INTRODUÇÃO As cardiopatias congênitas resultam de alterações morfológicas e anatômicas do sistema cardiovascular e podem ser classificadas, de modo geral, como: lesões com desvio de fluxo sanguíneo da esquerda para a direita; fluxo sanguíneo sistêmico dependente do canal arterial; fluxo sanguíneo pulmonar dependente do canal arterial; circulação paralela; lesões com mistura sanguínea completa intracardíaca. Os principais sintomas das cardiopatias congênitas incluem: cianose; insuficiência cardíaca; sopros; arritmias; policitemia. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS MARIANA BUENO BRUNA FIGUEIREDO MANZO 9 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 O diagnóstico preciso e precoce das cardiopatias congênitas é fundamental para a instituição do tratamento, pronta e adequadamente. Recursos, como avaliação física detalhada, oximetria de pulso (teste do coraçãozinho) e ecocardiograma (ECC), podem ser utilizados para detecção inicial e confirmação diagnóstica. As intervenções e as ações de enfermagem nas cardiopatias congênitas devem se basear nas necessidades observadas no recém-nascido (RN) e em sua família. Elas se orientam na humanização, na integralidade e na individualidade; logo, o enfermeiro desempenha papel fundamental nesse processo.
10 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: identificar as principais cardiopatias congênitas que acometem o RN; reconhecer as principais manifestações clínicas das cardiopatias congênitas que acometem o RN; conhecer os principais métodos diagnósticos e o manejo clínico das cardiopatias congênitas; identificar os diagnósticos de enfermagem ao RN portador de cardiopatia congênita e à sua família; propor estratégias necessárias ao plano assistencial ao RN portador de cardiopatia congênita e à sua família. ESQUEMA CONCEITUAL Epidemiologia e etiologia Principais manifestações clínicas das cardiopatias congênitas Classificação das principais cardiopatias congênitas Avaliação e confirmação diagnóstica das cardiopatias congênitas Manejo inicial do recém-nascido portador de cardiopatia congênita Lesões com desvio de fluxo sanguíneo da esquerda para a direita Lesões com fluxo sanguíneo sistêmico dependente do canal arterial ou lesões com obstrução do fluxo sanguíneo do lado esquerdo Lesões com fluxo sanguíneo pulmonar dependente do canal arterial Lesões com circulação paralela e transposição de grandes artérias Lesões com mistura sanguínea intracardíaca completa Radiografia de tórax Teste de hiperoxia Eletrocardiograma Ecocardiograma Cateterismo cardíaco Oxigenoterapia e suporte ventilatório Prostaglandina E1 Indometacina ou ibuprofeno Agentes inotrópicos Assistência de enfermagem ao recém-nascido portador de cardiopatia congênita Educação em saúde Caso clínico Conclusão
EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOLOGIA As cardiopatias congênitas são as malformações que mais comumente acometem os RNs. Sua incidência global é de 8 a 10 casos a cada 1.000 nascidos vivos. 1-3 Com frequência, os defeitos cardíacos estão associados a outras malformações, como: 4 agenesia renal; onfalocele; fístula traqueoesofágica; hérnia diafragmática. A ocorrência das cardiopatias congênitas em RNs se deve às alterações morfológicas e anatômicas resultantes da parada ou de desvios no desenvolvimento embrionário normal, o que acontece precocemente no período gestacional, entre a terceira e a oitava semana. 4 A etiologia das cardiopatias congênitas é multifatorial, visto que a malformação pode resultar de alterações cromossômicas, genéticas e ambientais. Infecções como rubéola e citomegalovírus (CMV), exposição da mãe à radiação, além de uso de álcool, tabagismo, distúrbios metabólicos, obesidade, entre outros, são fatores sabidamente associados à maior incidência de malformação cardíaca no feto. 4 Em geral, RNs portadores de cardiopatias congênitas apresentam sinais e sintomas precocemente, porque importantes modificações nas circulações pulmonar e sistêmica acontecem ainda nos primeiros dias de vida pós-natal. Isso envolve modificações nas estruturas anatômicas, como: desaparecimento da circulação placentária e obliteração dos vasos (artérias e veia) umbilicais; fechamento do ducto venoso (estrutura responsável pelo desvio de sangue da circulação hepática diretamente para a veia cava inferior); fechamento do canal arterial (comunicação entre artéria pulmonar e aorta); fechamento do forame oval (comunicação entre átrios direito e esquerdo). Adicionalmente, após o nascimento, observam-se mudanças pressóricas nos sistemas circulatórios, ocorrendo aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e redução da resistência vascular pulmonar, além de aumento da resistência vascular sistêmica. 1-2,4 11 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
12 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS A Figura 1 ilustra as diferenças entre a circulação neonatal e a fetal. AD Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado AO AP VD Figura 1 Diferenças entre a circulação neonatal e a fetal respectivamente. AE VE A transição da vida fetal para a neonatal constitui período crítico, em que o RN necessita de observação criteriosa e de acompanhamento de quaisquer indícios de dificuldade de adaptação, em especial do sistema cardiovascular. Alguns sinais clínicos podem se manifestar precocemente ou podem ser persistentes em RNs portadores de cardiopatias congênitas, indicando alterações anatômicas ou funcionais. O diagnóstico das cardiopatias congênitas pode ser feito nos períodos pré e pós-natal e é, em geral, confirmado por exames de imagem. A assistência de enfermagem em casos de cardiopatias congênitas em RNs varia de acordo com as especificidades do RN e de seus familiares, conforme o tipo de malformação e as manifestações clínicas. AD FO AO AP VD CA AE VE
ATIVIDADE 1. Que princípios fundamentam as intervenções e as ações de enfermagem no cuidado ao RN portador de cardiopatia congênita e à sua família? 2. No que diz respeito às cardiopatias congênitas em RNs, assinale a alternativa correta. A) Sua etiologia é baseada em um único fator, visto que a malformação pode resultar somente de alterações cromossômicas. B) O diagnóstico das cardiopatias congênitas pode ser feito apenas no período pós-natal e é, em geral, confirmado por exames de imagem. C) As cardiopatias congênitas são as malformações que mais comumente acometem os RNs. Sua incidência global de 8 a 10 casos em cada 1.000 nascidos vivos. D) Em geral, RNs portadores de cardiopatias congênitas apresentam sinais e sintomas tardiamente. Resposta no final do artigo 3. Em geral, RNs portadores de cardiopatias congênitas apresentam sinais e sintomas precocemente. Quais são as modificações que acometem as estruturas anatômicas envolvidas nesse processo? 13 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
