ANEXOS A N E X O S
ANEXO 1 Classificação clínica de BAMFORD para o AVC agudo. Sind. lacunares (LACS) Sind. da circulação anterior total (TACS) Sind. da circulação anterior parcial (PACS) Sind. da circulação posterior (POCS) LACS: Sind. Motora pura Sind. Sensitiva pura Disartria - Clumsy Hand Hemiparesia atáxica * s/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio de campo visual ou de tronco * déficits proporcionados TACS: Hemiplegia Hemianopsia Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência) * 25% hematoma intraparenquimatoso PACS: Déficit S/M + hemianopsia Déficit S/M + disfunção cortical Disfunção cortical + hemianopsia Disfunção cortical + motor puro (monoparesia) Disfunção cortical isolada Deve ser aplicada na primeira avaliação à beira do leito. POCS: Paralisia par craniano (única ou múltipla) ipsilateral + déficit S/M contralateral Déficit S/M bilateral Alt. movimentos conjugados dos olhos Disfunção cerebelar s/ déficit de trato longo ipsilateral Hemianopsia isolada ou cegueira cortical. 102 Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 22;337(8756):1521-6, 1991. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:558-562.
ANEXO 2 Classificação etiológica do AVCI: TOAST - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia: (1)Aterosclerose de grandes artérias, (2)Cardioembolismo, (3)Oclusão de pequenas artérias (Lacunas), (4)Infartos por outras etiologias e (5)Infartos de origem indeterminada. (1) Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias os exames dos vasos (através de Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais. A tomografia do crânio (TC) ou Ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstram lesões cerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia. (2) Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos lacunares, em geral a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas), no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associado ou não ao Diabetes Mellitus. (3) Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem ser classificadas em Alto e Médio risco de embolização (Tabela 1). No Brasil a Cardiopatia Chagásica é uma das mais frequentes causas de AVCI cardioembólico. (4) Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas três primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lupus, meningite), etc. (5) Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigação completa. Tabela 1. Fontes potenciais de grande e médio risco para cardioembolia, segundo a classificação do TOAST. Fontes de Alto Risco Prótese valvar sintética Estenose mitral com fibrilação atrial Fibrilação atrial (não isolada) Trombo atrial esquerdo séssil Doença do nó sinusal Infarto agudo do miocárdio recente (<4 semanas) Trombo ventricular esquerdo Cardiomiopatia dilatada Segmento acinético do ventrículo esquerdo Mixoma atrial Endocardite infecciosa Fontes de Médio Risco Prolapso de valva mitral Calcificação do anel mitral Estenose mitral sem fibrilação atrial Turbulência atrial esquerda Aneurisma de septo atrial Forame oval patente Fibrilação atrial isolada Prótese valvar biológica Endocardite asséptica Insuficiência cardíaca congestiva Segmento hipocinético do ventrículo esquerdo Infarto agudo do miocárdio com mais de 4 semanas e menos de 6 meses 103 ADAMS JR., H.P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial.stroke, v.24, p.35-41, 1993.
ANEXO 3 Stroke Data Bank Score para o diagnóstico clínico diferencial entre AVCI e AVCH Não Sim Desconhecido(D) Paciente tem mais que 55 anos 0 +1,0 U Paciente é homem 0-1,0 Paciente tem história de AVCI ou AIT prévio 0 +2,0 U Angina 0 +2,0 U Diabetes 0 +1,5 U Sintoma no início do quadro Déficit focal 0 +2,5 U Déficit notado ao acordar 0 +1,0 U Diminuição do nível de consciência 0-3,0 U Cefaléia severa 0-2,0 U Vômito 0-1,5 U PA inicial > 200/120mmHg 0-1,5 Mais de uma resposta anterior D 0-1,0 SCORE TOTAL FAIXA - 10 a + 2,0 AVCH > 2,0 a + 10 AVCI Massaro A.R. et al. Clinical discriminator between acute brain hemorrage identification. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 (2-A): 185-191. and infarction. A pratical score for early patient 104
