COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC? II CURSO NACIONAL DE SONO MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco Médica da Clínica de Sono do Recife São Paulo, 24 de março de 2012 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) A DPOC acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de brasileiros. Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino) 15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. Quarta causa principal de morte no mundo Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Definição (polissonografia): IAH 5 / hora de sono + sintoma clínico. Prevalência (idade: 30-60 anos): 2% mulheres e 4% homens. Young T. NEJM, 1993 Prevalência (idade: 60 anos): 24 75% Prevalência em São Paulo (idade: 20 a 80 anos): 33%. Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 1993 Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med 2010
DPOC + SAOS: OVERLAP SYNDROME HIPERCAPNIA HIPERTENSÃO PULMONAR MORTALIDADE Flenley DC. Clin Chest Med, 1985 Monitorização respiratória: DPOC + SAOS Cinta Abdominal Cinta Torácica Cânula Pressão APNÉIA OBSTRUTIVA SpO 2 87% 65% Pulso 70% 100% Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%) Fatores envolvidos: Seleção dos pacientes; Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos respiratórios durante o sono; Definição da DPOC.
DPOC e SAOS 26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono: 81% SAOS (IAH > 30/h) Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980 265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC Chauoat A. AJRCCM, 1995 DPOC e SAOS 46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4% SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle); Larsson LG. Respiration, 2001 1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816 controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS (grupo controle). SAOS: IAH > 10 /h Sanders MH. AJRCCM, 2003 Estudo prospectivo transversal População DPOC Estadio Gold III e IV Variáveis População N=50 Sexo (M/F), n 40 / 10 Idade, anos 64 + 9 IMC, kg/m 2 24 + 5 Tabagismo, maços/ano 48 + 22 Circunf. Pescoço, cm 39 + 5 Sonolência, ESE 8 + 5 PaO 2, mmhg 64 + 9 VEF1 / CVF, relação 0,4 + 0,1 VEF1, % previsto 43 + 15,Tese doutorado
s da DPOC População de DPOC estadio III e IV GOLD Total Enfisema Exacerbador Variável (n=50) (n=18) (n=17) VEF1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10 CPT, % 123 + 18 120 + 20 123 + 18 DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21 PaO 2, mmhg 64 + 9 63 + 10 65 + 10 PaCO 2, mmhg 40 + 6 39 + 5 41 + 9 SaO 2, mmhg 91 + 4 90 + 5 91 + 5 Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 15 + 2 Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5,Tese doutorado Resultados (n=50) Polissonografia n=14 (28%) SAOS presente SAOS ausente SAOS= IAH > 15 eventos/hora,tese doutorado
Resultados: Polissonografia % SAOS 60 50 40 30 20 * * p < 0,05 enfisema exacerbador 10 0 enfisema exacerbador,tese doutorado, 2005 RESULTADOS Análise Univariada Presença SAOS (IAH > 15) Variável Categoria OR IC (95%) p Ronco presença 13,00 1,54-110,09 0,002 Circunf. pescoço grande 8,25 1,69-40,32 0,007 IMC (kg/m 2 ) > 28 6,00 1,36-26,45 0,018 Exacerbador Enfisema presença 4,00 1,09-16,67 0,034 presença 0,38 0,09-1,61 0,169,Tese doutorado Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS Efeitos direto no sono: - redução da qualidade de sono; - dessaturação. Fatores favoráveis à SAOS: - desvio de líquido para a faringe na posição supina; - exposição ao cigarro; - corticosteróide. DPOC SAOS Fatores protetores da SAOS: - baixo IMC; - diminuição do sono REM; - teofilina.
Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS Objetivos do tratamento da SAOS Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono. Reduzir sonolência diurna. Melhorar função cognitiva e qualidade de vida. Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular. Polissonografia: SPLIT-NIGHT Hipnograma CPAP-------------------------- Apneias/Hipopneias IAH:62,5 100 % 60% SpO 2 3:00
Benefícios do tratamento da Overlap Syndrome com CPAP Melhora da troca gasosa. Reduz hipertensão pulmonar Reduz exacerbação grave da DPOC. Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002 Mansfield D. Respirology, 1999 Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010 Características Estudo Prospectivo DPOC e SAOS Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap CPAP (n=228) Age(anos) 57 + 8 58 + 7 57 + 8 NS Sexo masculino (%) 90 93 94 NS IMC (Kg/m 2 ) 28 + 3 30 + 5 31 + 7 < 0,001 Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0,002 Exacerbação DPOC (%) 8 15 15 0,04 VEF 1 (% previsto) 56 + 17 57 + 16 56 + 16 NS Estadio II GOLD (%) 43 46 45 NS SpO 2 repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 < 0,001 Escala Epworth 6 + 3 12 + 4 12 + 4 < 0,001 IAH 2 + 3 34 + 12 35 + 13 < 0,001 p Celli BR,Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte Causas de Morte Apenas DPOC (n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap tratados CPAP (n=228) Cancer (%) 7,6 9,4 8,8 0,43 Cardíaca/vascular/ cerebrovascular (%) 5,7 14,6 7,5 0,004 Pulmonar (%) 5,2 11,7 8,3 0,06 Outra (%) 5,7 6,5 7,0 < 0,85 Todas as causas (%) 24,2 42,2 31,6 < 0,001 Follow-up: 9,4 anos Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010 p
Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, overlap syndrome com e sem CPAP Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010 Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, overlap syndrome com e sem CPAP Celli BR, Am J Respir Crit Care Med, 2010 Overlap Syndrome : Grupos tratado e não tratado com CPAP Overlap Syndrome N=95 / 15,7% da população Tratados com CPAP (n=61) Não Tratados (n=34) Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 NS IMC (Kg/m 2 ) 35 + 8 32 + 5 NS VEF 1 (% previsto) 43 + 12 38 + 11 NS > 2 Internação último ano 28 53 0,02 PaO 2 (mmhg) 54 + 6 54 + 4 NS PaCO 2 (mmhg) 45 + 6 47 + 6 NS T SpO 2 < 90% (% TTS) 85 90 NS p IAH > 30/hora (%) 79 82 NS Machado MCL,Eur Respir J, 2010
Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da overlap syndrome com e sem tratamento com CPAP % sobrevida CPAP NÃO CPAP Duração da oxigenoterapia (meses) Machado MCL,Eur Respir J, 2010 Conclusões 4 A prevalência da DPOC e da SAOS é alta. 4 É comum a associação das duas doenças em um mesmo paciente. 4 Portadores da Overlap Syndrome possuem um pior prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e maior mortalidade. Conclusões 4 O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a grave com benefícios clínicos bem documentados. 4 O tratamento da Overlap Syndrome com CPAP reduz exacerbação da DPOC e mortalidade. 4 Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais clínicos de risco da SAOS na população de DPOC.