14 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Principais manifestações clínicas das cardiopatias congênitas A detecção das cardiopatias congênitas pode ser feita no período pré-natal, por intermédio de exames de imagem, ou no exame físico pós-natal, 3 preferencialmente antes da alta da maternidade. Entretanto, a avaliação clínica pode ser falha na identificação de inúmeras cardiopatias críticas, o que gera diagnóstico tardio, aumento da morbidade, lesão permanente de órgãos vitais e, inclusive, morte. 5 De maneira geral, as principais manifestações clínicas das cardiopatias congênitas estão apresentadas no Quadro 1. 2,6-9 Quadro 1 PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Cianose Insuficiência cardíaca Sopros cardíacos Arritmias Policitemia Manifestação Descrição É um dos sinais mais comuns no RN portador de cardiopatia congênita e se caracteriza pela coloração azulada da pele e mucosas. O grau de visibilidade da cianose depende da porcentagem da saturação de oxigênio (SpO 2 ) e da concentração de hemoglobina. A cianose central é indicativa de malformação cardíaca, visto que a acrocianose (coloração azulada nas mãos e nos pés) constitui achado comum em neonatos. Resulta da incapacidade de o coração manter as demandas metabólicas teciduais e é comumentemente manifestada por: taquipneia frequência respiratória [FR] superior a 60irpm em repouso; aumento do esforço respiratório; taquicardia frequência cardíaca [FC] superior a 160bpm em repouso; hepatomegalia; sudorese; dificuldade de sucção; sinais de choque; colapso cardiorrespiratório. São comuns e benignos em 60% dos RNs a termo. Alguns tipos de sopro podem ser considerados patológicos, como sopro contínuo e sopro sistólico em ejeção, que tendem a ser notados logo após o nascimento. Sopro de aparecimento tardio (em 2 a 4 semanas de vida) sugere malformação. Resultam de instabilidade hemodinâmica. Traduz-se pelo aumento do número de hemácias circulantes e pelo consequente aumento da viscosidade sanguínea. Ocorre para compensar a baixa oferta de oxigênio aos tecidos; contudo, pode ocasionar circulação periférica lentificada e redução da oferta de oxigênio tecidual.
O período de apresentação e de acompanhamento dos sintomas das cardiopatias congênitas depende de fatores como natureza e gravidade do defeito, dos efeitos resultantes da lesão ainda no período intrauterino e das alterações na fisiologia circulatória durante a transição. 9 A Associação Americana de Cardiologia (AHA, de American Heart Association) e a Academia Americana de Pediatria (AAP, de American Academy of Pediatrics) sugerem a realização rotineira da oximetria de pulso em todos os RNs entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar, como ferramenta de triagem para o diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas neonatais. 10 A oximetria de pulso configura-se como método seguro, indolor e efetivo para complementar os achados ultrassonográficos pré-natais e os do exame físico pós-natal. 3,5 No Brasil, o procedimento é conhecido popularmente como teste do coraçãozinho e sua realização é obrigatória em alguns Estados. O teste do coraçãozinho deve ser realizado no membro superior direito e em um dos membros inferiores. Considera-se normal o resultado do teste quando se obtém saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas, com diferença menor do que 3% entre os membros superior e inferior. O resultado desse exame é considerado alterado no caso de qualquer medida de saturação ser menor do que 95% ou de diferença igual ou maior do que 3% entre os membros. Nova aferição deve ser feita após uma hora para confirmação; caso a diferença se mantenha, é necessária a realização de ECC dentro das 24 horas seguintes. 10 Nos casos de portadores de cardiopatias congênitas, a atuação do enfermeiro faz-se essencial na avaliação clínica criteriosa do neonato, por intermédio de investigação de história pré-natal, de dados do nascimento e das primeiras horas de vida do neonato, de exame físico sistematizado e detalhado. Assim, é essencial a participação do enfermeiro habilitado para realização e interpretação do teste de oximetria, de modo a apresentar resultado seguro e com qualidade. ATIVIDADE 4. Assinale a alternativa INCORRETA quanto aos principais sinais clínicos para a suspeita de cardiopatias congênitas em RNs. A) Sopro cardíaco, policitemia, cianose. B) Acrocianose, enterocolite necrosante, sopro cardíaco. C) Insuficiência cardíaca, policitemia, arritmia. D) Cianose, arritmia, insuficiência cardíaca. Resposta no final do artigo 15 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
16 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 5. O período de apresentação e de acompanhamento das principais manifestações clínicas das cardiopatias congênitas é decorrente de quais fatores? 6. Sobre a oximetria de pulso, ou teste do coraçãozinho como ferramenta de triagem para o diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas, assinale a alternativa correta. A) Configura-se como método seguro, indolor, efetivo e não requer métodos completares para o diagnóstico de cardiopatia congênita. B) Deve ser realizada no membro superior esquerdo e em um dos membros inferiores, e saturação inferior a 90% indica cardiopatia congênita. C) Considera-se alterado o teste com qualquer medida de saturação menor do que 95% ou de diferença igual ou maior do que 3% entre os membros. D) Deve ser feita em todo RN entre 48 e 72 horas de vida, pois as alterações são evidenciadas após o período de adaptação. Resposta no final do artigo 7. Disserte acerca da atuação do enfermeiro na avaliação clínica criteriosa do neonato com suspeita de cardiopatia congênita. CLASSIFICAÇÃO DAS PRINCIPAIS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Há diversas formas de classificar as cardiopatias congênitas. Nesse artigo, será utilizada a classificação conforme as especificidades de fluxo sanguíneo, a saber: lesões com desvio de fluxo sanguíneo da esquerda para a direita; lesões com fluxo sanguíneo sistêmico dependente do canal arterial ou lesões com obstrução do fluxo sanguíneo do lado esquerdo; lesões com fluxo sanguíneo pulmonar dependente do canal arterial; lesões com circulação paralela e transposição de grandes artérias; lesões com mistura sanguínea intracardíaca completa.
