias. No pós-operatório faz-se a inspeção das condições da cicatriz, avaliação das ADMs e presença de edema. Na primeira fase do pós-operatório, o controle do edema, maximizar as ADMs e prevenir aderências dos tecidos cicatriciais através de massagens de retrógrada e de deslizamento são os objetivos inicias. Paciente é servido de uma órtese do mesmo tipo do tratamento conservador e os mesmos critérios para seu uso e retirada são observados. A aplicação de gelo e/ou TENS está indicada para os pacientes que referem dor severa. Exercícios para promover deslizamentos dos tendões envolvidos bem como de todos os dedos são orientados com o objetivo de prevenir aderências. Hipersensibilidade da cicatriz pode estar presente devido à irritação do ramo sensitivo do nervo radial e deve ser devidamente tratada com as técnicas de desensibilização. O paciente é encorajado a usar a mão em atividades leves de preensão de objetos pequenos tais como dobradura de papel. O estágio II de fortalecimento e retorno ao trabalho é o mesma da fase de tratamento conservador.