Ficha de Identificação do Paciente (Apenas para uso interno. Esta informação não é para ser incluída no CRF)

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1 Ficha de Identificação do Paciente (Apenas para uso interno. Esta informação não é para ser incluída no CRF) 1.1 Informação do Paciente Primeiro nome do paciente Último sobrenome do paciente Data de Nascimento Carteira de Identidade Sexo Homem Mulher Telefone do paciente Celular do paciente Pessoa de contato do paciente Número do paciente no SITS (TFN) (fornecidos pela base de dados) Nome Telefone/celular

2 Todos os Pacientes com AVC (não para trombólise IV) Versão protocolo mínimo 2.1 Identificação do centro Nome do Centro (Hospital) Pessoa que completou o CRF Nome Título Identificação do paciente (sempre complete este item no CRF de papel, mesmo se não usado no banco de dados) Dados do Paciente Número do paciente no SITS (TNF) (fornecido pelo banco de dados) Tipo de intervenção aguda Idade (anos) Homem Mulher Sem intervenção específica Trombólise I.V. use a ficha protocolo de trombólise IV Unidade de AVC Trombólise I.A. Trombectomia Hemicraniectomia Endarterectomia Carotídea Angioplastia/stent, intracraniano Angioplastia/stent, extracraniano 2.4 Qualquer outra intervenção específica Logística Início do AVC (se desconhecido, melhor estimativa) Chegada ao hospital Qual: * HH:MM** (24 h) Início do AVC desconhecido HH:MM (24 h) 2.5 Escore de Rankin Modificado (antes do início deste AVC) - mrs 0. Sem sintomas 1. Nenhum sintoma significativamente incapacitante 2. Leve incapacidade mas não necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 3. Moderada incapacidade, necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 4. Incapacidade moderadamente grave, requer ajuda substancial de outra pessoa, incapaz de caminhar 5. Incapacidade grave, restrito ao leito 9. Desconhecido A incapacidade prévia (mrs 0-5) tem outra causa que não AVC Sim Não Desconhecido Tipo de AVC na chegada 1. AVC isquêmico 2. AVC hemorrágico 3. AIT 9. Desconhecido (p.ex. não foi feita neuroimagem) Atualmente participa de ensaio clínico randomizado de AVC Ensaio clínico de prevenção Qual: Ensaio clínico de AVC agudo Qual: Outro ensaio clínico Qual: Ensaio clínico desconhecido Qual: Não participa de ensaio clínico

3 3.1 Gravidade do AVC*** Se possível use a Escala do NIH (última página) na chegada (optional) 0. Nenhum déficit neurológico 1 Déficit neurológico leve (corresponde ao NIHSS 0-5) 2. Déficit neurológico moderado (corresponde ao NIHSS 6-11) 3. Déficit neurológico moderadamente grave (corresponde ao NIHSS 12-18) 4. Déficit neurológico grave (corresponde ao NIHSS > 18) 3.2 Escore Total do NIHSS : Nenhum escore foi dado Fatores de Risco conhecidos antes do AVC (optional) Fatores de Risco Explicação Sim Não Hipertensão Diagnóstico de Hipertensão Diabete Melito Diagnóstico de Diabete Melito Hiperlipidemia Diagnóstico de hiperlipidemia Tabagista ativo Tabagismo ativo no início do AVC Ex-Tabagista Ex-tabagista, mas parou antes do AVC AVC prévio há mais de 3 meses Diagnóstico prévio de AVC (baseado nos sintomas clínicos) Desconhecido AVC prévio nos últimos 3 meses AIT ou Amaurose fugaz prévios Fibrilação Atrial Insuficiência Cardíaca Congestiva Diagnóstico prévio de AVC (baseado nos sintomas clínicos) nos últimos 3 meses Diagnóstico prévio de AIT ou Amaurose fugaz Diagnóstico de Fibrilação Atrial (crônica ou paroxística) Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva 3.3 Na alta ou após 7 dias Alta Hospitalar antes de 7 dias Dados 7 dias HH:MM (24h) 3.4 Gravidade do AVC*** Se possível use a Escala do NIH (última página) na alta ou 7 dias (Optional) 0. Nenhum déficit neurológico 1. Déficit neurológico leve (corresponde ao NIHSS 0-5) 2. Déficit neurológico moderado (corresponde ao NIHSS 6-11) 3. Déficit neurológico moderadamente grave (corresponde ao NIHSS 12-18) 4. Déficit neurológico grave (corresponde ao NIHSS > 18) Escore Total do NIHSS : Nenhum escore foi dado 3.5 Diagnóstico de AVC na alta (CID 10) Ataque Isquêmico Transitório (AIT) AVC isquêmico AIT artéria vertebral (circulação posterior) G45.0 AIT artéria carótida (circulação anterior) G45.1 AIT múltiplo / bilateral G45.2 Amaurose fugaz / cegueira monocular G45.3 AIT / não foi possível especificar território G45.9 Infarto Cerebral, aterotrombose de grandes vasos com estenose carotídea significativa (>50% NASCET) I63.0 Infarto Cerebral, outro tipo de aterotrombose de grandes vasos I63.3 Infarto Cerebral, cardioembólico I63.4 Infarto Cerebral, lacunar/pequenos vasos I63.5 Infarto Cerebral, trombose de seio venoso I63.6 Infarto Cerebral, outros/ causa incomum I63.8 Infarto Cerebral, causa desconhecida/ múltiplas causas I63.9 AVC hemorrágico Hemorragia intracerebral profunda em hemisfério cerebral I61.0 Hemorragia intracerebral superficial em hemisfério cerebral I61.1 Hemorragia no tronco cerebral I61.2 Hemorragia cerebelar I61.4 Hemorragia intraventricular I61.5 Hemorragia intracerebral, múltiplas localizações I61.6 Hemorragia intracerebral, outro tipo I61.8 Hemorragia intracerebral, tipo desconhecido I61.9 Hemorragia Subaracnóide Não especificada I60.9 Território vascular envolvido Anterior Posterior Direito Esquerdo Outro diagnóstico (não AVC) Incluir CID 10 se outro diagnóstico que não AVC :