LESÕES COM DESVIO DE FLUXO SANGUÍNEO DA ESQUERDA PARA A DIREITA As lesões com desvio de fluxo sanguíneo da esquerda para a direita apresentam diversas formas conforme apresenta o Quadro 2. Quadro 2 LESÕES COM DESVIO DE FLUXO SANGUÍNEO DA ESQUERDA PARA A DIREITA Lesão Defeitos de septo atrial Defeitos de septo ventricular Defeitos do septo atrioventricular Descrição Ocorrem em 1 a cada 1.500 nascidos vivos e representam 6 a 10% dos defeitos cardíacos congênitos. 11 Consistem na abertura anormal entre os átrios direito e esquerdo, o que, geralmente, permite desvio de fluxo sanguíneo da esquerda para a direita. 4 Ocorrem de 1,5 a 3,5 a cada 1.000 nascidos vivos, constituem cerca de 20% dos defeitos cardíacos congênitos e são a causa mais comum de insuficiência cardíaca no período neonatal. 9,11 No caso de defeitos de septo ventricular, a comunicação anormal entre os ventrículos direito e esquerdo varia de tamanho e pode ocorrer nas porções membranosa ou muscular do septo ventricular. 4 A apresentação clínica depende, principalmente, do tamanho do defeito e, em menor escala, do tipo de lesão. 11 Nos defeitos de septo ventricular, o tratamento clínico inicial tem como objetivo o controle da insuficiência cardíaca congestiva, sendo que o tratamento cirúrgico é necessário para correção definitiva. 2,9 Ocorrem em 0,19 a cada 1.000 nascidos vivos e constituem de 4 a 5% das cardiopatias congênitas. 11 Sua incidência é elevada (40%) em portadores de síndrome de Down e de doença cardíaca congênita. 4,11 Os defeitos de septo atrioventricular apresentam-se como várias malformações cardíacas que resultam do desenvolvimento anormal dos coxins endocárdicos, formando uma grande valva atrioventricular central que permite o fluxo sanguíneo entre todas as quatro câmaras cardíacas. 4,11 Esses defeitos resultam, predominantemente, em insuficiência cardíaca congestiva e em hipertensão pulmonar acentuada, em que é indicado tratamento cirúrgico para correção definitiva. 2 (Continua) 17 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
18 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Persistência do canal arterial (PCA) A Figura 2 apresenta a lesão com defeitos de septo atrial. Vela cava superior Veias pulmonares Orifício ou defeito no septo interatrial Átrio AD O canal arterial é uma estrutura patente no feto, mas que, normalmente, deverá se fechar nas horas ou dias seguintes ao nascimento. Essa estrutura conecta o tronco pulmonar principal com a aorta descendente, e sua principal função é o desvio do fluxo sanguíneo da circulação pulmonar para a circulação sistêmica durante a vida fetal. Trata-se de uma condição inversamente proporcional à idade gestacional (IG) e ao peso, 9 ocorrendo em cerca de 5% das crianças com peso < 1.750g e em 80% daquelas com peso < 1.200g, o que representa 9 a 12% dos defeitos cardíacos. 11 O tratamento da PCA pode ser clínico (com o uso endovenoso de indometacina) ou cirúrgico. AO Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado AP VD AE VE Átrio esquerdo Veias pulmonares (Continuação) Figura 2 Defeitos de septo atrial. Na maioria dos casos, os defeitos de septo atrial são assintomáticos e se busca assistência quando se detecta um sopro cardíaco persistente. 11
A Figura 3 apresenta defeitos de septo ventricular. Valva tricúspide Valva pulmonar AO AD AP AE VD Abertura Sangue oxigenado entre os ventrículos Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 3 Defeitos de septo ventricular. A Figura 4 apresenta defeitos de septo atrioventricular. AD AO AP AE VE Valva mitral Valva aórtica 19 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 Defeito do canal AV Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 4 Defeitos de septo atrioventricular. VD VE
20 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS A Figura 5 apresenta a PCA. Figura 5 PCA. AD AO Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado VD AP AE VE Canal arterial persistente Mistura de sangue da aorta (oxigenado) com sangue da artéria pulmonar (pouco oxigenado) A PCA ocorre em 1 em cada 2.500 a 5.000 nascidos vivos, e sua incidência em prétermos é de 8 para cada 1.000 nascidos vivos. 11 LESÕES COM FLUXO SANGUÍNEO SISTÊMICO DEPENDENTE DO CANAL ARTERIAL OU LESÕES COM OBSTRUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO DO LADO ESQUERDO As lesões com fluxo sanguíneo sistêmico dependente do canal arterial ou lesões com obstrução do fluxo sanguíneo do lado esquerdo serão detalhadas no Quadro 3.