ANEXO 4 Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS): (Escala Pré-Hospitalar de AVC) Equipe de Ambulância Data: / / Horário: / hs. Nome da Vítima Idade Hora do Íctus / hs. Confirmada Provável Nome da Testemunha HGT: mg/dl PA: mmhg Sat 02 % Uso de Anticoagulante Sim Não Exame Físico: (CPSS) ASSIMETRIA FACIAL (O paciente deve mostrar os dentes ou sorrir) QUEDA DE BRAÇO(Com os olhos fechados o paciente deve estender os braços por 10 segundos) FALA(O paciente deve repetir a frase: O céu é azul em Joinville ) NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL Os dois lados da face movimentam-se simetricamente. Um dos lados da face não se movimenta tão bem como o outro. Os dois braços se mantêm simétricos Um braço apresenta queda ou não se move. O paciente repete corretamente. O paciente murmura palavras, repete outras palavras ou é incapaz de falar. Não Pelo menos1 item anormal Sim Suspeita de AVC Contato Hospital Hospital Hora do Contato / Hora da Chegada / Tratamento (checar) Cabeceira a 0º (exceto se vômitos) Acesso venoso SF 0,9% 02 nasal 2l/min. 0 2 < 92 % 105 Escala aplicada por: Paciente recebido por: Função: Função:
ANEXO 5 Escala Pré - Hospitalar - SAMU 106
ANEXO 6 Introdução: NIH STROKE SCALE 1. Nível de Consciência 1a. Nível de Consciência O investigador deve escolher uma resposta mesmo se uma avaliação completa é prejudicada por obstáculos como um tubo endotraqueal, barreiras de linguagem, trauma ou curativo orotraqueal. Um 3 é dado apenas se o paciente não faz nenhum movimento (outro além de postura reflexa) em resposta à estimulação dolorosa. 1a. Nível de Consciência 0 = Alerta: responde com entusiasmo 1 = Não alerta, mas ao ser acordado por mínima estimulação obedece, responde ou reage 2 = Não alerta, requer repetida estimulação ou estimulação dolorosa para realizar movimentos (não estereotipados) 3 = Responde somente com reflexo motor ou reações autonômicas, ou totalmente irresponsivo, flácido, arreflexo 1b. Perguntas de Nível de Consciência O paciente é questionado sobre o mês e sua idade. A resposta deve ser correta não há nota por chegar perto. Pacientes com afasia e estupor que não compreendem as perguntas irão receber 2. Pacientes incapazes de falar devido a intubação endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria grave de qualquer causa, barreiras de linguagem ou qualquer outro problema não secundário a afasia receberão um 1. É importante que somente a resposta inicial seja considerada e que o examinador não ajude o paciente com dicas verbais ou não verbais. 1b. Perguntas de Nível de Consciência 0 = Responde ambas as questões corretamente 1 = Responde uma questão corretamente 2 = Não responde a nenhuma questão corretamente 1c. Comandos de Nível de Consciência O paciente é solicitado a abrir e fechar os olhos e então fechar e abrir a mão não parética. Substitua por outro comando de um único passo se as mãos não podem ser utilizadas. É dado crédito se uma tentativa inequívoca é feita, mas não completada devido à fraqueza. Se o paciente responde ao comando, a tarefa deve ser demonstrada a ele (pantomima) e o resultado registrado (i.e., segue um, nenhum ou ambos os comandos). Aos pacientes com trauma, amputação ou outro impedimento físico devem ser dados comandos únicos compatíveis. Somente a primeira tentativa é registrada. 107 1c. Comandos de Nível de Consciência 0 = Realiza ambas as tarefas corretamente 1 = Realiza uma tarefa corretamente 2 = Não realiza nenhuma tarefa corretamente
2. Melhor Olhar Somente os movimentos oculares horizontais são testados. Movimentos oculares voluntários ou reflexos (óculo-cefálico) recebem nota, mas a prova calórica não é feita. Se o paciente tem um desvio conjugado do olhar, que pode ser sobreposto por atividade voluntária ou reflexa, o escore será 1. Se o paciente tem uma paresia de nervo periférica isolada (NC III, IV ou V), marque 1. O olhar é testado em todos os pacientes afásicos. Os pacientes com trauma ocular, curativos, cegueira, preexistente ou outro distúrbio de acuidade ou campo visual devem ser testados com movimentos reflexos e a escolha feita pelo investigador. Estabelecendo contato visual e, então, movendo-se perto do paciente de um lado para outro, ocasionalmente, irá esclarecer a presença de paralisia do olhar. 2. Melhor Olhar 0 = Normal 1 = Paralisia parcial do olhar. Este escore é dado quando o olhar é anormal em um ou ambos os olhos, mas não há desvio forçado ou paresia total do olhar 2 = Desvio forçado ou paresia total não revertida por manobra oculocefálica. 