4 4.1 Dados da Alta ou 7 dias Seguimento de 3 meses Escore de Rankin Modificado 7 dias/alta 3 meses 0. Sem sintomas 1. Nenhum sintoma significativamente incapacitante 2. Leve incapacidade mas não necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 3. Moderada incapacidade, necessita ajuda substancial de outra pessoa, capaz de caminhar 4. Incapacidade moderadamente grave, requer ajuda substancial de outra pessoa, incapaz de caminhar 5. Incapacidade grave, restrito ao leito 6. Óbito 7. Vivo, rankin desconhecido 9. Desconhecido 4.2 Novos eventos dentro de 3 meses 1. Novo AVC desde a alta 2. Infarto do miocárdio desde a alta 3. Convulsões desde a alta 4. Outro evento: CID 10: 4.3 Se óbito, hora e causa da morte (dentro de 3 meses) Data do óbito (se não for conhecida, registrar a melhor estimativa) Principal causa do óbito 1. Infarto Cerebral 2. Hemorragia Cerebral HH:MM (24h) 3. Infarto Cerebral e hemorragia, não especificado 4. Infarto do Miocárdio 5. Embolia pulmonar 6. Pneumonia 7. Outras causas vasculares 8. Desconhecida Outra causa: CID 10: * Se a data exata não for conhecida, registrar o último dia em que o paciente foi visto sem sintomas ou a melhor estimativa ** If Se a hora exata não for conhecida, registrar o último horário em que o paciente foi visto sem sintomas, ou não registre *** A escala de gravidade será validada pelo uso em paralelo do NIHSS, realizado por examinadores treinados

5 5.1 Escala de AVC do NIH (NIHSS) Explicação 1.a. Nível de consciência 0: Alerta 1: Não alerta mas desperta com mínimo estímulo 2: Não alerta, necessita estimulação repetida para atender 3: Coma 1.b. Questões de Orientação (perguntar ao paciente o mês e a sua idade) 0: Responde ambas corretamente 1: Responde 1 corretamente 2: Ambas incorretas 1.c. Resposta a comandos (pedir ao paciente para abrir e fechar os olhos, fechar e abrir a mão 0: Obedece ambos corretamente 1: Obedece 1 corretamente 2: Ambos incorretos 2. Melhor olhar (somente movimento ocular horizontal) 0: Normal 1: Paralisia parcial do olhar 2: Paralisia total do olhar ou desvio forçado 3. Teste de Campo visual Antes do tratamento Na alta ou após 7 dias 0: Nenhum defeito de campo visual 1: Hemianopsia parcial 2: Hemianopsia completa 3: Hemianopsia bilateral (cegueira incluindo cegueira cortical) 4. Paresia facial (pedir ao paciente para mostrar os dentes, elevar as sombrancelhas e fechar os olhos com força) 0: Movimento normal simétrico 1: Paralisia menor (apagamento sulco nasolabial, assimetria no sorriso) 2: Paralisia parcial (paralisia total ou próxima do total da face inferior) 3: Paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de movimento facial na face superior e inferior) 5. Função motora - membro superior Direito 0: Mantém o membro extendido a 90º (ou 45º) por 10 segundos sem queda 1: Membro cai antes de 10s sem atingir a cama 2: Membro cai antes de 10s atingindo a cama 3: Nenhum movimento contra a gravidade 4: Nenhum movimento 9: Não testável (amputação ou fusão articular) (não adicione ao escore) Esquerdo 6. Função motora - membro inferior Direito 0: Sustenta o membro inferior a 30º por 5s sem queda 1: Membro cai antes de 5s sem atingir a cama 2: Membro cai antes de 5s atingindo a cama 3: Nenhum esforço contra a gravidade 4: Nenhum movimento 9: Não testável (amputação ou fusão articular) (não adicione ao escore) Esquerdo 7. Ataxia de membro 0: Sem ataxia 1: Ataxia em 1 membro 2: Ataxia em 2 membros 8. Sensibilidade (use a agulha para testar membros superiores, inferiores, tronco e face - compare 1 lado com o outro) 0: Normal 1: Serda leve a moderada da sensibilidade 2: Perda grave ou total da sensibilidade 9. Linguagem (peça ao paciente para descrever a figura, nomear os itens e ler as sentenças) 0: Sem afasia 1: Afasia leve a moderada 2: Afasia grave 3: Mutismo 10. Articulação da fala (solicite ao paciente para ler diversas palavras) 0: Articulação normal 1: Disartria leve a moderada 2: Difícil compreensão ou incapaz de falar 9: Intubado ou outra barreira física (não adicione ao escore) 11. Extinção e inatenção (antiga negligência) (use duplo estímulo visual e sensitivo) stimulation) 0: Ausente 1: Inatenção ou extinção a estimulação simultânea bilateral em 1 modalidade sensitiva 2: Hemi-inatenção grave ou hemi-inatenção em mais que 1 modalidade Escore total