Estenose aórtica Quadro 3 LESÕES COM FLUXO SANGUÍNEO SISTÊMICO DEPENDENTE DO CANAL ARTERIAL Lesão Descrição Representa cerca de 5% das anomalias cardíacas congênitas 11 e pode se apresentar com variações morfológicas diversas, desde uma valva bicúspide não obstrutiva com funcionamento normal até uma valva unicúspide, deformada e gravemente obstrutiva. 9 O tratamento inicial da estenose aórtica envolve o uso de prostaglandina E1 para manutenção do canal arterial patente, suporte ventilatório se necessário e uso de agentes inotrópicos. O tratamento definitivo consiste na correção cirúrgica, considerando-se a anatomia do defeito. 2 Coarctação de aorta Constitui em torno de 5% dos defeitos cardíacos congênitos 11 e caracteriza-se pelo estreitamento da aorta, próximo ao canal arterial, resultando em aumento da pressão arterial proximal ao defeito (ou seja, em cabeça e em membros superiores) e em redução da pressão distal (tronco e membros inferiores). 4 Nos casos de coarctação acentuada, os sintomas podem se evidenciar entre o 2º e o 5º dia de vida, quando ocorre o fechamento do canal arterial. 11 Nos casos de coarctação crítica, o fechamento do canal pode resultar em aumento de carga ventricular e em hipoperfusão da parte inferior do corpo, visto que o ventrículo esquerdo gera pressão e volume adequados para bombear sangue para além da obstrução. 9 Inicialmente, para o tratamento de coarctação de aorta, está indicado o uso de prostaglandina E1 para manutenção do canal arterial patente, suporte ventilatório se necessário, uso de agentes inotrópicos e diuréticos. O tratamento definitivo consiste na correção cirúrgica, que deve ser realizada tão logo se consiga a estabilização do neonato. 2 Síndrome do coração esquerdo hipoplásico Representa um grupo heterogêneo de malformações cardíacas e se caracteriza por desenvolvimento deficiente do lado esquerdo do coração, ocasionando ventrículo esquerdo pequeno ou hipoplásico e valvas mitral e aórtica hipoplásicas ou atrésicas. 2,4 Nessa síndrome, a maior parte do sangue do átrio esquerdo flui para o átrio direito, pelo forame oval, a seguir para o ventrículo direito e para a artéria pulmonar; o fluxo sanguíneo sistêmico se dá pela passagem de sangue pelo canal arterial para a aorta descendente. 4 O tratamento inicial da síndrome do coração esquerdo hipoplásico consiste na administração de prostaglandina E1 e suporte ventilatório. O tratamento definitivo é cirúrgico, sendo o transplante cardíaco indicado em algumas situações. 2 21 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
22 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS É relevante o acompanhamento em longo prazo de portadores de estenose aórtica (Figura 6), visto que, a despeito da correção cirúrgica, a estenose é recorrente. 9 AD AO Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 6 Estenose aórtica. AP AE VD VE Estenose aórtica (valva estreita) Parede espessada (hípertrofia) do ventrículo esquerdo A apresentação clínica da coarctação de aorta (Figura 7) depende da intensidade da obstrução e das anomalias associadas. 11 AD AO AP AE Aorta estreitada VD VE Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 7 Coarctação de aorta.
A síndrome do coração esquerdo hipoplásico está apresentada na Figura 8. Aorta muito estreita Abertura entre os átrios AD AO Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado AP AE VD VE Figura 8 Síndrome do coração esquerdo hipoplásico. Canal arterial persistente Ventrículo esquerdo pouco desenvolvido LESÕES COM FLUXO SANGUÍNEO PULMONAR DEPENDENTE DO CANAL ARTERIAL As lesões com fluxo sanguíneo pulmonar dependente do canal arterial estão expostas no Quadro 4. Lesão Estenose pulmonar Quadro 4 LESÕES COM FLUXO SANGUÍNEO PULMONAR DEPENDENTE DO CANAL ARTERIAL Descrição A estenose pulmonar consiste no estreitamento na entrada da artéria pulmonar, que resulta em resistência ao fluxo sanguíneo, em hipertrofia ventricular direita e em redução do fluxo sanguíneo pulmonar 4 e pode ocorrer em diferentes níveis: 2 23 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 Atresia pulmonar na via de saída do ventrículo direito; na valva pulmonar; na região supravalvar pulmonar ou nas artérias pulmonares. Corresponde à forma extrema da estenose pulmonar e impede que haja fluxo sanguíneo pulmonar. 4 O tratamento consiste na dilatação valvar por intermédio de cateterismo. 2 (Continua)
24 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Atresia tricúspide Tetralogia de Fallot Constitui cerca de 2,7% de todas as formas de anomalias congênitas cardíacas. 11 A atresia tricúspide caracteriza-se pela ausência completa da valva tricúspide, não havendo, portanto, comunicação entre átrio e ventrículo direitos. 9,11 Adicionalmente, observa-se ventrículo direito pequeno, ventrículo esquerdo aumentado e circulação pulmonar diminuída. 4 Em geral, o sangue passa do átrio direito para o átrio esquerdo, por um defeito de septo atrial, e se mistura com o sangue oxigenado que retorna da circulação pulmonar. 4 O tratamento imediato da atresia tricúspide tem como objetivo a manutenção do fluxo sanguíneo pulmonar com o uso de prostaglandina E1, um anti-inflamatório não esteroide que faz vasodilatação e impede o fechamento do canal arterial. Há indicação de correção cirúrgica em tempo oportuno. A tetralogia de Fallot caracteriza-se pela combinação de quatro alterações: 4,11 defeito de septo ventricular. estenose pulmonar; aorta deslocada para a direita e sobreposta ao defeito do septo ventricular (DSV); hipertrofia ventricular direita. Na tetralogia de Fallot, à radiografia de tórax, o coração apresenta- -se em formato de bota. O tratamento inicial envolve o uso da prostaglandina E1 e o suporte ventilatório; o cirúrgico é paliativo pela cirurgia Blalock-Taussig (procedimento que envolve a colocação de enxerto sintético ou biológico, propiciando aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e, consequentemente, melhora na oxigenação sanguínea), sendo que a correção total é, usualmente, realizada em pacientes com 1 ano de vida. 2 A estenose pulmonar (Figura 9) representa entre 5 e 8% dos defeitos cardíacos congênitos e raramente apresenta-se como malformação isolada. 11 (Continuação)
Estenose da valva pulmonar Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 9 Estenose pulmonar. A Figura 10 apresenta a atresia tricúspide. Sangue misturado para o corpo AO AD AP AE VD Parede espessada (hipertrofia) do ventrículo direito AD AO AP AE VE 25 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 VD VE Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 10 Atresia tricúspide.
