Hepatite alcoólica grave: qual a melhor estratégia terapêutica Liana Codes, PhD Hospital Universitário Prof. Edgard Santos, UFBA Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português, Salvador
Anvisa RDC 96 Declaração de potencial conflito de interesse Nada a declarar
Critérios Diagnósticos da HA grave Crabb et al, 2016 NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia Uso abusivo e crônico de álcool (> 6 meses), com < 60 dias de abstinência antes do início o 40 g /d mulheres e 50-60 g/d para homens Início recente de icterícia (< 8 semanas), com elevação de bilirrubinas (BT > 3 mg/dl) Transaminases < 400 UI/l; AST/ALT > 1.5:1 Biópsia hepática se diagnóstico incerto ( 20-30% casos) o The Alcohol Hepatitis Histological Score (AHHS) o HA definitiva (biópsia), provável (diagnóstico clínico), HA possível (fatores de confundimento)
37 casos /1.000.000 em 1999 46 casos / 1.000.000 em 2008 Idade mais avançada Maior frequência de cirrose e pior prognóstico a curto prazo
Quem deve ser tratado? Estratificar pacientes por gravidade o Função Discriminante de Maddrey (32) o MELD (21) o GAHS (9) o ABIC (6.7) o Modello de Lille (0.16 a 0.56) Repetir os índices prognósticos ao longo do internamento
Qual a melhor estratégia terapêutica para HA em 2017?
Manejo da HA: Principais objetivos Inflamação hepática: controlar Infecção: rastrear, tratar e vigiar Desnutrição: promover ingesta de calorias Consumo de álcool: consolidar a abstinência alcóolica Insuficiência hepática: estimular reparo e regeneração...
Corticoterapia na HA grave. Quando utilizar? FD 32 ou MELD > 18 Ausência de obstrução biliar Sangramento GI controlado Infecção bacteriana controlada VHB, VHC, HIV controlados Prednisona 40 mg VO ou metilprednisolona 32 mg EV Avaliação sistemática de resposta: www.lillemodel.com Lille > 0.45 em D7: suspender corticóide
16 % dos pacientes com HA grave com aspergilose invasiva Fatores de risco: Admissão UTI MELD 24
1092 pacientes Infecção antes do corticóide não impacta na sobrevida Infecção grave nos tratados com prednisona: OR 1.27, p=0.002 Infecção após o tratamento: OR 1.70;p=0.024 Mortalidade 90 dias: OR 2.46;p=0.002 bdna circulante: preditor de infecção nos primeiros 7 dias de prednisona (OR 4.68,p=0.001)
SRIS => FMO => Mortalidade Procalcitonina (admissão) => Infecção Níveis de LPS (admissão) => Ausência de resposta ao corticóide e mortalidade
Níveis plamátcos de fragmentos da CK-18 têm boa performance para diagnóstico não invasivo da HA, reduzindo a necessidade de biópsias hepáticas TJ
PREDNISONA: Redução de mortalidade 28 dias (OR 0,61,p=0.02) Ausência de benefício 90 dias ou 12 meses Maior frequência de infecções (13 vs 7%) PENTOXIFILINA Nenhum benefício em monoterapia, nem em combinação com o corticóide, nem como resgate nos não respondedores Mortalidade global da HA: 16% => Avanços no manejo dos hepatopatas críticos??
174 pacientes NAC D1: 150 mg /kg (30 min) 50 mg /kg(4 h) 100mg /kg (16h) NAC D2-D5: 100 mg / kg /d Sobrevida 1 mês: 8% vs 24%, p=0.006 3 meses 22% vs 34%, p= 0.06 6 meses 27 % vs 38%, p= 0.07 SHR e infecções menos frequentes no grupo Pred+NAC
2621 pacientes Corticóide e NAC foi superior ao corticóide puro na diminução de mortalidade de curto prazo Pentoxifilina com nível de evidência fraco Nenhum tratamento melhorou sobrevida de médio e longo prazo
Novas perspectivas terapêuticas
Terapias emergentes: 1. Eixo intestino-fígado 2. Citocinas inflamatórias 3. Stress oxidativo 4. Apoptose hepática e regeneração
G-CSF 5 ug/kg SC 12/12 h 5 dias Aumento cél CD 34+ (p=0.019) Diminuição CTP, MELD, Maddrey (p < 0.05) Melhora sobrevida 90 dias (p=0.001)
G-CSF: Aumento neutrófilos periféricos (p<0.0001) Aumento de cél CD 34 no fígado (45% vs.27%, p=0.01) Menos SHR ( 19% vs. 71%, p=0.0002) Menos sepsis (14% vs. 41%, p=0.04) Melhor sobrevida (70% vs. 29%, p=0.001)
Mensagens importantes HA é uma condição grave. Diagnóstico clínico e histológico AHHS Identificação e tratamento precoce de infecções são fundamentais. Biomarcadores podem auxiliar na predição de desfechos desfavoráveis. O aporte nutricional deve ser garantido (> 21,5 Kcal /kg /dia). Via oral de preferência. Corticóide continua como primeira linha de tratamento. NAC oferece benefício adicional Pentoxifilina sem vantagens evidentes. Identificação precoce de não resposta ao corticóide: mau prognóstico (Lille > 0.56: sobrevida 25-30 % em 6 meses) Abstinência melhora sobrevida de curto e longo prazo Novas opções terapêuticas estão sendo estudadas: G-CSF, rifaximina, AOC... Transplante como terapia de resgate em casos altamente selecionados
Obrigada pela atenção