3. Visual Os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, utilizando contagem de dedos ou desafio visual, conforme apropriado. O paciente deve ser encorajado, mas se olha para o lado do movimento dos dedos, apropriadamente, deve ser considerado como normal. Se houver cegueira ou enucleação, os campos visuais no olho restante são avaliados. Marque 1 somente se uma clara assimetria, incluindo quadrantoanopsia, for encontrada. Se o paciente é cego por qualquer causa, marque 3. Estimulação dupla simultânea é realizada neste momento. Se houver uma extinção, o paciente recebe um 1 e os resultados são usados para responder a questão 11. 3. Visual 0 = Sem perda visual 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianopsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical). 108 4. Paralisia Facial Pergunte ou use pantomima para encorajar a mostrar os dentes ou sorrir e fechar os olhos. Considere simetria de contração facial em resposta a estimulo doloroso em paciente pouco responsivo ou incapaz de compreender. Na presença de trauma /curativo facial, tubo orotraqueal, esparadrapo ou outra barreira física que obscureça face, estes devem ser removidos, tanto quanto possível. 4. Paralisia Facial 0 = Movimentos normais simétricos 1 = Paralisia leve (perda da prega nasolabial, assimetria no sorriso) 2 = Paralisia facial (paralisia total ou quase total da região inferior da face) 3 = Paralisia completa (ausência de movimentos faciais das regiões superiores e inferiores da face)
5 e 6. Motor para Mãos e Pés O membro é colocado na posição apropriada: extensão dos braços 90º (se sentado) ou 45º (se deitado) e a perna 30º (sempre testado deitado). É considerado queda se o braço cai antes de 10 segundos ou a perna antes de 5 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmeza na voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testado isoladamente, iniciando com o braço parético. Somente em caso de amputação ou fusão de articulações no ombro ou quadril pode o escore ser N, e o examinador deve escrever claramente a explicação por ter marcado um N. 5. Motor para Mãos 0 = Sem queda; mantém o membro 90º (ou 45º) por 10 seg. 1 = Queda; mantém o membro 90º (ou 45º) mas cai antes de completados 10 seg.; não bate na cama ou outro suporte 2 = Algum esforço contra a gravidade; membro não atinge ou não mantém 90º (ou 45º), cai na cama mas tem alguma força contra a gravidade 3 = Nenhum esforço contra a gravidade; membro despenca 4 = Nenhum movimento N = Amputação, fusão de articulação; explique: 5a = Braço esquerdo; 5b = Braço direito 6. Motor para Pés 0 = Sem queda, mantém a posição da perna em 30º por 5 segundos 1 = Queda; perna cai próximo ao final do período de 5 seg. mas não bate na cama 2 = Algum esforço contra a gravidade; perna cai na cama próximo aos 5 seg. mas tem alguma força contra a gravidade 3 = nenhuma força contra a gravidade; perna cai na cama imediatamente 4 = Nenhum movimento N = Amputação, fusão de articulação: Explique: 6a = Perna esquerda; 6b = Perna direita 7. Ataxia de Membros Este item é avaliado encontrando-se de uma lesão cerebelar unilateral. Faça o teste com os olhos abertos. No caso de defeito visual, assegure-se que o teste é feito no campo visual intacto. Os testes de index-nariz e calcanhar-joelho são realizados em ambos os lados e a ataxia é considerada, somente, se for desproporcional à fraqueza. A ataxia é ausente no paciente que não pode entender ou está hemiplégico. No caso de cegueira, teste tocando o nariz, a partir de uma posição com os braços estendidos. 7. Ataxia de Membros 0 = Ausente 1 = Presente em um membro 2 = Presente em dois membros 109