26 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS A tetralogia de Fallot (Figura 11) representa de 4 a 8% dos defeitos cardíacos congênitos, e a gravidade dos sintomas depende do grau de alterações anatômicas e funcionais. 4,11 Estenose pulmonar (trato de saída pulmonar estreito e espessado) Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 11 Tetralogia de Fallot. AD AO VD Parede espessada do ventrículo direito AP AE VE Aorta sobre o defeito septal Defeito do septo interventricular
LESÕES COM CIRCULAÇÃO PARALELA E TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES ARTÉRIAS A lesão com circulação paralela e transposição de grandes artérias está apresentada no Quadro 5. Lesão Transposição das grandes artérias Quadro 5 LESÃO COM CIRCULAÇÃO PARALELA E TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES ARTÉRIAS A Figura 12 apresenta a transposição de grandes artérias. Descrição Forma mais comum da doença cardíaca cianogênica, representa 3,8% de todos os defeitos cardíacos congênitos. 11 A anomalia resulta de uma septação conotruncal anormal, ou seja, ocorre uma divisão em linha reta no tronco bulbar, sem o espiralamento normal, de tal modo que a aorta surge do ventrículo direito morfológico e a artéria pulmonar surge do ventrículo esquerdo morfológico. 4,9,11 O fluxo sanguíneo sistêmico (sangue com baixo teor de oxigênio) retorna ao ventrículo direito e é bombeado para o corpo através da aorta, sem passar pelos para a troca gasosa; o retorno venoso pulmonar (sangue oxigenado) dirige-se para o ventrículo esquerdo, sendo bombeado de volta para os. 11 Para a manutenção da vida, é necessária a comunicação anormal entre as duas circulações, 11 que ocorrem em paralelo. Essa comunicação pode ocorrer pela permanência do canal arterial e do forame oval, mas também por defeitos de septo ventricular. 9 O manejo inicial da transposição das grandes artérias envolve administração de prostaglandina E1, agentes inotrópicos e suporte ventilatório, sendo necessário reparo cirúrgico para correção total da anomalia. 2 27 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
28 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS AD AO Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado VD Figura 12 Transposição de grandes artérias. AP AE VE
LESÕES COM MISTURA SANGUÍNEA INTRACARDÍACA COMPLETA As lesões com mistura sanguínea intracardíaca completa estão apresentadas no Quadro 6. Quadro 6 LESÕES COM MISTURA SANGUÍNEA INTRACARDÍACA COMPLETA Lesão Drenagem venosa pulmonar anômala total Tronco arterial Descrição Defeito raro causado pelo insucesso da união das veias pulmonares ao átrio esquerdo. As veias pulmonares conectam-se anormalmente à circulação sistêmica, em geral, no átrio direito ou por diversas veias que drenam em direção ao átrio direito. 4,11 O manejo inicial da drenagem pulmonar anômala total envolve o controle dos sinais de insuficiência cardíaca congestiva e suporte ventilatório, sendo necessário tratamento cirúrgico para correção definitiva. 2 Constitui cerca de 0,7% de todas as anomalias cardíacas congênitas. 11 Consiste em retenção do tronco embrionário bulbar e resulta do fracasso da septação e da divisão normais do tronco em aorta e em artéria pulmonar. 4 Um tronco arterial único se sobrepõe aos ventrículos, recebe sangue de ambos, a partir de defeito de septo ventricular, 4 e origina as artérias coronárias, pulmonares e braquicefálicas. 9 A circulação pulmonar e a circulação sistêmica são supridas por esse tronco arterial comum, 4 e os principais sinais envolvem taquipneia e desconforto respiratório, taquicardia e hepatomegalia. 2 É necessária correção cirúrgica para esse problema. A Figura 13 apresenta a drenagem venosa pulmonar anômala total. As quatro veias pulmonares desembocam na veia cava superior Vela cava superior Abertura entre os átrios AD AO AP AE Artéria pulmonar Valva tricúspide Valva pulmonar Valva mitral Valva aórtica 29 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 Vela cava inferior VD VE Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 13 Drenagem venosa pulmonar anômala.
30 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS A Figura 14 apresenta o tronco arterial. Abertura entre os ventrículos AD AO Sangue oxigenado Sangue pouco oxigenado Sangue misturado Figura 14 Tronco arterial. ATIVIDADE AP AE VD VE Fusão da aorta e da artéria pulmonar 8. Assinale a alternativa correta quanto a exemplos de cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial. A) Tetralogia de Fallot, defeitos de septo atrioventricular e transposição de grandes artérias. B) Defeitos de septo ventricular e estenose pulmonar arterial. C) PCA, atresia tricúspide e drenagem venosa pulmonar anômala. D) Síndrome do coração esquerdo hipoplásico, estenose aórtica e coarctação de aorta. Resposta no final do artigo 9. Classifique as cardiopatias congênitas conforme as especificidades de fluxo sanguíneo. 10. Quais cardiopatias congênitas têm indicação de tratamento predominantemente clínico?
11. Correlacione as colunas quanto às cardiopatias congênitas e suas respectivas especificidades e, após, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. (1) Defeitos de septo atrial (2) Defeitos de septo ventricular (3) Defeitos de septo atrioventricular (4) PCA (5) Estenose aórtica (6) Coarctação de aorta (7) Síndrome do coração esquerdo hipoplásico (8) Transposição das grandes artérias (9) Drenagem venosa pulmonar anômala total (10) Tronco arterial ( ) Grupo heterogêneo de malformações cardíacas que se caracteriza por desenvolvimento deficiente do lado esquerdo do coração, ocasionando ventrículo esquerdo pequeno ou hipoplásico e valvas mitral e aórtica hipoplásicas ou atrésicas. ( ) Consiste na abertura anormal entre os átrios direito e esquerdo, o que, geralmente, permite desvio de fluxo sanguíneo da esquerda para a direita. ( ) Caracteriza-se pelo estreitamento da aorta, próximo ao canal arterial, resultando em aumento da pressão arterial proximal ao defeito e em redução da pressão distal. ( ) Constitui cerca de 0,7% de todas as anomalias cardíacas congênitas. ( ) São a causa mais comum de insuficiência cardíaca no período neonatal. ( ) Defeito raro causado pelo insucesso da união das veias pulmonares ao átrio esquerdo. ( ) Pode se apresentar com variações morfológicas diversas, desde uma valva bicúspide não obstrutiva com funcionamento normal até uma valva unicúspide. ( ) Sua incidência é elevada (40%) em portadores de síndrome de Down e de doença cardíaca congênita. ( ) Trata-se de uma condição inversamente proporcional à IG e ao peso. ( ) Forma mais comum da doença cardíaca cianogênica e representa 3,8% de todos os defeitos cardíacos congênitos. 31 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 A) 7 1 6 10 2 9 5 3 4 8. B) 10 1 8 7 2 9 4 3 5 6. C) 1 7 4 2 10 3 5 9 6 8. D) 7 1 2 10 6 5 9 3 4 8. Resposta no final do artigo