8. Sensibilidade: Sensação ou mímica facial ao beliscar ou retirada do estimulo doloroso no paciente obnubilado ou afásico. Somente a perda de sensibilidade atribuída ao AVC é registrada como anormal e o examinador deve testar tantas áreas do corpo (braços [não mãos], pernas, tronco, face) quantas forem necessárias para checar acuradamente uma perna hemisensitiva. Um escore de 2, grave ou total deve ser dado somente quando uma perda grave ou total da sensibilidade pode ser claramente demonstrada. Pacientes com estupor e afásicos irão receber 1 ou 0. O paciente com AVC de tronco que tem perda de sensibilidade bilateral recebe 2. Se o paciente não responde e está quadriplégico, marque 2. Pacientes em coma (questão 1a = 3) recebem arbitrariamente um 2 neste item. 8. Sensibilidade: 0 = Normal; nenhuma perda 1 = Perda sensorial leve a moderado; a sensibilidade ao beliscar é menos aguda ou é abafada do lado afetado, ou há uma perda da doe superficial ao beliscar mas o paciente esta ciente que está sendo tocado 2 = Perda de sensibilidade grave ou total; o paciente não sente que está sendo tocado 9. Melhor Linguagem Uma grande quantidade de informações acerca da compreensão será obtida durante as seções precedentes do exame. O paciente é solicitado a descrever o que está acontecendo no quadro anexo, a nomear os itens na lista de identificação anexa e a ler da lista de sentenças anexa. A compreensão é julgada a partir destas respostas assim como das de todos os comandos no exame neurológico geral precedente. Se a perda visual interfere com os testes, peça ao paciente que identifique objetos colocados em sua mão, repita e produza falas. O paciente intubado deve ser solicitado a escrever uma sentença. O paciente em coma (questão 1a=3) irá receber arbitrariamente um escore 3 neste item. O examinador deve escolher um escore no paciente com estupor ou limitação da compreensão, mas um escore de 3 deve ser utilizado somente se o paciente é mudo e não segue nenhum dos comandos únicos. 110 9. Melhor Linguagem 0 = Sem afasia, normal 1 = Afasia leve a moderada; perda óbvia na fluência ou facilidade da compreensão, sem limitação significante nas idéias expressas ou na forma de expressão. A redução da fala e/ou compreensão, entretanto, torna a conversação sobre o material fornecido difícil ou impossível. Por ex., na conversa sobre o material fornecido o examinador consegue identificar o quadro ou nome a partir da resposta do paciente 2 =Afasia grave: toda a comunicação é através de expressões fragmentadas; grande necessidade de inferência, questionamento e adivinhação por parte do ouvinte. Faixa de informação que pode ser trocada é limitada; o ouvinte carrega o fardo da comunicação. O examinador não consegue identificar o que é fornecido pela resposta do paciente 3 = Mudo, afasia global; nenhuma fala útil ou compreensão auditiva
Sentenças para 9. Melhor Linguagem VOCÊ SABE COMO FAZER; DE VOLTA PRA CASA; EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO; PRÓXIMO DA MESA, NA SALA DE JANTAR; ELES OUVIRAM O PELÉ FALAR NO RÁDIO; 111
112 10. Disartria Acredita-se que o paciente é normal, uma avaliação adequada da fala é obtida, pedindo-se ao paciente que leia ou repita palavras da lista anexa. Se o paciente tem afasia grave, a clareza da articulação da fala espontânea pode ser graduada. Somente se o paciente estiver intubado ou tiver outras barreiras físicas à produção da fala deverá receber um escore N, e o examinador deve escrever claramente a explicação para não graduar. Não diga ao paciente por que ele está sendo testado.
Lista de Palavras para 10. Disartria MAMÃE; TIP-TOP; CINQUENTA - CINQUENTA; OBRIGADO; FRAMBOESA; JOGADOR DE FUTEBOL; 10. Disartria 0 = Normal 1 = Leve a moderada; paciente arrasta pelo menos algumas palavras, e na pior das hipóteses, pode ser entendido com alguma dificuldade 2 = Grave; fala do paciente é tão empastada que chega a ser ininteligível, na ausência de afasia ou com afasia desproporcional, ou é mudo/anártico N = Intubado ou outra barreira física; explique: 11. Extinção ou Desatenção (antiga negligência) Suficiente informação capaz de identificar negligência pode ter sido obtida durante os testes anteriores. Se o paciente tem grave perda visual, que impede a estimulação visual dupla simultânea, e os estímulos cutâneos são normais, o escore é normal. Se o paciente tem afasia, mas parece atentar para ambos os lados, o escore é normal. A presença de negligência espacial visual ou anosagnosia pode também ser considerada como evidência de negligência. Como a negligência é considerada, apenas, se presente, o item nunca é não testável. 113 11. Extinção ou Desatenção 0 = Nenhuma anormalidade 1 = Desatenção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal ou extinção à estimulação bilateral simultânea em uma das modalidades sensórias 2 = Profunda hemi-desatenção ou hemi-desatenção para mais de uma modalidade; não reconhece a própria mão e se orienta somente para um lado do espaço.
DICA: Se no item 1a. Nível de consciência = 3 Pontuará nos demais itens: 1b. = 2 1c. = 2 5a = 4 5b = 4 6a = 4 6b = 4 7. Ataxia = 0 8. Sensório = 2 9. Linguagem = 3 10. Disartria = 2 11. Extinção / Inatenção = 2 *Soma: 3 + 2 + 2 + 4 + 4 + 4 + 4 + 0 + 2 + 3 + 2 + 2 = 32 Total: Testar os itens 2, 3, 4 e somar 32. 114
ANEXO 7 Escala de Rankin Modificada Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 6 Sem sintomas Nenhuma incapacidade significante, com capacidade para desempenhar todas as AVDs Incapacidade leve, incapaz de realizar algumas atividades prévias de AVDs, mas com capacidade de cuidar de suas próprias atividades sem assistência Incapacidade moderada, requerendo alguma ajuda mas com capacidade de caminhar sem assistência Incapacidade moderadamente severa, incapacidade de caminhar e para atender a própria necessidade do corpo sem assistência Incapacidade severa, confinado ao leito, incontinente e requerendo cuidados e atenção de enfermagem constante Óbito 115
ANEXO 8 Índice de Barthel Modificado Alimentação Totalmente dependente 0 Necessita de ajuda (para cortar) 5 Independente 10 Banho Não pode executar sem assistência 0 Executa sem assistência 5 Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0 Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5 Vestuário Totalmente dependente 0 Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa dentro de um período de tempo razoável 5 Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptações 10 Controle de Intestinos Acidentes freqüentes 0 Acidentes ocasionais ou necessita auxílio com enema ou supositório 5 Sem acidentes e independente no uso de enemas ou supositórios, se for necessário 10 Controle da Bexiga Incontinência ou necessidade de uso de catéter 0 Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo 5 Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10 Locomoção até o banheiro Não usa banheiro, restrito ao leito 0 Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel 5 Independente no banheiro 10 Transferência da cama para a cadeira Restrito ao leito não é possível o uso da cadeira 0 Capaz de sentar, mas necessita assistência máxima na transferência 5 Mínima assistência ou supervisão 10 Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e levantar o suporte do pé 15 116 Mobilidade e deambulação Senta na cadeira de rodas mas não se impulsiona 0 Independente na cadeira de rodas por 50 m, não consegue caminhar 5 Caminha com ajuda por uma distância de 50 m 10 Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxílio, sem ser o andador com rodas 15 Subir escadas Não sobe escadas 0 Necessita de ajuda ou supervisão 5 Independente, pode usar dispositivo de auxílio 10 TOTAL
ANEXO 9 Fluxograma Para o Atendimento Acidente Vascular Cerebral Suspeita de AVC Hemograma completo com plaquetas Glicemia Coagulograma (TAP/RNI) NA, K, Ur, Creat e ECG Aplicar escala clínica de AVC do NIH TC de CRÂNIO Normal ou área de isquemia Hemorragia intraparenquimatosa ou subaracnoide ou outra etiologia (neoplasia, hematoma subdural, etc..) > 4,5 horas do início dos sintomas ou não candidato a trombólise < 4,5 horas do início dos sintomas candidato a trombólise EV AAS 300 mg/dia rt-pa - (Actilyse ) 0,9mg/kg - EV (dose máxima 90mg) sendo 10% em bolus e o restante em infusão em 1 hora 117 Solicitar: Colesterol T e F; Trigliceridios; VDRL; Rx. Tórax; Ecodoppler de carótidas e vertebrais. Obs.: Seguir critérios de inclusão e exclusão do protocolo para uso do rt-pa.
CONTINUAÇÃO ANEXO 9 Tratamento Geral (Todos os ítens nível IV) 118 1. Monitoramento cardíaco em pacientes com: História de doença cardíaca. História de arritmias. PA instável. Sinais / sintomas de insuficiência cardíaca. ECG anormal. Infarto envolvendo córtex da ínsula. 2. Monitoramento de oxigenação - se saturação < 95% O2. 3. Entubação em casos de insuficiência respiratória potencialmente reversível; glasgow d 8. 4. Não reduzir PA rotineiramente, exceto se PAS > 200-220 ou PAD >120. 5.Reduzir PA de forma cautelosa em casos de insuficiência cardíaca, dissecção aórtica, IAM, insuficiência renal aguda, trombólise, AVC hemorrágico. O nível de PA desejado é : 180/100-105mmHg è HAS prévia 160-180 / 90-100mmHg è sem HAS As drogas anti-hipertensivas recomendadas são: EV - nitroprussiato, enalapril ou metoprolol Oral captopril. 6. Evitar nifedipina ou diminuição drástica da PA. 7. Evitar e tratar hipotensão (ideal com expansores de volume). 8. Monitorar níveis glicêmicos. 9. Evitar soluções glicosadas e soluções hipotônicas. 10. Tratar níveis glicêmicos acima de 180mg / dl com insulina. 11. Verificar e corrigir hipoglicemia. 12. Tratar temperaturas acima de 37,5 o. 13. Em caso de febre pesquisar foco infeccioso (urinário, pulmonar e flebite). 14. Manter equilíbrio hidroeletrolítico. A terapia da hemodiluição não é recomendada (nível I). Até o presente, o uso de drogas neuroprotetoras não é recomendado (nível I). Não há recomendação para o uso generalizado de heparina ou heparinóides (nível I). A dose plena e heparina pode ser utilizada em situações especiais: - alto risco de re-embolização cardíaca, dissecção arterial, estenose carotídea grave antes da endarterectomia (nível IV). Todo o paciente deve ter acesso a reabilitação precoce nível I). Tratamento sempre que disponível em Unidade de AVC (nível I).