32 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS AVALIAÇÃO e confirmação diagnóstica das cardiopatias congênitas Ao identificar o RN que apresenta algum sinal clínico comum, especialmente se associado à alteração da oximetria de pulso, é imprescindível proceder à investigação para se confirmar ou descartar a ocorrência de cardiopatia congênita. A identificação precoce e o diagnóstico preciso de cardiopatia congênita são essenciais, pois minimizam complicações, favorecem a compreensão da anatomia do defeito cardíaco e das repercussões cardiorrespiratórias desse defeito e, ainda, contribuem para o planejamento do tratamento a ser instituído. Assim, faz-se necessária a realização de exames diagnósticos, conforme descrito a seguir. Radiografia de tórax A radiografia de tórax consiste em exame investigatório em relação ao tamanho e à forma da área cardíaca e quanto às características da trama vascular pulmonar. O exame de radiografia de tórax para identificação das cardiopatias congênitas está detalhado no Quadro 7. Investigação Tamanho da área cardíaca Trama vascular pulmonar Quadro 7 RADIOGRAFIA DE TÓRAX PARA IDENTIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Descrição A área cardíaca aumentada é indicativa de cardiopatias do desvio de fluxo da esquerda para a direita; no caso de área diminuída, sugere-se drenagem venosa pulmonar anômala ou atresia pulmonar; adicionalmente, a área cardíaca apresenta-se com tamanho normal em patologias como transposição das grandes artérias, tetralogia de Fallot e ventrículo único. 2 Quando diminuída, sugere cardiopatias com fluxo sanguíneo pulmonar dependente do canal arterial; no caso de trama aumentada, a suspeita consiste em cardiopatias com desvio da esquerda para a direita (por hiperfluxo sanguíneo pulmonar) ou cardiopatias que geram dificuldade de escoamento do retorno venoso pulmonar (e resultam em congestão venosa pulmonar). 2
TESTE DE HIPEROXIA Recomenda-se que todos os neonatos com suspeita de cardiopatia congênita sejam submetidos ao teste de hiperoxia. 9 Esse procedimento tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico diferencial entre cardiopatia, pneumopatia neonatal e hipertensão pulmonar. O teste de hiperoxia consiste em oferecer 100% de oxigênio ao RN por, pelo menos, 10 minutos e verificar os níveis de pressão parcial de oxigênio (por gasometria arterial) das regiões pré-ductal (membro superior direito) e pós-ductal (um dos membros inferiores). De acordo com o valor de pressão parcial de oxigênio encontrado, o teste de hiperoxia é interpretado como: 12 positivo pressão parcial de oxigênio > 250mmHg, excluindo-se, então, o diagnóstico de cardiopatias congênitas; negativo em caso de valores inferiores a 100mmHg, suspeita-se de cardiopatias como atresia pulmonar e transposição das grandes artérias; malformações como tronco arterial comum, ventrículo único, síndrome do coração esquerdo hipoplásico em caso de valores entre 100 e 250mmHg. ELETROCARDIOGRAMA O eletrocardiograma (ECG) fornece informações a respeito de hipertrofias ventriculares e desvios de eixos direta e esquerda. Um ECG sem anormalidades não exclui a possibilidade de cardiopatia. ECOCARDIOGRAMA O ECC é considerado o exame de escolha para o diagnóstico das cardiopatias congênitas, pois fornece informações precisas sobre a anatomia do defeito cardíaco e sobre a função cardíaca. É um procedimento não invasivo e pode ser realizado na própria unidade, à beira do leito. CATETERISMO CARDÍACO O cateterismo cardíaco permite a confirmação dos defeitos cardíacos, sua localização, sua anatomia, avaliação do fluxo sanguíneo e resistência pulmonar, função ventricular, sendo possível descartar outras lesões associadas. Atualmente, o cateterismo cardíaco é utilizado em algumas situações, como intervenção e tratamento. 2 33 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
34 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ATIVIDADE 12. O que a avaliação e a confirmação diagnóstica das cardiopatias congênitas incluem? A) Exame físico, ultrassonografia transfontanela, ECG. B) Teste de hiperoxia, ECG, ressonância neuromagnética. C) Exame físico, radiografia de tórax, ECG. D) ECG, cateterismo cardíaco e hemocultura. Resposta no final do artigo 13. Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais apresentados por neonatos com suspeita de cardiopatia congênita? 14. Com relação ao diagnóstico e à avaliação das cardiopatias congênitas, marque V (verdadeiro) ou F (falso) e, após, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. ( ) A radiografia de tórax consiste em exame investigatório em relação ao tamanho e à forma da área cardíaca e às características da trama vascular pulmonar. ( ) Atualmente, o cateterismo cardíaco não é utilizado. ( ) Recomenda-se que todos os neonatos com suspeita de cardiopatia congênita sejam submetidos ao teste de hiperoxia. ( ) Considerado como o exame de escolha para o diagnóstico das cardiopatias congênitas, o ECC fornece informações precisas sobre a anatomia do defeito cardíaco, bem como sobre a função cardíaca. A) F V F V. B) V F V F. C) V F V V. D) V F F V. Resposta no final do artigo
Manejo inicial do recém-nascido portador de cardiopatia congênita Para que seja oferecida assistência segura e de qualidade ao RN portador de cardiopatia congênita, o manejo inicial é essencial. Algumas intervenções são empregadas antes mesmo de se fazer um diagnóstico exato da cardiopatia congênita ou de se conhecer detalhes anatômicos do defeito cardíaco. As principais intervenções estão apresentadas a seguir. Oxigenoterapia e suporte ventilatório O uso de oxigênio deve ser racional e baseado em cada cardiopatia existente. Em alguns casos, RNs que recebem ofertas elevadas de oxigênio podem apresentar piora clínica secundária à redução do débito sistêmico e aumento do fluxo pulmonar. 6,8 Na maioria dos neonatos portadores de cardiopatia congênita, a SpO 2 varia entre 85 e 90%. Saturação acima de 95%, geralmente, ocorre quando há desequilíbrio entre fluxos pulmonar e sistêmico. A ventilação mecânica (VM) é usada comumente em RN com cardiopatias que cursam com baixo débito sistêmico, com a finalidade de reduzir o trabalho respiratório e, consequentemente, o consumo de oxigênio. Nas cardiopatias congênitas com predomínio de cianose, a VM pode não ser necessária caso o neonato apresente bom padrão ventilatório e débito sistêmico adequado. Prostaglandina E1 A prostaglandina E1 2,6,8 tem potente ação vasodilatadora em níveis sistêmico e pulmonar e é indicada para manter o canal arterial patente em RNs que apresentaram teste de hiperoxia negativo, com cianose acentuada, não responsivos a oxigênio ou naqueles que apresentam quadro de choque sem resposta às medidas iniciais de tratamento ou seja, neonatos provavelmente portadores de cardiopatia com fluxo sanguíneo sistêmico dependente do canal arterial. Nesses casos, inicia-se a infusão da prostaglandina antes mesmo da confirmação diagnóstica. A prostaglandina deve ser administrada, preferencialmente, em acesso venoso central. O acesso periférico não está recomendado, pois, no caso de perda temporária do acesso periférico e de interrupção da infusão do fármaco, pode ocorrer o fechamento do canal arterial, resultando em quadro de choque. 35 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2 Indometacina ou ibuprofeno Indometacina e ibuprofeno são anti-inflamatórios não esteroidais usados para o tratamento da PCA. 6,8
36 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS A indometacina e o ibuprofeno, administrados por via endovenosa, são amplamente usados no fechamento do canal arterial em RNs prematuros. Alguns dos eventos adversos resultantes do uso de indometacina e de ibuprofeno em RNs incluem insuficiência renal e enterocolite por redução da perfusão periférica, além de hemorragia intraventricular. Essas complicações exigem cuidados, como acompanhamento plaquetário e ultrassonográfico de fontanela, balanço hídrico rigoroso e jejum. Agentes inotrópicos O objetivo da terapêutica com agentes inotrópicos é melhorar a função cardíaca e a perfusão de órgãos vitais e da periferia. Os medicamentos mais comumente utilizados incluem: 2 dopamina; dobutamina; epinefrina; milrinone. ATIVIDADE 15. Descreva as ações indicadas no manejo inicial do RN portador de cardiopatia congênita. 16. Sobre o tratamento medicamentoso do RN portador de cardiopatia congênita, assinale a alternativa INCORRETA. A) A prostaglandina E1 tem ação vasodilatadora sobre o canal arterial e sua infusão é imprescindível em cardiopatias com fluxo dependente do canal. B) O uso de agentes inotrópicos, como dopamina e dobutamina, está indicado para melhorar a função cardíaca. C) O uso de analgésicos não está indicado, pois há risco excessivo de depressão respiratória e de constipação. D) A indometacina ou o ibuprofeno são anti-inflamatórios não esteroidais indicados para o fechamento do canal arterial por causa de sua ação vasoconstritora. Resposta no final do artigo
Assistência de enfermagem ao recém-nascido portador de cardiopatia congênita A atuação do enfermeiro nos casos de RN portador de cardiopatia congênita envolve: identificação precoce de sinais e de sintomas que possam ser indicativos de cardiopatia congênita (caso não haja diagnóstico pré-natal da condição); intervenção imediata; prevenção de complicações. No caso de portadores de cardiopatias congênitas com diagnóstico pré-natal, o enfermeiro deve estar atento à assistência imediata ao RN em sala de parto, bem como ao preparo do leito e da equipe de enfermagem para receber o neonato em unidade de internação, pois é comum o preparo prévio de medicamentos (especialmente prostaglandina E1 e fármacos vasoativos), além de equipamento para suporte ventilatório. O cuidado individualizado ao RN portador de cardiopatia congênita é essencial e, por esse motivo, deve haver variação nos diagnósticos de enfermagem aplicáveis a cada neonato. Os diagnósticos de enfermagem e o plano de cuidados não são estáticos; portanto, fazse necessária avaliação diária e continuada. 37 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
38 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS A seguir, são descritos (Quadros 8 e 9) 13,14 diagnósticos e intervenções de enfermagem que referem-se à assistência clínica inicialmente oferecida a neonatos portadores de cardiopatias congênitas e a suas famílias. Diagnóstico Troca de gases prejudicada Padrão respiratório ineficaz Quadro 8 PRINCIPAIS DIAGNóSTICOS DE ENFERMAGEM EVIDENCIADOS NO RECÉM-NASCIDO COM CARDIOPATIA CONGÊNITA Fatores relacionados Desequilíbrio entre ventilação e perfusão Fadiga dos músculos respiratórios Características definidoras Dispneia Cianose Respiração normal Taquicardia Anormalidades da gasometria ou do ph arterial Hipoxia, hipoxemia Hipercapnia Hipercabia Redução do dióxido de carbono Sudorese Policitemia Inquietude Irritabilidade Sonolência Dispneia Taquipneia Bradipneia Alterações na profundidade da respiração Utilização dos músculos acessórios, alterações da expansibilidade torácica Batimento das narinas Resultados esperados Melhorar a ventilação e apresentar oxigenação adequada dos tecidos, evidenciado pela gasometria arterial e pela ausência de sinais de desconforto respiratório. Estabelecer padrão respiratório normal e eficaz, evidenciado pela ausência de cianose ou de outros sinais de hipoxia, além de níveis de gasometria normais. Ações/intervenções Avaliar fatores causadores/contribuintes: investigar condições citadas nas características definidoras. Avaliar a gravidade da disfunção: determinar frequência e profundidade das respirações e o uso de musculatura acessória, verificar cianose, auscultar e avaliar redução de murmúrio vesicular ou ruídos adventícios, avaliar o nível de consciência; monitorar SpO2 e dados vitais, avaliar resultados de exames. Corrigir/melhorar deficiências existentes: manter cabeceira elevada; posicionar adequadamente e mudar o decúbito frequentemente; aspirar vias aéreas sempre que necessário; administrar a menor concentração de oxigênio suplementar possível. Identificar fatores causadores/ contribuintes: investigar a existência de fatores ou de condições físicas que podem causar limitações respiratórias, auscultar o tórax para avaliar os murmúrios vesiculares e a presença e a característica dos sons respiratórios, avaliar FR, SpO2 e padrão ventilatório, avaliar resultados de exames laboratoriais. Atenuar os fatores causadores: administrar oxigênio suplementar na menor concentração possível, aspirar vias aéreas sempre que necessário, administrar analgésicos apropriados.
Ventilação espontânea prejudicada Débito cardíaco diminuído Fadiga dos músculos respiratórios Calibre ou resistência inadequada das vias respiratórias Alterações de FC ou do ritmo cardíaco, alteração no volume ejetado (pré-carga, pós-carga ou contratilidade). Aumento da FC, aumento do uso da musculatura acessória Dispneia Restabelecer ou manter o padrão respiratório eficaz, ausência de retrações, não utilização de musculatura acessória, ausência de cianose ou de outros sinais de hipoxemia. Apresentar gasometria arterial nos parâmetros de normalidade. Arritmias Manter Taquicardia estabilidade Bradicardia hemodinâmica. Alterações de Estabilizar o ECG débito cardíaco, Edema restabelecer o Aumento de débito cardíaco peso adequado. Aumento ou redução da pressão venosa central Sopros Dispneia Pele fria e pegajosa Alteração na coloração de pele e de mucosas Prolongamento do tempo de enchimento capilar Redução dos pulsos periféricos Variações de pressão arterial Oliguria/anuria Agitação Determinar a gravidade da disfunção: identificar o neonato com disfunção respiratória iminente ou real, avaliar o padrão respiratório espontâneo com enfoque em frequência, profundidade, ritmo, simetria e uso de musculatura acessória, auscultar o tórax para avaliar os murmúrios vesiculares e a presença e a característica dos sons respiratórios, avaliar exames laboratoriais e de imagem (radiografia de tórax). Fornecer/manter suporte ventilatório: auxiliar na instituição de suporte ventilatório, instituir cuidados específicos com o tubo traqueal e aparelhos de VM (se for o caso). Identificar fatores causadores/ contribuintes: identificar a possibilidade e o tipo de choque (cardiogênico), avaliar resultados laboratoriais. Avaliar o grau de debilitação: avaliar indícios de fadiga extrema, aumento progressivo ou repentino de peso, edema de membros, dispneia progressiva, avaliar frequentemente e monitorar alteração de dados vitais. Aumentar o débito cardíaco: oferecer oxigênio conforme necessidade, administrar medicamentos (diuréticos, agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores, antiarrítmicos, analgésicos, entre outros) conforme prescrição médica, limitar líquidos endovenosos e realizar balanço hídrico, manter linhas de infusão endovenosa e monitorização invasiva pérvias, manter temperatura ambiente termoneutra. (Continua) 39 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2
40 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Volume excessivo de líquidos Proteção ineficaz Disfunção do mecanismo regulador (falência de órgãos). Extremos etários Tratamentos farmacológicos Edema (anasarca, acúmulo de peso em curto período) Ingestão maior que as perdas Oliguria Ruídos adventícios Alteração de padrão respiratório Dispneia Imunodeficiência Coagulação anormal Estabilizar o volume de líquido evidenciado pelo equilíbrio entre ingestão e perdas, sinais vitais nos limites de normalidade, estabilidade de peso e ausência de edema. Promover barreiras de proteção até o equilíbrio hemodinâmico ou minimizar os riscos de proteção ineficaz. Identificar os fatores causadores/contribuintes: identificar condições que possibilitem o excesso de líquidos, como a insuficiência cardíaca, determinar o volume e a frequência do aporte de líquidos. Avaliar a gravidade do excesso de líquidos: comparar evolução do peso, avaliar sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos (como a pressão venosa central), auscultar o tórax para detectar estertores ou congestão pulmonar, auscultar bulhas cardíacas, avaliar presença de edema, avaliar volume urinário, avaliar resultados de exames laboratoriais. Promover mobilização/eliminação do excesso de líquidos: limitar oferta hídrica, registrar balando hídrico, pesar o neonato diariamente, mobilizar o RN no leito. Manter a integridade da pele e mucosas: promover mobilização no leito. Identificar os fatores causadores/contribuintes: uso de medicamentos causadores de imunodeficiência e alterações de coagulação. Avaliar sinais de sangramento (hipotensão, oliguria), avaliar ocorrência de reações adversas decorrentes do uso de prostaglandina E1, de indometacina e de outros fármacos vasoativos. (Continuação)
Amamentação interrompida Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais Doença infantil (cardiopatia congênita) Incapacidade de ingerir ou de digerir alimentos, incapacidade de absorver nutrientes Demandas metabólicas aumentadas Lactente não recebe nutrição suficiente por amamentação em algumas ou em todas as mamadas, separação mãe e bebê Ingestão alimentar menor do que o recomendado Entender e demonstrar técnicas para manter a lactação até que a amamentação seja reiniciada. Estabelecer esquema de amamentação mutuamente satisfatório. Apresentar ganho ponderal progressivo, apresentar normalização de resultados de exames laboratoriais. Identificar os fatores causadores/contribuintes: avaliar os conhecimentos e as percepções da mãe quanto à amamentação; identificar fatores responsáveis pela interrupção, determinar sistemas de apoio disponíveis para mãe e para a família. Ajudar a mãe a manter a amamentação: instruir a mãe e as pessoas significativas sobre os benefícios da amamentação, demonstrar e conversar sobre dispositivos auxiliares à amamentação (extração manual e elétrica), conversar sobre técnicas apropriadas para extração e para armazenamento do leite materno. Assegurar alimentação eficaz do RN: estimular e auxiliar a sucção do RN em seio materno quando possível; priorizar a oferta de leite materno em relação às fórmulas lácteas. Promover o bem-estar: identificar outros meios de estimular e de fortalecer o vínculo entre mãe e filho; encaminhar para grupos de apoio. Identificar os fatores causadores/contribuintes: identificar pacientes sob o risco de desnutrição e avaliar capacidade de ingesta oral. Avaliar a gravidade do déficit: determinar o peso, avaliar a curva de ganho ponderal, auscultar sons intestinais, atentar para características das eliminações intestinais, avaliar resultado dos exames laboratoriais (íons, albulmina). Elaborar plano nutricional que atenda às necessidades do RN: avaliar ingestão alimentar diária total, administrar dieta enteral ou parenteral conforme prescrição médica, monitorar e avaliar o aleitamento materno, pesar diariamente. (Continua) 41 PROENF SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 2