ANEXO 10 Protocolo para uso de rt-pa Plantonista Residente Doutorado Neurologista Nome: Idade: Data: / / Hora Início dos sintomas: : Hora de Chegada ao Hospital: : Hora de Avaliação pelo Plantonista: : Hora de Avaliação pelo Neurologista: : Hora da Realização Tomografia de Crânio: : Hora do Início da rtpa: : NIH Admissão Antes rt-pa Após rt-pa Após rt-pa Hora Uso de Trombolítico EV ( nível I ) Critérios de Inclusão: 1. Acidente vascular cerebral isquêmico tanto em território vértebro basilar como de circulação anterior. 2. Início dos sintomas menor do que 4,5 horas. Quando não se pode precisar o início dos sintomas (ex.: paciente acorda com o déficit) está contra-indicado. 3. Ausência de achados tomográficos com hipodensidade > 1/3 do território da artéria cerebral média compatível com infarto extenso. 4. Acima de 18 anos de idade. Critérios de Exclusão: 1. AVC I com pouca sintomatologia (< 4 pontos na escala NIH), exceto afasia. 2. AVC I com rápida melhora neurológica. 3. Uso de anticoagulantes orais ou TAP acima de 15" (* RNI acima de 1,7). 4. Uso de heparina nas últimas 48 horas. 5. Plaquetas abaixo de 100.000/mm 3. 6. AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses. 7. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias. 8. PAS > 185 e PAD > 110 mmhg, não controlável 9. Glicemia < 50mg% ou > 400mg%. 10. Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias. 11. Infarto do miocárdio recente (controverso). Violação do Protocolo: Sim Não Qual: 119 Atenção!! Dosagem 0,9mg/kg dose máxima total 90mg 10% EV em bolus O restante em bomba infusora, correr em 1 HORA!! Obs: O residente responsável deve permanecer junto ao paciente nas primeiras 2 horas após o início da infusão.
CONTINUAÇÃO ANEXO 10 Resultados: HGT: ECG: Hemograma c/plaquetas: NA: K: Creatinina: Glicemia: TAP/RNI: CT Crânio: Aspects: Doppler Transcraniano: Obs.: Estes exames devem ser realizados em caráter de emergência. 120
CONTINUAÇÃO ANEXO 10 Cuidados após uso de trombolítico EV 1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico. 2. Controle neurológico rigoroso. 3. Monitorização cardíaca e pressórica. 4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas. 5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-pa. 6. Não passar SNE nas primeiras 24 horas. Suspeita de Sangramento: SNC 1. Piora neurológica 2. Descontinuar rt-pa 3. TC de crânio urgente 4. Colher coagulograma 5. Se sangramento ao TC de crânio avaliação neurocirúrgica - Outros locais de sangramento (ex.:local de punção venosa) tentar compressão mecânica, em alguns casos descontinuar o rt-pa. Tratamento das Complicações Hemorrágicas: Crioprecipitado : 10U EV ( manter fibrinogênio sérico > 100 mg%) Plasma fresco congelado : 2 a 6U Se TS > 9min plaquetas 10U EV Concentrado de hemácias : manter hemoglobina > 10mg% Recorrência Evolução: Data: / / Transf. Hemorrágica Sintomática Óbito Data: / / CT de Crânio de controle: Alta Data: / / NIH mrankin mbarthel Comentários: 121 Relatório de uso de rt-pa
ANEXO 11 Ficha padrão de extração de dados de prontuário 122 1. HISTÓRIA 1.A HISTÓRIA/ÊMBOLIA (circule uma resposta) 1. Causa com Alto risco de embolia (1) Valva cardíaca artificial mecânica Fibrilação atrial Síndrome do nó sinusal Infarto do miocárdio em 4 semanas Cardiomiopatia dilatada Mixoma atrial Endocardite infecciosa Segmento ventricular esquerdo acinético Trombo ventricular esquerdo 2. Causa com Médio risco para embolia (2) Infarto do miocárdio há mais de 4 semanas e menos de 6 meses Insuficiência cardíaca congestiva Aneurisma ventricular esquerdo Flutter atrial Valva cardíaca artificial biológica Estenose mitral sem fibrilação atrial Prolapso de valvula mitral Calcificação do anel mitral Defeito septal atrial Forame oval patente Aneurisma septal interatrial Endocardite não bacteriana 3. Causa para embolia ausente (3) 1.B HISTÓRIA/DOENÇA DE GRANDES VASOS (circule uma resposta) 1. Doença de grande vaso extracraniano conhecida, apropriada para os sintomas (1) 2. Estudo carotídeo extracraniano prévio com resultado negativo (2) 3. Sem estudo prévio completo de vasos extracranianos (3) 1.C HISTÓRIA/TESTES ESPECIALIZADOS PRÉVIOS (circule uma resposta) 1. Testes especializados prévios (hematológico, LCR ou histológico), demonstrando evidência de causa subjacente (1) 2. EXAME (Circule sim ou não em cada questão) SIM NÃO A. Fibrilação atrial (1) (2) B. Evidência de Embolização Sistêmica (1) (2) C. Síndrome Lacunar Clássica (1) (2) Motora pura Sensitiva pura Sensitivo motora mista Hemiparesia atáxica Disartria - inabilidade manual 3. TESTES DIAGNÓSTICOS A. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (circule uma resposta) Instruções: somente escore 8, 9 ou 10 se as respostas de 1 a 7 forem inadequadas. 1. a. Infarto isquêmico ou com transformação hemorrágica envolvendo estruturas corticais e possivelmente se estendendo para estruturas subcorticais, ou b. Infarto maior que 1,5cm em estruturas subcorticais no hemisfério cerebral, ou c. Múltiplos infartos agudos ou subagudos de mesma idade em Mesmo território Vascular (1) 2. Infarto agudo ou subagudo na distribuição de uma artéria circunferencial no tronco Cerebral e/ou cerebelo (2) 3. Múltiplos infartos agudos ou subagudos de mesma idade em diferentes territórios Vasculares (3) 4. Sinal da artéria hiperdensa (4) 5. Infarto menor que 1,5cm de diâmetro em estrutura subcortical ou tronco cerebral no território de uma pequena artéria penetrante (5) 6. Normal (6) 7. Não realizado (7) 8. Infarto antigo; mesmo território vascular (8) 9. Infarto antigo; território vascular diferente (9) 10. Doença de pequenos vasos inespecífica, antiga (10) 2. Testes especializados prévios negativos (2) 3. Testes especializados prévios não realizados (3)
CONTINUAÇÃO ANEXO 11 B. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (circule uma resposta) Instruções: somente escore 8, 9 ou 10 se as respostas de 1 a 7 forem inadequadas 1. Infarto isquêmico ou com transformação hemorrágica envolvendo estruturas corticais e possivelmente se estendendo para estruturas subcorticais, ou Infarto maior que 1,5cm em estruturas subcorticais no hemisfério cerebral, ou Múltiplos infartos agudos ou subagudos de mesma idade em Mesmo território Vascular (1) 2. Infarto agudo ou subagudo na distribuição de uma artéria circunferencial no tronco Cerebral e/ou cerebelo (2) 3. Múltiplos infartos agudos ou subagudos de mesma idade em diferentes territórios Vasculares (3) 4. Sinal da artéria hiperdensa (4) 5. Infarto menor que 1,5cm de diâmetro em estrutura subcortical ou tronco cerebral no território de uma pequena artéria penetrante (5) 6. Normal (6) 7. Não realizado (7) 8. Infarto antigo; mesmo território vascular (8) 9. Infarto antigo; território vascular diferente (9) 10. Doença de pequenos vasos inespecífica, antiga (10) C. ESTUDOS VASCULARES NÃO INVASIVOS (circule uma resposta) Instruções: Cheque o EcoDoppler de carótidas ou Angirressonância para indicar que tipo de exame foi realizado. Se somente um tipo de exame foi realizado, cheque o Box apropriado, avalie os resultados e circule uma resposta abaixo. Se ambos os exames foram realizados, cheque o Box angiorressonância. 1 EcoDoppler de carótidas 2 Angiorressonância 1. ³ 50% de estenose de uma grande artéria extracraniana (1) 2. < 50% de estenose de uma grande artéria extracraniana (2) 3. Não realizado (3) D. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL (circule uma resposta) 1. Oclusão, estenose ³ 50% ou ³ 2mm de ulceração de uma apropriada grande artéria intracraniana ou extracraniana (1) 2. Estenose < 50% ou < 2mm de ulceração de uma apropriada artéria intracraniana ou extracraniana, sem oclusão de apropriado tronco, divisão ou ramo arterial (2) 3. Estenose < 50% ou < 2mm de ulceração de uma apropriada grande artéria intracraniana ou extracraniana, com oclusão de apropriado tronco, divisão ou ramo arterial (3) 4. Patologia vascular Intracraniana ou extracraniana, específica, não aterosclerótica, (4) 5. Normal (5) 6. Não realizado (6) E. AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR (circule uma resposta) Instruções: As próximas 3 sessões (ecocardiograma, ECG/D2 longo, e Holter/Telemetria), são incluídos para indicar o escore desta sessão. Se há uma causa de alto risco ou médio risco para embolia, o mais alto nível de risco apontado em qualquer uma destas 3 sessões indica o escore correto para AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR. Por exemplo, se o nível mais alto de risco indicado em qualquer uma das 3 sessões é Causa de Alto risco para embolia (1) então esta sessão deve ser apontada. Se o mais alto nível apontado em qualquer uma das 3 sessões for Causa de médio risco para embolia (2), então esta sessão deve ser apontada. Se o ecocardiograma e ECG são pontuados como normal (3), e Holter incompleto ou não realizado (4). 1. Causa de Alto risco para embolia (1) 2. Causa de Médio Risco para embolia (2) 3. Nenhuma causa de alto ou médio risco para embolia (3) 4. Holter incompleto ou não realizado (4) 123
CONTINUAÇÃO ANEXO 11 124 ECOCARDIOGRAMA Instruções: Cheque o box ETT ou ETE para indicar que tipo de procedimento foi realizado. Cheque o Box apropriado, avalie os resultados e circule uma resposta abaixo. Se ambos os tipos foram realizados, cheque ETE e avalie o ETE. Se nenhum tipo foi realizado circule não realizado (4). 1 ETT 2 ETE Causa de Alto risco para embolia (1) Trombo ventricular E Cardiomiopartia dilatada Segmento ventricular acinético Trombo atrial esquerdo Mixoma atrial Endocardite infecciosa Causa de médio risco para embolia (2) Insuficiência cardíaca congestiva Aneurisma vetricular esquerdo Estenose mitral sem fibrilação atrial Prolapso de válvula mitral Calcificação do anel mitral Defeito septal atrial Forame oval patente Aneurisma septal atrial Endocardite não bacteriana Anormalidades não específicas ou normal (3) Não realizado (4) ECG/D2LONGO Causa de alto risco para embolia (1) Fibrilação Atrial demonstrada em qualquer momento durante hospitalização Infarto agudo do miocárdio Causa de médio risco para embolia (2) Flutter Atrial demonstrado em qualquer momento durante hospitalização Anormalidades não específicas ou normal (3) HOLTER/TELEMETRIA (circule uma resposta) Causa de Alto risco para embolia (1) Fibrilação Atrial demonstrada em qualquer momento durante hospitalização Síndrome do nó sinusal Causa de médio risco para embolia (2) Flutter Atrial demonstrado em qualquer momento durante hospitalização Anormalidades não específicas ou normal (3) Não realizado (4) F. TESTES ESPECIALIZADOS: (Hematológicos, LCR, ou histologia) (circule uma resposta) 1. Realização completa dos estudos demonstrando evidência de causa subjacente (1) 2. Realização incompleta de estudos sugestivo de evidência de causa subjacente (2) 3. Normal (3) 4. Não realizado (4) G. PÓS MORTE (Circule uma resposta) A. Infarto isquêmico ou com transformação hemorrágica, uma lesão ateromatosa (possivelmente com trombo aderido), de uma apropriada grande artéria extracraniana ou possibilitando oclusão de artéria cortical ou superficial (1) B. Infarto isquêmico ou com transformação hemorrágica, oclusão arterial por um êmbolo e doença cardíaca subjacente. (2) C. Pequeno infarto profundo em território de uma arteríola penetrante (3) D. Infarto isquêmico ou com transformação hemorrágica, sem Aterosclerose significante, patologia cardíaca normal e oclusão arterial de etiologia específica (4) E. Infarto, mas nenhuma patologia vascular específica (5) F. Não realizado (6) Não realizado (4)
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REALIZAÇÃO: APOIO INSTITUCIONAL: